Tamponamento cardiaco in anestesia generale

TAMPONAMENTO CARDIACO
IN ANESTESIA GENERALE
Dott.ssa Buttera Stefania, Dott.ssa Salamè Rita
Tutor Dott. Zauli Massimo
Clinica di Anestesia e Rianimazione
Dir. Prof. G. Della Rocca
Università degli Studi di Udine
Caso Clinico
M. I., Maschio, 58 aa, 86 kg
PRONTO SOCCORSO (24/09)
Dolore addominale di tipo colico ipocondrio dx, epigastrio
Emissione di urine rosate, alvo regolare
ANAMNESI:
 Ipertensione arteriosa
 Arteriopatia obliterante arti inferiori con intervallo libero di marcia di
600 m
 Pregressa TVP arto inferiore sinistro nel 2010
 Epatopatia cronica HBV relata
TERAPIA DOMICILIARE:
 Enalapril/ Lercanidipina 20/10 mg 1 cp os
 Clopidrogrel 75 mg os
 ASA 100 mg os
 Pentossifillina 400 mg os
Caso Clinico
PRONTO SOCCORSO (24/09)
E.O. : addome poco trattabile in epigastrio e quadranti di dx, Murphy +,
toni cardiaci netti ritmici, crepitii inspiratori bibasali, non edemi
declivi
AP 160/90, HR 88, SpO2 95% in AA
ES. EMATOCHIMICI: WBC 12.85*103/mL, PCR 48.50 mg/L
Caso Clinico
PRONTO SOCCORSO
ECG: RS, 86 bpm, ritardo aspecifico della conduzione intraventricolare
ECO ADDOME: “la colecisti presenta pareti regolari e piccola formazione
adesa alla parete al III prossimale del corpo, come da pseudopolipo. Non
immagini riferibili a calcoli… Non dilatazione delle vie biliari intraepatiche.
Non versamento in scavo pelvico”
Viene richiesta una consulenza chirurgica urgente: “Si consiglia ricovero per
dolore addominale di ndd”
Caso Clinico
CLINICA CHIRURGICA (25/09)
ESAMI EMATOCHIMICI: WBC 14.38 x 103 mL, PLT 329.000/mm3, PT/INR
1.05, aPTT/R 1.06, Bil. Dir. 0.23 mg/dL, Bil-Tot. 0.64 mg/dL, AST 58 U/L,
ALT 104 U/L, γ-GT 60 U/L, Creat 1.33 mg/dL, Gluc 134 mg/dL
EGA ARTERIOSO: pH 7.44, PaCO2 31.4 mmHg, PaO2, 67.2 mmHg, P/F 323,
SaO2 98.2%, HCO3- 23.2, BE -2.0, Lattati 1.5 mmol/L
Caso Clinico
CLINICA CHIRURGICA
RX TORACE: «Velatura pleurica basale posteriore bilaterale con strie
atelettasiche epifreniche a dx e modesto ispessimento scissurale. Lieve
cardiomegalia»
Rx torace
TAC ADDOME: «Fegato aumentato di volume con densità
disomogenea come da epatopatia cronica, discreto versamento peri
epato-splenico che si estende in fossa iliaca in particolare a destra
ed in scavo pelvico. Non significativa dilatazione anse, né livelli.
Versamento pleurico di 4.8 cm a destra e 1.4 cm a sinistra e
versamento pericardico(sieroso) di circa 3 cm”.
TAC torace
Caso Clinico
VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA (26/09 ore 10:00)
Richiesta valutazione preoperatoria in regime d’urgenza per laparotomia
esplorativa in addome acuto di ndd
EO: turgore delle giugulari, dispnea, ortopnea di nuova insorgenza.
