TAMPONAMENTO CARDIACO IN ANESTESIA GENERALE Dott.ssa Buttera Stefania, Dott.ssa Salamè Rita Tutor Dott. Zauli Massimo Clinica di Anestesia e Rianimazione Dir. Prof. G. Della Rocca Università degli Studi di Udine Caso Clinico M. I., Maschio, 58 aa, 86 kg PRONTO SOCCORSO (24/09) Dolore addominale di tipo colico ipocondrio dx, epigastrio Emissione di urine rosate, alvo regolare ANAMNESI: Ipertensione arteriosa Arteriopatia obliterante arti inferiori con intervallo libero di marcia di 600 m Pregressa TVP arto inferiore sinistro nel 2010 Epatopatia cronica HBV relata TERAPIA DOMICILIARE: Enalapril/ Lercanidipina 20/10 mg 1 cp os Clopidrogrel 75 mg os ASA 100 mg os Pentossifillina 400 mg os Caso Clinico PRONTO SOCCORSO (24/09) E.O. : addome poco trattabile in epigastrio e quadranti di dx, Murphy +, toni cardiaci netti ritmici, crepitii inspiratori bibasali, non edemi declivi AP 160/90, HR 88, SpO2 95% in AA ES. EMATOCHIMICI: WBC 12.85*103/mL, PCR 48.50 mg/L Caso Clinico PRONTO SOCCORSO ECG: RS, 86 bpm, ritardo aspecifico della conduzione intraventricolare ECO ADDOME: “la colecisti presenta pareti regolari e piccola formazione adesa alla parete al III prossimale del corpo, come da pseudopolipo. Non immagini riferibili a calcoli… Non dilatazione delle vie biliari intraepatiche. Non versamento in scavo pelvico” Viene richiesta una consulenza chirurgica urgente: “Si consiglia ricovero per dolore addominale di ndd” Caso Clinico CLINICA CHIRURGICA (25/09) ESAMI EMATOCHIMICI: WBC 14.38 x 103 mL, PLT 329.000/mm3, PT/INR 1.05, aPTT/R 1.06, Bil. Dir. 0.23 mg/dL, Bil-Tot. 0.64 mg/dL, AST 58 U/L, ALT 104 U/L, γ-GT 60 U/L, Creat 1.33 mg/dL, Gluc 134 mg/dL EGA ARTERIOSO: pH 7.44, PaCO2 31.4 mmHg, PaO2, 67.2 mmHg, P/F 323, SaO2 98.2%, HCO3- 23.2, BE -2.0, Lattati 1.5 mmol/L Caso Clinico CLINICA CHIRURGICA RX TORACE: «Velatura pleurica basale posteriore bilaterale con strie atelettasiche epifreniche a dx e modesto ispessimento scissurale. Lieve cardiomegalia» Rx torace TAC ADDOME: «Fegato aumentato di volume con densità disomogenea come da epatopatia cronica, discreto versamento peri epato-splenico che si estende in fossa iliaca in particolare a destra ed in scavo pelvico. Non significativa dilatazione anse, né livelli. Versamento pleurico di 4.8 cm a destra e 1.4 cm a sinistra e versamento pericardico(sieroso) di circa 3 cm”. TAC torace Caso Clinico VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA (26/09 ore 10:00) Richiesta valutazione preoperatoria in regime d’urgenza per laparotomia esplorativa in addome acuto di ndd EO: turgore delle giugulari, dispnea, ortopnea di nuova insorgenza. AP 130/80 mmHg, HR 110 bpm, SpO2 92% in aa Nega episodi di angor. Non dispnea. METs > 4 (prima dell’evento acuto) “ Alla luce del referto TC e delle attuali condizioni cliniche del paziente risulta difficile ascrivere il quadro toraco/pericardico direttamente ad una conseguenza del quadro di addome acuto in atto. Quindi, salvo criteri di urgenza/emergenza, chirurgica, si richiedono: o Consulenza cardiologica o BNP e Troponina” Caso Clinico CONSULENZA CARDIOLOGICA (26/09 ore 11:00) ECOCARDIOGRAFIA: «Presenza di versamento pericardico a camicia (dimensioni massime 2.5-2.7cm) con lieve compressione parete libera del ventricolo dx, con cavità che appare sufficientemente distesa. Pattern transtricuspidale e transmitralico mal valutabile per la presenza di FA rapida. Vsx di normali dimensioni e cinetica, con spessori di parete ai limiti massimi della norma. Radice aortica normale. Versamento pericardico non tamponante. Eventuale puntura pericardica (a scopo diagnostico). FA a rapida risposta ventricolare: digitalizzare» BNP 157, Trop 0.06 Caso Clinico VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA (26/09 ore 14:00) “Alla luce