Pax
Aeschenplatz 13, 4002 Basilea
Vostra proposta
Assicurazione per bambini Pax
Proposta di modifica
Nuova proposta
della polizza, n°
Secondo l’offerta, n° Sostituzione
della polizza, n°
N° polizza/n° proposta
1. Proponente/contraente (persona adulta)
Appellativo
Signor
Signora
Ditta
Libretto per stranieri
C
B
Tedesco
Francese
Titolo
Tel. privato
Nome
Tel. ufficio
Cognome
E-mail
Via/n°
Lingua
di corrispondenza
NPA/residenza
IndipenIn
Dipendente
Tipo di impiego
dente
formazione
Cantone o nazione
Stato civile
Italiano
Senza attiviDisoccu
Pensionato
tà lucrativapato
Con contratto a tempo Casalingo,
determinato/interinalecasalinga
Data di nascita
Attività professionale
attuale/settore
Nazionalità (tutte)
Nome/luogo del datore
di lavoro/della ditta
2. Bambino/a da assicurare
Nome
Data di nascita
Cognome
Sesso
Via/n°
Nazionalità (tutte)
NPA/residenza
Libretto per stranieri
Maschile
Femminile
C
B
Cantone o nazione
3. Invio della corrispondenza
Se l’indirizzo di corrispondenza non coincide con l’indirizzo del proponente/contraente, compilare il modulo «Invio della corrispondenza».
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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4. Beneficiari
Il contraente ha diritto a tutte le prestazioni assicurative esigibili mentre è in vita. Per ulteriori informazioni, fare riferimento al
promemoria «Informazioni sull’assicurazione sulla vita di terzi».
5. Pagamento dei premi
Modalità di pagamento/tipo di pagamento
Annuale
Semestrale
Trimestrale
Pagatore del premio
(se non coincide con il proponente/contraente)
Mensile
Appellativo
Signor
Signora
Ditta
Polizze di versamento
Titolo
Addebito LSV/BAD (compilare il modulo «Autorizzazione di addebito»)
Nome
N° deposito premi
Cognome
Nuovo deposito premi (compilare il modulo «Apertura deposito premi»)
Data di nascita
Reinvestimento
della polizza, n°
Nazionalità
Adeguamento automatico dei premi all’importo massimo della previdenza
vincolata (pilastro 3a)
Via/n°
NPA/residenza
Cantone o nazione
6. Bambino/a da assicurare: domande sullo stato di salute
Altezza (in cm) Peso (in kg)
6.1 Altezza e peso attuali del/la bambino/a?
6.2 Il/la bambino/a è nato/a prematuramente rispetto a quanto previsto dal medico (parto prematuro)?
Sì
No
Sì
No
Sì
No
QuandoMotivo
6.3 Il/la bambino/a soffre di qualche disturbo della salute, postumi di un infortunio, malattia o infermità
congenita?
Da quando
Motivo
6.4 Il/la bambino/a ha mai ricevuto prestazioni dell’Assicurazione invalidità (AI)?
dal
al
Motivo e tipo della prestazione
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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6.5 Il/la bambino/a si sottopone a cure mediche, consulti o controlli medici?
da mese/
a mese/
Motivo, tipo di disturbo, diagnosi
Nome/indirizzo del medico, ospedale
annoanno
6.6 Il/la bambino/a deve assumere regolarmente dei farmaci?
da mese/
a mese/
Motivo, nome del farmaco
Dosaggio
annoanno
6.7 Il/la bambino/a è stato/a sottoposto/a o è in attesa di sottoporsi a un intervento chirurgico?
Sì
No
Trattamento
concluso
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Trattamento
concluso
Sì
No
Sì
No
Sì
No
da mese/
a mese/
Motivo
Nome/indirizzo del medico, ospedale
Trattamento
annoannoconcluso
6.8 Il/la bambino/a è mai stato/a sottoposto/a a esami che hanno prodotto risultati anomali? P. es.: radio- grafie, ECG, tomografia computerizzata o imaging a risonanza magnetica, artroscopie, esami istologici,
delle urine o del sangue, test dell’HIV o altri?
da mese/
a mese/
Motivo, tipo di esame, risultato, diagnosi
Nome/indirizzo del medico, ospedale
annoanno Sì
No
Sì
No
Sì
No
Trattamento
concluso
Sì
No
Sì
No
Sì
No
6.9 Quale medico è in grado di fornirci informazioni sullo stato di salute del/la bambino/a?
Nome/cognomeVia/n°NPA/località
Domande aggiuntive per bambini/giovani a partire da 7 anni
6.10La frequenza scolastica del giovane è ridotta per motivi di salute?
