Linee di indirizzo europee e azioni di Risk Management
rivolte alla prevenzione degli eventi avversi in pediatria
Napoli, 30 e 31 ottobre 2013
La simulazione in situ e la sicurezza del paziente
Francesca Bonechi
Centro di Riferimento Regionale sulle Criticità Relazionali, Regione Toscana
Marco de Luca
Azienda Ospedaliero Universitaria AOU Meyer Firenze
In quale ambito nasce
la simulazione?
Eventi ad alto rischio e a bassa frequenza
che richiedono una specifica formazione del Team che porti ad
elevata affidabilità e a minimizzare le probabilità di errore
Simulatori di volo
Anche in Medicina abbiamo numerosi
eventi ad alto rischio e a bassa frequenza
• Errori medici nel ~2% dei
ricoveri
– ~75% sono attribuibili a
“errori del sistema “ più
che a “ cattivi medici“
• Mortalità stimata (U.S.A.):
44.000 morti all’ anno
• Costi stimati
$ 17-29 miliardi
Simulazione in medicina
Asmund Laerdal con ResusciAnne negli anni 60: training nella
ventilazione bocca a bocca
Michael Gordon con Harvey alla metà
degli anni ’70: esercitazione nell’esame
obiettivo cardiovascolare
SimMan G3: paziente elettronico
interattivo per team-training,
simulazione multimodale ad alto
realismo
Simulazione in medicina
Ma la Simulazione in Medicina produce
benefici misurabili nei pazienti reali?
Results: The 74 facilities in the training program experienced an 18% reduction in
annual mortality (rate ratio [RR], 0.82; 95% confidence interval [CI], 0.76-0.91; P=.01)
compared with a 7% decrease among the 34 facilities that had not yet undergone
training (RR, 0.93; 95% CI, 0.80-1.06; P=.59). The risk-adjusted mortality rates at
baseline were 17 per 1000 procedures per year for the trained facilities and 15 per
1000 procedures per year for the nontrained facilities. At the end of the study, the
rates were 14 per 1000 procedures per year for both groups. Propensity matching of
the trained and nontrained groups demonstrated that the decline in the risk-adjusted
surgical mortality rate was about 50% greater in the training group (RR,1.49; 95%
CI, 1.10-2.07; P=.01) than in the nontraining group. A dose-response relationship for
additional quarters of the training program was also demonstrated: for every quarter
of the training program, a reduction of 0.5 deaths per 1000 procedures occurred
(95% CI, 0.2-1.0; P=.001).
Conclusion Participation in the VHA Medical Team Training program was associated with lower
surgical mortality.
A dose-response relationship
existed between duration of eambased
training (number of quarters) and surgical
mortality, i.e., for every additional quarter
over which training occurred, surgical
mortality decreased by
0.5 per 1000 procedures (p = 0.001)
Periodo di rotazione degli studenti
addestrati mediante simulazione
Pre-simulazione
P=0.001
Incidenza di infezioni durante il periodo di permanenza degli studenti
addestrati con il simulatore: 0.5 per 1000 giorni/catetere Vs 3.2 del periodo
pre-simulazione Vs 5.03 nell’unità di terapia intensiva di controllo
Cost Savings From Reduced Catheter-Related Bloodstream
Infection After Simulation-Based Education for Residents in
a Medical Intensive Care Unit
Cohen, Elaine R. BA; Feinglass, Joe PhD; Barsuk, Jeffrey H. MD; Barnard, Cynthia MBA, MSJS; O'Donnell, Anna
RN, BSN; McGaghie, William C. PhD; Wayne, Diane B. MD.
Simul Healthc. 2010 Apr;5(2):98-102.
Results: Approximately 9.95 CRBSIs were prevented among MICU
patients with CVCs in the year after the intervention. Incremental costs
attributed to each CRBSI were approximately $82,000 in 2008 dollars and
14 additional hospital days (including 12 MICU days).
The annual cost of the simulation-based education was approximately
$112,000.