AP 130/80 mmHg, HR 110 bpm, SpO2 92% in aa
Nega episodi di angor. Non dispnea. METs > 4 (prima dell’evento acuto)
“ Alla luce del referto TC e delle attuali condizioni cliniche del paziente risulta
difficile ascrivere il quadro toraco/pericardico direttamente ad una conseguenza
del quadro di addome acuto in atto. Quindi, salvo criteri di urgenza/emergenza,
chirurgica, si richiedono:
o Consulenza cardiologica
o BNP e Troponina”
Caso Clinico
CONSULENZA CARDIOLOGICA (26/09 ore 11:00)
ECOCARDIOGRAFIA: «Presenza di versamento pericardico a camicia
(dimensioni massime 2.5-2.7cm) con lieve compressione parete libera del
ventricolo dx, con cavità che appare sufficientemente distesa. Pattern
transtricuspidale e transmitralico mal valutabile per la presenza di FA rapida.
Vsx di normali dimensioni e cinetica, con spessori di parete ai limiti massimi
della norma. Radice aortica normale. Versamento pericardico non tamponante.
Eventuale puntura pericardica (a scopo diagnostico).
FA a rapida risposta ventricolare: digitalizzare»
BNP 157, Trop 0.06
Caso Clinico
VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA (26/09 ore 14:00)
“Alla luce dell’esame appena svolto permane la mancanza di inquadramento
diagnostico del versamento pericardico. Vi è tuttavia da segnalare l’evolutività
della problematica cardiologica in cosiderazione della comparsa di una FA
prima non presente. Pertanto, in considerazione del compenso clinico del
paziente, non vi sono controindicazioni assolute anestesiologiche (funzione di
pompa ed emodinamica conservata), e si rimanda all’urgenza /emergenza
dell’indicazione chirurgica per l’esecuzione dell’intervento esplorativo, che
tuttavia risulta gravato da un rischio perioperatorio elevato”
Caso Clinico
SALA OPERATORIA
Monitoraggio intra operatorio
 ECG
 SpO2
 IBP (arteria radiale sinistra)
 CVC
 etCO2
 TOF
 Diuresi
 Temperatura
17.00
ORE
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
160
140
120
100
80
60
40
Midazolam (mg)
Fentanyl (mcg)
Propofol (mg)
Rocuronio (mg)
Efedrina (mg)
Remifentanil
92 95 96 97 97
97
99
98 98
98
98 98 99 99 99
98 95 90 92
95 97 98
1
100+100+100
150+20
55
7.5
0.05
1.2
(mcg/kg/min)
Sevoflurano (et%)
RA (mL)
ALB 4%
98
1000
250
RS / VCV
Vt 650/ PICCO 18/
PEEP 0
0.08
1.1
0.12
0.18
1.5
0.2
1.2
1000
250
400
300
0.25
0.12
1.5
SpO2
17.00
ORE
18.00
19.00
160
20.00
21.00
22.00
Ore 18.25
il chirurgo esegue puntura del
sacco pericardico con drenaggio di
350 mL di materiale ematico
140
120
100
80
60
40
Midazolam (mg)
Fentanyl (mcg)
Propofol (mg)
Rocuronio (mg)
Efedrina (mg)
Remifentanil
92 95 96 97 97
97
99
98 98
98
98 98 99 99 99
98 95 90 92
95 97 98
1
100+100+100
150+20
55
7.5
0.05
1.2
(mcg/kg/min)
Sevoflurano (et%)
RA (mL)
ALB 4%
97
1000
250
0.08
1.1
0.12
0.18
1.5
0.2
1.2
1000
250
RS / VCV
VCV
Vt 650/ PICCO 18
Vt 650/ PICCO
18/PEEP 0
300
0.25
0.12
1.5
SpO2
17.00
ORE
18.00
19.00
20.00
21.00
160
22.00
Ore 21.50
Si procede ad
estubazione.
