La ragade anale

LA RAGADE ANALE
E’ una soluzione di continuo longitudinale o ellittica, acuta o cronica, del canale anale (tra linea dentata e margine
anale).
Si presenta come una ulcerazione longitudinale, ellittica, situata nella parte bassa del canale anale, distalmente alla linea
dentata. La localizzazione è
- mediana posteriore nel 90% dei casi
- mediana anteriore nel 25% delle donne e nell’8% dei maschi
Ne può esser interessata qualunque età, in genere viene più facilmente riscontrata nei giovani o negli adulti di media
età.
Può essere:
- acuta : semplice lacerazione dell’anoderma
- cronica: sintomi da almeno 8-12 settimane, può esser associata edema e/o fibrosi, si possono riscontrare:
•
“emorroide sentinella” o “marisca” al margine inferiore della ragade
•
papilla ipertrofica prossimale alla ragade nel canale anale
Talora possono intravedersi le fibre dello SAI sul fondo della ragade
FISIOPATOLOGIA
L’esatta etiologia della ragade anale non è mai stata individuata ma più fattori sono stati presi in
considerazione: il trauma , la configurazione anatomica, le disfunzioni dello sfintere interno e l’ischemia locale.
La maggior parte dei pazienti con ragade anale riferisce una storia di passaggi di boli fecali duri.
Occasionalmente tra le cause traumatiche possono esser riportate l’esecuzione di un clistere, o di una anoscopia, il parto
spontaneo o rapporti sessuali anali. Anche la diarrea può esser causa, per irritazione chimica, della formazione di una
ragade.
Uno spasmo o iper-reattività dello sfintere interno giocherebbe un ruolo nella genesi della ragade anale.
Frequentemente i pazienti con ragade anale presentano ipertono sfinterico. Più recentemente è stato dimostrato un
minore flusso di sangue a livello dell’anoderma della commissura posteriore rispetto alle altre aree del canale anale, con
una correlazione diretta tra l’ aumento della pressione del canale anale ed la riduzione del flusso vascolare all’anoderma
del canale anale in sede posteriore.
SINTOMI
Il paziente con una ragade anale in genere si presenta con un dolore anale : il dolore si associa al passaggio del bolo
fecale, ma persiste anche dopo la defecazione. Può esser presente ematochezia: la ragade anale è la causa più comune
di sanguinamento doloroso. La ragade anale è la più comune causa di sanguinamento rettale nei bimbi.
Per la paura del dolore i pazienti tendono a rinviare la defecazione.
DIAGNOSI
Nella maggior parte dei casi, una anamnesi accurate ed una ispezione con “delicata” divaricazione dei glutei è tutto ciò
che occorre per confermare la diagnosi.
La ragade acuta appare come una semplice lacerazione mucosa. La ragade cronica è associata alla presenza
prossimamente di una papilla ipertrofica e distalmente di una marisca (detta anche comunemente “emorroide sentinella”
o skin-tag degli AA. Anglosassoni): i bordi della lesione sono in genere ispessiti ed alla sua base sono visibili le fibre
del muscolo sfintere interno.
La diagnosi differenziale di una ragade anale deve essere posta con le altre cause di ulcerazione del canale
anale quali: le malattie infiammatorie intestinali (Rettocolite ulcerosa e Morbo di Crohn), sifilide, tubercolosi, leucemia,
cancro ed infezione da HIV: è importante sospettare di queste soprattutto allorquando la localizzazione della ragade sia
laterale, o presenti aspetti insoliti o persista malgrado un corretto trattamento.
Sospettare l’atipia per la sede laterale, dolore assente o scarso, molteplicità.
E’ possibile la fistolizzazione a partenza dalla ragade. In genere si tratta di fistole superficiali (sottocutaneo-mucose) o
fistole transfinteriche basse
TRATTAMENTO
MEDICO
Un tentativo conservativo dovrebbe essere sempre tentato prima di un approccio chirurgico. Vanno considerati:
- la regolarizzazione dell’alvo (35 g di fibre/die, 2 l di acqua al dì, attività fisica)
- la accurata igiene locale
- il ricorso a semicupi caldi
- l’ autodilatazione anale (DILATAN ®)
- l’utilizzo di creme a base di nitroglicerina o di nifedipina
l’utilizzo della tossina botulinica
L’utilizzo di questi ultimi prodotti è stato suggerito da
• possibili sequele sulla funzione sfinterica da sfinterotomia chirurgica
• ricerca di “sfinterotomia chimica”
- riduzione ipertono sfinterico
- senza creare danno permanente sfinterico
Lo SAI è un muscolo liscio. L’ossido nitrico è il neurotrasmettitore predominante, non adrenergico, non colinergico: il
suo rilascio provoca rilasciamento dello SAI. Nitrati esogeni rilasciano NO in vivo e sono stati usati come donatori di
NO. Si è riscontrata riduzione della pressione anale con crema alla nitroglicerina 0,2% (Loder et Al. 1994, Guillemot et
Al. 1993)
TRC : guarigione nel 46-70% con applicazione di GTN 0,2% due volte al dì per 4-8 settimane. La sfinterotomia
chimica con GTN può esser provata come trattamento iniziale in pazienti con ragade anale . come effetto collaterale
importante è stata riportata la cefalea (72% vs. 27 % placebo Carapeti et al. 1999
Nifedipina in crema al 2% è stata re utilizzata con una buona percentuale di successo. La crema alla nifedipina è
applicata localmente come la crema all’isosorbide dinidrato con una percentuale di successo sovrapponibile(nel 67%
dopo 8 settimane), ma con una percentuale inferiore di effetti collaterali.
