adesso tocca a te
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Giuseppe Colombo - Vittorio Ruvolo ADESSO TOCCA A TE Tutto sulla chirurgia e medicina estetica CAVINATO EDITORE INTERNATIONAL ADESSO TOCCA A TE Tutto sulla chirurgia e medicina estetica © Copyright 2014 Cavinato Editore International ISBN: 978-88-89986-88-2 I edizione 2014 Tutti i diritti letterari e artistici sono riservati. I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo (compresi i microfilm e le copie fotostatiche) sono riservati per tutti i Paesi © Cavinato Editore International Vicolo dell’Inganno, 8 - 25122 Brescia - Italy Q +39 030 2053593 Fax +39 030 2053493 [email protected] [email protected] www.cavinatoeditore.com Progetto grafico, copertina e impaginazione Daniela Cellino (To) La vita è ciò che facciamo di essa. I viaggi sono i viaggiatori. Ciò che vediamo non è ciò che vediamo, ma ciò che siamo. F. Pessoa Alle niostre famiglie, è solo grazie a loro se oggi possiamo sognare A CHI È DEDICATO QUESTO LIBRO Questo è un libro per tutti: donne, uomini, ragazze e ragazzi di qualsiasi età che non si sentono bene con se stessi. È importante piacersi per poter piacere. E molto spesso la natura si è�������������������������������������� ������������������������������������ presa un po’ troppa libert���������� à �������� nel plasmarci. Sto pensando a te, che detesti guardarti in fotografia, o che sposti con vergogna lo sguardo quando ti vedi per caso riflessa in una vetrina perché ti sbatte in faccia il tuo naso lungo, largo o aquilino, o quello che ti fa pensare di non avere voglia di uscire la sera, perché sai che mentre gli altri parlano, tu pensi che ti stiano guardando. È dedicato a te che senti di essere rinchiuso in un corpo che non ti appartiene, troppo grosso o troppo minuto per quello che sei tu, che alla fine sparisci dentro quell’involucro che senti così estraneo. È dedicato a te, a cui la bella età dell’adolescenza ha lasciato un regalo poco piacevole: la faccia bucherellata dalle cicatrici dell’acne; e a te che porti sul viso i segni di ogni brutta esperienza della vita, ognuno è una ruga in più che ti sei trovato sul viso. È dedicato a te che indossi indumenti informi nel tentativo di nascondere il tuo seno pesante e a te che non usciresti mai senza il tuo push-up e sai che comunque alla sera, spogliandoti, dovrai fare i conti con un seno da adolescente. È dedicato a te che porti i capelli lunghi per nascondere le orecchie, quelle che facevano divertire tanto i tuoi compagni di scuola! E a te che non osi sorridere perché detesti la tua bocca o i tuoi denti. - 5 - È un libro per chiunque non sia perfetto (esiste?) e non si senta a proprio agio con se stesso. È un libro per chi talvolta ha pensato alla chirurgica estetica, MA ……… quale MA? La chirurgia estetica è una realtà. Una piacevole realtà che ci offre la possibilit�������������������������������������������������������� à ������������������������������������������������������ di rifarci di tante piccole o grandi sofferenze causateci dal nostro corpo. Perché il nostro corpo SIAMO NOI. Se non ci piace il nostro carattere cerchiamo di modificarlo, facendoci aiutare da specialisti che ci indirizzano con adeguate terapie. Se sentiamo che il nostro look non rispecchia il modo in cui ci vediamo ricorriamo ai consigli di esperti della moda. Allo stesso modo, se non ci piace un aspetto del nostro corpo possiamo rivolgerci a degli specialisti che, con chiarezza e semplicit������������ à ���������� ci indicheranno le vie che possono permetterci di stare bene con noi stessi. Ognuno di noi si è sentito dire qualche volta “tu sei bello/a dentro”. La maggior parte delle volte è��������������������������������������� vero, ������������������������������������� ci sono persone allegre, espansive, altruiste, piene di buone qualità morali e di un buon carattere per esprimerle. Ebbene, questa bellezza deve rispecchiarsi anche nel nostro aspetto esteriore perché sappiamo di essere un tutt’uno fra anima e corpo: la tua anima positiva ha il diritto di essere contenuta in un involucro altrettanto bello e la piccola imperfezione che ti priva dell’armonia fra il tuo io interiore e quello esteriore si può correggere, rendendoti una persona armoniosa fisicamente così quanto lo sei umanamente. Prendi in mano le redini della tua vita e leggi questo libro: non te ne pentirai perché ti aiuteremo a capire che sentirsi bene con te stesso equivale a vivere in armonia. Ed è proprio l’armonia il fulcro dal quale si originano le buone intenzioni che a loro volta diventano buone azioni ed in men che non si dica la tua forza interiore sarà consolidata dalla nuova fiducia che conquisterai in te stesso. - 6 - Non avere paura di essere bella, tu lo sei gi����������������������� à���������������������� , devi soltanto acquisirne la certezza. Questo SI PUÒ FARE. Potrai essere finalmente tu! Così come ti vedi nei sogni, in completa armonia tra testa e cuore, con i tuoi occhi che rispecchiano lo sguardo ammirato degli altri. Capirai che tu vali veramente e che il piccolo sforzo che hai affrontato per migliorare esteticamente è il più grosso aiuto che potevi dare a te stesso! È solo realizzando appieno le tue potenzialità, sentendo che il tuo io interiore indossa finalmente il suo “vestito” migliore che ritroverai la tua bellezza, la gioia di vivere, l’ottimismo che ti spetta per poter dire sorridendo “ehi! Ora ci sono anch’io!”. - 7 - INTRODUZIONE La chirurgia estetica non è una specialità nuova, la sua pratica iniziò a essere nota e a svilupparsi agli inizi del XX secolo, specialmente in Europa. A partire dalla chirurgia generale, alla fine del XIX secolo e all’inizio del XX si crearono via via diverse specialit�������������� à ������������ come traumatologia, ortopedia, chirurgia vascolare, neurochirurgia e altre. L’origine etimologica del termine chirurgia plastica deriva da due parole greche: cheirourghìa (chirurgia, lavoro manuale) e plastiké (che modella) che significano “chirurgia della forma”, essa infatti corregge le deformazioni del corpo umano sia congenite che acquisite, ovvero conseguenze di incidenti o di malattie. La chirurgia estetica nacque in seguito alla plastica ed è�������� ������ caratterizzata dal fatto che le anomalie che corregge sono congenite, come pu�������������������������������������������������������� ò ������������������������������������������������������ essere un naso grosso o gobbuto, un seno troppo piccolo o atrofico e cadente o ancora i segni dell’invecchiamento, ecc.. Esistono testimonianze antiche come il Papiro di Edwin Smith (2000 a.C.), in cui si spiegano i vari modi per suturare le ferite o correggere le fratture nasali; o ancora quello di Ebers (2000 a. C.) in cui viene spiegato come trattare lesioni del padiglione auricolare, le labbra e la chirurgia nasale, per cui si può affermare, senza timore di sbagliare che la chirurgia plastica o ricostruttiva è antica quanto l’umanità. La storia della chirurgia plastica non si limita solo al continente africano, sappiamo della sua esistenza anche nel continente asiatico e americano, in particolare nell’America del Sud. Risulta molto curioso che le prime tecniche di chirurgia ricostruttiva del naso si siano sviluppate in India: gli indù, da tempo - 9 - immemorabile avevano la “curiosa” abitudine di tagliare il naso come punizione, per vendetta o con lo scopo di umiliare i popoli invasi e vinti, nella seconda met����������������������������������� à del ��������������������������������� XVIII secolo il re Gurkha attaccò e conquistò la città di Kirtipur (Nepal); in tale battaglia uno dei suoi fratelli perse un occhio, in seguito, in un’azione vendicativa il re ordinò di amputare il naso e le labbra a tutti gli uomini della città con l’unica eccezione dei bambini e dei musicisti. A partire da quel momento la città di Kirtipur fu conosciuta come “la città dei nasi tagliati” (Nascatapur). Si pu������������������������������������������������������������� ò ����������������������������������������������������������� supporre che questa pratica non riguardasse solo i prigionieri di guerra, ma anche i delinquenti e le donne adultere. Fu così che, da questa pratica crudele e insolita sorse la necessità di creare una tecnica “riparatrice” che potesse rimediare, per quanto possibile, al danno fisico che provocava tale mutilazione in coloro che ne erano stati colpiti. La prima notizia scritta su tale argomento è quella del chirurgo Sushruta, pubblicata nel suo libro Sushruta Samità (600 a.C.), in cui spiegò come ricostruiva il naso a partire da un brandello di pelle, debitamente preparato con la forma del naso, preso da tessuti della guancia e, in seguito, della fronte. Alcuni storici indiscreti e forse maligni narrano che, poiché l’infedeltà coniugale femminile veniva punita con l’amputazione del naso, un’ipotesi sull’abitudine delle donne indù di esibire gioielli sulla fronte e che questa possa essere nata per nascondere la cicatrice dovuta alla manovra di ricostruzione del naso... solo malignità storiche?!? È molto difficile cercare di spiegare tutto lo sviluppo della chirurgia plastica, ma curiosamente la sua evoluzione e la sua storia sono dovute soprattutto a guerre, malattie (specialmente sifilide e lebbra) e malformazioni congenite, tutti avvenimenti che non sono mai scomparsi nel corso della storia. - 10 - L’imperatore Giustiniano (700 d.C.) fu sottoposto ad una ricostruzione del naso ma nonostante il successo di questo e altri molteplici interventi ricostruttivi di quell’epoca, fra i secoli XII e XVI circa, ci fu un’autentica persecuzione nei confronti degli specialisti in chirurgia, dovuta soprattutto alla Chiesa cattolica. Papa Innocenzo III (1198-1216) proib��������������������������������������� ì ������������������������������������� a tutti i membri della Chiesa di correggere qualsiasi deformità ritenendo tale abbellimento un’offesa all’opera di Dio, ragione per cui qualsiasi pratica di questo tipo, in quell’epoca, venne considerata come un peccato molto grave. Ciò nonostante si crearono sempre le opportunità per continuare a provare e migliorare le tecniche chirurgiche dato che le guerre e la sifilide non davano tregua, né gli sfaceli da loro causati. È stato provato che la famiglia Branca (Sicilia, XV secolo), partendo dall’esperienza della chirurgia indù, disegnò un nuovo innesto per ricostruire il naso, questa volta ottenuto dal braccio, tecnica che sviluppò completamente uno dei grandi miti della chirurgia in Europa, Gaspare Tagliacozzi (1545-1599), che scrisse un intero trattato di rinoplastica ricostruttiva, per il quale fu anche perseguito e condannato alla pena capitale dal tribunale dell’inquisizione che ritenne che tali tecniche fossero contrarie alla legge di Dio. A partire dalla rinoplastica si può seguire la storia della chirurgia plastica e da tale percorso si pu������������������������������������� ò arrivare ����������������������������������� agli esordi della chirurgia estetica, che compare per la prima volta a Rochester, negli Stati Uniti. J.O. Roe pubblicò nel 1887 i suoi risultati sulle ricerche della chirurgia della punta del naso, poco dopo un altro genio della chirurgia estetica, J. Joseph di Berlino, fece una grande mostra sulle tecniche della rinoplastica estetica, che si dimostrarono i principi fondamentali delle tecniche attualmente più evolute. Tra la fine del XIX e l’inizio del XX secolo, l’aiuto dell’anestesia segn���������������������������������������������������������������� ò l’inizio �������������������������������������������������������������� storico della chirurgia estetica: naso, palpebre (intorno al 1830 McKenzie utilizzò pelle eccedente delle palpebre per correggere le borse degli occhi), lifting facciale (Eugenio Hollander, 1901), chirurgia delle mammelle (Graete e Diettenbach, - 11 - 1882), chirurgia dell’addome con conservazione dell’ombelico (Mark Tharek, 1922) e infine la liposuzione, probabilmente la tecnica pi������������������������������������������������������������ ù ���������������������������������������������������������� nuova e rivoluzionaria nel campo dell’estetica. La liposuzione nacque con Schrudde (1964) che mediante piccole incisioni toglieva il grasso con un cucchiaino da raschiamento, tale tecnica venne in seguito perfezionata applicando una pompa di aspirazione (Kesselring), ma il vero colpo d’effetto tecnico lo assestò Illouz (1981) con le sue cannule collegate pompa di aspirazione. Questo lungo prologo storico ha lo scopo di far sapere che la chirurgia estetica è antica quanto la vita stessa e non una frivola novità come vogliono far credere le migliaia di informazioni che vengono diffuse quotidianamente attraverso i mass media. La voglia di migliorare la nostra immagine, partendo dalla cura dei capelli, dal trucco, dai vestiti, l’ornarsi di tatuaggi, non è altro che il desiderio innato dell’individuo di essere accettato, attraverso un semplice processo di