REGIONE LOMBARDIA

FACSIMILE DOMANDA
(da redigere in carta semplice)
All’Amministrazione
dell’Azienda Ospedaliera
“G. Salvini” di Garbagnate M.
Viale Forlanini, 95
20024 GARBAGNATE MILANESE
Il/La sottoscritto/a _________________________________________ chiede di
poter partecipare all’avviso pubblico per il conferimento dell’incarico quinquennale
per la copertura di n. 1 posto di Dirigente delle Professioni Sanitarie, Direttore della
Struttura Complessa Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale
(S.I.T.R.A.) - bandito da codesta Azienda.
A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste (art. 76 DPR n.
445/2000) nel caso di false attestazioni e dichiarazioni mendaci nonché della decadenza dai
benefici conseguiti in virtù di un provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere,
DICHIARA
Ai sensi dell’art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000 di:
a. essere nato/a a _________________________________________ il ___________________;
b. di risiedere a ____________________ Prov. (__) in Via _____________________________;
c. essere in possesso della cittadinanza (barrare la casella che interessa):
□
□
ITALIANA (o equivalente)
STATO MEMBRO DELL’UNIONE EUROPEA ______________________________________;
d. barrare la casella che interessa:
□
□
essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di _______________________________ ;
□
□
□
non aver riportato condanne penali
□
aver conseguito l’Attestato di Formazione Manageriale in data ________ presso
_______________________________________________;
non essere iscritto o di essere stato cancellato dalle liste elettorali per i seguenti motivi
______________________________________________________________________ ;
e. barrare la casella che interessa:
f.
g.
h.
i.
j.
non avere procedimenti penali in corso
aver riportato le seguenti condanne penali e/o avere i seguenti procedimenti penali in
corso ___________________________________ ;
di essere in possesso di Laurea Specialistica/Magistrale in ____________________________
conseguita presso l’Università degli Studi di _________________________ in data
___________________;
di essere iscritto all’ Albo Professionale ______________ della Provincia di
__________________ dalla data del __________ al n. _______;
essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione __________________;
essere in possesso dell’anzianità di servizio prescritta quale requisito specifico di ammissione;
barrare la casella che interessa:
1 di 5
□
non aver conseguito l’Attestato di Formazione Manageriale;
k. di non essere stato dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per avere
conseguito l’impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità
non sanabile;
l. di aver preso visione del testo integrale del bando di avviso e di accettare senza riserve tutte
le condizioni in esso contenute;
m. di acconsentire, in applicazione dell’art. 15 comma 7 bis comma 1 lett. d) del novellato D. Lgs.
502/92, alla pubblicazione nel sito internet aziendale del proprio curriculum
CHIEDE
Che le comunicazioni relative alla presente procedura di selezione siano effettuate al seguente
recapito:
Destinatario ___________________________________________________________________
Via ________________________________________________________________ n. _____
C.A.P. ________ Città _________________________________________________ Prov. ____
Telefono ______________ ______________ e-mail ________________________________
□
SI IMPEGNA a comunicare le eventuali successive variazioni di indirizzo riconoscendo che
l’Azienda sarà esonerata da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.
Data __________________
FIRMA __________________________
Allegati:
□
□
□
□
□
Autocertificazione resa ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 (mod. 1)
□
Quietanza comprovante l'avvenuto versamento della tassa di ammissione al concorso, non
rimborsabile, di € 25,82#
□
□
Fotocopia del seguente documento di identità:_____________________
Curriculum ai sensi dell’art. 8 del D.P.R. n.484/1997
Certificazioni comprovanti il possesso dei requisiti specifici per il conferimento dell’incarico
Elenco, in triplice copia ed in carta semplice, dei documenti e dei titoli presentati.
Modulo di consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art.13 D.lgs. 196/03
(MODULO 2 allegato al presente bando).
