SOCIETÀ ITALIANA DI STATISTICA Salita de’ Crescenzi 26 - 00186 Roma tel: 06-6869845 – fax: 06-68806742 e-mail: [email protected] DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO ORDINARIO Nome e Cognome del candidato _________________________________________________ Nato/a _______________________________________ il ____________________________ Residente a _________________________________________________________________ Via ________________________________________________ CAP _____________PR ( __) Tel. ________________________________ Fax ____________________________________ Posta elettronica ______________________________________________________________ Indirizzo dove inoltrare la corrispondenza (se diverso dalla residenza) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Titolo di studio _______________________________________________________________ Università o Ente di appartenenza _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Attività attualmente svolta ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (Allegare curriculum vitae e l'elenco delle pubblicazioni degli ultimi tre anni) Campo/i di interesse scientifico __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Data ________________________ Firma del candidato _____________________________ Ai sensi dell’art. 10 della legge n. 675 del 31 dicembre 1996, concernente la “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali”, la Società Italiana di Statistica La informa che, successivamente all’accoglimento delle Sua domanda di adesione, utilizzerà i dati personali da Lei forniti, allo scopo di: - procedere all’invio delle pubblicazioni e della corrispondenza - effettuare la gestione amministrativa del pagamento della quota di adesione - per altre attività istituzionali della Società La informa inoltre che la Sua adesione alla Società verrà diffusa tramite il SIS Informazioni e l’indirizzo comunicato verrà fornito ai dipartimenti universitari, ai soci SIS e ad altri enti di ricerca che ne facciano richiesta per predisporre inviti a manifestazioni scientifiche. I dati potranno essere utilizzati anche a scopo statistico, ma in tal caso in forma anonima. La Società Italiana di Statistica dichiara di essere titolare del trattamento di dati personali. Per presa visione delle informazioni qui sopra riportate e per il consenso al trattamento dei propri dati personali forniti in questa e in successive occasioni alla Società Italiana di Statistica per gli scopi sopraindicati Data ________________________ Firma del candidato _____________________________ PRESENTAZIONE DEL CANDIDATO da parte del primo proponente (illustrare brevemente l'attività svolta dal candidato in campo statistico, evidenziando gli aspetti che rendono rilevante, per il perseguimento dello scopo sociale, la sua nomina a Socio ordinario). ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Cinque Soci ordinari proponenti Nome e Cognome ******************** Firma **************** Data******* ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________