autosoddisfazione oppure per la necessità di sentirsi ben identificati all’interno del gruppo sociale in cui si vive. Anche per il professionista risulta molto difficile distinguere la sottile linea che divide la chirurgia plastica da quella estetica, per questo sarà meglio per il lettore darne una semplice visione: la chirurgia plastica corregge le anomalie quella estetica perfeziona ciò che è normale. Trovare la linea che le separa è il nostro lavoro. - 12 - LA CHIRURGIA ESTETICA C’è una certa tendenza a giudicare con superficialit�������� à ������ e mancanza di informazione la persona che decide di sottoporsi a un trattamento di chirurgia estetica, mentre si accetta senza nessuna riserva la spesa approssimativa di un miliardo di euro l’anno nell’industria cosmetica e nella moda. Si è�������������������������� soliti ������������������������ cambiare i capelli, le creme, i profumi e l’unica differenza con la chirurgia estetica é che quest’ultima può rendere permanente un cambiamento che spesso risulta solo appena abbozzato dopo molte ore di lavoro di fronte allo specchio. Fortunatamente questo atteggiamento negativo va scomparendo, ma a cosa si deve questa conquista? Oggi la chirurgia estetica si è democratizzata, entrando a far parte del ceto medio là dove si colloca il maggior numero di persone. Inoltre, grazie alla medicina sociale che ha lo scopo di migliorare la qualità della vita delle persone della terza età, si assiste sempre più ad un allungamento della vita che rende quasi inevitabile ad un certo punto il presentarsi di uno squilibrio tra come ci vediamo e come ci sentiamo o agiamo. L’aumento della richiesta di interventi per attenuare le tracce dell’invecchiamento, o i suoi segni prematuri, ha innalzato moltissimo il numero delle visite al chirurgo plastico; le persone abitualmente richiedono un miglioramento del loro aspetto, peggiorato talora dallo stress o dalla mancanza di esercizio, che pu��������� ò ������� evidenziarsi con un eccessivo rilasciamento del viso, con borse sotto gli occhi, con eccesso di pelle sulle palpebre o ancora con alterazioni del contorno corporeo come seni cadenti, addome flaccido, eccesso di peso... - 13 - Le visite dal chirurgo plastico sono aumentate considerevolmente negli ultimi anni e, conseguentemente, sono incrementate le operazioni sui profili e contorni corporei (naso, mento, ipomastia, lipodistrofia) in persone di tutte le et����������������������������� à���������������������������� , che in passato si nascondevano o infagottavano per nascondere i propri difetti sperando di ottenere una maggiore accettazione da parte degli altri. Se proviamo a suddividere gli interventi chirurgici in base alle fasce d’età ci ritroviamo a definire tre gruppi distinti: 1) I giovani Che solitamente a partire dai sedici o diciassette anni, per motivi di insoddisfazione personale che arrivano ad alterare la vita di relazione o la valutazione della propria immagine, convogliano tutti i loro problemi in un naso grande, deforme o semplicemente “diverso” oppure in un seno piuttosto grande, ipertrofico, che limita il loro modo di vivere facendoli vergognare quando praticano uno sport, che li obbliga a vestirsi oversize, che arriva a dare loro problemi sessuali o anche fastidi alla schiena, o al contrario nell’assenza del seno che li spinge a cercare continuamente nuovi modi per sentirsi sempre più grandi, sempre più donne. 2) Gli adulti Donne con problemi post gravidanza: seni cadenti, addome cascante con o senza alterazione della muscolatura addominale, cumuli di grasso antiestetici sui fianchi, sul giro vita, sulle cosce; o uomini, che si ritrovano a combattere la comparsa di segni di stanchezza o gli accumuli di peso localizzati, generalmente dovuti a una vita sedentaria, alla mancanza di esercizio e al troppo stress lavorativo. 3) La cosiddetta terza età (e quanto è difficile per qualsiasi professionista dire quando comincia questa “terza età”!) In cui si instaura una chiara lotta contro i segni dell’invecchiamento presenti su viso (borse, rilasciamento del volto, collo), - 14 - seno, addome, che frequentemente sono la causa di alcune domande come: Sto bene? Se ho un buon lavoro e sono in un momento di grande produzione mentale, perché mi vedo così? Tutto porta sempre alla stessa domanda: perché non si accetta la propria immagine? Perché non si accetta l’invecchiamento con dignit����������������������������������������������������������� à���������������������������������������������������������� ? Perch��������������������������������������������������� é ������������������������������������������������� non si accetta quel naso grosso? È la sua personalità? Perché si opera? È molto facile giudicare gli altri e molte volte è una difesa del proprio io. Se io non oso …, se io non posso …, se non me lo permettono …. Perché l’altro sì? Magari tutti i problemi che abbiamo nella vita potessero risolversi nel modo in cui lo fa la chirurgia estetica! Quello che la chirurgia estetica ricerca è la normalità, l’equilibrio nei risultati senza che i cambiamenti siano visibili o strani, per aiutare una persona a raggiungere qualcosa di così facile e così difficile al tempo stesso: il vivere in armonia con il proprio corpo e con la propria immagine. Prendere la decisione La decisione di sottoporsi a un intervento di chirurgia estetica è assolutamente ������������������������������������������������������������ personale, non deve mai essere presa n�������� é da ������ familiari, n������������������������������������������������������� é da ����������������������������������������������������� amici (per quanto essi possano essere ben intenzionati), talvolta la persona che decide di operarsi deve affrontare l’incomprensione o addirittura la proibizione di genitori, mariti, mogli o amici, ma bisogna far capire loro che presto o tardi se il paziente è convinto di ciò che vuole, prenderà la sua decisione, anche se gli altri non concordano. Naturalmente è��������������������������������������������������������� vero ������������������������������������������������������� anche il contrario, i genitori, gli amici o il coniuge devono sapere che se il paziente non vuole o non è convinto di avere o di doversi correggere un difetto estetico non è corretto fargli pressione. Qualsiasi persona che intende sottoporsi ad un intervento di - 15 - chirurgia estetica può chiedere consiglio, ma una volta presa la decisione, sia positiva che negativa, l’appoggio dei familiari e degli amici svolge un ruolo molto importante sia nel pre che nel postoperatorio. Qual è il miglior consiglio che si può dare a una persona che ha già preso questa decisione? Prima di tutto che si informi bene, fino alla nausea, dei pro e dei contro di un intervento chirurgico. Si dovrà considerare, per prima cosa, a chi rivolgersi. Non deve esserci nessun dubbio: la specialit���������������������������������� à �������������������������������� di chirurgia plastica ricostruttiva e estetica ������������������������������������������������� è ����������������������������������������������� riconosciuta dall’Unione Europea. È facile consultare o ottenere la lista dei chirurghi plastici di una città o di un Paese per mezzo degli Ordini dei Medici o dell’Associazione dei Chirurghi Estetici. A partire da tale lista, con il consiglio del medico curante o di alcuni conoscenti che abbiano già affrontato un’operazione, si troverà la scelta migliore. Ma fate attenzione! C’è molta pubblicità ingannevole ed è bene ricordare che nessuno regala niente e che il tempo di qualsiasi professionista ha un prezzo. La chirurgia estetica non ����������������������������������������� è miracolosa ��������������������������������������� e il professionista vi spiegherà bene quali sono i risultati che vi potete aspettare, quali sono i tempi per il recupero e quali sono i rischi collegati all’intervento. Fissate un appuntamento ed esponete il problema che vi ha indotto alla decisione, se la relazione medico-paziente è positiva esistono molte possibilità di intesa e il professionista vi informerà con una corretta esposizione i vantaggi e i rischi dell’intervento a cui volete sottoporvi. Se la spiegazione dello specialista non risulta soddisfacente è������ con���� sigliabile vederne altri, fino ad incontrare il professionist������ a adeguato, in grado di soddisfare il paziente tanto nelle spiegazioni - 16 - quanto nelle cose più importanti e delicate come il suo benessere psicologico. Un buon medico è������������������������������������������ ���������������������������������������� colui che ������������������������������ è ���������������������������� in grado, una volta individuati i problemi estetici del paziente, di indicarne le possibili soluzioni e di valutare onestamente le garanzie di successo dell’intervento in base alla severità del problema stesso. Non bisogna avere alcuna vergogna di chiedere assolutamente tutto, persino quelle domande che sembrano ridicole, o vedere tutti gli specialisti che si ritiene opportuno, questo è ciò che gli americani chiamano lo shopping lifting, ovvero cercare fino a trovare ciò che soddisfa pienamente la persona secondo le sue necessità. Quali sono i rischi? La cosa più importante è ottenere la maggior precisione possibile sul risultato che si può conseguire, il chirurgo plastico non è un mago che può cambiare la vita di nessuno. Si può, grazie ad un buon risultato estetico, aumentare l’autostima di quel paziente, specialmente rispetto al suo ambiente familiare e sociale, ma mai cambiargli la vita o trasformarlo fisicamente o psicologicamente in un’altra persona. Lo specialista dovrà spiegare la tecnica chirurgica che impiegherà con parole semplici e in modo chiaro fino a quando non resterà alcun dubbio, in seguito dovrà dedicarsi a spiegare i limiti della stessa sottolineando dove rimangono le cicatrici (precisando che si nascondono, non si cancellano, migliorano molto con il tempo ma non scompaiono) e spiegando accuratamente cosa ci si aspetta nel postoperatorio. Dobbiamo pensare che la chirurgia, sia essa grande o piccola, è sempre un atto aggressivo per il corpo umano, questo pu������ ò pro���� durre ematomi e processi infiammatori che possono durare più o - 17 - meno tempo, può esserci dolore, più o meno controllato o altre complicanze. È altres��������������������������������������������������������������� ì ������������������������������������������������������������� importante decidere insieme allo specialista il tipo di anestesia che si utilizzerà durante l’operazione, chi sarà l’anestesista e il luogo dove si eseguirà l’intervento. L’anestesia �������������������������������������������������� è uno ������������������������������������������������ dei campi della medicina che evolve con maggiore celerit������������������������������������������������������ à����������������������������������������������������� , continuamente alla ricerca di una maggiore sicurezza, si anestetizzano dai neonati con poche ore di vita agli anziani, ma di fatto, qualunque sia il tipo di anestesia (generale, periferica, sedazione, locale) non esiste mai la sicurezza assoluta. Da questo si evince l’importanza che hanno la partecipazione di uno specialista in anestesia e la realizzazione dell’intervento in un centro che abbia tutti i requisiti di sicurezza della medicina attuale. - 18 - CHIRURGIA DEL PROFILO Piccola storia “Sara è una ragazza molto graziosa: minuta, ha le movenze e le modalità di proporsi di uno scoiattolo, armoniosa e rapida. I suoi occhioni azzurri sono molto belli, ma guardando il suo viso l’attenzione viene richiamata dal naso: è adunco, come quello della sorella maggiore e del papà. Sara ha soltanto 17 anni, ma ha capito che il suo fascino naturale non verrà mai apprezzato perch����������������������������������������������������������� é ��������������������������������������������������������� in mezzo al suo volto delicato si erge quel naso che evi� dentemente si scontra con il resto del suo viso: è un naso che non le appartiene. Accompagnata dalla mamma, altrettanto graziosa e intelligente, spiega con semplicità il suo problema e le sue paure. Lo specialista non indugia e propone l’intervento, spiegandolo nei minimi dettagli. Madre e figlia sono subito d’accordo. Da lì a due settimane viene effettuata l’operazione, che riesce perfet� tamente, trasformando Sara in una ragazzina dal viso d’angelo. Dopo sei mesi anche la sorella maggiore si presenta al chirurgo: aveva sempre rifiutato l’idea per una forma di sfiducia o di ti� more, ma vedendo la sorellina così serena e sollevata, ha capito quanto i pregiudizi l’abbiano condizionata.” Non avere paura di guardarti allo specchio: puoi essere come vuoi veramente! - 19 - RINOPLASTICA (CHIRURGIA DEL NASO) È dedicata a quel paziente che non è a suo agio con le dimensioni o la forma del suo naso e ne desidera una correzione estetica, quest’ultima si definisce rinoplastica e rappresenta l’intervento