Altro
2 di 5
MODULO 1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI NOTORIETA’
(artt.46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000)
Il/La
sottoscritto/a
__________________________________________________________
nato/a a ______________ il ______________ residente a ____________________________
in Via ____________________________ n. _____ consapevole delle sanzioni penali previste
per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art.76 del D.P.R. n. 445/2000,
DICHIARA
□
di essere in possesso del/i seguente/i titolo/i di studio:
Laurea Specialistica o Laurea Magistrale in:
□
□
□
□
Scienze Infermieristiche e Ostetriche
Scienze delle Professioni Sanitarie della Riabilitazione
Scienze delle Professioni Sanitarie Tecniche
Scienze delle Professioni Sanitarie della Prevenzione
Conseguita presso l’Università degli Studi di __________________ in data ______________
Altri titoli di studio
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
□
di essere iscritto all’ Albo Professionale ______________ della Provincia di
__________________ dalla data del __________ al n. _______;
□
essere in possesso dell’anzianità di servizio prescritta quale requisito specifico di
ammissione e, precisamente, di aver prestato i seguenti servizi:
denominazione Ente ___________________________________________________(indicare
se amministrazione pubblica/I.R.C.C.S./istituto o clinica universitaria/struttura privata)
profilo ___________________________________________________________________
dal _________________________________ al __________________________________
a tempo indeterminato e a tempo:
□
□
□
□
pieno
definito
part time (n° ore settimanali_____)
aver conseguito l’Attestato di Formazione Manageriale in data ________ presso
_______________________________________________ ;
3 di 5
□
che le copie dei seguenti documenti uniti alla presente dichiarazione sono
conformi agli originali (pubblicazioni – attestati di partecipazione a corsi,
congressi, convegni e seminari):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
□
altro (soggiorni di studio o addestramento professionale – attività didattica –
partecipazione
a
corsi,
congressi,
convegni
e
seminari):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(indicare analiticamente tutti gli elementi necessari all’esatta individuazione delle situazioni
certificate).
luogo, data _______________________________
firma per esteso del dichiarante _______________________________
Informativa ai sensi dell’art. 13 del DLgs. n. 196/2003: i dati sopraindicati verranno utilizzati
esclusivamente per le finalità connesse al procedimento concorsuale.
4 di 5
MODULO 3
Informativa per il trattamento dei dati personali (art.13 D.Lgs. 196/03)
L’Azienda Ospedaliera “G. Salvini” di Garbagnate Milanese in qualità di Titolare del trattamento, ai
sensi dell’art 13 del D.lgs n.196 del 30/06/03, La informa che i dati personali (*) e sensibili (**)
acquisiti saranno utilizzati per le finalità inerenti l’espletamento delle procedure
concorsuali/selettive.
Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti manuali, informatici e telematici, comunque
idonei a garantire la sicurezza e riservatezza dei dati stessi, ad opera di incaricati dell’Azienda
Ospedaliera appositamente autorizzati, nel rispetto dell’ambito del trattamento stabilito in
relazione alle proprie mansioni.
I dati personali relativi alla graduatoria (ad esempio: nominativo, posizione, punteggio) per la
costituzione dell’eventuale rapporto di lavoro a tempo indeterminato, così come previsto da
normative vigenti, saranno oggetto di diffusione mediante pubblicazione sul BURL, nonché
oggetto di comunicazione in Regione per consentire l’eventuale utilizzo della graduatoria.
Il Titolare del Trattamento è l’Azienda Ospedaliera “Guido Salvini”, con sede legale in Viale
Forlanini 95, 20024 Garbagnate Milanese (MI). Lei,in qualità di interessato al trattamento, potrà
rivolgersi al Responsabile del Trattamento, nella figura del Responsabile dell’U.S.C.
Amministrazione e Sviluppo del Personale dell’Azienda Ospedaliera in Viale Forlanini 95, 20024
Garbagnate Milanese, per far valere i Suoi diritti, previsti dall’art. 7 del Codice, tra i quali, in
particolare, citiamo a titolo esemplificativo, il diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettifica,
ovvero, qualora vi abbia interesse, l’integrazione dei dati.
(*) Per dato personale si intende qualunque informazione relativa a persona fisica, persona
giuridica, ente od associazione identificati o identificabili, anche indirettamente, mediante
riferimento a qualsiasi altra informazione, ivi compreso un numero di identificazione personale.
(**) Per dati sensibili si intendono “i dati personali idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le
convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti,
sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale,
nonché i dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale” (lett. d, comma 1, art.4 del
Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali).
Garbagnate Milanese, ______________
Firma per consenso _________________________________
ESENTE DA BOLLO (DPR n. 342/54)
PUBBLICATO NEL BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LOMBARDIA N. 32 DEL
5 agosto 2015 E NELLA GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA N. 66
DEL 28.8.2015.
SCADENZA: giorno
28 SETTEMBRE 2015
5 di 5