Net annual savings were thus greater than $700,000, a 7 to 1 rate of
return on the simulation training intervention.
Conclusions: A simulation-based educational intervention in CVC insertion
was highly cost-effective. These results suggest that investment in
simulation training can produce significant medical care cost savings.
Mission del
Formazione
Qualità delle cure
Ricerca
Skill
Orientamento
Competenze
CRM
Team training
Analisi di sistema e
struttura
Identificazione di possibili
eventi a rischio
Capire e
ottimizzare le
performance
Analisi del
rischio clinico
Caratteristiche del
• Manichini ad alta fedeltà
• Crisis Resource Management (CRM)
•Simulazione “in situ”
Simulazione in situ
definizione
la “simulazione che è attuata nei reali ambienti di
lavoro in cui i partecipanti svolgono la propria attività”
Il consenso deve arrivare per primo dai responsabili
delle strutture nelle quali si svolge la simulazione
Simulazione in-situ
Weinstock PH, Kappus LS, Garden A, Burns JP.
Simulation at the Point of Care Training:
Reduced-cost insitu training via a mobile cart.
Pediatr Crit Care Med. 2008
Simulazione ad alta fedeltà
“in situ”
• basso costo e facile accessibilità
• ridefinire i principi del CRM tra colleghi che si trovano
realmente a lavorare insieme sui casi complessi
• conoscere realmente gli spazi di lavoro, i dispositivi e
le apparecchiature elettromedicali
• identificare eventuali criticità legate agli spazi, alla logistica ed
all’organizzazione del lavoro, proponendo interventi di correzione
• favorire l’ inserimento lavorativo di nuovi medici e infermieri
Algoritmi
Flessibilità della simulazione
Progetti di Ricerca
Utilizzo della Simulazione in situ per identificare e
correggere possibili minacce latenti alla sicurezza del
paziente pediatrico in situazioni di emergenza
Progetto
dello studio
Analisi Retrospettiva
Simulazione “in situ” ad alta fedeltà
5 scenari di shock anafilattico (gruppo Pre)
Schede di incident reporting
Audit Reattivo
Alert Report e azioni di miglioramento
5 nuovi scenari di shock anafilattico (gruppo post)
Analisi dei dati
Outcome primario
- valutazione della gestione dell’adrenalina :
- prescrizione e somministrazione
- posologia
- diluizione
- modalità
- via di somministrazione
- comunicazione secondo i principi del Crisis Resource
Management
Outcomes secondari
- valutazione primaria e secondaria del paziente
- prescrizione e somministrazione di:
- ossigeno ad alti flussi
- soluzione fisiologica
- corticosteroidi
- antistaminici
- comunicazione all’interno del team secondo i
principi del Crisis Resource Management (non tecnical
skill)
Risultati
Times and errors in medication management
in the Pre-group
Gruppo 1
Gruppo 2
Gruppo 3
Gruppo 4
Gruppo 5
0
60
120
180
Ossigeno
Clorfenamina
Trimeton
240
300
360
secondi
Adrenalina
Idrocortisone
420
480
540
600
Soluzione Fisiologica
660
Times and errors in medication management
in the Post-group
Gruppo 1
Gruppo 2
Gruppo 3
Gruppo 4
Gruppo 5
0
60
120
180
240
Ossigeno
Clorfenamina
Trimeton
300
360 420
secondi
Adrenalina
Idrocortisone
480
540
600
660
Soluzione Fisiologica
N° errori -Pre
N° erroriPost
Variazione % prepost
Posologia
Modalità di
somministrazione
3
0
100%
4
2
50%
Diluizione
3
0
100%
Via di somministrazione
1
0
100%
Totale
11
2
82%
Posologia
Modalità di
somministrazione
5
0
100%
4
2
50%
Diluizione
3
0
100%
Via di somministrazione
3
0
100%
Totale
15
2
87%
2
0