più frequente fra quelli di chirurgia estetica e, anche se non sembra, è tra i più complessi dal punto di vista tecnico. La storia della rinoplastica La rinoplastica é il primo vero intervento di chirurgia estetica documentato. Tracce storiche di interventi di chirurgia ricostruttiva del naso compaiono nel mondo dell’Egitto antico e nella storia dell’India e solo più tardi, queste pratiche trovano spazio anche nel mondo occidentale. Nella prima metà del ‘400 possiamo trovarne alcune tracce negli scritti di Heinrich Von Pfalzpaint, cavaliere dell’ordine teutonico che eredita i segreti della chirurgia dal padre. Tra i suoi appunti compare la descrizione della ricostruzione nasale con un lembo cutaneo mantenuto vitale perché ancora collegato al braccio. Questa tecnica ricorda da vicino quella praticata nella tradizione indiana, ma Von Pfalzpaint riporta solamente di averla appresa da uno straniero. Ma è solo con il Rinascimento italiano che il sudetto metodo viene codificato secondo una prassi scientifica e, precisamente, con la tradizione chirurgica dei Branca di Catania (XV sec.) e del bolognese Tagliacozzi (1545-1599). Bisogna comunque considerare che, in campo chirurgico ricostruttivo, ogni progresso, anche il più piccolo è originato dalle menti di pensatori liberi, grandi innovatori che agirono in modo indipendente essendo inseriti in un contesto che osteggiava fortemente questo tipo di pratiche, quello della cultura ecclesiastica. Il chirurgo, ricostruendo il naso a individui sifilitici, interveniva - 21 - su quella che era vista come una giusta punizione per un comportamento immorale e, secondo l’orientamento ecclesiastico del tempo, l’uomo non poteva permettersi l’intromissione negli affari della giustizia divina. Non deve quindi sorprendere se la tecnica messa a punto dai Branca e il rigore scientifico del Tagliacozzi decaddero completamente. Sotto il dominio coloniale dell’Impero Britannico in India, nel 1794 venne pubblicato sul giornale londinese “Gentlemen’s Magazine” un articolo firmato con le iniziali B.L., verosimilmente uno pseudonimo del famoso chirurgo militare britannico Cully Lyon Lucas. Il testo riportava la descrizione dettagliata di un innesto di pelle collegato alla fronte a sostituzione di un naso amputato, con tanto di ritratto del paziente, un persiano conducente di tori di nome Cowasjee. Costui, un anno dopo la penosa amputazione per mano di un ribelle al Regno Unito, cui Cowasjee prestava servizio, fu curato da un indiano membro della casta “dei mattonai”. L’intervento venne effettuato riproducendo sulla fronte di Cowasjee le tracce del naso da un modello in cera e allentando la pelle della fronte. Lasciando un lembo di collegamento, il mattonaio scollò la pelle dalla fronte e la attorcigliò posizionandola verso il basso, a formare il naso, con una tecnica ricostruttiva nota poi con il nome di “lembo cutaneo a pedicello”. Dopo venticinque giorni anche il lembo di collegamento alla fronte venne tagliato, lasciando una vasta cicatrice sulla fronte. A differenza della tecnica del Tagliacozzi, che prelevava la pelle dal braccio immobilizzandolo a contatto con il naso, la tecnica indiana lasciava più libertà di movimento al paziente, che però doveva sopportare la ferita alla fronte. In ogni caso grazie alle pratiche “barbariche” di amputazione del naso nacque la rinoplastica di tipo ricostruttivo nella medicina tradizionale indiana, che si sommò alle antiche tecniche chirurgiche per i nasi sifilitici dell’Europa occidentale cadute per decenni nell’oblio. Nel 1838, sulla base del modello britannico a lui ben noto, il chirurgo tedesco Eduard Zeis (1807-1868) scrisse che la rinopla- 22 - stica ricostruttiva “deve le sue origini all’abitudine, praticata fin dall’antichità e fino ai giorni nostri, di punire ladri, disertori e specialmente adulteri tagliando loro naso e orecchie”. Secondo questo testo furono dunque le babarie orientali a motivare lo sviluppo delle procedure ricostruttive plastiche. In realtà la grande spinta propulsiva al progresso della chirurgia ricostruttiva fu data proprio dalle stigmate ignominiose della sifilide, tanto più osteggiata perché indice di una vita sessuale non certo ineccepibile. In Europa, dove invece questa orribile consuetudine non esisteva, l’arte di ricostruire i nasi si sviluppò molto più tardi. La grande spinta verso il progredire delle tecniche chirurgiche ricostruttive ed estetiche è stata motivata dal desiderio di cancellare dal proprio corpo alcuni segni, specchio di sofferenze psicologiche profonde (ricordi di guerra, malattie o trascorsi di dubbia morale) e non finalizzata unicamente al raggiungimento di canoni di bellezza prestabiliti. Ecco come molteplici nasi sifilitici hanno dato vita a procedure di rinoplastica anche alquanto fantasiose, al limite del romanzo. E pare proprio uscita da un libro di fantasia la storia di una principessa di inizio ‘800 che, neanche ventenne, si rivolse al dottor Von Klein, chirurgo di Heidelberg, suggerendo essa stessa come poteva essere corretto il suo naso. La ragazza (riporta il giornale medico dove Von Klein narrò la vicenda) aveva il dorso del naso quasi assente, difetto che in linguaggio tecnico viene definito “a sella”, probabilmente una scomoda eredità dovuta appunto alla sifilide contratta dai genitori. Questa ingegnosa e temeraria principessa propose al medico un rivoluzionario intervento: inserire in luogo del dorso una protesi d’oro; consapevole però delle cicatrici che necessariamente si sarebbero prodotte, suggerì di testare preventivamente l’innovativa tecnica chirurgica su un volontario dell’ospizio dei poveri. Il dottor Von Klein accettò e arruolò il malcapitato con la ricompensa di un tallero e la promessa di poter tenere il dorso d’oro dopo l’intervento. La ricostruzione del naso fu molto soddisfacente, senza che si sviluppassero infezioni (il - 23 - cui rischio era decisamente elevato) e con una cicatrice minima. Visto il risultato ottenuto, la principessa decise che vi si sarebbe sottoposta, ma la sua volontà venne meno e, quando già era stata legata alla sedia, scappò via. Gesto del tutto comprensibile se si pensa all’assenza assoluta di qualunque tipo di anestesia locale o generale in quel tempo. Sebbene la sua cliente alla fine non si fosse sottoposta all’intervento, Von Klein meditò sulle motivazioni che avevano spinto la ricca e fortunata principessa a desiderare un naso nuovo, in particolare quanto essa si sentisse brutta e inadeguata tanto da spingerla ad un intervento chirurgico assolutamente eccezionale e temerario per l’epoca in cui si svolse la vicenda. Ma in ultima analisi il medico giudicò questo desiderio di migliorarsi ed accettarsi un poco frivolo e specificò nel suo scritto che una simile operazione doveva essere pensata per persone che avevano perso il proprio naso a causa delle pericolose conseguenze delle deturpanti malattie dell’epoca come la scrofola (o tubercolosi), il lupus o la sifilide. Questo mirabolante intervento venne replicato poi senza successo da Johann Friedrich Dieffenbach (1794-1847), chirurgo berlinese considerato tra i padri della chirurgia estetica moderna, ma fu grazie a Tagliacozzi e alla sua tecnica del lembo cutaneo collegato al braccio (metodica peraltro adottata in casi sporadici addirittura fino ad un paio di decine d’anni fa) che la chirurgia riscostruttiva si espanse e propagò in tutto l’Occidente. Candidati e candidate per l’intervento Il naso raramente è causa di problemi nella prima adolescenza e la ragione sta nel fatto che non inizia a svilupparsi veramente fino ai dodici o quattordici anni, ecco perché abitualmente il momento in cui si pensa ad una rinoplastica non arriva fino ai diciassette o diciotto anni. Oggigiorno piccoli difetti possono creare grandi problemi, non solo per il maggior o minor grado di coinvolgimento personale, ma perché possono alterare o privare di equilibrio tutta l’ immagine del viso, la sua estetica. - 24 - Non possiamo negare che nella maggioranza delle professioni il primo contatto è costituito dalla propria immagine, di conseguenza capiamo perché di giorno in giorno aumenta il numero di persone che ricorrono allo specialista per questo tipo di problema. Migliorare l’immagine esteriore di una persona contribuirà ad aumentarne l’autostima e, di conseguenza, la disinvoltura nelle relazioni con gli altri e una maggiore intraprendenza. La visita Lo specialista in questo tipo di chirurgia deve valutare molteplici elementi. Il primo e più importante è informare il paziente: localizzare quello che per lui è il maggior difetto, qual è il suo desiderio di miglioramento e quali speranze e aspettative ripone nel risultato. Se ci sono dubbi o se per il paziente è difficile spiegarsi, il chirurgo può avvalersi dell’aiuto di foto pre e post operatorie di altri pazienti (naturalmente sempre conservando l’assoluto rispetto della privacy) per mostrare come potrebbe essere il risultato. Dopo aver ascoltato e osservato attentamente il paziente, il medico effettuerà un’opportuna esplorazione della struttura cutanea, ossea e cartilaginea della piramide nasale e valuterà la sua funzionalità (come respira). Oggigiorno la rinoplastica si focalizza su un doppio risultato: estetico e funzionale. È necessario che il naso abbia un bell’aspetto ma anche che funzioni perfettamente. A partire da questo momento il medico spiegherà al paziente quali sono le possibili soluzioni del suo caso, o più precisamente che cosa può fare per avvicinarsi al massimo del risultato desiderato. Inizierà spiegando la tecnica che eseguirà, il cui principale obiettivo sarà quello di ottenere un naso “normale e soprattutto naturale” e mai un naso che si noti “operato” . È necessario utilizzare disegni, schemi, fotografie, che aiutino una maggiore comprensione o che permettano una proiezione del ri- 25 - sultato, spiegare i pro e i contro dell’intervento, le caratteristiche del postoperatorio, i controlli futuri necessari. L’utilizzo del computer per disegnare o pianificare è sicuramente un enorme vantaggio ed un ottimo strumento per il chirurgo ma soprattutto per il paziente, che potrà così rendersi conto delle modifiche “per il momento solo virtuali” del suo naso e del suo profilo. È bene specificare che nella riuscita di una rinoplastica intervengono molti fattori come ad esempio la qualità dei tessuti o il maggior o minor grado di deformità e tutti quanti influiranno sul risultato, per questo è necessario spiegare tutto il più chiaramente possibile. Se questo non è sufficiente bisognerà ripetere la visita più volte affinché non ci siano dubbi sul risultato che si potrà ottenere, se tali problematiche persistono o se il paziente risulta ancora indeciso o se ha false aspettative la cosa migliore sarà sospendere o rimandare l’intervento. È troppo importante l’immagine che un naso può dare a un volto per commettere l’errore di effettuare un intervento, sia pur eccellente, con il rischio che non sia gradito dal paziente o che sia giudicato non adatto al proprio viso. L’intervento Si possono usare tre tipi di anestesia nell’intervento di rinoplastica: l’anestesia locale, quella locale con sedazione o l’anestesia generale. Il miglior consiglio che si può dare è utilizzare sempre la tecnica anestesiologica più comoda per il chirurgo, dato che ciò andrà a favore del risultato estetico che cerca di conseguire. Bisogna tenere presente che qualsiasi tipo di anestesia costituisce sempre un fattore di rischio, pertanto la cosa più importante è chi, come e dove si realizza. Anatomicamente esistono quattro zone o aree da trattare: • il dorso nasale che si può ridurre, aumentare o restringere, • la punta del naso che si può rimodellare, - 26 - • le cartilagini alari, che daranno l’opportuna proiezione della punta e che sono un punto saliente della definizione estetica, • il setto nasale che viene corretto essenzialmente per migliorare la funzionalità respiratoria. La rinoplastica può essere realizzata in forma chiusa o aperta, questo significa che secondo il caso, l’abilità, l’esperienza e la formazione del chirurgo plastico, l’intervento viene realizzato all’interno delle fosse nasali o al di fuori di esse. Nella tecnica aperta si pratica un piccolo taglio invisibile nella columella, si alza tutta la copertura cutanea e, una volta messe in evidenza tutte le strutture, vi si realizzano le modifiche. Il paziente esce dalla sala operatoria con una piccola medicazione di plastica sul dorso del naso che verrà rimossa al sesto giorno. Talvolta vengono utilizzati tamponi endonasali che saranno rimossi in 24-48 ore. L’unico inconveniente sarà respirare per qualche giorno con la bocca, sensazione che sarà molto simile a quello che si prova quando si è costipati dal catarro. Un altro piccolo inconveniente potrebbe essere una maggiore o minore infiammazione degli occhi, che può durare fino a una settimana, dovuta alla necessità di dover praticare delle piccole fratture ai lati del naso per