Motivo, tipo di limitazione
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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6.11Il giovane ha avuto un’incapacità scolastica totale o parziale per motivi di salute per più di quattro da mese/a mese/Motivo
annoanno da mese/
a mese/
Motivo
Nome/indirizzo del medico, terapista, annoanno ospedale
6.13Il giovane fuma?
No
Trattamento
concluso
6.12Il giovane è mai stato in cura da uno psichiatra, psicologo o psicoterapista?
Sì
settimane consecutive?
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Trattamento
concluso
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Cosa e quante volte al giorno
6.14Il giovane assume o ha mai assunto sostanze stupefacenti o droghe?
da mese/
a mese/
QualiCon quale
annoannofrequenza
7. Persona adulta: domande sullo stato di salute
Le seguenti domande fanno riferimento allo stato di salute della persona adulta la quale dovrà rispondere personalmente.
• fino alla somma di rischio di CHF 150’000.00 in caso di decesso senza esonero dal pagamento dei premi
domande 7.1–7.7
• fino alla somma di rischio di CHF 150’000.00 in caso di decesso con esonero dal pagamento dei premi
domande 7.1–7.12
• a partire dalla somma di rischio di CHF 150’001.00 fino a CHF 400’000.00 in caso di decesso e/o in caso di prestazioni per incapacità di guadagno fino a CHF 36’000.00
domande 7.1–7.20 e domanda 8
• a partire dalla somma di rischio di CHF 400’001.00 in caso di decesso e/o in caso di prestazioni per incapacità di guadagno a partire da CHF 36‘01.00
domande 7.16–7.21 e 8 e modulo
«Visita medica richiesta dalla
compagnia di assicurazione»
Avviso
I risultati di esami genetici eseguiti prima della nascita (esami genetici prenatali) o atti a individuare la predisposizione a una
malattia prima della comparsa dei sintomi (esami genetici presintomatici) devono essere presentati solo se la somma di assicurazione richiesta supera l’importo di CHF 400’000.00 o la rendita per incapacità di guadagno richiesta supera l’importo di
CHF 40’000.00. Tuttavia, esami genetici per scopi diagnostici, ossia per chiarire sintomi di malattia già accertabili, così come
esami non genetici devono essere dichiarati in ogni caso
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Altezza (in cm)
Peso (in kg)
7.1 Indicare altezza e peso
7.2 Ha fumato negli ultimi 12 mesi? Sì
No
Sì
No
Sì
No
Cosa e quante volte al giorno
In caso di risposta negativa, se la persona da assicurare dovesse cominciare a fumare, è obbligata a
comunicarlo a Pax. Con il termine «fumare» s’intende il fumo di qualsiasi sostanza voluttuaria e stupefacente, in particolare sigarette, sigarette elettroniche, sigari e pipe.
7.3 Soffre di qualche disturbo della salute, postumi di un infortunio, malattia o infermità congenita?
Da quando
Motivo
7.4Negli ultimi cinque anni si è sottoposto a cure mediche, ha richiesto un consulto o effettuato controlli
medici?
da mese/
a mese/
Motivo, tipo di disturbo, diagnosi
Nome/indirizzo del medico, ospedale
annoanno
7.5Negli ultimi cinque anni si è sottoposto a esami che hanno prodotto risultati anomali? P. es.: radio-
grafie, ECG, tomografia computerizzata o imaging a risonanza magnetica, artroscopie, esami istologici,
delle urine o del sangue, test dell’HIV o altri?
da mese/
a mese/
Motivo, tipo di esame, risultato, diagnosi
Nome/Indirizzo del medico, ospedale
annoanno
7.6Negli ultimi cinque anni ha assunto regolarmente farmaci (esclusi contraccettivi)?
da mese/
a mese/
Motivo, nome del farmaco
Dosaggio
annoanno
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
Trattamento
concluso
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Trattamento
concluso
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Trattamento
concluso
Sì
No
Sì
No
Sì
No
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7.7 Quale medico è in grado di fornirci informazioni sul Suo stato di salute?