140
120
100
80
60
40
Midazolam (mg)
Fentanyl (mcg)
Propofol (mg)
Rocuronio (mg)
Efedrina (mg)
Remifentanil
92 95 96 97 97
98
99
99 99
99
98 98 99 99 99
98 95 90 92
1
100+100+100
150+20
55
7.5
0.05
1.2
(mcg/kg/min)
Sevoflurano (et%)
RA (mL)
ALB 4%
97
1000
250
0.08
1.1
0.12
0.15
1.5
0.16
1.2
1000
250
RS / VCV
VCV
VCV
VCV
Vt 650/ PICCO 18
Vt 650/ PICCO
18/PEEP 0
Vt 650/ PICCO
18/PEEP 0
Vt 650/ PICCO
18/PEEP 0
0.25
95
Paziente
estremamente
agitato,
comunicazione
verbale
impossibile,
97 98 SpO2
agitazione psicomotoria e
comparsa di
desaturazione
con necessità di
0.12
procedere
a IOT
1.5
17.00
ORE
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
160
140
120
100
80
60
40
Midazolam (mg)
Fentanyl (mcg)
Propofol (mg)
Rocuronio (mg)
Efedrina (mg)
Remifentanil
92 95 97 98 98
97
99
98 98
98
98 98 99 99 99
98 95 90 92
95 97 98
1
100+100+100
150+20
55
7.5
0.05
1.2
(mcg/kg/min)
Sevoflurano (et%)
RA (mL)
ALB 4%
98
1000
250
0.08
1.1
0.12
0.15
1.5
0.16
1.2
0.25
0.12
1.5
1000
250
RS / VCV
VCV
VCV
VCV
VCV
Vt 650/ PICCO 18
Vt 650/ PICCO
18/PEEP 0
Vt 650/ PICCO
18/PEEP 0
Vt 650/ PICCO
18/PEEP 0
Vt 650/ PICCO
18/PEEP 0
SpO2
TAMPONAMENTO CARDIACO:
Accumulo di liquido nello spazio pericardico con aumento
della pressione intrapericardica
Classificazione:
Onset: acuto, subacuto, cronico
Dimensione: piccolo, moderato, grande
Distribuzione: localizzato, circonferenziale
Effetti emodinamici: senza o associato a tamponamento
cardiaco, effusivo-costrittivo
Tipo: trasudato, essudato, idropericardio, emopericardio,
chilopericardio, piopericardio, pneumopericardio
European Heart Journal 2013; 34, 1186-1197
Relazione pressione-volume del liquido pericardico
European Heart Journal 2013; 34, 1186-1197
Fisiopatologia
Camere cardiache compresse dal versamento
pressioni intracardiache
Camere cardiache ridotte
Compliance diastolica delle camere cardiache
Atri e cuore destro coinvolti per primi
(camere a bassa pressione, pareti più sottili)
Fisiopatologia

CO cuore destro
Compressione diretta e limitazione
della distensione del ventricolo
sinistro
RV cuore sinistro
Fisiopatologia
riempimento del ventricolo sinistro
Sistema Nervoso Simpatico
Tachicardia, vasocostrizione, SRA
o CO è dipendente dalla FC
Cause:
Infettive: virali, batteriche, fungine, parassitarie
Non infettive:
•Autoimmuni: malattie infiammatorie sistemiche,
sindromi da danno miocardico
•Neoplastiche: tumori I o II
•Metaboliche: uremia, mixedema
•Danno diretto/indiretto (procedure cardiochirurgiche)
•Radioterapia
•Sostanze tossiche
•Emodinamiche: insufficienza cardiaca, ipertensione
polmonare, ipoalbuminemia
•Idiopatiche
European Heart Journal 2013; 34, 1186-1197
Clinica
Tachipnea, ortopnea
Palpitazioni
Dolore toracico irradiato al giugulo e
spalle
Nausea
Disfagia
Singhiozzo
Dolore addominale da congestione
epatica
Presincope, astenia, ipotensione
European Heart Journal 2013; 34, 1186-1197
All’esame obiettivo:
• Ipotensione
• Tachicardia
• Turgore giugulare
Triade di Beck
•Toni cardiaci parafonici
•Sfregamenti cardiaci
•Polso paradosso: Riduzione della PA di > 10
mmHg, o totale scomparsa del polso durante l’inspirio
European Heart Journal 2013; 34, 1186-1197
L’assenza di polso paradosso non esclude un tamponamento
cardiaco.