stringerne il profilo. Dopo l’intervento – che abbiamo cercato di chiarire nel modo più semplice possibile, senza entrare in grandi tecnicismi – quando il chirurgo rimuoverà le medicazioni, sarà suo compito dare appoggio psicologico al paziente dato che la correzione di deformità nasali importanti darà un cambiamento di immagine altrettanto grande e radicale. Il paziente dovrà far entrare questo “naso nuovo” nel suo schema mentale corporeo, pertanto l’appoggio psicologico è lo stesso di cui ha bisogno qualunque paziente in qualsiasi intervento di chirurgia ricostruttiva durante il processo post-operatorio. Gli edemi e le ecchimosi saranno controllati nelle settimane e nei mesi successivi e dopo un paio di settimane circa il paziente potrà tornare al lavoro. - 27 - Quanto allo sport è raccomandabile praticarlo dopo almeno un mese, si dovrà evitare anche l’esposizione prolungata al sole o qualsiasi altro elemento che possa mettere a rischio il successo dell’intervento. Intervento di rinoplastica I passaggi chirurgici sono molteplici e diversi a seconda del tipo di naso, di seguito ne illustreremo attraverso disegni i punti fondamentali. Misure nasali Le misure che definiremo saranno quelle classiche. Benché negli interventi si cerchi di avvicinarsi il più possibile a questi parametri, inevitabilmente ci saranno variazioni perché cio che ci interessa è ottenere un’armonia rispetto al viso del paziente sul quale stiamo intervenendo, con il proposito di conservare la personalità dei tratti e mantenerne la naturalezza. Nella visione frontale esistono due linee immaginarie, lievemente curve, con una convessità che conferisce un aspetto più stretto al centro, senza essere tuttavia eccessivamente sottile. In visione laterale, si cerca un dorso retto, lievemente più basso nella donna, con la punta un po’ rialzata. - 28 - uomo donna È importante che il naso sia ben strutturato e che non sia troppo piccolo per il viso. La punta deve essere ben proiettata e lievemente innalzata, in armonia con il labbro superiore. relazione tra la punta del naso e il labbro superiore La forma del naso è il riflesso del supporto osseo e della cartilagine che si trovano al di sotto, denominato scheletro osteocartilagineo. Di fatto, quando desideriamo modificare la forma del naso separiamo la pelle, isoliamo questo scheletro osteocartilagineo e ci lavoriamo sopra. In seguito la pelle si riadatterà sul suo nuovo supporto. - 29 - terzo superiore ossa nasali terzo medio giunzione osteo-cartilaginea terzo inferiore cartilagini alari zona di passaggio dell’aria nelle fosse nasali All’interno del naso, nella porzione media, si trova il setto nasale. Esso è costituito da una lamina di cartilagine avvolta da mucosa che da un lato ha una funzione estetica, dato che una deformità darebbe luogo a un naso storto, ma dall’altro ha anche una funzione respiratoria, perché se si ostruisce uno degli orifizi al passaggio d’aria, il paziente non respirerà bene. Incisioni La maggior parte degli interventi si realizzano lavorando all’interno del naso (tecnica chiusa), si taglia la mucosa a qualche millimetro dal bordo delle narici e si isola lo scheletro osteocartilagineo senza difficoltà. Nei nasi più complicati, soprattutto per quanto riguarda la punta - 30 - (asimmetriche, molto lunghe o esageratamente rotonde) oppure in nasi molto destrutturati a causa di incidenti o interventi precedenti, può essere necessario fare una piccola incisione nella columella (tecnica aperta), ovvero la piccola colonna cutanea che separa le due narici. La cicatrice, anche se visibile, di solito è di ottima qualità. linea di sutura incisione per rinoplastica Riduzione del dorso nasale Una delle richieste più frequenti è la diminuzione della gobba nasale, questa generalmente è dovuta a ossa nasali e cartilagini alari troppo alte, per cui per trattarla bisognerà solo eliminarne l’eccesso. A volte si tratta semplicemente di regolarizzare il dorso riducendolo un po’, per cui può essere sufficiente limarlo. raspa per limare il dorso del naso Se è molto grande bisogna eliminare una parte dell’osso e rimuovere della cartilagine, naturalmente sempre con cautela, poiché togliere troppa sostanza presupporrebbe un naso eccessivamente insellato (o infossato). - 31 - Trattamento della punta Abbiamo detto che le misure del naso non sono standard ma la punta dovrebbe mantenere dei parametri desiderabili per essere considerato un naso bello: innanzitutto deve essere in continuità con il dorso, lievemente sopraelevata e ben strutturata. Nell’uomo le dimensioni devono essere maggiori e il naso più dritto rispetto a quello femminile. proiezione della punta del naso Visto da sotto dovrebbe essere triangolare, con una buona proiezione e le narici non dovrebbero essere troppo grandi. Una delle alterazioni più frequenti è la punta troppo grande e arrotondata (naso a patata), per renderla più piccola bisognerà eliminare la parte superiore della cartilagine alare. È frequente anche che la visione laterale o di profilo anziché essere minimamente sporgente, come nel disegno seguente, dia la sensazione di essere cadente e che si accentui ancor più quando si ride. Sarà necessario eliminare da uno a tre millimetri della porzione più bassa del setto nasale per far sì che la punta salga. porzione da eliminare - 32 - La punta del naso può presentare altre alterazioni che renderanno necessari passaggi chirurgici più sofisticati. La cosa più comune è modellare la forma della cartilagine con punti che saranno sottili come un capello. Le punte molto arrotondate (a patata) si possono piegare e assottigliare con punti sull’apice della cartilagine alare. Se invece la punta fosse troppo lunga e si volesse accorciarla di più, questo sarebbe possibile solo eliminando una porzione della cartilagine alare, per poi ricomporla accuratamente. A volte il naso anziché essere troppo lungo è troppo corto, in tal caso sarà necessario aggiungere del materiale, a tal scopo si utilizzano degli innesti, ovvero minuscoli pezzetti che funzionano come piccoli mattoni, provenienti sempre dallo stesso paziente. Innesti come materiale aggiunto in rinoplastica È opportuno parlare di questa possibilità di estremo interesse in rinoplastica dato che in molte occasioni è necessario riempire alcuni spazi o aggiungere qualche pezzo per dare sostegno al naso, quando ciò accade si utilizza cartilagine del setto nasale ottenuta durante lo stesso intervento di rinoplastica. Si può estrarre una quantità importante di cartilagine settale, ma è bene conservarne sempre un centimetro e mezzo della parte più superficiale perché è questa che è deputata a mantenere la forma del dorso nasale, fungendo da scheletro e sostegno. Questa manovra si chiama settoplastica e si realizza quando il setto è storto e si vuole eliminare la deviazione nasale affinchè il paziente respiri meglio. Se non esiste cartilagine sufficiente nel setto, a causa di un intervento precedente, bisognerà cercare altre opzioni per avere a disposizione questi “famosi mattoncini” per modellare il naso e si ricorrerà ad esempio alla cartilagine dell’orecchio o a quella delle coste. Gli innesti sono estremamente importanti in rinoplastica, non solo come materiale per ristrutturare la punta ma anche per ottimizzare il risultato nel dorso nasale, come si vedrà in seguito. - 33 - innesto sulla punta nasale In punte molto molli che affondano facilmente sotto la pressione, si aumenta la proiezione collocando un innesto a livello della columella. In questo disegno si osserva una punta infossata, per elevarla e renderla più ferma si colloca un innesto in zona columellare, che aumenterà la stabilità della colonna centrale del naso. Naso con dorso largo Quasi sempre in una rinoplastica sarà necessario fratturare la base delle ossa nasali per ricollocarle nella posizione desiderata e donare un profilo migliore. linee di frattura delle ossa nasali - 34 - Sul finire dell’intervento, una volta ridotto il dorso, migliorata la punta e corretto il setto, bisognerà curarsi degli ultimi dettagli. Sarà l’occasione buona per guardare attentamente il dorso e constatare se bisogna regolarizzare ancora la curva che lo percorre, dato che nella visione frontale questa linea immaginaria darà una grande bellezza al viso. Infine, si verifica la dimensione delle narici. Se è necessario ridurle si elimina una zona di tessuto nella porzione più laterale della fossa nasale. - 35 - L’intervento termina quando i chirurghi chiudono accuratamente tutte le incisioni e si fissa la pelle nella sua nuova posizione mediante delle strisce di cerotto. Si posiziona il piccolo gessetto in silicone sul dorso del naso. Testimonianza “Alcuni anni fa decisi di cambiare qualcosa del mio viso; c’era un elemento che non mi dava sufficiente sicurezza nella mia pro� fessione. Quando mi vedevo nella telecamera c’era qualcosa che non andava. Parlo del mio naso. Sono un’attrice e la mia vita è legata al mio lavoro, che a sua vol� ta è legato alla mia immagine; non potevo restare indifferente. Mi decisi a chiedere una visita consultiva, ero un po’ ansiosa perché la decisione spettava a me, ma dovevo basarmi su informazioni precise. Io mi sentii subito in buone mani, il dottor Colombo ed il dottor Ruvolo mi ispirarono fiducia e mi diedero la sicurezza di essere nel giusto: il mio naso sarebbe cambiato con un ritocco che nessuno in seguito notò perché era naturale e conservava ar� monia con il resto del viso. Il recupero dopo l’intervento fu estremamente veloce, logicamen� te con le attenzioni e la cautela necessaria, il mio “nuovo” naso cambiò e un giorno, guardandomi allo specchio e vedendo i miei profili con un’armonia diversa nel viso, pensai che a volte i sogni si possono avverare e che la chirurgia estetica ben eseguita può restituirti la speranza e permetterti di continuare a credere che a volte può succedere qualcosa di “ magico”.” M.S. 26 anni. Modella e attrice. Non avere paura di essere bello/a. Si può fare! - 36 - MENTOPLASTICA (CHIRURGIA DEL MENTO) Esiste un gruppo di pazienti in cui la rinoplastica può non essere sufficiente per ottenere una linea del profilo armonica poiché il mento risulta troppo arretrato. Questo potrebbe presupporre una riduzione nasale molto marcata per uguagliare la linea del mento, ma è una concezione sbagliata. l’ideale in questi casi è studiare molto bene il profilo del paziente: la proiezione della punta del naso deve essere lievemente più avanti di quella del mento e se questo è molto indietro, nel piano operatorio bisognerà prevedere la collocazione o di una protesi nel mento o di tessuto adiposo (lipofilling). Si tratta di un intervento relativamente semplice che si realizza approfittando dell’anestesia generale durante la rinoplastica, mentre nei casi in cui è necessario unicamente aumentare il mento senza toccare il naso sarà sufficiente un’anestesia locale con sedazione. All’interno della bocca, dietro il labbro inferiore, si fanno due incisioni laterali di circa due o tre centimetri, da qui si va a contatto dell’osso. Le protesi sono di silicone. Si tratta di un materiale solido ma allo stesso tempo flessibile e malleabile quindi il chirurgo può modellarlo durante l’intervento per renderlo il più fedele possibile alla forma desiderata. Dopo aver chiuso le incisioni mediante punti di sutura riassorbibili generalmente si prescrivono antibiotici e antinfiammatori per una settimana. Trascorso questo tempo benché possa persistere un po’ di infiammazione, il paziente generalmente ha un aspetto normale che gli permette di realizzare le sue attività abituali senza problemi. - 37 - OTOPLASTICA (CHIRURGIA DELLE ORECCHIE) Le “orecchie a sventola” sono un problema che non va sottovalutato, possono averle bambini, donne, uomini, adulti e persino anziani, che perdendo i capelli vedono in tutta la loro invadenza queste due “palette” ai lati del capo. Ci fanno sorridere le orecchie dei conigli, ci fanno tenerezza le orecchie grandi dei cani da caccia e quelle puntute dei gatti, sembra che la natura abbia fatto uno scherzo all’uomo affibbiandogli delle orecchie fatte in questa maniera. Ce ne sono di grandi, sporgenti, lunghe, larghe, attaccate al viso dalla parte del lobo e staccate sulla punta e ogni altra stranezza che possa venirci in mente. Purtroppo talvolta sono ingombranti e quasi ridicole. E ci stanno proprio ai due lati del viso, non ci salviamo dalla loro presenza perché sono sempre ben visibili. Possono abbruttire un bel viso, peggiorare un viso interessante, attirare l’attenzione più di ogni altra cosa al primo sguardo. Piccola storia “Dario è un bambino tranquillo, magrolino, non tanto alto, fino alla 5^ elementare è andato bene a scuola, andava d’accordo con i suoi compagni e con le maestre che talvolta lo chiamavano af� fettuosamente “il topolino” per l’aspetto minuto che contrastava con le sue orecchie grandi e sporgenti. Da quando è passato in 1^ media ha cambiato completamente atteggiamento: è diventato scontroso, tende a stare