',3$57,0(172)81=,21$/(0$7(512,1)$17,/(
5HVSRQVDELOH'U*HUDUGR&LWUR
8)),&,23(5,/&225',1$0(172
263('$/(7(55,725,2
33$
3HUFRUVL3HGLDWULFL$]LHQGDOL
³'DOOH/LQHH*XLGDDOO¶LQWHJUD]LRQH2VSHGDOH7HUULWRULR´
,3HUFRUVLGL1HRQDWRORJLD
/DGLPLVVLRQHSUHFRFHSURWHWWDGHOQHRQDWR
$8725,
- Dr. Diodato Maiorino
Pediatria Ospedale Nocera Inferiore
- Dr. Norberto Nosari
Pediatria Ospedale Nocera Inferiore
- Dr.ssa Giuseppa Sessa
Pediatria di Libera Scelta – Nocera Inferiore
- Dr. Vincenzo Stile
Pediatria di Libera Scelta – Nocera Inferiore
5()(5(17(6&,(17,),&2
- Dott. Gerardo Citro
Pediatria Ospedale Nocera Inferiore
&225',1$725(
- Dr. Antonio Fasolino
Pediatria di libera scelta – Castel S. Giorgio
1
6LWXD]LRQHDWWXDOHGHOOD$6/6$
I nati nelle U. O. di Pediatria dei P. O. di Cava de’ Tirreni, di Sarno, di Scafati e di
Nocera I nferiore vengono in genere dimessi dopo la terza giornata di vita compiuta e dopo
aver praticato gli screenings neonatali. E’ talvolta previsto, in casi particolari, il rientro in
ospedale per un controllo clinico.
&DPELDPHQWLGDLQGXUUH
• Riorganizzazione della assistenza neonatale nei punti-nascita
• Organizzazione del rooming-in al fine di incentivare l’allattamento al seno
• Corsi di preparazione alla nascita per le gestanti e primo contatto col pediatra di
famiglia già durante il corso (primi consigli e nozioni di puericultura)
• Corsi di formazione neonatologica ed incontri programmati tra operatori ospedalieri
e territoriali al fine di promuovere la cultura dell’approccio al neonato.
,QGLFDWRULGLTXDOLWj
• Riduzione del numero dei rientri in ospedale nelle prime 2 settimane di vita
• Riduzione del rapporto dei ricoveri tra i neonati dimessi prima o dopo 72 ore di vita
• Aumento del numero degli allattati al seno in rapporto al numero dei nati dimessi
prima e dopo 72 ore di vita
• Diminuzione del numero degli accessi al pronto soccorso e delle richieste di
consulenza pediatrica territoriale per problemi gestionali banali del neonato.
352*5$00$'(//($77,9,7$
Per dimissione precoce si intende la dimissione del neonato dal nido prima di 48-72
ore di vita. A tal fine è necessario selezionare i casi e contemplare una organizzazione
sanitaria che preveda l’assistenza post-ospedaliera del neonato e della puerpera.
La comparsa di complicanze deve essere tenuta presente per tutta la prima settimana
di vita.
3UHVHOH]LRQHGHOODSXHUSHUD
La preselezione delle puerpere è effettuata dalla coordinatrice del Servizio di
Dimissione Precoce/ Protetta (DP/ P) o comunque dall’ostetrica del Sevizio.
L’ostetrica coordinatrice del servizio DP/ P consulta il ginecologo responsabile per
identificare le puerpere che possono essere dimesse precocemente ed usufruire della
dimissione precoce.
,GHQWLILFD]LRQHGHOOHSXHUSHUH
•
•
•
•
•
•
•
•
residenza nell’ASL SA1
anamnesi patologica negativa
gravidanza fisiologica
P. A. ≤ 135/ 80 mm Hg
Hb
≥ 9,5 mg/ ml a 36, 38 sett. di gestazione oppure
≥ 8,5 mg/ ml da prelievo eseguito in puerperio
assenza di incompatibilità materno fetale del sistema ABO e fattore Rh
parto eutocico tra la 38a e la 42a settimana di gravidanza
secondamento fisiologico
2
•
•
•
•
perdita ematica ≤ 500 ml
minzione spontanea entro 4 ore dal parto
assenza di lacerazioni complicate
particolare attenzione nei casi di:
manovra di Kristeller eseguita durante il periodo espulsivo
pregressi interventi chirurgici sulla mammella.
