������������������ Luglio-Agosto 2007 �� �������� 13 �������������������� IN-FORMAQ4firenze ����������������������� ������������������� ������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������ �������������� ���������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ��� ������� ��� ����������� �������� ������ ������� ��������� ����������� ������� �������� ���� ��������� ����������� ��� ����� �������� ����������� �� ������������������������������������������������������������������������ ��������������������������������������������������������������������� �������������� ��������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������� ����� �� ���������� ������ ��� ����� ���������� ������� ������ ��� ������ ������������������������������������ ������������������� ����������� ����������������� �������������������������������������������������������� ������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������ �������������������������������������������������������������������� �������������������� ������������������������������������������������������������������ ���������������������������������������������������������������������� ������� ��� ��� ��� ��� ���������� ������ ���� �������� ���� ��� ��� �� �������� ����������������� ��������� ��� �������� ������������ ������ ������ �� �� ������ ������� ����� ���� �������� �������� ����� ���� �������� ��� ����� ��������� ������ ��� ������ ��� ����� �������� ������� ��� ���������� ���������� ��� ��� ������ ����������������������������������������������������������������� ���� ������������� ���� ������� �� ������������ ���� ������� �� ������ ������������������������������������������������������������������ ���� ������� �� ���������� ���������� ��� ������ ������� �� ������������ ������������������� �������������������������������������������������������������� ��������� ��������������� ���������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� �� ���� �������� ���� ������� ����������� ��� ��������� ��� ���� ���� �������� ������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������� ����������������� ��� ���� ���� �������� ��������������� ��� ���������� ������������� �������������� ��������� ������� ���� ����������� ������� ��� ��������� ��� �������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������ ������ ����������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������� ��������������������������������������� �������������������������������������������������������� �������������� ����������������������������������������������������� ��������������������������������� ��������������������������� ������������������������������������������������������������������������������ ����������������������������������������������������������������������������� ������ �������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ��������������� ������������������������������������������������������������������������������� �������� ����������� �������������� ���������� �������� ��� ���������� �������� ���� ��������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������ �������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������ ����������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������ ��������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� �������� �� ��� ���� ���������� �� �������� ��� ��������� ��� ������������ ���� ������ ������������� ����������� ��� ��� ����������� ������������� ������ ������ ���������� �������� ���� ������������ ��� ���������� ��� ��������� ����� �������������������� ���� �������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������ ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ ���������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������ ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������ �������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������� ���� ��������� ���������� ������������ �������� ����� �� ����������������� ���� ��������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������ ��������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������ ��������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������ ���������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������� ������������������������������� �������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������� ���� ���� ��������� ��� �������� ��������� ����� ��� �������� ��� ������ ��������� ��������� ����������� ��� ��������� ��� ����� ������� ����������������� ���� ������ ������������������������������������������������������������������������ ������������������������������������������������������������������������ ������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������ ���������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������ ��������������������������������������������������������������������������� �������� ������� ���� ������ ������� ������ ��� ������������ ���� ��������� ��� �������������������������������������������������������������������������� ������������������������������ ���������������� ������������ ��������� ���������� ����� ������ ��� ������� ����������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������� ��������� ���� ������� ������������� ��� ��������� ���� ��������� ������������ ���������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������ ������������������ ��������������������� ������������������� ������������������������ �������������������������� ����������������������������������������� ������������������������������������������� n ��������� �������������������������� Ragadi ed emorroidi: come tornare