Nome/cognomeVia/N°NPA/località
7.8 La Sua capacità lavorativa o di guadagno è ridotta (capacità scolastica per i bambini)?
Da quando
Motivo
7.9Negli ultimi cinque anni ha avuto un’incapacità lavorativa totale o parziale per motivi di salute per più 7.10Negli ultimi cinque anni è stato in cura da un fisioterapista o da un chiropratico?
da mese/
a mese/
Motivo
Nome/indirizzo del terapista, ospedale
annoanno
No
Sì
No
di quattro settimane consecutive (incapacità scolastica per i bambini)?
da mese/a mese/Motivo
annoanno
Sì
7.11È mai stato consigliato o stato in cura da uno psichiatra, psicologo o psicoterapista?
Trattamento
concluso
Sì
No
Sì
No
Trattamento
concluso
Sì
No
Sì
No
Sì
No
da mese/
a mese/
Motivo, tipo di disturbo, diagnosi
Nome/indirizzo del terapista, ospedale
Trattamento
annoannoconcluso
7.12È mai stato sottoposto o è in attesa di sottoporsi a un intervento chirurgico?
Sì
No
Sì
No
Sì
No
da mese/
a mese/
Motivo
Nome/indirizzo del medico, ospedale
Trattamento
annoannoconcluso
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
Sì
No
Sì
No
Sì
No
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7.13Soffre o ha mai sofferto di malattie o disturbi dell’apparato respiratorio o cardiocircolatorio, del sistema della psiche, dell’apparato digerente, urinario o genitale, del metabolismo o del sangue, della pelle, del
sistema motorio, della vista o dell’udito?
Sì
No
da mese/
a mese/
Motivo, tipo di disturbo, diagnosi
Nome/indirizzo del medico, ospedale
Trattamento
annoannoconcluso
7.14È mai stato curato per malattie oncologiche o infettive?
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
da mese/
a mese/
Motivo, tipo di disturbo, diagnosi
Nome/indirizzo del medico, ospedale
Trattamento
annoannoconcluso
7.15Assume o ha mai assunto sostanze stupefacenti o droghe di qualche tipo?
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
da mese/
a mese/
QualiCon quale
annoannofrequenza
7.16Le sono state rifiutate, rimandate o accettate con aggravanti proposte per assicurazioni con presta-
zioni per incapacità di guadagno, incapacità lavorativa, invalidità, malattia, infortunio o decesso oppure
tali proposte sono state da Lei ritirate?
Quando
Motivo, tipo della prestazione
Sì
No
Sì
No
Società/cassa malati
7.17Ha mai richiesto o percepito prestazioni (p. es. indennità giornaliera, rendita, indennità per menoma-
zione dell’integrità, mezzi ausiliari, provvedimenti per la riformazione professionale ecc.) presso un’assi-
curazione d’invalidità o un’altra assicurazione?
da mese/
a mese/
Motivo, tipo della prestazione
Società/cassa malati
annoanno
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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7.18Pratica sport o attività nel tempo libero particolari? P. es.: alpinismo, automobilismo, motociclismo, sport di volo (pilotaggio, paracadutismo, deltaplano, parapendio), sport subacquei, vela, motonautica,
sport da combattimento, sport estremi? Se sì: compilare il modulo corrispondente.
Sì
No
Sì
No
Sì
No
QualiHobby/competizione
7.19Nei prossimi dodici mesi prevede di soggiornare per più di sei mesi in un paese non confinante con la Svizzera? Se sì: compilare il modulo «Questionario soggiorno all’estero».
7.20A quanto ammonta attualmente il Suo reddito annuo soggetto all’AVS?
CHF (lordo)
7.21In base alle condizioni di accettazione è stata richiesta una visita medica?
Data
Visita medica tipo A/B
Nome/cognome del medico
Via/n°NPA/località
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8. Assicurazioni in essere e/o richieste
Le risposte alle seguenti domande dovranno essere fornite personalmente dalla persona adulta.