Il razionale di questi farmaci è basato sul loro effetto nel diminuire lo spasmo del muscolo e nell’incrementare il flusso
sanguigno locale, che sono i principali responsabili delle ragadi anali.
E’ stata utilizzata anche la tossina botulinica con una percentuale di successo che va dal 43% al 96 % ed una tasso di
incontinenza fino al 18% . La tossina prodotta dal batterio Clostridium botulinum agisce inibendo il rilascio
dell’acetilcolina alle membrane presinaptiche, con il risultato del blocco della neurotrasmissione : in tal modo il
meccanismo di spasmo e contrazione del muscolo sono diminuiti o eliminati. L’iniezione intrasfinterica di 20-25 unità
viene effettuata in due punti ai lati della ragade. Il maggiore punto a sfavore è rappresentato dai costi (> 200,00 €):
inoltre dopo circa 1 mese il prodotto è metabolizzato e la sua azione si riduce fino a scomparire. Possibile la formazione
di ematoma locale o comparsa di dolore post-trattamento
“Botox probably has a role in the treatment of chronic anal fissure but is limited to patients who have failed chemical
sphincterotomy and have controindication to sphincterotomy (i.e. are unfit for anaesthesia or evidence of a sphincter
defect on ultrasound)”( Keighey M.R.B. e Coll. 2008).
CHIRURGICO
La Divulsione anale una volta utilizzata per il trattamento della ragade è stata abbandonata per i danni riscontrati sullo
SAI , per di più con la caratteristica della molteplicità: mè stato dimostrato dalla endosonografia che la divulsione anale
produce una traumatica ed incontrollata frammentazione dello sfintere anale interno.
Le tecniche utilizzate sono:
1) Sfinterotomia interna laterale. E’ la tecnica di scelta per il trattamento chirurgico della ragade anale. Può esser
effettuata :
- con tecnica chiusa
- con tecnica aperta
La percentuale di successo è del 95% circa con un tasso di incontinenza minore fino al 15%. E’ controindicata nei
pazienti con ipotonia sfinterico.
2) Anal advancement flap: tecnica che porta del tessuto sano nella sede della ragade (che può esser escissa). Descritte
varie metodiche (V-Y, House-flap, Diamond-flap a seconda della forma del flap). E’ stata anche descritta la Escissione
della ragade associata o meno a sfinterotomia posteriore (tecnica di Arnaus-Parnaud). Essa prevede l’asportazione
sottomucosa della ragade, la eventuale sfinterotomia calibrata posteriore e l’anoplastica mucosa (scollamento della
mucosa rettale prossimale alla lesione e sua sutura allo sfintere interno) per ridurre il rischio della “key hole deformity”
del versante posteriore anale, responsabile secondo alcuni degli inconvenienti post-operatori. Ha il vantaggio di
asportare il tessuto patologico della ragade e gli annessi esuberanti. E’ inoltre proponibile nei casi di canale anale corto
con normotono dello sfintere interno, soprattutto nel caso di pazienti di sesso femminile.
SITUAZIONI SPECIALI
Ipotonia sfinterica
Si tratta di un gruppo di pazienti comprendente anche soggetti con alterata continenza e recidiva di ragade postsfinterotomia. Va esclusa la presenza di altre condizioni patologiche. E’ consigliabile eseguire una valutazione
funzionale mediante Ecografia anale e Manometria Anorettale. In questi casi è controindicata la esecuzione di
sfinterotomia interna. E’ stato proposto il ricorso alla tecnica dell’ “anal flap” o della metodica di Arnous Parnaud.
M. Crohn
La guarigione della ragade avviene nel 60,8% dei casi durante il trattamento medico della malattia (Sweeney et Al.
1988). La chirurgia nel M. di Crohn deve esser improntata alla CAUTELA. Ciò sia perche può causare incontinenza
peggiorata dal carattere delle feci, sia per le possibili complicanze con esito, talora, in proctectomia.
Il trattamento iniziale della ragade in M. Crohn deve esser volto a controllare la diarrea. Da valutare eventuale
valutazione in anestesia
BIBLIOGRAFIA
Beck D.E., Wexner S.D.
Anorectal surgery
Saunders 1998
Keighley M.R.B, Williams N.S.
Surgery of the colon, rectum and anus
Saunders 2008
Perry W.B. e Coll.
Practice parameters for the management of anal fissures (3rd editino)
Dis Colon Rectum 2010; 53, 1110
Wolff B.G., e Coll.
The ASCRS Textbook of colon and rectal surgery
Springer 2007
* ASCRS American Society of Colon and Rectal Surgeons