ad una vita normale La ragade anale è una lacerazione del margine cutaneo mucoso del canale anale, solitamente posta in sede posteriore, responsabile di sanguinamento e di forti dolori durante la defecazione e nel periodo subito successivo ad essa. Affrontiamo il problema ragade anale in quanto è, per frequenza, la seconda patologia di pertinenza proctologica che porta il paziente dallo specialista. In realtà è molto più diffusa di quanto non si creda poiché molto spesso il sanguinamento anale che viene attribuito alle solite emorroidi è invece causato da una ragade. Esistono in effetti dei punti in comune tra le manifestazioni della malattia emorroidaria e la ragade. Entrambe le patologie possono essere responsabili di sanguinamento, di prurito, di fastidio e di irritazione cutanea perineale, ma a differenza delle emorroidi è quasi sempre presente uno spiccato dolore anale durante la defecazione e nei minuti successivi se non addirittura nelle ore successive (la sensazione avvertita al passaggio delle feci è quella di una vera e propria lacerazione anale: “come una lama che taglia”). La guarigione spontanea è in genere rara perché questa ferita è sottoposta ad una sollecitazione quotidiana, cioè alla defecazione. Per spiegare la precedente12 ragade anale possiamo fare riferimento alle screpolature dell’angolo della bocca, alle spaccature interdigitali della cute delle mani, alle lacerazioni dei capezzoli durante l’allattamento. Queste sono zone dove la continua attività o lo sfregamento, impedisce il risanamento di queste banali ferite che hanno spesso periodi di guarigione estremamente lunghi. Ma sono anche ferite dolorose perché con il passare del tempo i bordi della lesione si infiammano e l’irritazione finisce con il condizionare non solo la lentezza della guarigione ma anche il dolore. Immaginate adesso una ferita analoga sull’ano, che quotidianamente si dilata per far passare le feci. Il passaggio delle feci riapre la ferita, causa dolore intenso, sanguinamento e soprattutto azzera il processo di guarigione. In base al tempo di comparsa, la ragade anale viene distinta in cronica e acuta. Si parla di fase acuta quando compaiono i primissimi episodi di sanguinamento e dolore, al contrario diventa cronica dopo alcuni mesi. Questa distinzione in acuta e cronica è fondamentale ai fini della prognosi. Infatti le probabilità di guarire con rimedi non chirurgici sono più alte nella ragade anale acuta. Nelle forme croniche i bordi della ferita vanno incontro a delle alterazioni istologiche che ne condizionano la guarigione e non solo. Infatti la presenza di una spina irritativa finisce con il determinare una contrazione riflessa del muscolo sfintere interno che reagisce con una ipertonia (un aumento del tono di contrazione) al punto da condizionare una ischemia di quella sede (un deficit di ossigenazione). Il muscolo sfintere interno, insieme al muscolo sfintere esterno, garantisce il meccanismo di contenzione delle feci e dei gas formando un anello elastico nel canale anale. Sull’eziopatogenesi (cioè l’origine) della ragade si è molto discusso. Vi è infatti chi ritiene che la spina irritativa iniziale di una ragade possa nascere da un banale traumatismo anale (feci più solide e grosse del normale, feci con residui solidi lesionanti) a cui segue, per irritazione, il meccanismo riflesso dell’ipertono dello sfintere interno cui accennavamo prima. Per altri è primitivamente l’ipertono dello sfintere interno che condiziona, su base ischemica l’insorgenza della ragade. Ad avvalorare questa tesi sta il fatto che in genere questo tipo di patologia compare in particolari periodi della vita, quelli cioè caratterizzati da importanti stress (problemi di lavoro, sentimentali ecc.) mentre sono patologie assenti o quasi in periodi sereni e tranquilli. Per fortuna esistono dei rimedi efficaci. Il rimedio estremo, quello con le maggiori probabilità di successo è l’intervento chirurgico. Si tratta di un intervento piuttosto rapido che è possibile eseguire anche in anestesia locale e in regime di day hospital. Consiste in un piccolo taglio sul bordo anale dal quale è possibile eseguire un isolamento chirurgico del muscolo sfintere interno la cui sezione parziale determina un rilassamento con abbattimento del tono e una ripresa della corretta vascolarizzazione dell’area con la ragade. Dopo pochi giorni la ferita anale guarisce senza la- sciare postumi e la defecazione torna ad essere indolore e priva di sanguinamento. Risultati soddisfacenti, specialmente nelle forme acute, si raggiungono con presidi farmacologici o meccanici. “L’allentamento” dello sfintere interno si può infatti ottenere con pomate (generalmente a base di sostanze miorilassanti) da applicare quotidianamente per un periodo di circa tre settimane, oppure con una speciale ginnastica effettuata con dei dilatatori anali che, con pazienza e abbandono di tabù, possono in molti casi risparmiare l’intervento. L’insuccesso delle terapie mediche o meccanico dilatatorie, candida il soggetto all’intervento chirurgico che rappresenta uno degli atti operatori di maggior riconoscimento per il chirurgo in quanto già dal giorno successivo il paziente potrà ricominciare a defecare normalmente, senza necessariamente patire le pene dell’inferno, senza sanguinare e tornando finalmente ad una vita normale. �������������������� ������������������������������������������������ ���������������������������������� ������������������������������������� successiva1 ���������������������������� ��������������������������������� ���������������������������� �����������������������