AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA - UOC MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA
Direttore: Dr. Cristina Giraldi
PROCEDURA DIAGNOSTICA DELLE INFEZIONI DA BKV NEL PAZIENTE TRAPIANTATO DI RENE
Elaborazione
Gruppo di lavoro
Verifica
Verifica clinica:
Microbiologia e Virologia
Dr. F. Greco
Dr. C. Giraldi
Dr. R. Bonofiglio
Microbiologia e Virologia
Nefrologia
Verifica Metodologica:
Dr.ssa M. Loizzo
S.S. Qualità ed Accreditamento
Nefrologia
Dr.ssa T. Papalia
Approvazione
Giorno 04.03.2013
Prot.059 AO CS
Consiglio di Direzione
Direttore Sanitario
Dott. O. Perfetti
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Infezioni da BKV nel paziente trapiantato di rene
Premessa
Il Polyomavirus umano BK (BKV), isolato nel 1971 dalle urine di un paziente con stenosi uretrale in seguito ad un trapianto di rene, è un virus
a DNA circolare a doppia elica. Dopo l’infezione primaria, il virus rimane latente nelle cellule epiteliali dei tubuli renali, nei linfociti e nel
tessuto cerebrale. L’infezione da BKV è ubiquitaria e viene contratta nei primi anni di vita raggiungendo una sieroprevalenza del 90% in età
adulta (Knowels 2003 and 2006). La modalità di trasmissione non è del tutto chiara, probabilmente il virus penetra nell’organismo attraverso
le prime vie aeree, altre possibili vie di contagio sono: oro-fecale, emotrasfusioni, transplacentare, trapianto d’organo e rapporti sessuali
(Bofill-Mas et al., 2001; Monaco MC et al., 1998; Bohl DL et al., 2005). Negli individui immunocompetenti l’infezione è generalmente
asintomatica, successivamente il virus raggiunge le cellule del tratto urogenitale dove stabilisce un’infezione latente con assenza di
replicazione (Chester et al., 1983; Heritage et al., 1981). Negli anni ’90, viene riconosciuto il ruolo patogeno di BKV nei pazienti riceventi
trapianto di reni per le sue capacità di infettare le cellule dell’epitelio renale con conseguente nefropatia interstiziale (PAN) e alterazione
della funzionalità renale fino alla perdita d’organo. La riattivazione di BKV, infatti, avviene in seguito a stati di immunosoppressione, quali
quelli che si realizzano in corso di trapianto di midollo osseo, trapianto di reni e di organi solidi, o in corso di malattie autoimmunitarie,
sindrome dell’immunodeficienza acquisita (AIDS). Il virus, riattivandosi entra nella fase litica con eliminazione dei virioni nelle urine (viruria)
e nel sangue (viremia). La manifestazione clinica più frequentemente associata a BKV dopo trapianto renale è una forma di nefrite acuta
interstiziale conosciuta come “nefropatia associata a BKV (BKVAN)”. La patologia si manifesta con la comparsa di lesioni tubulo-interstiziali
causate dalla replicazione virale e conseguente distruzione delle cellule infette. BKVAN si manifesta, a distanza di circa un anno, nell’ 1-10%
dei pazienti che hanno ricevuto un trapianto renale, e nel 15-80% dei casi conduce, nell’arco di 5 anni, al rigetto del trapianto. Con
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l’introduzione di nuove e più potenti terapie immunosoppressive si è osservato un incremento di BKVAN, confermando la stretta
correlazione tra la riattivazione del virus e la compromissione del sistema immunitario. Inoltre, si è ipotizzato che la BKVAN sia determinata
da una combinazione di fattori riguardanti virus, paziente e trapianto, quali la sieropositività del donatore con ricevente sieronegativo
(D+/R-), trattamenti anti-rigetto, età e genere maschile (Bohl 2005, Ramos 2002, Ramos 2002 b). Ad oggi, non esiste un trattamento
specifico ed efficace per BKVAN. Il primo intervento consiste nel ridurre lo stato di immunosoppressione per consentire al sistema
immunitario dell’ospite il controllo dell’infezione. E’ necessario, però, tener conto che la riduzione della terapia immunosoppressiva, pur
influenzando favorevolmente la storia naturale della progressione a BKVN, può esporre il paziente ad un maggiore rischio di rigetto acuto.
Attualmente gli strumenti che consentono di diagnosticare precocemente la BKVN (Bechert CJ et al. 2010; Hirsch et al., 2002; Ramos et al.)
sono i seguenti:
a. indagini invasive
biopsia renale: gold standard nella diagnosi di BKVAN (Al-Jedai AH 2003; Vera-Sempere 2005; Ramos E 2002).
b. indagini non invasive
ricerca delle decoy cells nelle urine: la positività della citologia urinaria per la presenza di inclusioni virali nelle cellule epiteliali dei
tubuli renali, è un segno di replicazione virale, ma poco sensibile per il rapido deterioramento cellulare (Shaun et al., 2005) con un
valore predittivo positivo (VPP) e negativo (VPN) rispettivamente del 20% e 100%(Drachenberg RC 2001).