Da compilare se a pagina 1 della Sua offerta in merito alla
Da compilare se a pagina 1 della Sua offerta in merito alla
«copertura di rischio» è stata contrassegnata l’opzione
«copertura di rischio» è stata contrassegnata l’opzione
­«incapacità di guadagno».
­«decesso».
Rendita annua
Altre assicurazioni/proposteSommaAnno
(+ polizze esistenti Pax)
assicurata
di ConcluIndicare la società
sione
Questa proposta Pax
Rendita AVS/AI
Rendita(e) AVS/AI per i figli
Rendita cassa pensioni
Rendita(e) cassa pensioni per i figli
Altre assicurazioni/proposte
(+ polizze esistenti Pax)
Totale rendite annue
Totale somme di assicurazione
Avviso
Avviso
Se il totale delle rendite annue è pari o supera l’importo di
Se il totale delle somme di assicurazione è pari o supera
CHF 75’000.00, compilare il modulo «Questionario somme
l’importo di CHF 750’000.00, compilare il modulo «Que-
di assicurazione elevate».
stionario somme di assicurazione elevate».
9. Obblighi di chiarimento conformemente alla Legge sul riciclaggio di denaro
un’azienda (persona giuridica, società in nome collettivo/società in acco una persona fisica
Il proponente/contraente è
mandita). In questo caso si prega di compilare i moduli «Identificazione
ai sensi della Legge sul riciclaggio di denaro», «Accertamento dell’avente
economicamente diritto» e «Accertamento dei detentori del controllo».
Documento
d’identificazione
Licenza di condurre
Libretto per stranieri
Passaporto
Carta d’identità
svizzera
svizzero
N° documento
Data di rilascio
Luogo di rilascio
Paese di rilascio
L’intermediario firmatario dichiara di aver verificato tramite contatto personale l’identità del proponente/contraente mediante il documento originale sopra indicato.
Luogo/data
Firma
intermediario
Nome/cognome
in stampatello
proponente/
Dal punto di vista finanziario colui che si
assume il debito dei premi è
contraente
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
altra persona. In questo caso si prega di compilare i moduli «Accertamento
dell’avente economicamente diritto» ed eventualmente «Accertamento dei
detentori del controllo».
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10. Dichiarazione ai sensi della FATCA sull’assoggettamento a imposta negli USA
(Per favore barrare la casella corrispondente)
Il proponente/contraente ha preso conoscenza delle informazioni sulla FATCA e dichiara in maniera veritiera
di non essere un «soggetto statunitense». Egli si impegna a comunicare a Pax qualsiasi cambiamento dello status relativo
alla qualifica di «soggetto statunitense» e si impegna a collaborare attivamente agli accertamenti di Pax. Nel caso dovesse
ottenere lo status di «soggetto statunitense», egli concede a Pax l’autorizzazione irrevocabile per la comunicazione dei dati
all’autorità fiscale statunitense (IRS). Questa autorizzazione permane anche se il contratto d’assicurazione non dovesse
­essere concluso, se viene sciolto successivamente per qualsiasi ragione o se sussistono motivi che inducano a supporre lo
status di «soggetto statunitense».
di essere un «soggetto statunitense». Egli concede a Pax l’autorizzazione irrevocabile per la comunicazione dei dati all’autorità fiscale statunitense (IRS). Questa autorizzazione permane anche se il contratto d’assicurazione non viene concluso o
­viene sciolto successivamente per qualsiasi ragione.
TIN (Tax Identification Number)
Avviso
La presente dichiarazione vale per tutte le relazioni contrattuali già esistenti presso Pax.
Per domande prego rivolgersi a: [email protected]
11. Dichiarazione relativa alle residenze fiscali delle persone fisiche secondo SAI
(Per favore barrare la casella corrispondente)
Il proponente/contraente ha preso conoscenza delle informazioni sullo scambio automatico d’informazioni (SAI) e dichiara
conformemente a verità di
essere una persona fisica e di avere residenza fiscale in Svizzera.
essere una persona fisica residente in un altro Paese o un ente (non persona fisica). In questo caso dev’essere compilato il
modulo «Dichiarazione riguardante l’assoggettamento all’imposta secondo FATCA e SAI».
