Lo Sviluppo dei Percorsi Diagnostici Terapeutici ed Assistenziali
nel Processo di Accreditamento Istituzionale:
Esperienze nella Regione Piemonte
Martedì 29 gennaio 2008
Il percorso Infarto Miocardico
Acuto: esperienza in un
reparto universitario
Dott.ssa Serena Bergerone
Dott. Davide Castagno
Cardiologia Universitaria ASO S.Giovanni Battista
DALLA TEORIA ALLA PRATICA
I PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI
• Approfondimento della conoscenza
di un problema di salute
• Individuazione degli standard di
qualità clinica riportati in letteratura
• Confronto di tali standard con la risposta
clinico-organizzativa quotidianamente
fornita ai pazienti
• Realizzazione di obiettivi aziendali
opportunamente esplicitati
I PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI
Strumenti per la gestione dei
processi assistenziali
•
•
•
•
•
Centrati sul paziente
Integrati (collaborazione tra più specialisti)
Riduzione variabilità assistenziale su casi analoghi
Potenzialmente vantaggiosi per riduzione costi
Risk managemet (aumento sicurezza delle cure e
riduzione degli eventi avversi)
• Messa in luce di nuovi problemi e criticità
DEFINIZIONE DEL PROBLEMA INFARTO
• Nel 2004 in Italia 117.833 ricoveri dovuti a
infarto miocardico acuto (1)
• Dallo studio BLITZ (2) è emerso che, sulla
base delle caratteristiche ECG:
65% STE-MI
5%
Undetermined-MI
30% NSTE-MI
• Mortalità intraospedaliera e a 30 giorni rispettivamente
del 7.4% e 9.4% (2)
(1)
: Ministero della Salute 2005
(2) : Eur Heart J 2003; 24, 1616-29
LA REALTA’ PIEMONTESE
• Registro piemontese dell’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST nel 2005
− età mediana uomini 64 anni, donne 74 anni
− in PS nel 39% dei casi con mezzi propri, nel 50% con il 118
− tempo tra sintomi e accesso in PS 155 ± 137 min
− tempo door-to-ECG 24 ± 69 min (mediana 9 min)
− tempo door-to-needle <30 minuti nel 43% dei pazienti
− tempo door-to-baloon <90-60 minuti nel 50-23% dei pazienti
− mortalità intraospedaliera 7.6%
(1)
: J Cardiovasc Med 2008; 9:169-177
L’AZIENDA SANITARIA S.GIOVANNI
BATTISTA “LE MOLINETTE”
• Si situa in un’area metropolitana ampia,
densamente popolata
• E’ centro di riferimento regionale e
nazionale per interventi ad elevata
complessità
• La collocazione centrale nella rete dell’emergenza
torinese, la costante disponibilità di stand-by
cardiochirurgico, la presenza di un’emodinamica
interventistica 24/h ha portato a privilegiare
l’approccio interventistico (PTCA vs trombolisi)
all’infarto miocardico acuto
LA CARDIOLOGIA UNIVERSITARIA
• 8 posti letto in unità coronarica
• 21 posti letto in degenza ordinaria
• 2 posti letto in Day Hospital
Numero
% Decessi
Pazienti ricoverati per STEMI
170
2.4%
Pazienti ricoverati per NSTEMI
148
2.2%
Mortalità intra-aziendale
12.1%
RICOVERI INFARTO MIOCARDICO ACUTO 2006*
* : Direzione Sanitaria – Ufficio Statistiche
ASO San Giovanni Battista, Torino
MIGLIORAMENTI PROGNOSTICI
•La realizzazione delle Unità Coronariche per il trattamento
delle aritmie ventricolari maggiori con la defibrillazione
•L’utilizzo di terapie farmacologiche sempre più appropriate
(trombolitici, aspirina, β-bloccanti, ACE-inibitori, sartani, acidi
grassi poli-insaturi)
•L’introduzione dell’angioplastica coronarica percutanea
(PTCA) in fase acuta
•Il trattamento cardiochirurgico delle complicanze
