Formulario Bando Analisi, studio e diffusione di

REGIONE DEL VENETO
DIPARTIMENTO SERVIZI
SOCIOSANITARI E SOCIALI
OSSERVATORIO REGIONALE
POLITICHE SOCIALI
Rio Novo, Dorsoduro 3493
30123 VENEZIA
D.G.R. n. 2404 del 16 dicembre 2013
BANDO “ANALISI, STUDIO E DIFFUSIONE DI OPERE CULTURALI E
MULTIMEDIALI GIOVANILI” - III EDIZIONE
Richiesta di partecipazione al bando:
NB: QUESTO DOCUMENTO RAPPRESENTA IL MODELLO
FORMULARIO DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA.
NON
COMPILABILE
DEL
PRESTO SARANNO FORNITE INDICAZIONI SULLE MODALITÀ DI PRESENTAZIONE DELLA
DOMANDA NEL SITO:
https://salute.regione.veneto.it/web/sociale/documenti
PROPONENTE:
Nome: …………………………………………………………………………………………
Cognome: ………………………………………………………………………………………
TITOLO DELL’OPERA
Max. 200 caratteri
…………………………………………………………………………………………………………………
SINTESI DELL’OPERA
ATTENZIONE: le informazioni inserite in questa voce potranno essere utilizzare dalla Regione del Veneto –
Osservatorio Regionale Politiche Sociali, come base per comunicazioni a mezzo stampa.
Max. 700 caratteri
…………………………………………………………………………………………………………
SEZIONE 1 – PROPONENTE
Nome ………………………
Cognome ………………………
Sesso M F
Data di Nascita ………………………
Luogo di Nascita ………………………
Età ……………………… ……………………… (alla data di scadenza del bando)
Residenza in Veneto alla data di scadenza del bando:  Si |  No
Indirizzo ………………………
Cap …………… Comune ……………
Provincia ……………
Telefono …………… (facoltativo)
Mobile ……………
Fax …………… (facoltativo)
E - Mail ……………
Codice Fiscale ……………
Doc. di Identità
(in corso di validità) n° …………… Scadenza: ……………
Cittadinanza ……………
CURRICULUM VITAE (ALLEGARE)
SEZIONE 2 – DESCRIZIONE DELL’OPERA
2.1 COME È NATA L’IDEA DELL’OPERA
(Da allegare. Max una pagina, in Times news roman 11, interlinea 1,5)
2.2 SINOSSI
(Da allegare. Max una pagina, in Times news roman 11, interlinea 1,5)
2.3 SOGGETTO
(Da allegare. Max dieci pagine, in Times news roman 11, interlinea 1,5)
SEZIONE 3 – LIBERATORIA
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere nel pieno possesso di tutti i diritti dell’opera e dichiara che il progetto è
inedito ed originale e non legato a case di produzione.
Il/la sottoscritto/a dichiara di possedere i requisiti soggettivi previsti dalla normativa vigente per l’accesso ai
contributi pubblici.
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione e di accettare tutte le condizioni presenti all’interno del
presente bando.
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere consapevole di quanto prescritto dall'articolo 76 del DPR 28.12.2000, n.
445, sulle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci e si obbliga a comunicare le variazioni che
dovessero intervenire in relazione a quanto attestato.
Luogo e data ………………………………
Nome e cognome e FIRMA …………………….
_______________________________________________________________________________________
Informativa ai sensi del decreto legislativo 30.6.2003, n.196: l'utilizzo dei dati ha come finalità la gestione
della DGR n. 2404/2013. I dati raccolti potranno essere trattati anche per finalità statistiche inerenti lo
svolgimento delle funzioni istituzionali.
Il titolare del trattamento è Regione del Veneto/Giunta Regionale. Il responsabile del trattamento è il
Direttore del Dipartimento Servizi Sociosanitari e Sociali.
Per quanto riguarda invece i dati presenti nella voce “SINTESI DELL’OPERA”, il sottoscritto autorizza la
Regione del Veneto – Giunta Regionale ad un loro utilizzo come base per comunicazioni a mezzo stampa.
Il/la sottoscritto/a autorizza la Regione del Veneto – Giunta Regionale al trattamento dei dati personali,
inseriti nel formulario ai sensi del D. lgs. n. 196/2003 e ad utilizzarli ai fini della gestione del presente bando.
Luogo e data ………………………………
Nome e cognome e FIRMA …………………….
Allegare copia di documento di riconoscimento in corso di validità
PER I MINORENNI LA DOMANDA DOVRÀ ESSERE TASSATIVAMENTE SOTTOSCRITTA DAL
GENITORE ESERCENTE LA POTESTÀ OVVERO DAL TUTORE.
Il sottoscritto _____________________________________________________________(cognome e nome)
Nato a _________________________________________ prov ________ il _________________________
Residente a ______________________ prov _______ Indirizzo Via ________________________________
In qualità di ________________________________ (genitore/tutore)
DICHIARA
di autorizzare la partecipazione di ________________________________ (cognome e nome del
partecipante) al bando “Analisi, studio e diffusione di opere culturali e multimediali giovanili – III ed.”
confermando quanto precedentemente dichiarato nella presente domanda di partecipazione.
In fede.
Luogo e data ………………
Nome e cognome e FIRMA …………………….