per conto proprio, è sempre distratto a viene spesso richiamato dagli in� segnanti. Alla fine del primo quadrimestre il giudizio è piuttosto negativo, a parte le numerose insufficienze ha un voto di condotta molto basso, dovuto al mancato rispetto delle regole scolastiche e alla sua scontrosità. Chiamato a colloquio dalla Dirigente insieme ai genitori, Dario - 38 - finisce per sbottare a piangere e piangendo spiega che non può più stare “in quella scuola” perché tutti lo prendono in giro per le sue orecchie a sventola e pensa che “dovrà andare via e stare da solo per sempre” perché non ce la fa più a essere lo zimbello della classe ..” Otoplastica Il nome significa chirurgia plastica delle orecchie ed è l’intervento che si realizza in chirurgia estetica all’età più precoce. Fra i cinque e i sei anni l’orecchio ha una dimensione, forma e sviluppo su cui si può intervenire chirurgicamente. La ragione della deformità conosciuta da tutti come “orecchie a sventola” o “da Dumbo” è la mancanza della piega cartilaginea nel padiglione auricolare, che si chiama antelice (la piega anteriore al bordo esterno delle orecchie) associata a volte, ad una dimensione più grande del normale del padiglione dell’orecchio. L’immagine di orecchie perpendicolari alla testa che le rendono molto visibili può creare un grave problema psicologico al bambino, molte volte non per il fatto della deformità in sè ma perché nella maggior parte dei casi si vede diverso dagli altri e, soprattutto, i suoi compagni glielo ricordano continuamente. Altre volte possono essere i genitori (è l’eredità genetica che porta questo tipo di deformità), dato che uno di loro può aver subito nell’infanzia questo tipo di burle, vedendo il difetto nel figlio non vuole che questo subisca ciò che ha dovuto subire lui in passato. Dal momento della nascita fra la prima o la seconda settimana, la nonna o la madre che già vedono il difetto cercano in tutti i modi (con mollette, nastri, ecc..) di correggere il difetto perché sanno per esperienza come crescerà l’orecchio. Curiosamente accanto a questo tipo di “trattamento” in passato molto criticato, negli ultimi anni si sono sviluppate tecniche non chirurgiche basate su questa abitudine antica che credevamo una banalità. Con l’applicazione, a partire dalla seconda settimana di vita, di un modellatore corretto o di una pinza speciale per l’orecchio controllata dal chirurgo plastico infantile per due o tre mesi, - 39 - si è ottenuto in un trenta o quaranta per cento dei casi un miglioramento considerevole del difetto. La difficoltà consiste nel mantenere il sistema che modella l’orecchio in posizione, vista la tenera età. Normalmente il chirurgo plastico vede il paziente accompagnato dai suoi genitori a partire dai cinque o sette anni, altrimenti lo visiterà per la prima volta nell’età adulta fra i venti e i trent’anni. Prima visita Dopo opportuna anamnesi si colloca il paziente davanti a uno specchio e con la semplice manovra di piegare o unire le orecchie verso la testa, si chiede a lui quello che realmente desidera. Non è una visita in cui esistano molti dubbi sul trattamento da seguire. La spiegazione del chirurgo riguarderà il tipo di intervento che si deve realizzare, a che età, con quale anestesia, i giorni di ricovero e le caratteristiche del post-operatorio come qualsiasi altro tipo di intervento chirurgico estetico. L’intervento si realizza negli adulti in anestesia locale, nei bambini in anestesia generale (è molto difficile chiedere a un bambino di resistere una o due ore in anestesia locale). Prima dell’intervento il chirurgo disegna dove deve essere collocata la futura plica dell’antelice poi, realizzando un’incisione nascosta nella parte posteriore dell’orecchio, tratta la cartilagine con alcuni punti di sutura che creeranno una nuova plica affinché l’antelice si pieghi all’indietro. Una volta suturata l’incisione si copre con un bendaggio, come un turbante. È importante eseguire una visita di controllo il giorno dopo l’intervento, in modo da controllare eventuali ematomi, dolori, febbre, segni d’infezione, ecc.. L’orecchio è una struttura anatomica composta totalmente da cartilagine e pelle ed è molto sensibile a qualsiasi manipolazione o sanguinamento ed è per questo motivo che il paziente non riuscirà a dormire poggiando le orecchie sul cuscino. - 40 - È necessario fare accuratamente le medicazioni della ferita e dopo circa 3 giorni posizionare una fascia larga da capelli (o da sci, da tennis, ecc..). L’importante è mantenere protette le orecchie e che il paziente le senta tali ancora per almeno una settimana, fino a quando avranno recuperato il loro colorito normale, con il diminuire dell’infiammazione e lo stabilizzarsi dei risultati. È possibile lavare la testa a partire dalla prima settimana. Complicanze Asimmetria A parte l’anestesia e la tecnica chirurgica (logicamente il monitoraggio post-operatorio è lo stesso che per qualsiasi altro intervento chirurgico) è necessario spiegare e mostrare al paziente che l’asimmetria che esiste fra le due orecchie è presente normalmente in tutto l’organismo e in tutti gli individui. Nel corpo umano tutte le cose pari sono più o meno asimmetriche (gli occhi, le mammelle, ecc..) in base a forma, dimensioni e localizzazione, la normale asimmetria viene misconosciuta quando le orecchie sono staccate dalla testa ed enfatizzata quando queste sono in posizione normale. Bisogna informare il paziente che la simmetria completa è praticamente impossibile. Punti C’è la possibilità che qualcuno dei punti che si posizionano nella zona retroauricolare venga rigettato dopo alcuni mesi o anche anni. Talvolta si rende necessario un piccolo re-intervento per recuperare la forma corretta che, con il “saltare” del punto potrebbe perdersi. Cicatrici Le cicatrici retroauricolari possono dare origine ad un cheloide (una cicatrice ipertrofica grossa, rossa, a volte dolorosa), quando questo si verifica si dovrebbe resecarlo con opportuno trattamento. - 41 - Testimonianza “In realtà ormai non ricordo più di essermi operata alle orecchie, mi vedo normale, è come se le mie orecchie fossero sempre state così. Da piccola, a scuola le compagne mi prendevano in giro perché por� tavo sempre i capelli acconciati allo stesso modo, ma non potevo farmi la coda o una treccia perché le mie orecchie erano da elefante! Mio padre scherzava sempre sulle mie orecchie a sventola ma io non mi divertivo per niente. Anche se crescendo cercavo di non dare importanza ai commenti delle persone, cercando di ridere ed ironizzare io stessa sulle mie orecchie, in realtà sentivo una “stretta”allo stomaco tutte le volte che si toccava l’argomento. Fin da piccolissima mi sarebbe piaciuto cambiare le mie orec� chie ma credo che a quell’età non sapessi nemmeno che esistesse la possibilità dell’intervento. In seguito non ebbi alcun dubbio sull’operarmi, avevo piena fiducia nel dottore che conoscevo per� ché lavoravamo nella stessa clinica. Essendomi sottoposta all’intervento da adulta ho potuto farlo con anestesia locale, non è stato affatto traumatico, in nessun momento ho avuto dolore e ho potuto andarmene a casa al termine dell’ope� razione, con un bendaggio sulla testa che fu l’unica cosa fastidiosa. Quello stesso pomeriggio mi coprii il bendaggio con una fascia per i capelli larga e andai a lavorare perché stavo perfettamente bene ed ero molto contenta di non sentirmi più “Dumbo”. Dovetti porta� re la fascia da capelli per una settimana dopo che mi tolsero i punti e poi ancora per un mese per dormire. Sono passati quindici anni da tutto questo e indubbiamente mi riopererei anche subito. Ora posso portare i capelli come mi piace senza ricordarmi assoluta� mente delle mie orecchie, sono così contenta delle mie orecchie che mi dispiace che i risultati della chirurgia estetica non si ereditino e spero che nessuno dei miei figli abbia le orecchie a sventola, ma nel caso le avessero senza dubbio li incoraggerei a correggerle!” A.N. 42 anni. Infermiera Non permettere a nessuno di prenderti in giro. La soluzione c’è! - 42 - CHIRURGIA DEL CORPO CHIRURGIA DELLE MAMMELLE Affrontando il tema della chirurgia del seno è necessario sfatare una serie di pregiudizi o “miti metropolitani” che si sono andati creando al riguardo: NON È VERO che le protesi possono scoppiare! NON È VERO che le protesi sono potenzialmente cancerogene! NON È VERO che non si possono avere figli dopo un intervento di mastoplastica! NON È VERO che non si può più praticare sport e non è necessario comportarsi come se si avessero dei ciondoli di vetro appesi al torace! È VERO che per un periodo antecedente ed uno successivo all’intervento non bisognerebbe fumare, sarebbe opportuno praticare attività fisica per rinforzare i muscoli e condurre una vita sana, infine è vero che bisogna ricorrere a un chirurgo esperto, effettuare l‘intervento in una clinica ben attrezzata dopo essersi sottoposti ad analisi mirate e soprattutto affidarsi ad un professionista serio, che usi protesi adeguate, di materiale a lui ben noto e realizzate con ogni garanzia di legge. Possono creare disagio e complessi tutte le anomalie della mammella: che sia piccola, grande, cadente o sfibrata dopo la gravidanza, questa parte del corpo femminile riveste un gran peso psicologico sull’accettazione di sé da parte della donna. Inoltre negli ultimi anni la moda ha iniziato a proporre seni sempre più grandi come modello di bellezza e sensualità, ma è fondamentale precisare che la moda non dovrebbe MAI condizionare le decisioni di cambiare o meno il proprio corpo. - 43 - Le motivazioni per sottoporsi ad un intervento estetico devono essere ben chiare, serie, ragionate, basate sullo stare bene con se stessi e con il mettere in armonia il proprio aspetto esteriore e quello interiore. Quindi, se desiderate sottoporvi ad una mastoplastica affrontate tranquillamente l’intervento ma fatelo perché ne avete bisogno per stare bene psicologicamente e non perché lo impone la moda! Aumentare il seno: il sogno della donna moderna Il seno, da sempre simbolo di femminilità, seduzione e sensualità, è stato oggetto, nel corso del tempo, di diverse correnti di pensiero. Nel corso degli anni non sempre il concetto di bellezza ideale corrispose ad una donna con mammelle molto abbondanti. Negli ultimi decenni dell’800, in particolare, cominciò a diffondersi in Europa una procedura chirurgica di riduzione del seno, con la corrente di pensiero fomentata dal nazismo, la nuova donna era sana, sportiva, dal corpo androgino ed atletico. In seguito, grazie ai cambiamenti della moda che impose abiti fascianti molto stretti in vita, il seno tornò in primo piano e si assistette alla creazione di reggiseni modellanti che rispecchiavano il desiderio delle donne di aumentare le dimensioni delle proprie mammelle. Addirittura venne coniato il termine di “sindrome del seno troppo piccolo”. Dagli anni ’50 iniziò quindi a pieno titolo l’era delle maggiorate e la mastoplastica additiva si diffuse rapidamente. La prima mastoplastica additiva risale alla fine dell’800. La storia della mastoplastica additiva ha inizio nel 1895 quando un medico tedesco, Czerny, tentò di ricostruire una mammella ad un’attrice inserendovi un lipoma del dorso. A questo primo tentativo ha poi fatto seguito l’utilizzo di protesi per il seno dei materiali più disparati (e ancor oggi non sappiamo cosa sia veramente accaduto e cosa rientri nelle leggende), qualcuno parla di impianti mammari addirittura di vetro o avorio. I primi veri interventi a scopo puramente estetico documentati - 44 - sono stati eseguiti dal Dott. Robert Gersuny, chirurgo austriaco che operò nell’ultimo decennio dell’800. Il miraggio di ottenere finalmente un seno perfetto spinse le pazienti dell’epoca a sottoporsi a rischiosi interventi con infiltrazioni mammarie di paraffina. L’elevata incidenza di complicazioni gravi quali l’embolia polmonare o cerebrale e la formazione di noduli infiammatori solidi (paraffinomi) ne ha fatto terminare ogni utilizzo medico attorno agli anni 20 del XX° secolo. Un altro esperimento: le spugne Intorno alla metà del secolo scorso si provò ad inserire nel seno spugne di diverso materiale, dal nylon, al poliuretano, al teflon. Tale tecnica diede inizialmente risultati soddisfacenti, ma a distanza di un anno, le donne notavano un indurimento e restringimento della protesi e la successiva eliminazione della stessa lasciava cicatrici molto evidenti che sfigurano il seno. Non solo, venne altresì messo in evidenza che il polivinile portava rapidamente allo sviluppo tumorale e come la porosità delle spugne tendeva ad assorbire il tessuto mammario stesso. Nel frattempo continuavano ad essere utilizzati sperimentalmente i materiali più disparati (piccole sfere di vetro e avorio, lana e cartilagine d’ossa). E poi... cominciò l’era del silicone! Con la seconda guerra mondiale arrivò il silicone. Le prime donne che si sottoposero alla nuova tecnica di infiltrazioni di silicone furono le