dell’esame appena svolto permane la mancanza di inquadramento diagnostico del versamento pericardico. Vi è tuttavia da segnalare l’evolutività della problematica cardiologica in cosiderazione della comparsa di una FA prima non presente. Pertanto, in considerazione del compenso clinico del paziente, non vi sono controindicazioni assolute anestesiologiche (funzione di pompa ed emodinamica conservata), e si rimanda all’urgenza /emergenza dell’indicazione chirurgica per l’esecuzione dell’intervento esplorativo, che tuttavia risulta gravato da un rischio perioperatorio elevato” Caso Clinico SALA OPERATORIA Monitoraggio intra operatorio ECG SpO2 IBP (arteria radiale sinistra) CVC etCO2 TOF Diuresi Temperatura 17.00 ORE 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 160 140 120 100 80 60 40 Midazolam (mg) Fentanyl (mcg) Propofol (mg) Rocuronio (mg) Efedrina (mg) Remifentanil 92 95 96 97 97 97 99 98 98 98 98 98 99 99 99 98 95 90 92 95 97 98 1 100+100+100 150+20 55 7.5 0.05 1.2 (mcg/kg/min) Sevoflurano (et%) RA (mL) ALB 4% 98 1000 250 RS / VCV Vt 650/ PICCO 18/ PEEP 0 0.08 1.1 0.12 0.18 1.5 0.2 1.2 1000 250 400 300 0.25 0.12 1.5 SpO2 17.00 ORE 18.00 19.00 160 20.00 21.00 22.00 Ore 18.25 il chirurgo esegue puntura del sacco pericardico con drenaggio di 350 mL di materiale ematico 140 120 100 80 60 40 Midazolam (mg) Fentanyl (mcg) Propofol (mg) Rocuronio (mg) Efedrina (mg) Remifentanil 92 95 96 97 97 97 99 98 98 98 98 98 99 99 99 98 95 90 92 95 97 98 1 100+100+100 150+20 55 7.5 0.05 1.2 (mcg/kg/min) Sevoflurano (et%) RA (mL) ALB 4% 97 1000 250 0.08 1.1 0.12 0.18 1.5 0.2 1.2 1000 250 RS / VCV VCV Vt 650/ PICCO 18 Vt 650/ PICCO 18/PEEP 0 300 0.25 0.12 1.5 SpO2 17.00 ORE 18.00 19.00 20.00 21.00 160 22.00 Ore 21.50 Si procede ad estubazione. 140 120 100 80 60 40 Midazolam (mg) Fentanyl (mcg) Propofol (mg) Rocuronio (mg) Efedrina (mg) Remifentanil 92 95 96 97 97 98 99 99 99 99 98 98 99 99 99 98 95 90 92 1 100+100+100 150+20 55 7.5 0.05 1.2 (mcg/kg/min) Sevoflurano (et%) RA (mL) ALB 4% 97 1000 250 0.08 1.1 0.12 0.15 1.5 0.16 1.2 1000 250 RS / VCV VCV VCV VCV Vt 650/ PICCO 18 Vt 650/ PICCO 18/PEEP 0 Vt 650/ PICCO 18/PEEP 0 Vt 650/ PICCO 18/PEEP 0 0.25 95 Paziente estremamente agitato, comunicazione verbale impossibile, 97 98 SpO2 agitazione psicomotoria e comparsa di desaturazione con necessità di 0.12 procedere a IOT 1.5 17.00 ORE 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 160 140 120 100 80 60 40 Midazolam (mg) Fentanyl (mcg) Propofol (mg) Rocuronio (mg) Efedrina (mg) Remifentanil 92 95 97 98 98 97 99 98 98 98 98 98 99 99 99 98 95 90 92 95 97 98 1 100+100+100 150+20 55 7.5 0.05 1.2 (mcg/kg/min) Sevoflurano (et%) RA (mL) ALB 4% 98 1000 250 0.08 1.1 0.12 0.15 1.5 0.16 1.2 0.25 0.12 1.5 1000 250 RS / VCV VCV VCV VCV VCV Vt 650/ PICCO 18 Vt 650/ PICCO 18/PEEP 0 Vt 650/ PICCO 18/PEEP 0 Vt 650/ PICCO 18/PEEP 0 Vt 650/ PICCO 18/PEEP 0 SpO2 TAMPONAMENTO CARDIACO: Accumulo di liquido nello spazio pericardico con aumento della pressione intrapericardica Classificazione: Onset: acuto, subacuto, cronico Dimensione: piccolo, moderato, grande Distribuzione: localizzato, circonferenziale Effetti emodinamici: senza o associato a tamponamento cardiaco, effusivo-costrittivo Tipo: trasudato, essudato, idropericardio, emopericardio, chilopericardio, piopericardio, pneumopericardio European Heart Journal 2013; 34, 1186-1197 Relazione pressione-volume del liquido pericardico European Heart Journal 2013; 34, 1186-1197 Fisiopatologia Camere cardiache compresse dal versamento pressioni intracardiache Camere cardiache ridotte Compliance diastolica delle camere cardiache Atri e cuore destro coinvolti per primi (camere a bassa pressione, pareti più sottili) Fisiopatologia CO cuore destro Compressione diretta e limitazione della