SOCIETÀ ITALIANA DI STATISTICA Salita de` Crescenzi 26

SOCIETÀ ITALIANA DI STATISTICA
Salita de’ Crescenzi 26 - 00186 Roma
tel: 06-6869845 – fax: 06-68806742
e-mail: [email protected]
DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO ORDINARIO
Nome e Cognome del candidato _________________________________________________
Nato/a _______________________________________ il ____________________________
Residente a _________________________________________________________________
Via ________________________________________________ CAP _____________PR ( __)
Tel. ________________________________ Fax ____________________________________
Posta elettronica ______________________________________________________________
Indirizzo dove inoltrare la corrispondenza (se diverso dalla residenza)
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Titolo di studio _______________________________________________________________
Università o Ente di appartenenza _______________________________________________
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Attività attualmente svolta ______________________________________________________
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(Allegare curriculum vitae e l'elenco delle pubblicazioni degli ultimi tre anni)
Campo/i di interesse scientifico __________________________________________________
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Data ________________________ Firma del candidato _____________________________
Ai sensi dell’art. 10 della legge n. 675 del 31 dicembre 1996, concernente la “Tutela delle persone e di altri soggetti
rispetto al trattamento di dati personali”, la Società Italiana di Statistica La informa che, successivamente
all’accoglimento delle Sua domanda di adesione, utilizzerà i dati personali da Lei forniti, allo scopo di:
- procedere all’invio delle pubblicazioni e della corrispondenza
- effettuare la gestione amministrativa del pagamento della quota di adesione
- per altre attività istituzionali della Società
La informa inoltre che la Sua adesione alla Società verrà diffusa tramite il SIS Informazioni e l’indirizzo comunicato verrà
fornito ai dipartimenti universitari, ai soci SIS e ad altri enti di ricerca che ne facciano richiesta per predisporre inviti a
manifestazioni scientifiche.
I dati potranno essere utilizzati anche a scopo statistico, ma in tal caso in forma anonima.
La Società Italiana di Statistica dichiara di essere titolare del trattamento di dati personali.
Per presa visione delle informazioni qui sopra riportate e per il consenso al trattamento dei propri dati personali forniti in
questa e in successive occasioni alla Società Italiana di Statistica per gli scopi sopraindicati
Data ________________________ Firma del candidato _____________________________
PRESENTAZIONE DEL CANDIDATO da parte del primo proponente
(illustrare brevemente l'attività svolta dal candidato in campo statistico, evidenziando gli aspetti che
rendono rilevante, per il perseguimento dello scopo sociale, la sua nomina a Socio ordinario).
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Cinque Soci ordinari proponenti
Nome e Cognome ******************** Firma **************** Data*******
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