Può essere assente in tamponamento cardiaco con:
•Ipotensione severa
•Aderenze pericardiche
•Difetto setto interatriale
•Ipertrofia ventricolare destra senza ipertensione polmonare
•Tamponamento a basse pressioni
Condizioni in cui può essere presente:
•Embolia polmonare massiva
•Shock emorragico
•Ipotensione severa
•Pericardite o cardiomiopatia restrittiva
•BPCO
European Heart Journal 2013; 34, 1186-1197
Diagnosi
ECG
Rx torace
TAC torace
Ecocardiografia
ECG
Ecocardiografia
Proiezioni:
•Parasternale asse lungo
•Parasternale asse corto
•4 camere
•Sottodiaframmatica
•Valutazione quantitativa del versamento:
•
•
•
Spazio ecoprivo ciconferenziale: 300 mL
Spazio ecoprivo diastolico > 10 mm: 500 mL
Spazio ecoprivo diastolico > 20 mm: 700 mL
M.Pepi,M.Muratori : Echocardiography in the diagnosis and management of pericardial
disease. J.of Cardiov. Med.2006,7,7:533-44
Ecocardiografia
Modalità 2D ed M-Mode
Collasso fine diastole dell’atrio destro
Collasso di inizio diastole del ventricolo destro
Collasso dell’atrio sinistro
Dilatazione e ridotta collassabilità della vena cava
inferiore
Spostamento del setto IV verso sinistra
Tamponamento cardiaco all’ecocardiografia in 2D
Modalità Doppler
Variazioni respiratorie alterate nella velocità di flusso
mitralico e tricuspidale
Aumento della velocità di riempimento del V. Dx. in
inspirio
Riduzione della velocità di riempimento del V. Sn. in
inspirio
Variazioni fasiche del tratto di efflusso del ventricolo
destro e sinistro
Inversione del flusso diastolico della vena epatica
Tamponamento cardiaco all’ecocardiografia Doppler
Cateterismo cardiaco in
tamponamento cardiaco
Esame del liquido pericardico:
Chimico-fisico
Citologico
Colturale
Terapia
FANS
Colchicina
Corticosteroidi
Pericardiocentesi
Drenaggio chirurgico
Pericardiectomia chirurgica parziale o
completa
Curr opinion in Critical Care 2011, 17: 416-424
Quale anestesia?
Goal emodinamici:
Nel tamponamento cardiaco si ha uno SV fisso ->
mantenere CO e AP
 Evitare bradicardia
 Evitare vasodilatazione
 Garantire volume per massimizzare il
riempimento del ventricolo sinistro
 Mantenere tono del simpatico
Can J Anesth/J Can Anesth (2011) 58:952–966
Quale anestesia?
Monitoraggio:
Accesso venoso periferico
IABP
CVC
Swan- Ganz
TEE
Defibrillatore
Can J Anesth/J Can Anesth (2011) 58:952–966
Quale anestesia?
PVC
Parametro statico, non indice di fluid responsiveness…
…ma è il maggior determinante del riempimento del
ventricolo destro
Journ Int Care Med 2009; 24(5): 329-337
Chest 2013; 143(5): 1480-1488
Quale anestesia?
Liquidi:
•Dipende dal quadro clinico
•Garantire preload
•Singolo fluid challenge utile se ipotensione
•Eccesso di liquidi può peggiorare
l’interdipendenza ventricolare e ridurre la CO
Curr opinion in Critical Care 2011, 17: 416-424
Quale anestesia?
Inotropi e vasopressori
Ruolo inefficace:
Stimolo adrenergico già presente
Effetto ino-dilatatore
Quale anestesia?