distensione del ventricolo sinistro RV cuore sinistro Fisiopatologia riempimento del ventricolo sinistro Sistema Nervoso Simpatico Tachicardia, vasocostrizione, SRA o CO è dipendente dalla FC Cause: Infettive: virali, batteriche, fungine, parassitarie Non infettive: •Autoimmuni: malattie infiammatorie sistemiche, sindromi da danno miocardico •Neoplastiche: tumori I o II •Metaboliche: uremia, mixedema •Danno diretto/indiretto (procedure cardiochirurgiche) •Radioterapia •Sostanze tossiche •Emodinamiche: insufficienza cardiaca, ipertensione polmonare, ipoalbuminemia •Idiopatiche European Heart Journal 2013; 34, 1186-1197 Clinica Tachipnea, ortopnea Palpitazioni Dolore toracico irradiato al giugulo e spalle Nausea Disfagia Singhiozzo Dolore addominale da congestione epatica Presincope, astenia, ipotensione European Heart Journal 2013; 34, 1186-1197 All’esame obiettivo: • Ipotensione • Tachicardia • Turgore giugulare Triade di Beck •Toni cardiaci parafonici •Sfregamenti cardiaci •Polso paradosso: Riduzione della PA di > 10 mmHg, o totale scomparsa del polso durante l’inspirio European Heart Journal 2013; 34, 1186-1197 L’assenza di polso paradosso non esclude un tamponamento cardiaco. Può essere assente in tamponamento cardiaco con: •Ipotensione severa •Aderenze pericardiche •Difetto setto interatriale •Ipertrofia ventricolare destra senza ipertensione polmonare •Tamponamento a basse pressioni Condizioni in cui può essere presente: •Embolia polmonare massiva •Shock emorragico •Ipotensione severa •Pericardite o cardiomiopatia restrittiva •BPCO European Heart Journal 2013; 34, 1186-1197 Diagnosi ECG Rx torace TAC torace Ecocardiografia ECG Ecocardiografia Proiezioni: •Parasternale asse lungo •Parasternale asse corto •4 camere •Sottodiaframmatica •Valutazione quantitativa del versamento: • • • Spazio ecoprivo ciconferenziale: 300 mL Spazio ecoprivo diastolico > 10 mm: 500 mL Spazio ecoprivo diastolico > 20 mm: 700 mL M.Pepi,M.Muratori : Echocardiography in the diagnosis and management of pericardial disease. J.of Cardiov. Med.2006,7,7:533-44 Ecocardiografia Modalità 2D ed M-Mode Collasso fine diastole dell’atrio destro Collasso di inizio diastole del ventricolo destro Collasso dell’atrio sinistro Dilatazione e ridotta collassabilità della vena cava inferiore Spostamento del setto IV verso sinistra Tamponamento cardiaco all’ecocardiografia in 2D Modalità Doppler Variazioni respiratorie alterate nella velocità di flusso mitralico e tricuspidale Aumento della velocità di riempimento del V. Dx. in inspirio Riduzione della velocità di riempimento del V. Sn. in inspirio Variazioni fasiche del tratto di efflusso del ventricolo destro e sinistro Inversione del flusso diastolico della vena epatica Tamponamento cardiaco all’ecocardiografia Doppler Cateterismo cardiaco in tamponamento cardiaco Esame del liquido pericardico: Chimico-fisico Citologico Colturale Terapia FANS Colchicina Corticosteroidi Pericardiocentesi Drenaggio chirurgico Pericardiectomia chirurgica parziale o completa Curr opinion in Critical Care 2011, 17: 416-424 Quale anestesia? Goal emodinamici: Nel tamponamento cardiaco si ha uno SV fisso -> mantenere CO e AP Evitare bradicardia Evitare vasodilatazione Garantire volume per massimizzare il riempimento del ventricolo sinistro Mantenere tono del simpatico Can J Anesth/J Can Anesth (2011) 58:952–966 Quale anestesia? Monitoraggio: Accesso venoso periferico IABP CVC Swan- Ganz TEE Defibrillatore Can J Anesth/J Can Anesth (2011) 58:952–966 Quale anestesia? PVC Parametro statico, non indice di fluid responsiveness… …ma è il maggior determinante del riempimento del ventricolo destro Journ Int Care Med 2009; 24(5): 329-337 Chest 2013; 143(5): 1480-1488 Quale anestesia? Liquidi: •Dipende dal quadro clinico •Garantire preload •Singolo fluid challenge utile se ipotensione •Eccesso di liquidi può peggiorare l’interdipendenza ventricolare e ridurre la CO Curr opinion in Critical Care 2011, 17: 416-424 Quale anestesia? Inotropi e vasopressori Ruolo inefficace: Stimolo adrenergico già presente Effetto ino-dilatatore Quale anestesia? Induzione: Ketamina Utile se paziente emodinamicamente instabile Aumenta le resistenze vascolari sistemiche Aumenta la FC Mantiene la contrattilità miocardica Quale anestesia? Miorisoluzione?? Può far collabire la gabbia toracica sul mediastino e aumentare ulteriormente le pressioni pericardiche (soprattutto in paziente emodinamicamente instabile in ambito extra ospedaliero) Quale anestesia? Ventilazione: Evitare, se possibile, la ventilazione meccanica e/o la PEEP: Riduce il RV al cuore destro e la CO HAEMODYNAMICS OF CARDIAC TAMPONADE DURING VARIOUS MODES OF VENTILATION Cardiac output and pleural, pericardial, arterial and cardiac pressures were measured in baboons during different modes of ventilation in the presence of acute cardiac tamponade. Fluctuations in pleural pressure during intermittent positive pressure ventilation were transmitted to the pericardial fluid. Cardiac output and transmural right ventricular end-diastolic pressure were significantly greater during spontaneous ventilation than during intermittent positive pressure ventilation with or without positive end-expiratory pressure. It is recommeded that a patient undergoing surgery for cardiac tamponade be allowed to breathe spontaneously until the chest is opened and the pericardium incised. Br J Anaesth. 1979 May;51(5):409-15 Quale anestesia? Laparoscopia (se pressioni di insufflazione > 10-12 mmHg): Riduce il ritorno venoso al cuore dx Riduce lo SV Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Laparoscopia … ma con pneumoperitoneo a basse pressioni… Metodo mini-invasivo per drenare versamenti pericardici per via transdiaframmatica Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 16, No 5 (October), 2002: pp 623-625 Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007 Apr;17(2):116-9 Surg Endosc. 2002 May;16 (5):859-63 PERICARDIOCENTESI Classe I - tamponamento cardiaco - versamenti > 20 mm all’ ecocardiografia in diastole - sospetta pericardite purulenta o tubercolare Classe IIa - versamenti 10-20 mm all’ ecocardiografia in diastole per scopi diagnostici (esclusa pericardite purulenta e tubercolare) - sospetto versamento neoplastico Classe II b - versamenti < 10 mm all’ecocardiografia in diastole (esclusa pericardite purulenta, tubercolare, neoplastica) - Se versamenti piccoli o responsivi a terapia medica Controindicazioni Dissezione aortica Coagulopatia Terapia anticoagulante PLT < 5000/mm Versmenti piccoli, posteriori PERICARDIOCENTESI …in Terapia Intensiva •VERSAMENTO PLEURICO di 5 cm dx e 1 cm sn -> drenaggio toracico (27/9) •Comparsa di FA ad alta frequenza senza risentimento emodinamico -> avvio terapia con AMIODARONE (28/9) •Consulenza REUMATOLOGICA (28/9): polisierosite Morbo di Still dell’adulto Connettivite sistemica Febbre mediterranea famigliare Sindrome paraneoplastica TBC Richiesti ANA, anti-DNA, anti-cardiolipina, LAC, C3, C4, fattore reumatoide, ANCA, proteinuria 24 ore, Cl ceatinina, elettroforesi proteica, valutazione genetica per FMF NEGATIVI -> avvio Tx con CORTISONE • Estubato il 29/9 • Consulenza CARDIOLOGICA (1/10): connettivite sistemica come causa iniziale del versamento pericardico. • Cardio ASA 100 mg • Digitale 0.25 mg • Bisoprololo 2.5 mg • Enalapril 20 mg/10 mg • Enoxaeparina 8000 x 2/die • Stop amiodarone • Consulenza INFETTIVOLOGICA (3/10): richiesta MANTOUX e ricerca virus -> negativi • TAC TORACE: «riduzione dei versamenti pleurici» • Trasferito in Clinica Medica