3UHVHOH]LRQHGHOQHRQDWR
A seguito della segnalazione da parte dell’ostetrica della ammissibilità della puerpera al
Servizio di DP/ P, il neonatologo valuta l’ammissibilità del neonato secondo i seguenti criteri
di ammissione:
•
•
•
•
•
•
nato a termine fra la 38a e la 42a settimana di gestazione
liquido amniotico limpido o tinto posteriormente o tinto solo nel periodo espulsivo
Apgar:
a 1’ ≥ 7;
a 5’ ≥ 9
obiettività generale alla nascita nella norma
peso alla nascita appropriato all’età gestazionale (curve dei percentili della SIN–RIP
1999)
anamnesi familiare negativa per morte neonatale e valutazione dei fattori di rischio
familiari
'LPLVVLRQHGHOODSXHUSHUDHGHOQHRQDWR
Qualora risultino soddisfatti i requisiti materni e neonatali previsti, il ginecologo e il
neonatologo in accordo propongono alla puerpera la dimissione precoce, che potrà
avvenire tra le 36 e le 48 ore dal parto.
&RQWUROORGHOODSXHUSHUDDOODGLPLVVLRQH
•
•
•
•
•
•
Pressione arteriosa, frequenza cardiaca e temperatura nella norma
involuzione uterina (dalla linea ombelicale trasversa, utero contratto)
lochiazioni scarse, di tipo siero-ematico
eventuale sutura episiotomica
minzione spontanea
mammelle: turgide, secrezione di colostro presente.
&RQWUROORGHOQHRQDWRDOODGLPLVVLRQH
Il
•
•
•
neonato può essere dimesso con la madre quando sono soddisfatti i seguenti criteri:
obiettività generale nella norma
alvo (emissione di meconio) e diuresi regolare
adeguata alimentazione: se il neonato è allattato al seno si richiede che personale
qualificato abbia osservato almeno due poppate e verificato la corretta posizione e la
validità della suzione
• normalità delle indagini ematochimiche eseguite [ (gruppo Rh, test di Coombs,
eventualmente ematocrito e bilirubina totale, glicemia (se macrosoma)]
• assenza di infezioni in atto e/ o di malformazioni evidenti.
3
0RGDOLWjGHOODGLPLVVLRQHSUHFRFHSURWHWWD
La coordinatrice/ ostetrica che ha effettuato la preselezione, prima della dimissione
scrive su un apposito registro il nominativo, il domicilio e il numero telefonico della
puerpera, le consegna un opuscolo informativo contenente anche il recapito telefonico
dell’ostetricia e della neonatologia da utilizzare in caso di urgenza e prende accordi per la
prima visita da effettuarsi tra la terza e la sesta giornata dal parto con il ginecologo ed il
neonatologo addetto al servizio.
Il neonatologo, in occasione del controllo ambulatoriale, provvederà allo screening
neonatale ed affiderà il prosieguo delle cure al pediatra di famiglia.
(YHQWXDOHULHQWURLQ2VSHGDOH
Qualora il ginecologo o il neonatologo ravvisino la necessità di ricovero in ospedale
rispettivamente della madre o del neonato per il riscontro di nuove problematiche, viene
offerta la possibilità di mantenere anche in questa occasione il contatto madre-neonato.
Pertanto, in caso di patologia materna, la puerpera sarà ricoverata presso il reparto di
puerperio e il neonato sarà accolto al Nido oppure, in caso di patologia neonatale, il
piccolo sarà ricoverato in Patologia Neonatale.