prostitute giapponesi, che volevano adattare il proprio corpo alle “preferenze” degli americani. Fu poi la volta delle ballerine di San Francisco e di Las Vegas, all’inizio degli anni ’60. Purtroppo, l’impiego di materiali industriali ad opera di personale non specializzato provocò conseguenze anche di grave entità, come infiammazioni croniche che resero necessaria la mastectomia, a causa della “migrazione” del silicone nei tessuti. - 45 - L’evoluzione del silicone verso la forma ottimale Nel 1961 i chirurghi Thomas Cronin and Frank Gerow svilupparono, in collaborazione con Dow Corning Corp il progetto di una nuova protesi del seno di silicone. Il primo impianto venne eseguito nel 1962 e l’introduzione nel mercato di massa iniziò nel ’63. Nei 30 anni successivi vi fu un susseguirsi di processi di miglioramento dell’involucro, che venne riempito con un gel più fluido e simile ai tessuti naturali, pur mantenendo la forma iniziale. Nel 1990 una commissione della Camera presieduta dal rappresentante Ted Weiss tenne le sue prime udienze sulla sicurezza degli impianti al silicone, da questo scaturì un certo clamore per i media: si denunciava che le procedure, seppur migliorate, fossero gravate da ingenti complicazioni a lungo termine. Nel 1991 il primo caso giudiziario si concluse con una sentenza secondo cui gli impianti al silicone venivano ritenuti responsabili di malattie del sistema immunitario delle pazienti, fu depositata una richiesta di danni pari a 7 milioni e 300 mila dollari contro Dow Corning, l’inventore degli impianti al gel. Un ampio numero di pazienti sottoposte a mastoplastica con silicone lamentarono di avere sviluppato una serie di sintomi multiformi e divergenti, che comprendevano stanchezza cronica, artrite reumatoide e altre malattie infiammatorie delle giunture, lupus, danni al sistema immunitario e sclerodermia (indurimento della pelle e degli organi interni). Negli Stati Uniti le protesi in silicone vennero bandite (almeno inizialmente) mentre in Europa restò il materiale preferito da migliaia di donne e di chirurghi estetici. L’evolversi delle tecniche produttive, le evidenze cliniche, l’esperienza data dal grande numero di pazienti e le sempre più rigide norme produttive hanno portato ad oggi un recente cambio di direzione anche negli Stati Uniti, dove le protesi in gel di silicone sono rientrate a pieno titolo nella chirurgia della mammella, in quanto ritenute innocue per la salute. - 46 - Le protesi in silicone oggi Le protesi più evolute, quelle al gel di silicone, hanno oggi una particolare superficie testurizzata, ovvero rugosa e sottile, che si adatta naturalmente al seno riducendo al minimo il rischio di incapsulamento. La contrattura capsulare é una normale reazione dell’organismo all’inserimento di un corpo estraneo e consiste nella formazione di tessuto fibroso attorno all’impianto. Con le vecchie protesi era facile che questa sorta di guaina protettiva diventasse troppo compressiva causando forti dolori, oltre ad un aspetto innaturale del seno. Con le protesi di ultima generazione, invece, questo inconveniente viene ridotto al minimo grazie ad una progettazione di impianti altamente tecnologici. La presenza inoltre di uno speciale involucro esterno in elastomero siliconico (materiale particolarmente selezionato per la sua resistenza, durata e flessibilità) ha inoltre risolto egregiamente il problema della diffusione, ovvero del trasporto di micro-gocce di silicone dall’interno della protesi verso l’esterno della capsula. Ma c’é di più: le protesi al gel di silicone sono quelle che contribuiscono alla migliore simulazione di un seno naturale. Ecco perché sono le più amate dal sempre maggior numero di pazienti che decidono di sottoporsi a tale intervento. La mammella, segno di femminilità e tratto sessuale indiscutibile nella donna, è sempre stata motivo di ammirazione ed eventuali preoccupazioni non solo da parte del sesso femminile, ma anche da quello maschile, nel corso dell’intera storia dell’umanità. Un seno bello e in armonia con il resto del corpo si accompagna ad autostima e sicurezza nelle relazioni interpersonali, può rendere la vita sessuale maggiormente appagante, è sinonimo di femminilità e maternità. Per tali ragioni è l’organo che rappresenta indiscutibilmente il mondo femminile ed ogni donna ne cura accuratamente l’aspetto esterno (forma, dimensioni, altezza, caratteristiche dell’areola e del capezzolo) così come quello interno ovvero la capacità di allattamento e tutti quei controlli medici volti ad assicurarne la salute. La chirurgia plastica ricostruttiva ed estetica offre la possibilità - 47 - di migliorare e ristabilire i normali canoni estetici della ghiandola mammaria, naturalmente cercando di far combaciare i desideri della donna con la vera probabilità chirurgica di ottenere tali risultati. Il chirurgo plastico, colloquiando con la paziente cerca di interpretarne e valutarne i desideri nel dialogo preliminare, chiarendo i suoi dubbi, rispondendo a tutti i quesiti e spiegandole accuratamente le fasi dell’intervento chirurgico e cosa aspettarsi da tutto il periodo post-operatorio Anatomia della mammella Questa parte del libro aiuterà a far conoscere e capire gli interventi chirurgici della mammella. I disegni seguenti saranno molto utili al lettore per capire l’anatomia della mammella e le sue relazioni con il torace e i muscoli. torace e ghiandola mammaria deltoide grande pettorale piccolo pettorale dentato retto dell’addome - 48 - arteria toracica laterale rami perforanti dell’arteria mammaria interna arteria toraco-dorsale rami perforanti laterali vascolarizzazione della mammella nervo intercostale mediale innervazione della mammella nervo intercostobrachiale nervo intercostale laterale Cambiamenti della mammella con il passare del tempo Con il passare del tempo il seno della donna cambia, si modificano la forma, il volume, l’altezza dell’areola, la morfologia del capezzolo, tali modificazioni sono dovute al trascorrere del tempo stesso, a vari fattori ormonali, a rapidi cambiamenti del peso corporeo, alla maternità, all’allattamento. Tutti questi passaggi sono naturalmente influenzati anche dalla personale eredità genetica. Nell’adolescente troviamo normalmente una mammella di scarso volume, rotonda e con l’areola e il capezzolo localizzati nel quarto spazio intercostale. Per l’influsso dei fattori sopra menzionati, la ghiandola mammaria potrà avere una grande dimensione (gigantomastia), una piccola dimensione (ipomastia), un minimo sviluppo (amastia) o un grande sviluppo (ipertrofia mammaria). - 49 - Durante la gravidanza e l’allattamento si determina un aumento del volume mammario che, al termine di tale periodo, tenderà poi all’involuzione (atrofia mammaria) associata spesso anche alla “caduta” della mammella (ptosi). Durante la menopausa il tessuto ghiandolare viene rimpiazzato quasi totalmente da grasso, la mammella può aumentare il suo volume o diminuirlo drasticamente mentre contemporaneamente si produce la ptosi ghiandolare. Anche la pelle si modifica nelle diverse tappe della vita. Nella donna giovane è elastica e tesa. Nella donna matura l’elasticità diminuisce, si rilassa e perde tensione, cosa che contribuisce alla ptosi della ghiandola. La chirurgia plastica offre molteplici soluzioni che verranno analizzate in seguito. Chirurgia di aumento della mammella Mastoplastica additiva VALUTAZIONE DELLA PAZIENTE La valutazione della paziente inizia con il primo colloquio, lo specialista prima dialogherà con lei, poi effettuerà un accurato esame fisico al termine del quale la paziente specificherà quali sono i suoi desideri e le sue aspettative. Il chirurgo cercherà di spiegare nel modo più chiaro e semplice possibile le varie tappe dell’intervento, in cosa consisterà il pre e il post-operatorio e risponderà in maniera esaustiva a tutte le domande che la paziente porrà nel corso della visita. Un’anamnesi completa e accurata permetterà di evidenziare eventuali fattori di rischio familiari o personali (ipertensione arteriosa, diabete mellito, malattie polmonari, ecc..). Importante indagare l’esistenza di precedenti di neoplasia nei consanguinei o altre patologie della mammella e tutte quelle condizioni che possono modificare fisiologicamente il seno come la gravidanza e le alterazioni connesse al ciclo mestruale (congestione, dolore, ecc..). - 50 - Meritano attenzione anche i precedenti chirurgici sia a carico della mammella che del resto del corpo, il tipo di anestesia ricevuta, le eventuali abitudini dannose quali il tabagismo o l’alcolismo, in pratica interessa tutto ciò che potrebbe presupporre qualunque tipo di problema nello svolgimento e nel risultato a breve e lungo termine dell’intervento chirurgico che si prospetta. È della massima importanza mettere a conoscenza l’intera equipe medica di qualsiasi tipo di allergia a medicinali e se vi è l’assunzione quotidiana di qualunque tipo di farmaco. Tutte queste informazioni permettono al chirurgo plastico, insieme alla paziente, di ricercare, a seconda di ogni caso, il tipo di intervento da realizzare, decidere il volume e la forma della protesi (rotonda o anatomica) e il contenuto della stessa (siero fisiologico, gel di silicone, idrogel). Inoltre si sceglierà la localizzazione dell’incisione chirurgica che si praticherà (periareolare, inframammaria, ascellare, ombelicale). Gli ultimi due casi, ascellare e ombelicale fanno parte di tecniche con dei limiti propri, oltre ad avere maggiore probabilità di complicanze secondarie. La localizzazione anatomica della protesi potrà essere sottoghiadolare o sottomuscolare. È fondamentale conoscere i pro e i contro del tipo di intervento prospettato e, in ogni caso, gli eventuali limiti della paziente (dimensioni e forma del torace, taglia, tipo di pelle, forma e volume della mammella esistente, ecc..). protesi rotonda protesi anatomica - 51 - incisione ascellare incisione periareolare incisione inframammaria posizionamento delle incisioni chirurgiche muscolo grande pettorale ghiandola mammaria protesi costole localizzazione della potesi retroghiandolare muscolo grande pettorale ghiandola mammaria protesi costole localizzazione della potesi retromuscolare - 52 - Prima dell’intervento lo specialista scatterà delle foto alla paziente in modo da poterle paragonare poi nel post-intervento al risultato finale ottenuto. Ricordiamo inoltre che è necessario che la paziente firmi l’autorizzazione all’intervento (il consenso informato) naturalmente quando tutti i dubbi e le eventuali domande saranno stati chiariti esaustivamente da parte dello specialista. Tecnica chirurgica Si realizza l’incisione chirurgica nella zona scelta, in questo caso descriveremo l’incisione periareolare, quella che è localizzata nella metà inferiore del bordo areolare. Utilizzando questa via si realizza la dissezione ghiandolare in senso perpendicolare attraverso la mammella verso il piano muscolare. Dobbiamo ricordare che nelle pazienti con areola molto piccola, sulla quale non si può praticare questa incisione, di utilizza quella inframammaria (a livello del solco). Si localizza poi il piano anatomico scelto per la protesi, sottoghiandolare o sottomuscolare. Nel piano sottoghiandolare, si procede a dissecare (separare) la ghiandola mammaria dalla fascia muscolare sottostante fino a creare una “tasca” adeguata alla protesi scelta. Nel piano sottomuscolare inizialmente si localizza il margine inferiore del muscolo grande pettorale e con il bisturi elettrico si realizza la sua dissezione, tenendo conto delle inserzioni mediali nello sterno e le sue relazioni con altri muscoli come il piccolo pettorale, il dentato anteriore e il retto addominale. Si indeboliscono le inserzioni dei muscoli sullo sterno nella zona mediale inferiore per evitare che con il movimento si produca una risalita grottesca della protesi . Dopo una accurata emostasi (cauterizzazione dei vasi sanguigni) si realizza un “lavaggio” della cavità creata con una soluzione antibiotica così come della protesi scelta con lo scopo di prevenire qualsiasi possibilità di contaminazione e facilitare lo scivolamento della protesi nel momento in cui la si introduce. - 53 - Il chirurgo si cambia i guanti e procede a introdurre la protesi, osservando la corretta posizione di questa al termine della manovra. Se il caso lo richiede, si collocherà un drenaggio e si procederà alla sutura della ferita chirurgica; la pelle dell’areola si sutura con un materiale riassorbibile per via intradermica, tecnica che migliora il risultato estetico della cicatrice. Una volta finito di suturare, si medica la ferita chirurgica e si applica un bendaggio. Post-operatorio Le prime ventiquattro ore La paziente resterà ricoverata in clinica dove le verranno somministrati antibiotici e analgesici; il personale infermieristico monitorerà i parametri vitali (pressione arteriosa, polso e temperatura) e la quantità e le caratteristiche del liquido che esce dal drenaggio (se posizionato). Lo