meccaniche
HANNO DETERMINATO UNA PROGRESSIVA RIDUZIONE DELLA
MORTALITA’ INTRAOSPEDALIERA PER INFARTO MIOCARDICO
anni ‘60
25-30%
anni ‘80
18%
anni ‘00
5-7%
L’IMPORTANZA DEL PERCORSO
WELCOME TO
HEALTH
CURE D’EMERGENZA IN DEA
CONFERMA DELLA DIAGNOSI
•Anamnesi
•ECG seriati
•Aumento dei marcatori di necrosi
miocardica (CK-MB, troponine)
•Ecocardiografia transtoracica
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
• Variabili cliniche (età, sesso, pregresso IMA, diabete)
• Variabili ECG (IMA anteriore, turbe della conduzione/aritmie)
• Variabili bioumorali (PCR e troponine elevate)
CURE PRECOCI
Si differenziano a seconda del tipo di infarto:
con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI)
rivascolarizzazione immediata
angioplastica/trombolisi
ma
m
a
r
g
“pro EMI”
ST
senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI)
stabilizzazione medica
Unità Coronarica
rivascolarizzazione successiva
ma
m
a
r
g
“pro TEMI”
NS
PROGRAMMA STEMI
PROGRAMMA NSTEMI
LA GESTIONE IN FASE SUBACUTA
Il percorso diagnostico terapeutico del paziente
infartuato prosegue, durante la degenza attraverso:
− progressiva titolazione dei farmaci somministrati
in fase acuta (β-bloccanti, ACE-inibitori, sartanici)
− graduale ripresa della mobilizzazione
− stratificazione del rischio pre-dimissione
(valutazione della funzione ventricolare sinistra
e dell’eventuale rischio aritmico)
LA GESTIONE IN FASE SUBACUTA
Inoltre, le istruzioni relativa a una corretta prevenzione
secondaria devo essere intraprese già durante la
degenza in unità coronarica con:
• Indicazioni dietetiche e comportamentali
• Educazione al controllo dei fattori di rischio
• Educazione al riconoscimento dei sintomi
in caso di recidiva
Raccomandazioni e rassicurazione circa la ripresa
dell’attività fisica e lavorativa.
Riconoscimento precoce delle sindromi depressive
post-infartuali
E DOPO LA DIMISSIONE ?
IL PERCORSO EXTRAOSPEDALE
Visita cardiologica a 30 giorni:
-counselling sull’andamento della
correzione dei fattori di rischio
- compliance e tolleranza terapia
-incoraggiamento ripresa attività quotidiane
-valutazione modificazioni tono dell’umore
-controllo a 60 giorni in pz a medio/alto
rischio
IL PERCORSO EXTRAOSPEDALE
• Colloquio con i dietologi a 30 giorni
dalla dimissione (in collaborazione
con il servizio di dietologia diretto
dalla dott.ssa Palmo) per valutare:
-osservanza della dieta ed eventuali modifiche
-pratica regolare dell’attività fisica
• Supporto psicologico ai pazienti che
sviluppano sindromi depressive postinfartuali (in collaborazione con il
servizio di psicologia dei trapianti
diretto dal prof. Lovera)
CRITICITA’
• Riduzione della porzione
intraospedaliera di ritardo
evitabile
• Miglioramento del controllo
dei fattori di rischio e della
prevenzione secondaria
• L’integrazione con la figura del
medico di medicina generale e
del cardiologo ambulatoriale per
la continuità assistenziale
CRITICITA’
Periodica rivalutazione del percorso al fine di
mantenerlo efficiente e funzionale attraverso:
Aggiornamento continuo
sulla base di quanto
raccomandato da
letteratura, linee guida e
consensus conference
Valutazione della messa
in atto e dell’aderenza alle
raccomandazioni previste
dal percorso diagnostico
terapeutico
AUDIT CLINICO
Grazie per l’attenzione !
