schede consensi

SCHEDA LIBERATORIA
Nome e Cognome______________________________________ Telefono cellulare__________________________
Indirizzo___________________________________________città________________ PR_____ CAP____________
nato a___________________________________il__________________ email______________________________
Soffro di disturbi cardiaci
si
no
Soffro di disturbi epilettici
si
no
Sono affetto da diabete
si
no
Sono affetto da malattie
veneree
si
Sono soggetto ad allergie
(nickel, lattice, acciaio, vasellina,
deodoranti alcolici)
si
no
no
INFORMAZIONI SUL TATUAGGIO
I tatuaggi sono effettuati introducendo sostanze coloranti sotto pelle mediante punture multiple e può essere rimosso esclusivamente con un
intervento di chirurgia estetica presso strutture sanitarie autorizzate.
INFORMAZIONI SUL PIERCING
Il piercing viene effettuato con l’utilizzo di pinze, aghi canula e un gioiello, materiali sterili e confezionati singolarmente.
In presenza di patologie allergiche o autoimmuni e in caso di malattia o assunzione di farmaci sarà necessario il parere medico prima di effettuare
qualsiasi tipo di lavoro sulla pelle.
Presso questo studio non si effettuano tatuaggi su viso, genitali e all’interno della bocca, non si effettuano innesti e piercing in zone genitali e lingua.
Non si effettua alcuna prestazione su donne in gravidanza o allattamento, ragazzi con età inferiore ai 14 anni, individui affetti da malattie quali hiv e
epatite o in stato di evidente incapacità decisionale.
Per i ragazzi con età compresa tra i 14 e i 17 anni servirà la firma in sede di entrambi i genitori in caso di tatuaggio e di un solo genitore in caso di
piercing.
Le prestazioni effettuate in questo studio prevedono l’utilizzo di materiali sterili e monouso, tuttavia non possono essere escluse complicazioni tra cui
reazioni cutanee, allergie o infezioni; per ridurre al minimo tali complicanze è opportuno seguire attentamente le istruzioni che vengono fornite ed
essere diligenti nella cura e la pulizia di tatuaggi e piercing.
La guarigione sia del tatuaggio che del piercing è totalmente soggettiva e dipende dalla zona del corpo lavorata; dalla pelle; dal sistema immunitario e
dall’uso di alcolici, droghe o tabacco.
I preventivi possono variare in caso di cambiamenti del lavoro pattuito in precedenza.
L’operatore si riserva la facoltà di rifiutare l’effettuazione di qualsiasi tipo di prestazione qualora lo trovi necessario per la propria sicurezza e quella del
cliente o per il bene dell’immagine o ancora nel caso di presunta alterazione momentanea o cronica delle facoltà mentali del cliente.
DICHIARO
Di esonerare l’operatore del trattamento richiesto da ogni responsabilità
Di aver visto e approvato anticipatamente il lavoro in seguito svolto
Di aver accertato che il materiale utilizzato sia sterile e monouso
Il cliente assicura la vericità dei dati sopra compilati
INFORMATIVA CONSENSO AI SENSI DELLA L 31/12/96 INERENTE ALLA TUTELE DAI DATI PERSONALI
Autorizzo l’associazione “Ink mania”. a conservare nel tempo i miei dati personali contenuti in questa liberatoria ai fini esclusivamente fiscali, legali e
sanitari
Treviglio, Data____________________________ Firma______________________
Consenso informato del decreto regione Lombardia n°4259/03
I dati sopra riportati vengono utilizzati nel rispetto del decreto Legislativo n°196/03 – tutela dei dati personali