specialista visiterà la paziente con regolarità e raccomanderà di non somministrare liquidi o alimenti nelle prime ore e di limitare il movimento, facendosi aiutare in camera o nel bagno. Complicanze Primo giorno • Ematoma: del tutto normale se di dimensioni limitate, nel caso fosse troppo voluminoso e causasse intenso dolore, potrebbe essere necessario evacuarlo rioperando la paziente. • Dolore: facilmente evitabile con la somministrazione di analgesici. • Vomito severo: evitabile con la somministrazione di antiemetici. Secondo giorno La paziente viene valutata dai membri dell’équipe di chirurgia plastica che controlleranno il suo stato clinico, rimuoveranno i drenaggi se sono stati messi e medicheranno le ferite. Verrà fatto indossare alla paziente un reggiseno sportivo contenitivo. - 54 - In seguito la paziente verrà dimessa, le si consegneranno i medicinali che dovrà prendere fino al controllo nello studio dello specialista il quarto o il sesto giorno (antibiotici, analgesici e antiinfiammatori) e le si daranno istruzioni generali (non muovere le braccia con totale libertà né contro resistenze o pesi) per ottenere la corretta evoluzione della zona operata. Complicanze più tardive • Diastasi della cicatrice areolare, conseguente alla perdita di qualche punto. In questo caso può essere raccomandabile l’utilizzo di creme cicatrizzanti o correttrici dell’aspetto della cicatrice, che hanno l’effetto di “ammorbidirla e appianarla”. Se questo non è sufficiente potrà essere migliorata chirurgicamente quando saranno trascorsi almeno sei mesi dall’intervento. Dal sesto giorno al primo mese Durante questo periodo si raccomanda l’uso di un reggiseno speciale, di tipo sportivo, che dovrà essere usato continuamente, giorno e notte, per quattro settimane. Si considera normale in questo periodo la presenza di lievi disturbi al seno, come dolore di modesta intensità, occasionali “pizzicori” o formicolii, che possono essere diminuiti con l’utilizzo di qualche blando analgesico (paracetamolo). Con il trascorrere del tempo si assiste ad una progressiva lenta risoluzione dell’edema e dei lividi, così come va risolvendosi la temporanea perdita della sensibilità nell’areola o nel capezzolo successiva all’intervento. Complicanze a lungo termine • Incapsulamento della protesi: si sviluppa con un’incidenza minore del cinque per cento. La cicatrice che circonda la protesi può diventare per molteplici fattori dura, poco elastica, palpabile, dolorosa e persino arrivare a deformare la mammella, - 55 - secondo il grado di incapsulamento (Baker I: la mammella aumentata è morbida come quella non operata; Baker II minima durezza e protesi poco palpabile; Baker III: durezza moderata e protesi palpabile; Baker IV: durezza severa e presenza di dolore, mammella fredda e deforme). In questi casi si porrà indicazione di effettuare terapia con ultrasuoni o si proporrà come ultima risorsa il riesame chirurgico per l’exeresi della capsula (ritirarla) per sostituire la protesi. • Alterazione della sensibilità di qualche zona della mammella. • Cicatrice areolare ipertrofica (cheloide). In questo caso si riesamina con anestesia locale e può essere raccomandabile un breve trattamento con radioterapia. Testimonianza “Quattro anni fa mi sottoposi ad un intervento di mastoplastica additiva, ora sono contenta di raccontare la mia esperienza per incoraggiare tutte quelle donne che sentono di avere “carenza” di una parte del corpo che per noi rappresenta la femminilità in tutti i suoi aspetti.Io avevo poco seno e la mia costituzione è grande: sono alta 1,70 e ho i fianchi larghi. Il mio corpo non era proporzionato alla taglia del seno, una 2^ scarsa. Sono sempre stata abbastanza attenta al mio aspetto e pensai che aumentan� do i miei seni avrei avuto una proporzione più confacente alla mia struttura corporea. Andai nello studio dei dottori Colombo e Ruvolo, per sentire l’opinione dei due professionisti. Avevo refe� renze e sapevo che erano noti come i migliori chirurghi plastici sul territorio: avevano addirittura ideato e creato uno strumento specifico per agevolare l’intervento di mastoplastica additiva. La mia prima impressione fu fantastica, i dottori mi dissero che la mia taglia non era sufficiente per il mio corpo e che sarei stata molto meglio con una 4^; inoltre dopo l’aumento delle mammelle sarei apparsa più snella e avrei guadagnato armonia tra il seno e i fianchi. Feci molte domande sull’anestesia, il post-operatorio e gli effetti secondari. I dottori chiarirono con pazienza i miei dubbi, spie� - 56 - gandomi tutto con dovizia di dettagli. Inoltre mi spiegrono che avrebbero adoperato uno strumento speciale ideato da loro stessi, che garantiva un’esecuzione dell’intervento assolutamente preci� sa ed accurata. Credo che una delle cose che mi fecero prendere la decisione e stabilire una data per l’operazione fu la fiducia che mi ispirò l’in� sieme di professionalità e umanità che si respirava nel loro studio medico. Prima di fissare il giorno, mi sottoposi a diversi esami. Un’ana� lisi del sangue, un elettrocardiogramma, un test di coagulazio� ne del sangue ed un’ecografia delle mammelle. Il dottore lesse le mie analisi e ci accordammo per vederci il giorno dell’intervento. Arrivai alla clinica verso le sette e mezza della mattina. Le in� fermiere mi stavano aspettando. Ero molto nervosa, era la prima volta che entravo in una sala operatoria. Verso le otto e mezza mi trasferirono al piano della chirurgia. I dottori e tutta la loro équi� pe mi ricevettero con un affettuoso saluto. Mi misi a parlare con l’anestesista e mentre mi metteva l’ago, mi disse che avrei sentito un pizzico, ma che non avrei avuto nemmeno il tempo nemmeno per contare fino a tre. Fu così che iniziai a sognare mentre mi ope� ravano. Mi svegliai nella stanza e dormii per altre due ore. La mia sorpresa fu enorme quando, non appena sveglia, potei alzarmi e chiacchierare con mia madre come se non fosse successo niente, e addirittura, avevo fame! Il dottor Colombo venne a vedermi verso le tre del pomeriggio. Tutto era andato alla perfezione e lui era si� curo, mi disse, che sarei rimasta entusiasta del risultato. Il giorno successivo, verso l’una del pomeriggio, me ne andai a casa senza nessun disturbo. L’unica cosa che mi dissero fu che fino a che non mi avessero tolto i punti dovevo osservare riposo. La cosa più fastidiosa per me fu non poter dormire a pancia in giù. Mi raccomandarono di non guidare per evitare di muovere il muscolo appena operato. A parte questo feci un vita normale, addirittura uscii a cenare con degli amici dopo pochi giorni. Non avrei mai pensato che fosse così semplice. - 57 - Qualche giorno dopo tornai nello studio per farmi togliere i pun� ti. Allora vidi per la prima volta il risultato dell’operazione. Non ci potevo credere! Ero molto contenta. Il dottore disse che non sarebbe stato tutto a posto fino a un mese e mezzo dopo. Mi consigliarono un reggiseno da sport (molto più grande e senza cuciture) e sopra indossai una fascia per proteggermi. Avrei dovuto portarli per qualche tempo. Nessuna delle due cose fu problematica quando mi vestivo. Era cambiato il mio corpo, ma soprattutto era aumentata la sicurez� za in me stessa, mi sentivo più forte, più “completa”, finalmente adeguata nelle proporzioni e in piena armonia tra mente e corpo. Senza dubbio fu un’esperienza fantastica. Sarò sempre grata ai dottori e alla loro équipe per l’eccellente trattamento che rice� vetti, cosa che, senza dubbio, contribuì a farmi sentire a mio agio e protetta. E dal momento in cui uscii dalla sala operatoria sep� pi che, se scegliessi di nuovo di sottopormi a un’operazione di chirurgia estetica, mi metterò di nuovo nelle loro mani a occhi chiusi.” I.N. 31 anni. Hostess - 58 - MASTOPLASTICA RIDUTTIVA L’intervento per ridurre il seno può suscitare commenti spiritosi da parte di persone poco consapevoli e un poco superficiali. Lo sa bene chi si è sentita dire “ma figurati, con tutte quelle che darebbero qualsiasi cosa per avere un seno grande come il tuo! E pensa a chi paga per farselo ingrandire!”. In realtà, la decisione di farsi ridurre il seno, in pratica di farsi “togliere” un pezzetto di sé è frutto di un disagio molto forte, di un sentirsi caricate di una parte del corpo che si reputa eccessiva, che sentiamo estranea e che ci dà fastidio nello svolgere le normali attività quotidiane, come chinarci a raccogliere qualcosa o alzare le braccia per sistemare una valigia nel portapacchi del treno, per fare un esempio. Chi ha un seno esageratamente grande e pesante lo avrà di conseguenza cadente, lo sentirà gravare sulla parte anteriore del corpo e avrà facilmente dolori alla schiena per il peso eccessivo e la necessità di forzare i muscoli a sostenere la massa della mammella. Il seno particolarmente sviluppato non è una caratteristica delle donne sovrappeso, si può avere un corpo snello e un seno sproporzionato. Molto spesso la relazione negativa con le dimensioni del seno inizia nell’adolescenza. La giovane donna inizia a vergognarsi delle sue forme e a coprirsi con maglie informi e di taglie superiori alla sua per occultare la massa in espansione. Inizierà a non voler più fare educazione fisica, per non correre e non saltare, non avrà più voglia di andare al mare d’estate per non esibire il suo fagotto imbarazzante e il costume da vecchia signora che dovrà indossare e soprattutto non ce la farà più a sopportare i commenti più o meno maligni dei coetanei o lo sguardo compassionevole degli adulti. Il seno esageratamente grosso, o anche solo ritenuto tale per il proprio fisico, diventerà facilmente un’ossessione per la giovane e nell’età matura, con l’inevitabile cedimento della pelle, potrà essere fonte di grave sofferenza psicologica. - 59 - Per fortuna esiste la mastoplastica riduttiva, un intervento sicuro e dai risultati ottimi, che potrà cambiare il modo di sentirsi di una donna e di conseguenza il suo modo di relazionarsi con gli altri e con la vita stessa. Valutazione della paziente La valutazione della paziente inizia con il primo colloquio, lo specialista prima dialogherà con lei, poi effettuerà un accurato esame fisico al termine del quale la paziente specificherà quali sono i suoi desideri e le sue aspettative, soffermandosi in particolar modo su cosa la spinge a richiedere questo tipo di intervento (motivazione psicologica, estetica, funzionale). Il chirurgo cercherà di spiegare nel modo più chiaro e semplice possibile le varie tappe dell’operazione, in cosa consisterà il pre e il post-operatorio e risponderà in maniera esaustiva a tutte le domande che la paziente porrà nel corso della visita. Nella pubertà e nell’adolescenza, per cause principalmente ormonali, lo sviluppo della ghiandola mammaria può essere asimmetrico in forma e dimensioni (ipertrofia verginale). Questa situazione produce alterazioni nel comportamento quotidiano e nelle relazioni interpersonali. Nella donna in età fertile la mammella può avere un volume importante (ipertrofia mammaria), che può influire in alcuni aspetti della sua vita oppure no. Con la gravidanza e l’allattamento, tuttavia, si producono cambiamenti come l’aumento di volume e il turgore e la successiva perdita di questo volume, associata alla flaccidità della ghiandola e la sua caduta (ptosi ghiandolare). Se questi cambiamenti sono importanti saranno una buona indicazione per realizzare la riduzione mammaria e la pessi ghiandolare (innalzamento all’altezza esteticamente normale). Nell’età matura della donna si producono cambiamenti alla mammella, con il venir meno dell’influenza ormonale, la tendenza naturale è l’aumento del volume e la “caduta” per l’aumento di tessuto adiposo, cosa che, secondo il caso, può risultare un ingombro per vestirsi e anche per la pulizia personale. Questo caso può es- 60 - sere un’altra indicazione per la tecnica della riduzione mammaria. Con la tecnica opportuna accuratamente realizzata, il chirurgo plastico rispetta e conserva i nervi incaricati di dare sensibilità alle mammelle, per cui si assicura che dopo un periodo di alterazione questa tornerà alla normalità. A volte possono presentarsi periodi di ipersensibilità nei quali addirittura sfiorare gli indumenti causa fastidio, questa manifestazione è transitoria. L’unico caso di perdita totale della sensibilità è quando per un volume eccessivamente esagerato, in pazienti molto obese o in menopausa, si deve proporre una tecnica che letteralmente “amputa” una parte del seno ed è necessario staccare l’areola e il capezzolo del tessuto e collocarli come un innesto nella “nuova mammella”. Il pensiero delle cicatrici post-intervento da sempre provoca un po’ di ansia alla paziente che si preoccupa del risultato estetico finale, ma fortunatamente con il tempo le tecniche chirurgiche riduttive della mammella si sono evolute e perfezionate. All’inizio importava poco il risultato estetico dell’intervento e si poneva tutta l’attenzione nel ridurre il volume. Oggi è di