BACK UP
SLIDES
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
Elementi associati con una prognosi peggiore:
ili
b
riaiche
a
v lin
c
–
–
–
–
–
sesso femminilea
età > 70 annia
diabete mellitoa
anamnesi di pregressa angina pectorisa
anamnesi di pregresso infarto miocardicoa
b
–
infarto
anteriore
i
il e
c
b
h
–
infarto
inferiore
complicato
da
infarto
destro
a
i
c
r i
vaGraf
– blocco atrioventricolare avanzato o anomalie della conduzioneb
EC
– onde Q in multiple derivazionic
– persistente sottoslivellamento orizzontale o discendente
del tratto STb
ili li – elevati valori di troponined,e
b
ria ora – PCR elevatae
a
v um
bio
a
b
c
d
e
= Ann Intern Med. 1997;126:561-82
= Postgrad Med J. 2003;79:490-504
= Lancet 2003;362:392-4
= N Engl J Med. 2002;346:2079-81
= Clin Chim Acta. 2001;311:9-17
CURE PRECOCI
ST sopraslivellato
persistente
blocco di branca sinistro
di nuova insorgenza
TEMPESTIVA
RIPERFUSIONE
Ripristino del flusso coronarico il prima possibile
TRATTAMENTO FIBRINOLITICO
Intervallo di tempo al trattamento
Maggior beneficio nei pazienti trattati il prima possibile:
– riduzione progressiva del beneficio pari a circa 1,6 decessi/ora di ritardo,
per 1000 pazienti trattati;a
– maggior riduzione della mortalità nei pazienti trattati entro 2 ore (44% vs
20% per i pazienti trattati successivamente).b
tempo “call-to-needle”
90 min
tempo “door-to-needle”
30 min
Tempo dall’esordio dei sintomi (h)
a
b
= Lancet 1994;343:311-22
= Lancet 1996;348:771-5
TRATTAMENTO PERCUTANEO
Definizioni
L’angioplastica coronarica percutanea (PTCA) può essere
distinta in:
– PTCA primaria:
primaria un’angioplastica con o senza impianto di
stent eseguita entro 12 ore dall’esordio dei sintomi, senza
precedente o concomitante terapia fibrinolitica
– PTCA facilitata:
facilitata un’angioplastica entro 12 ore dall’esordio
dei sintomi, eseguita a breve distanza dalla somministrazione
di fibrinolitici o antiaggreganti
– PTCA rescue (di salvataggio): un’angioplastica e/o un
impianto di stent eseguito su un’arteria coronaria che continui
a risultare occlusa nonostante sia stata instaurata una terapia
fibrinolitica
Eur Heart J. 2005;26(8):804-47
TRATTAMENTO PERCUTANEO
PTCA primaria - Indicazioni
• tempo “door-to-balloon” entro 90 minuti
• personale esperto
• centri con un elevato numero di procedure interventistiche
• pazienti in shock cardiogeno
• pazienti con controindicazioni alla terapia fibrinolitica
• l’impianto di stent è superiore alla sola angioplastica
Eur Heart J 2003;24:28–66
Am J Cardiol. 2001;88(3):297-301
TRATTAMENTO PERCUTANEO
PTCA primaria – Confronto con fibrinolisi
La PTCA primaria risulta più
vantaggiosa
della
trombolisi
(endpoint combinato di decesso,
reinfarto e ictus a 30 giorni: 8,5 vs
14,2%, p < 0.001).a
Significativa riduzione della mortalità a
30 giorni (6 vs 15,3%, p < 0,02) solo
nel sottogruppo di pazienti trattati oltre
le 3 ore dall’esordio dei sintomi.b
p < 0,02
p = 0,12
a
= N Engl J Med 2003;349:733-42
Eur Heart J 2003 ; 24 :94-104
b=
TRATTAMENTO PERCUTANEO
PTCA rescue
• ridotta incidenza a un anno di morte, reinfarto e
scompenso cardiaco severo rispetto alla sola
terapia medica a
• dimezzata
l’incidenza
di
eventi
(morte/reinfarto/stroke/ scompenso cardiaco) a 6
mesi rispetto alla ripetizione della fibrinolisi o alla
sola terapia medica b
• come per la PTCA primaria, l’impianto di stent è
superiore alla sola angioplastica c
a
= Am Heart J 2000;139:1046–1053
b = N Engl J Med. 2005;353(26):2758-68
c = J Am Coll Cardiol 2004;44:2073–2079
BYPASS AORTO CORONARICO
Indicazioni:
• fallimento della PTCA primaria
• anatomia coronarica non adatta
alla PTCA primaria
•occlusione improvvisa di un’a.