100%
Adrenalina
Prescrizione
Somministrazione
Comunicazione
Errori Pre
(5 scenari)
Farmaco
Ossigeno
Adrenalina
Soluzione Fisiologica
Trimeton
Idrocortisone
Farmaci di 2° livello
Totale
Totale errori
complessivi
Prescrizione
Somministrazione
Comunicazione
Prescrizione
Somministrazione
Comunicazione
Prescrizione
Somministrazione
Comunicazione
Prescrizione
Somministrazione
Comunicazione
Prescrizione
Somministrazione
Comunicazione
Prescrizione
Somministrazione
Comunicazione
Prescrizione
Somministrazione
Comunicazione
Errori Post Variazione %
(5 scenari)
Pre-Post
1
1
1
11
15
2
0
0
0
3
3
3
0
0
0
3
0
0
18
19
6
0
0
0
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
3
2
0
100%
100%
100%
82%
87%
100%
100%
100%
100%
67%
83%
89%
100%
43
5
88%
Totale
Totale
(120 possibili errori
max)
Prescrizione
(45 possibili errori
max)
Somministrazione
(45 possibili errori
max)
Comunicazione
(30 possibili errori
max)
Errori Pre
(5 scenari)
Errori Post
(5 scenari)
Var %
Pre-Post
Test esatto
di Fisher a
una coda
18/45
3/45
83%
p<0,001
19/45
2/45
89%
p<0,001
6/30
0/30
100%
p=0,0119
43/120
5/120
88%
p<0,001
Comunicazione all’interno del team
gruppo pre
p=0,0119
gruppo post
Tecniche di analisi del rischio
METODI PROATTIVI
METODI REATTIVI
Si applicano dopo il
verificarsi un incidente
Si applicano prima che si
verifichi un inconveniente
Analisi proattiva
•Valutare lo stato di salute del
sistema prima che si
verifichino inconvenienti
• Svincolare l’analisi dei
fattori di rischio dalla ricerca
delle responsabilità
individuali
Analisi dei
near miss
•Ricevere delle
lezioni “gratis”
•Arrivare prima
degli incidenti
• Avere dati
numericamente più
affidabili
Analisi incidentale
•Ricostruire le cause
•Individuare i responsabili
•Capire come evitare che
accada nuovamente
Simulazione e Tecniche di analisi del rischio
La simulazione in situ permette che una procedura normalmente
impiegata nella gestione del rischio clinico, come procedura
REATTIVA, si trasforma in strumento PROATTIVO
Analisi proattiva
•Valutare lo stato di salute del
sistema prima che si
verifichino inconvenienti
• Svincolare l’analisi dei
fattori di rischio dalla ricerca
delle responsabilità
individuali
Analisi dei
near miss
•Ricevere delle
lezioni “gratis”
•Arrivare prima
degli incidenti
• Avere dati
numericamente più
affidabili
Analisi incidentale
•Ricostruire le cause
•Individuare i responsabili
•Capire come evitare che
accada nuovamente
Sfide
• Trasportare, montare e smontare l’attrezzatura e i
simulatori nelle stanze dove si effettuerà lo scenario
• Tutto il materiale etichettato per la simulazione,
disposto negli stessi luoghi di quello reale, deve
essere rimosso dopo ogni simulazione in situ
•Possibile mancanza di spazi per sovraffollamento di
pazienti o per l’arrivo improvviso di un paziente reale
Simulazione e Rischio Clinico
Analisi del rischio clinico nella Simulazione offre indubbi vantaggi :
1. Permette di effettuare un’analisi di segnalazioni legate ad uno
stesso scenario clinico simulato, ripetuto e “interpretato“da
operatori ogni volta differenti
2. La Simulazione può permettere l’applicazione di interventi
correttivi ed quindi offrire la possibilità di verificare sul campo il
loro grado di realizzabilità e di efficacia.
3. Permette di valutare il rischio clinico di processi che nella realtà
si mettono in atto solo eccezionalmente, ma che nelle di
simulazioni possono essere più volte testati.