Chi fornisce intenzionalmente una falsa autocertificazione, non comunica all’assicuratore un cambiamento delle circostanze
o in merito fornisce false indicazioni è punibile con una multa ai sensi dell'articolo 35 della Legge federale sullo scambio automatico d'informazioni (LSAI).
Qualsiasi cambiamento delle circostanze che potrebbe comportare una modifica della residenza fiscale deve essere comunicata spontaneamente a Pax entro 30 giorni.
12. Procure e dichiarazioni
Dichiarazioni obbligatorie
In caso di comunicazione non corretta o mancata comuni­
I firmatari dichiarano di aver risposto in maniera veritiera a
cazione di rischi rilevanti, Pax è autorizzata a recedere dal
tutte le domande. Sono responsabili della correttezza delle
contratto entro quattro settimane dal momento in cui viene
dichiarazioni, anche se queste sono state scritte da un’altra
a conoscenza della reticenza. Può decadere anche l’obbligo
persona. Cambiamenti dello stato di salute che intervengono
di prestazione per i sinistri già insorti (articolo 6 Legge fe­
tra il momento della firma e quello dell’accettazione della
derale sul contratto d’assicurazione).
proposta, devono essere immediatamente comunicati alla
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA (di seguito
Pax).
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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Protezione dei dati
• Per le stesse finalità Pax può richiedere ed elaborare dati
I firmatari accordano espressamente a Pax le seguenti auto-
personali – compresi i dati medici – alle persone, agli assi-
rizzazioni:
curatori e agli uffici summenzionati nonché al personale
• Pax può elaborare tutti i dati personali – compresi i dati
medico interessato e al relativo personale ausiliario. A tale
medici – ai fini dell’esame del rischio, della promozione
delle vendite e della gestione del contratto e delle prestazioni.
• Se necessario o se tenuta per legge, Pax può, per le stesse
scopo, i firmatari esonerano tali persone dall’obbligo del
segreto.
• Per l’esecuzione di questi compiti è possibile coinvolgere
dei partner. Ciò avviene nel rispetto delle prescrizioni
finalità, comunicare tutti i dati personali – compresi i dati
di legge in materia di protezione dei dati, impegno che si
medici – alle autorità, agli istituti di previdenza, ai coassicu-
estende anche ai nostri partner.
ratori, assicuratori precedenti, riassicuratori e assicuratori
sociali (p. es. casse di compensazione, istituti delle assicu­
razioni sociali, uffici AI, assicuratori infortuni e malattia
ecc.) nonché a terzi responsabili o ai loro assicuratori di responsabilità civile in Svizzera e all’estero. Nel corso della
durata del contratto l’intermediario può essere informato
Dichiarazione complementare per DiamondLife di Pax
In caso di vita Pax versa il valore dell’avere delle parti che riceve dall’emittente. Il proponente/contraente è consapevole
che si assume il rischio di un eventuale mancato pagamento
da parte dell’emittente.
sul contenuto del contratto a scopi di consulenza.
13. Firme
Il proponente/contraente resta vincolato alla proposta per 14 giorni, in caso di assicurazioni con visita medica il vincolo è di
quattro settimane. La proposta è valida per tre mesi a partire dalla data di sottoscrizione.
Il proponente/contraente dichiara con la presente l’affiliazione alla Pax Holding (società cooperativa). L’affiliazione entra in
­vigore con l’accettazione della proposta di assicurazione.
Il proponente/contraente conferma di aver ricevuto la seguente documentazione come parte integrante del contratto:
• l’offerta completa (numero di pagine come indicato nel piè di pagina)
• le «Condizioni legali» complete allegate all’offerta
• le «Informazioni sul trattamento dei dati presso Pax»
• le «Informazioni sulla FATCA e SAI»
• le informazioni sull’intermediario di seguito riportato
Luogo/data
Luogo/data
Firma persona adulta
(proponente/contraente)
Firma bambino/a/
giovane (persona
da assicurare)
Curatore (allegare l’autorizzazione scritta
Rappresentante legale
dell’autorità di protezione degli adulti)
Rappresentante legale
Padre
Madre
Tutore (allegare l’autorizzazione scritta
dell'autorità di protezione dei bambini)
Nome/cognome
Nome/cognome
Firma
Firma
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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14. Informazioni relative all’intermediario
Ditta
Cognome
Codice
0345/PV/01.2017
Nome
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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