coronaria in corso di cateterismo
• presenza di complicanze meccaniche dell’infarto: difetto
del setto interventricolare, insufficienza mitralica acuta da
rottura di un muscolo papillare, rottura di parete libera
ventricolare
Circulation 2004;110(9):e82-292
GESTIONE DELLE COMPLICANZE
Un infarto miocardico acuto può complicarsi con:
• Ipotensione
• Bassa portata cardiaca
• Edema polmonare acuto
• Aritmie (bradiaritmie e tachiaritmie)
• Pericardite
• Ischemia ricorrente
VANNO RICONOSCIUTE TEMPESTIVAMENTE
E TRATTATE IN MODO APPROPRIATO
CURE PRECOCI NSTEMI
I cardini del trattamento in fase acuta sono:
ü farmaci antischemici
– riducono il consumo miocardico
ossigeno (¯PA, FC e contrattilità)
– inducono vasodilatazione
nitroderivati
di
beta-bloccanti
ü anticoagulanti
– riducono formazione ed attività della trombina
– azione aggiuntiva a quella antiaggregante
ü antiaggreganti
– aggregazione piastrinica esaltata dallo stato
proinfiammatorio sistemico e locale
– utile bloccare le piastrine a più livelli di
attivazione contemporaneamente
ü rivascolarizzazione coronarica
– alleviare la sintomatologia dolorosa
– limitare l’estensione dell’infarto
eparina sodica
eparine basso peso
molecolare
aspirina
tienopiridine
inibitori GP IIb/IIIa
Eur Heart J 2007;18:1598-1660
LO SHOCK CARDIOGENO
• Ipotensione arteriosa e inadeguata perfusione
tissutale causata da disfunzione cardiaca, in
presenza di un adeguato volume intravascolare
• Criteri diagnostici:
– pressione sistolica inferiore a 90 mmHg per almeno 30 minuti
– segni di ipoperfusione (estremità fredde), alterato stato di
coscienza, agitazione psico-motoria
– diuresi oraria inferiore a 20 ml
– indice cardiaco inferiore a 1,8 l/min/m2
– pressioni di riempimento ventricolare sinistro elevate (wedge
pressure > 18 mmHg)
Circulation 2004;110(9):e82-292
TRATTAMENTO DELLO SHOCK
CARDIOGENO
Prevede:
– supporto inotropo: dopamina o dobutamina a seconda che vi siano o
meno segni/sintomi di shock;a
– se la pressione sistolica è inferiore a 70 mmHg utile associare
noradrenalina;a
– contropulsazione aortica se i
farmaci inotropi sono inefficaci
a risolvere il quadro di shock;a
– rivascolarizzazione percutanea
o
chirurgica
è
l’unico
provvedimento che migliora la
sopravvivenza a lungo termine
se effettuata entro 18 ore dallo
sviluppo dello shock b
a
b
= Circulation 2004;110(9):e82-292
= JAMA 2001;285:190-2
PROGRAMMA STEMI
PROGRAMMA NSTEMI
PROGRAMMA STEMI
PROGRAMMA NSTEMI
PRIMA DELLA DIMISSIONE
• E’ fondamentale la stratificazione del rischio
focalizzata sul singolo paziente considerando che la
sopravvivenza a breve e lungo termine dipende da:
-funzione ventricolare sinistra
-presenza di ischemia residua
-suscettibilità alle aritmie ventricolari
1) basso rischio
2)medio rischio
3)alto rischio