5XRORGHOSHGLDWUDGLIDPLJOLD
Le principali problematiche insorgono dopo la dimissione entro le prime 2 settimane di
vita e consistono principalmente in:
Difficoltà dell’accrescimento e dell’alimentazione
Itteri
Infezioni
Disturbi metabolici (ipoglicemia, ipocalcemia)
Cardiopatie congenite
Gli VFUHHQLQJQHRQDWDOL, da praticarsi preferibilmente dopo le 72 ore di vita, verranno
effettuati al primo controllo ospedaliero.
'LIILFROWjGLDFFUHVFLPHQWRHGLDOLPHQWD]LRQH
Oscillazioni fisiologiche del peso nei primi giorni di vita (calo fisiologico non oltre il
10% del peso alla nascita)
Recupero completo del calo con ritorno al peso della nascita entro il 10° giorno
Inutilità nella routine della doppia pesata
Pesata settimanale.
In caso di difficoltà di alimentazione è opportuno:
Promuovere l’allattamento materno
Spiegare l’importanza di attaccare il neonato al seno “a richiesta”
Verificare che il neonato bagni almeno sei pannolini nelle 24 ore di urine o di feci.
Attenzione a:
4
Calo ponderale > del 10%
Mancato inizio della risalita del peso entro 3-4 giorni
Mancata ripresa del peso alla nascita entro 2 settimane
Insufficiente emissione di urine e di feci
Pianto frequente ed inconsolabile
In caso di eccessivo calo di peso: cosa fare?
Proporre poppate molto frequenti in attesa della montata lattea
Evitare l’uso del succhiotto
Somministrare eventualmente piccole dosi di latte artificiale, magari con il
cucchiaino
Evitare la somministrazione di altri liquidi (soprattutto se zuccherati).
Questi provvedimenti tendono ad evitare la riduzione della fame e quindi della suzione
valida e dell’aumento del riassorbimento epatico della bilirubina, con conseguente ittero,
che è la causa più frequente di riammissione in ospedale (51%) - Pediatrics 1998; 101:32.
,WWHUR
Seguire le eventuali indicazioni contenute nel libretto di dimissione del neonato per
successivi controlli dell’ittero.
Porre particolare attenzione sugli:
• itteri emolitici
• itteri persistenti oltre le 2 settimane di vita
• itteri accompagnati da altra sintomatologia.
In tali casi concordare l’invio del neonato presso l’ambulatorio ospedaliero per gli
accertamenti del caso.
,QIH]LRQL
Il quadro clinico può essere aspecifico e talvolta molto sfumato. I segni più suggestivi
possono essere:
• cambiamenti di umore
• scarsa perfusione periferica
• segni di difficoltà respiratoria
• difficoltà nell’alimentazione
• alterazioni della vigilanza, della motilità e del tono muscolare
• persistenza dell’ittero.
In tali casi concordare l’invio del neonato presso l’ambulatorio ospedaliero per gli
accertamenti del caso.
'LVWXUELPHWDEROLFL
Da sospettare in caso di:
z alterazioni della motricità (tremori, clonie, ipotonia e ipertonie)
5
z alterazioni del comportamento (scarsa reattività generale, pianto flebile o
eccessivamente acuto, scarsa mimica, inconsolabilità).
&DUGLRSDWLHFRQJHQLWH
Le forme che non dipendono in modo critico dalla pervietà dei circuiti fetali sono
tollerate, o addirittura mute, alla nascita.
E’ il caso delle comunicazioni fra cuore sinistro e cuore destro oppure delle comunicazioni
a livello dei grossi vasi.
Segni di esordio di cardiopatia nel neonato possono essere:
•
•
•
cianosi
affaticamento e sudorazione abbondante durante il pasto
soffio (segno incostante).
Segni di scompenso cardiaco (aggravamento della cardiopatia):
tachicardia (100-160 b/ minuto) e tachipnea (40-60 r/minuto)
pallore
ritmo di galoppo
polsi di ampiezza ridotta
oliguria - edemi
rara e tardiva l’epatomegalia
cianosi (tardiva e correlata all’edema polmonare)
In tali casi concordare l’invio del neonato presso l’ambulatorio ospedaliero per gli
accertamenti del caso.
