Al Direttivo dell’ Associazione Gravina Astronomica
Via M. Lettieri n° 19
70024 Gravina in Puglia (Ba)
RICHIESTA E RILASCIO DI UTILIZZO ATTREZZATURE DI PROPRIETA’ DELL’ ASSOCIAZIONE
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………. nato/a ………………………….. ,
il ………………………… C. F. ………………………………………, Tel/cell……….………………………………
e-mail …………………………………………….. residente a ……………………………………………………...,
in via ……………………………………………..…, n. ………., in qualità di SOCIO dell’ Associazione Gravina
Astronomica
□ Telescopio OTA GSO 150/900
□ montatura EQ3 con sistema go to Synscan, pesi, alimentatore
□ oculare 25mm
□ filtro solare
□ cercatore 6x 30 mm
□ estrattore focale
□ Web cam ASI 120 mm monocromatica
CHIEDE
la concessione per l’utilizzo delle seguenti attrezzature di proprietà dell’ Associazione:
per
il
seguente
periodo
dal
giorno ……………………….…. al giorno ……………….………..
Gravina in Puglia, lì ……………..
(firma)
……………………………………………
Il/La sottoscritto/a :
1.dichiara di osservare ed ottemperare alle disposizioni del Regolamento dell’ Associazione, per l’utilizzo delle attrezzature di proprietà della stessa
ed alle norme vigenti in materia, per quanto non previsto nel presente Regolamento;
2.dichiara di provvedere in proprio, al ritiro/trasporto/montaggio, delle attrezzature concesse in uso ed al conseguente
smontaggio/trasporto/riconsegna delle stesse;
3.di garantire l’integrità e la correttezza dell’uso dei beni di proprietà dell’ Associazione rispondendo in prima persona per eventuali danni arrecati
alla stessa per propria negligenza ed assolutamente non imputabili all’ Associazione ed ai suoi soci;
4.di sollevare l’Associazione ed i propri soci da ogni responsabilità civile o penale in materia antinfortunistica ed assumersi in proprio la
responsabilità di tutti gli adempimenti previsti dalla normativa vigente inerente la sicurezza e l’igiene ai fini della prevenzione.
5.di sollevare l’ Associazione ed i soci, da ogni molestia, anche giudiziaria, e da ogni responsabilità, per danni, incendi, furti e/o disgrazie derivanti
dalla presa in consegna e dall’utilizzo di dette attrezzature dell’ Associazione e di farsi
6.dichiara che l’ utilizzo della strumentazione oggetto della presente richiesta è senza fini di lucro.
Il Richiedente
Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono
richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
www.astrogravina.it
[email protected]
Autorizzazione al ritiro ed utilizzo delle attrezzature dell’ Associazione
Vista
la
richiesta
presentata
in
data
_______________________dal
sig./sig.ra
___________________________ in qualità di socio dell’ Associazione Gravina Astronomica
Si concede l’uso delle seguenti attrezzature dal giorno _________________ al giorno
________________
□ Telescopio OTA GSO 150/900
□ montatura EQ3 con sistema go to Synscan, pesi, alimentatore
□ oculare 25mm
□ filtro solare
□ cercatore 6x 30 mm
□ estrattore focale
□ Web cam ASI 120 mm monocromatica
Il concessionario dichiara di aver preso visione del buono stato delle attrezzature richieste e si
impegna a restituirle nello stesso stato in cui le ha ricevute entro 48 ore dal termine dell’utilizzo
dichiarato nel modulo di richiesta ovvero entro il _______________, o di presentare ulteriore
autorizzazione dei tempi di utilizzo.
Eventuali danni arrecati alle attrezzature e riscontrati alla consegna, verranno verbalizzati e
successivamente quantificati ed addebitati nei modi di legge.
Il ritiro e la consegna delle attrezzature avverrà presso la sede dell’ Associazione nei giorni
concordati previo preavviso.
per l’ Associazione
Il Richiedente
________________
___________________
www.astrogravina.it
[email protected]
RESTIRUZIONE ATTREZZATURE DELL’ ASSOCIAZIONE
Il giorno ________________ presso la sede dell’ Associazione Gravina Astronomica, il
sig.
_____________________________ in qualità di socio dell’Associazione Gravina Astronomica
procede alla riconsegna del seguente materiale:
□ Telescopio OTA GSO 150/900
□ montatura EQ3 con sistema go to Synscan, pesi, alimentatore
□ oculare 25mm
□ filtro solare
□ cercatore 6x 30 mm
□ estrattore focale
□ Web cam ASI 120 mm monocromatica
al sig./sig.ra Nome ________________________ Cognome _____________________________
in qualità di delegato del Direttivo. Al momento della consegnata:
non è stato riscontrato alcun danno
sono stati riscontrati i seguenti danni:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
per l’ Associazione
Il Richiedente
________________
___________________
www.astrogravina.it
[email protected]