Induzione:
Ketamina
Utile se paziente emodinamicamente instabile
Aumenta le resistenze vascolari sistemiche
Aumenta la FC
Mantiene la contrattilità miocardica
Quale anestesia?
Miorisoluzione??
Può far collabire la gabbia toracica sul
mediastino e aumentare ulteriormente le
pressioni pericardiche
(soprattutto in paziente emodinamicamente instabile in
ambito extra ospedaliero)
Quale anestesia?
Ventilazione:
Evitare, se possibile, la ventilazione
meccanica e/o la PEEP:
Riduce il RV al cuore destro e la CO
HAEMODYNAMICS OF CARDIAC
TAMPONADE DURING VARIOUS MODES OF
VENTILATION
Cardiac output and pleural, pericardial, arterial and cardiac
pressures were measured in baboons during different modes
of ventilation in the presence of acute cardiac tamponade.
Fluctuations in pleural pressure during intermittent positive
pressure ventilation were transmitted to the pericardial fluid.
Cardiac output and transmural right ventricular end-diastolic
pressure were significantly greater during spontaneous
ventilation than during intermittent positive pressure ventilation
with or without positive end-expiratory pressure. It is
recommeded that a patient undergoing surgery for cardiac
tamponade be allowed to breathe spontaneously until the
chest is opened and the pericardium incised.
Br J Anaesth. 1979 May;51(5):409-15
Quale anestesia?
Laparoscopia
(se pressioni di insufflazione > 10-12 mmHg):
Riduce il ritorno venoso al cuore dx
Riduce lo SV
Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78
Laparoscopia
… ma con pneumoperitoneo a basse pressioni…
 Metodo mini-invasivo per drenare versamenti
pericardici per via transdiaframmatica
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 16, No 5 (October), 2002: pp 623-625
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007 Apr;17(2):116-9
Surg Endosc. 2002 May;16 (5):859-63
PERICARDIOCENTESI
Classe I
- tamponamento cardiaco
- versamenti > 20 mm all’ ecocardiografia in diastole
- sospetta pericardite purulenta o tubercolare
Classe IIa
- versamenti 10-20 mm all’ ecocardiografia in diastole per
scopi diagnostici (esclusa pericardite purulenta e tubercolare)
- sospetto versamento neoplastico
Classe II b
- versamenti < 10 mm all’ecocardiografia in diastole (esclusa
pericardite purulenta, tubercolare, neoplastica)
- Se versamenti piccoli o responsivi a terapia medica
Controindicazioni
Dissezione aortica
Coagulopatia
Terapia anticoagulante
PLT < 5000/mm
Versmenti piccoli, posteriori
PERICARDIOCENTESI
…in Terapia Intensiva
•VERSAMENTO PLEURICO di 5 cm dx e 1 cm sn -> drenaggio toracico
(27/9)
•Comparsa di FA ad alta frequenza senza risentimento emodinamico ->
avvio terapia con AMIODARONE (28/9)
•Consulenza REUMATOLOGICA (28/9): polisierosite
 Morbo di Still dell’adulto
 Connettivite sistemica
 Febbre mediterranea famigliare
 Sindrome paraneoplastica
 TBC
Richiesti ANA, anti-DNA, anti-cardiolipina, LAC, C3,
C4, fattore reumatoide, ANCA, proteinuria 24 ore,
Cl ceatinina, elettroforesi proteica, valutazione
genetica per FMF
NEGATIVI
-> avvio Tx con CORTISONE
• Estubato il 29/9
• Consulenza CARDIOLOGICA (1/10): connettivite sistemica come
causa iniziale del versamento pericardico.
• Cardio ASA 100 mg
• Digitale 0.25 mg
• Bisoprololo 2.5 mg
• Enalapril 20 mg/10 mg
• Enoxaeparina 8000 x 2/die
• Stop amiodarone
• Consulenza INFETTIVOLOGICA (3/10): richiesta MANTOUX e
ricerca virus -> negativi
• TAC TORACE: «riduzione dei versamenti pleurici»
• Trasferito in Clinica Medica