&XUDGHOPRQFRQHRPEHOLFDOH
Il pediatra di famiglia deve porre particolare attenzione a:
secrezione purulenta: l’omfalite (arrossamento, edema, secrezione purulenta)
rafforzamento dell’igiene del cordone associata ad un trattamento antibiotico per
via generale (amoxicillina + acido clavulanico) e locale (neomicina-bacitracina).
Prima di iniziare il trattamento antibiotico raccogliere un tampone ombelicale.
sanguinamento: poche gocce di secrezione sanguinolenta sono normali per qualche
giorno. Se il sanguinamento è abbondante o persistente può essere la spia di un
deficit coagulativo.
arrossamento e/o edema cutaneo: può essere il primo segno di una omfalite ed è
necessario perciò rafforzare le norme igieniche ed instaurare un trattamento
antibiotico locale (neomicina-bacitracina).
ritardo nella caduta del cordone ombelicale (> 30 giorni): può essere la spia di una
patologia sottostante (granuloma, persistenza dell’uraco, deficit di alfa-16
antitripsina, ecc.) e si deve perciò richiedere una ecografia ed inviare il bambino
presso l’ambulatorio ospedaliero.
)$7725,&+(5,'8&212,5,6&+,',',0,66,21(35(&2&(
Oculata scelta dei neonati da dimettere precocemente
Dimissione non precoce per i neonati a rischi sociale e/ o familiare senza un servizio
territoriale che li assista
Dimissione del neonato con scheda neonatologica allegata al libretto sanitario che
ne riporti i rischi eventuali
Iscrizione sanitaria con il PdF prima della dimissione
“Conoscenza” della pediatria di famiglia già dal corso di preparazione alla nascita
Adeguata formazione professionale
Percorsi concordati e sanciti da appositi accordi integrativi regionali o aziendali
Disponibilità dei Colleghi a prendersi carico del processo.
3(5&26758,5(819(523(5&2562,16,(0(«
Promuovere la cultura dell’approccio al neonato
Fare formazione anche al Pediatra di Famiglia sulla neonatologia
Organizzare sistematici momenti di incontro fra le neonatologie e le strutture
territoriali
Codificare in precisi accordi le “regole” del processo
Incentivare i Pediatri di Famiglia ad occuparsi del problema
Non fare ciò che non si è concordato tutti insieme.
Affinchè la dimissione non sia precoce ma “protetta”…
7
Bibliografia
1. Anne M. Marbella, Veerappa K. Chetty, and Peter M. Layde - Neonatal Hospital
Lengths of Stay, Readmissions, and Charges - Pediatrics 1998; 101: 32-36
2. Firmino F. Rubaltelli, Paolo Becherucci - La dimissione precoce del neonato:
dall’ospedale al pediatra di famiglia (relazione 8º Convegno Pediatrico: Congresso
Nazionale di Pediatria Pratica - Firenze 7-8 Novembre 2003
3. Chalmer I et al eds. Effective care in pregnancy and childbirth. 2nd ed.Oxford:
Oxford University Press; 1990
4. Terzian E, Regalia A. Nè arte nè scienza: stereotipi ed ambiguità dei modelli di
assistenza ostetrica. I n: Sbisà M ed. Come sapere il parto. Torino: Rosenberg &
Sellier, 1992. p.81-116
5. Coordinamento regionale del Lazio per una nuova coscienza del parto e della
nascita (a cura di). Il puerperio. Consigli utili. Roma; 1996
6. Comune di Roma e Coordinamento regionale Lazio per una nuova coscienza del
parto e della nascita (a cura di). Progetto pilota di assistenza domiciliare al
puerperio. Relazione finale. Roma; 1995
$6/6$±1HRQDWRORJLD
/DGLPLVVLRQHSUHFRFHSURWHWWDGHOQHRQDWR
8