1. viral-load urinaria
2. viral-load sierica/plasmatica: presenta un cut-off predittivo di malattia con viremia di 104 copie/ml. Le caratteristiche di sensibilità
(92%), specificità (100%), VPP (60%) e VPN (95%) della viremia consentono di diagnosticare precocemente BKVAN.
3. viral-load urinaria: dati di letteratura dimostrano che il 100% dei trapiantati con BKVAN e viremia positiva correlano con la viruria.
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Il percorso diagnostico proposto al fine di identificare precocemente i pazienti con trapianto renale e sospetto di BKVAN, secondo i
criteri di appropriatezza ed in accordo a dati di letteratura (Sood P. et al., 2012; Chung BH et al., 2012; Saad ER et al., 2008), prevede
esclusivamente la determinazione della viral load sierica/plasmatica quantitativa, ogni 3 mesi dal trapianto Questa diagnostica consente,
nei pazienti con alterata funzionalità renale, viral load sierica > 10.000 cp/ml, di sospettare una BKVAN e di avviare questi pazienti ad
indagini invasive quali la biopsia renale per la conferma della patologia virale. Questo protocollo di indagini, formulato, proprio, secondo
i criteri di appropriatezza, consente una tempestività nella diagnosi di BKVAN, una riduzione della terapia immunosoppressiva con
stabilizzazione della nefropatia, insieme ad un miglioramento dei costi di gestione di questi pazienti.
Materiali e metodi
La presenza del DNA virale nei campioni di plasma è rivelata con metodiche di biologia molecolare.
L’estrazione di DNA è eseguita con metodica automatizzata EasyMag (Biomerieux) partendo e 500 l di plasma, la rilevazione del DNA virale è
valutata in qRT-PCR (Elitechgroup NANOGEN, Italia).
Conservazione dei campioni
L’estratto di DNA è congelato e conservato a -20°C per un massimo di trenta giorni oppure a -80 °C per tempi più lunghi.
Tempi di follow up
Ogni 3 mesi dal trapianto per i primi due anni e poi ogni 6 mesi
Modalità di refertazione
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L’assenza del BKV DNA viene espressa in termini di negatività, la positività del BKV DNA con un dato numerico/quantitativo (copie/ml).
Il limite di sensibilità del test è di 100 copie/ml.
PERCORSO DIAGNOSTICO PREGRESSO
L’iter diagnostico virologico nelle infezione da BKV nel trapianto di rene, fino al 2011, era articolato su 2 parametri diagnostici:
BKV viruria
BKV viremia
Entrambi i test venivano eseguiti ogni 3 mesi dal trapianto
NUOVO PERCORSO DIAGNOSTICO
BKV viremia
Il test viene eseguito ogni 3 mesi dal trapianto.
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Bibliografia
Al-Jedai AH, Honaker MR, Trofe J, Egidi MF, Gaber LW, Gaber AO, Stratta RJ. Renal allograft loss as the result of polyomavirus interstitial
nephritis after simultaneous kidney-pancreas transplantation: results with kidney retransplantation. Transplantation.2003 Feb
27;75(4):490-4.
Bechert CJ, Schnadig VJ, Payne DA, Dong J. Monitoring of BK viral load in renal allograft recipients by real-time PCR assays. Am J Clin Pathol.
2010 Feb;133(2):242-50.
Bohl DL, Storch GA, Ryschkewitsch C, Gaudreault-Keener M, Schnitzler MA, Major EO, Brennan DC. Donor origin of BK virus in renal
transplantation and role of HLA C7 in susceptibility to sustained BK viremia. Am J Transplant.2005 Sep;5(9):2213-21
Chung BH., Hong YA., Kim HG., Sun IO., Choi SR., Park HS., Lee SH., Choi BS., Park CW., Choi YJ., Kim YS., Yang CW. Clinical usefulness of BK
virus plasma quantitative PCR to prevent BK virus associated nephropathy. Transpl Int. 2012 Jun ; 25 (6): 687-95.
Drachenberg RC, Drachenberg CB, Papadimitriou JC, Ramos E, Fink JC, Wali R, Weir MR, Cangro CB, Klassen DK, Khaled A, Cunningham R,
Bartlett ST. Morphological spectrum of polyoma virus disease in renal allografts: diagnostic accuracy of urine cytology. Am J
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Hirsch HH, Knowles W, Dickenmann M, Passweg J, Klimkait T, Mihatsch MJ, Steiger JProspective study of polyomavirus type BK replication
and nephropathy in renal-transplant recipients.N Engl J Med.2002 Aug 15;347(7):488-96.
Ramos E, Aoun S, Harmon WE.Expanding the donor pool: effect on graft outcome. J Am Soc Nephrol.2002 Oct;13(10):2590-9
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INDICATORIPERMONITORAREADERENZA AL PERCORSO DIAGNOSTICO BKV
indicatore
standard
n° totale test viruria BKV DNA eseguiti su pazienti interni / n° totale test viremia BKV DNA
eseguiti su pazienti interni.
non superiore al 10%
I report di verifica dell’aderenza allo standard saranno valutati a 6-12 mesi.
Responsabile della verifica dott.ssa C. Giraldi e dott. R. Bonofiglio.
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