SOCIETA` ITALIANA DI STATISTICA

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Società Italiana di Statistica
Gruppo di lavoro permanente della SIS
Statistica per la Valutazione e la Qualità nei Servizi
DOMANDA DI ADESIONE
Nome e Cognome del candidato ____________________________________________________
Nato/a _____________________________________ il ________________________________
Residente a ____________________________________________________________________
Via _____________________________________________ CAP ________________________
Tel. _______________________________ Fax _______________________________________
Posta elettronica __________________________________
Indirizzo dove inoltrare la corrispondenza (se diverso dalla residenza)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Università o Ente di appartenenza ___________________________________________________
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Attività attualmente svolta _________________________________________________________
Campo/i di interesse scientifico _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Socio SIS:
si 
no 
Data ________________________
Firma del candidato ______________________________________________________________
Ai sensi della legge 675/96, si autorizza al trattamento dei dati personali e alla pubblicazione sul
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