estrema importanza ottenere il volume e la forma adeguata della mammella, così come conservarne le caratteristiche estetiche. Il progresso ha inoltre migliorato il risultato delle cicatrici grazie alle applicazioni delle nuove tecniche. Il tipo di tecnica che descriveremo ci permette di ricollocare l’areola e il capezzolo all’altezza esteticamente adeguata, mentre la chiusura della ferita chirurgica permette di riposizionare la pelle fino a ottenere la forma conica della ghiandola. Il chirurgo plastico nella prima visita informerà sempre la paziente che il risultato dell’operazione si modificherà con l’evolversi del tempo, fino a circa un anno dall’intervento. Al principio potrà esserci asimmetria nelle dimensioni ottenute, ma poiché ogni mammella è diversa, lo sarà anche la loro evoluzione. Lo specialista ha le competenze necessarie per chiarire tutti i dubbi e le inquietudini che potrebbero attanagliare la paziente prima o dopo l’operazione. - 61 - Lo specialista spiegherà nel corso della prima visita anche le cure a cui la paziente dovrà sottoporsi dopo l’intervento: l’uso di un reggiseno adeguato per un mese, dopo aver tolto il bendaggio iniziale, mantenere la pelle della mammella idratata con regolarità, proteggere la cicatrice dai raggi solari, migliorarne il risultato mediante l’utilizzo di sostanze o materiali indicati, praticare sport dopo il periodo convenuto, ecc... Nel caso di accertamenti strumentali di controllo come la mammografia, l’ecografia e la TAC, gli specialisti (il radiologo e il ginecologo) dovranno essere informati del fatto che si è subito un intervento e questo li aiuterà a capire con maggiore chiarezza i risultati ottenuti. Se la paziente sta assumendo qualche farmaco in maniera abituale, dovrà comunicarlo al medico affinché le raccomandi di continuare a prenderlo o di sospenderlo nei giorni precedenti l’intervento, specialmente per quanto riguarda i medicinali che alterano la coagulazione, come gli antiaggreganti (per esempio quelli che contengono acido acetilsalicilico o aspirina) o gli anticoagulanti che andranno sospesi (o sostituiti) per evitare un rischio di sanguinamento eccessivo in corso di intervento. È altresì importante smettere di fumare totalmente nelle due settimane antecedenti l’operazione e le due o tre successive per non danneggiare la microcircolazione dei tessuti e favorirne il recupero migliorando la cicatrizzazione e riducendo il rischio di necrosi (per diminuzione della circolazione e dell’ossigenazione). Il proposito dell’intervento è diminuire il volume della mammella e ottenere una forma esteticamente gradevole con il maggior grado di simmetria possibile e la minimale presenza di cicatrici. La finalità dell’intervento è adattarsi ad ogni tipo di paziente, ad ogni mammella, per ottenere un risultato armonioso in accordo con le caratteristiche della paziente (dimensioni del torace, statura, ecc..). - 62 - Marking preoperatorio Il chirurgo plastico disegna sul torace e la mammella della paziente dei tratti guida per l’operazione, mentre la paziente è seduta o in piedi, dato che sul tavolo operatorio la mammelle si spostano in senso laterale ed è difficile valutare aspetti importanti dell’intervento come l’altezza dell’areola e il capezzolo, il solco sottomammario, la quantità di tessuto cutaneo e ghiandolare da asportare. Si traccia un primo tratto nella zona media del torace, poi nel centro di ogni mammella e in seguito nel solco sottomammario. Di seguito si decide l’altezza alla quale si “trasporteranno” l’areola e il capezzolo, dopo avere staccato tutta la ghiandola, fra 19 e 22 centimetri dal giugulo. Si procede poi a calcolare il tessuto mammario che si dovrà asportare mediante una manovra chiamata di Aufricht. disegno sul paziente Tecnica chirurgica Prima di iniziare le incisioni è necessario marcare l’areola, si disegna una circonferenza il cui centro è il capezzolo; tutto ciò che sia al di fuori di questa si considera tessuto cutaneo che bisogna resecare. Per una dissezione dei tessuti con minor sanguinamento si infiltra con una miscela di soluzione fisiologica e vasocostrittori la zona immediatamente sottostante alle linee che si erano segnate prima, eccetto l’area che include l’areola e la zona superiore a questa, - 63 - dove si realizzerà solo una dissezione superficiale del tessuto cutaneo rispettandone la vascolarizzazione per assicurare la sopravvivenza perfetta dell’areola e del capezzolo. Si procede a staccare la ghiandola mammaria dal piano muscolare in senso superiore, inferiore e laterale, senza oltrepassare i limiti di essa in nessuna direzione. La conoscenza dell’anatomia assicura che questa manovra venga realizzata in modo sicuro, facendo attenzione a non danneggiare i vasi sanguigni e l’innervazione indispensabili per il corretto trofismo e la conservazione della sensibilità. Dopo aver terminato la dissezione della ghiandola, il chirurgo plastico procede all’eliminazione del tessuto che aveva calcolato nella porzione inferiore della ghiandola esistente. disegno del quantitativo di pelle da resecare margine superiore dello scollamento tessuto ghiandolare parete muscolare resezione del tessuto ghiandolare A questo punto si suturano le ferite chirurgiche, i margini della ghiandola si avvicinano alla linea mediana con punti di sutura riassorbibili, rispettando i piani chirurgici e si ricostruisce la forma della ghiandola mammaria. - 64 - La pelle è l’ultimo tessuto che si sutura. Prima della chiusura finale, solo in casi rari, si lascia un drenaggio in aspirazione e si colloca un bendaggio su tutta la zona su cui si è intervenuti, che inizialmente sarà costituito da un cerotto anallergico e poi da garze e tensoplast. Post-operatorio Le prime ventiquattro ore La paziente resterà ricoverata in clinica e le saranno somministrati analgesici e antibiotici. Il personale infermieristico controllerà i parametri come la pressione arteriosa, il polso, la temperatura e il liquido di drenaggio ottenuto da ogni mammella (generalmente di carattere sieroematico). Lo specialista visiterà la paziente con regolarità e raccomanderà di non somministrare liquidi o alimenti nelle prime ore e di limitare il movimento, facendosi aiutare in camera o nel bagno. Secondo giorno La paziente viene valutata dai membri dell’équipe di chirurgia plastica che controlleranno il suo stato clinico, rimuoveranno i drenaggi e medicheranno le ferite. In seguito la paziente verrà dimessa, le si consegneranno i medicinali che dovrà prendere fino al controllo nello studio dello specialista il quarto o il sesto giorno (antibiotici, analgesici e antinfiammatori) e le si daranno istruzioni generali (non muovere le braccia con totale libertà né contro resistenze o pesi) per ottenere la corretta evoluzione della zona operata. Complicanze • Ematoma: del tutto normale se di dimensioni limitate, nel caso fosse troppo voluminoso e causasse intense algie potrebbe essere necessario evacuarlo rioperando la paziente. • Dolore: si allevia con la tipologia di analgesici adeguata. • Infezione: la febbre persistente e il malessere generale possono - 65 - essere segni della sua presenza. Il trattamento con antibiotici proposto è sufficiente per impedire la sua comparsa. • Sieroma: l’accumulo di piccole quantità di liquido linfatico solitamente non produce troppi problemi, generalmente si risolvono da soli. • Necrosi dell’areola: si determina qualora si creino, solitamente per errori di tecnica, delle ischemie nella zona dell’areola. Dal sesto giorno al primo mese Nella visita presso lo studio verrà tolto il bendaggio per verificare lo stato delle incisioni chirurgiche e realizzare un’adeguata medicazione. Si valuta anche la presenza di ecchimosi (lividi) vicini alla zona operatoria. Tutti gli aspetti osservati si commentano con la paziente per la sua totale comprensione e tranquillità. Evoluzione a lungo termine Il risultato ottenuto solitamente si mantiene nel tempo, con le variazioni logiche secondarie del passare dello stesso per quanto riguarda la discesa, o variazioni delle dimensioni e della forma per l’aumento o la perdita improvvisa di peso corporeo, o per le fisiologiche manifestazioni ormonali se si ha una gravidanza successiva all’intervento. La cicatrici, una volta terminata la fase di cicatrizzazione che si compie entro il primo anno, solitamente assumono un colore un po’ più pallido rispetto a quello della pelle vicina. A seconda del caso possono essere “ritoccate” in anestesia locale. Talvolta è possibile occultarle grazie ad un “tatuaggio” sapientemente eseguito da un esperto. Testimonianza “Solitamente, quando racconto la mia esperienza dico che la de� cisione di farmi una riduzione del seno non fu una cosa molto me� ditata, dato che nel mio caso una serie di casualità mi portarono a decidere da un giorno all’altro. Ad ogni modo, non negherò che erano molti anni che dicevo che un giorno mi sarei fatta operare al seno, era evidente che - 66 - nel mio caso in particolare, i seni erano sproporzionati rispetto al mio corpo e questo non mi faceva sentire a mio agio con me stessa. La gente mi consigliava sempre di aspettare di avere un figlio; in definitiva, che fossi più adulta e avessi figli, io non condividevo la stessa opinione ma mi lasciavo convincere. Ero totalmente consapevole del fatto che non mi piacevano le di� mensioni dei miei senive cercavo sempre di dissimularle portando principalmente camicie ed evitavo di mettermi qualsiasi magliet� ta o golfino un po’ troppo aderenti. Il dubbio però continuava a tormentarmi: fino a che punto si trattava di un disagio e quando cominciava ad essere un vero e proprio complesso? Devo riconoscere che mai nessuno, amici, partner o famigliari, fece qualche commento al riguardo e quando veniva fuori il tema cercavano di non dargli nessuna importanza e dicevano che lo dissimulavo perfettamente e che avevo dei seni molto belli. Suppongo, anche se credevo di no (dopo l’operazione ne fui co� sciente), di essere stata più complessata di quanto pensassi e l’e� state era l’epoca in cui stavo peggio dato che ci si veste con cose più leggere e io non potevo vestirmi realmente come mi piaceva. Forse non mi operai prima perché nessuno mi incoraggiò a farlo e io stessa finivo per convincermi che mi sarei abituata a convive� re con quel seno sproporzionato. Quando decisi di operarmi fu perché un familiare cominciò a la� vorare in uno studio chirurgico prestigioso, lo studio Koru e vidi una possibilità di informarmi e vedere i pro e i contro. Senza dire assolutamente nulla a nessuno decisi di chiedere un appuntamento ai dottori, che mi informarono su tutto: l’operazio� ne, la guarigione, i rischi e il costo, compresi veramente subito che volevo operarmi i seni. Ebbi inoltre la possibilità di conoscere la tecnica per la riduzione delle mammelle ideata ed applicata dai “miei” dottori. Quando uscii dalla visita ero felice e spensierata, senza nessun dubbio. Avevo già deciso che mi sarei sottoposta a un’operazione di chirurgia plastica. - 67 - Per la verità, da quando mi sono operata, anche se ero già una ragazza felice e allegra, il mio atteggiamento rispetto alla vita è cambiato completamente e, se tornassi indietro lo rifarei, anche senza aspettare tutto quel tempo! Nel corso degli anni ho visto che ero veramente inibita dal mio seno, anche se non ne ero cosciente. Devo dire anche che l’équipe medica dello studio dei dottori ebbe tutte le attenzioni del mondo e furono sempre partecipi della mia evoluzione e devo sottolienare l’eccellente trattamento medico e umano da parte di tutti, a cominciare dal dottor Ruvolo, che si oc� cupò con il dottor Colombo del mio intervento, nessuno escluso. Per questo incoraggio tutte quelle persone che hanno il dubbio di sottoporsi a un’operazione di chirurgia plastica affinché non aspettino oltre, in questo modo si libereranno di tutti i loro com� plessi, rimanendo comunque giustamente consapevoli, in qualsi� asi momento, di quello che stanno per fare.” G.P. 26 anni. Studentessa Sii moglie, mamma, amica e donna di successo, orgogliosa della tua femminilità! - 68 - CHIRURGIA DELL’ADDOME Ora usciamo per strada e guardiamoci intorno: quanti uomini (e donne, in modo diverso), vediamo camminare a fatica con un enorme ventre tondeggiante, sottolineato dalla cintura dei pantaloni portata bassissima, quasi a volere “contenere” il carico sporgente? Avete mai riflettuto che cosa possono pensare di se stessi questi individui guardandosi allo specchio? Nulla, assolutamente nulla. Occultano il problema continuando a comportarsi come se il loro corpo fosse “normale”. E questo per non guardare in faccia la realtà. Piccola storia “Guido ha 45 anni. Negli ultimi 10 anni, dopo la separazione, ha smesso di fare attività fisica, fa un lavoro sedentario, e continua a mangiare e bere come faceva quando pesava 20 kg di meno. Finge di sentirsi a suo agio dentro il proprio corpo, ma quando i colleghi lo invitano a uscire la sera, magari insinuando che ci potrebbe es� sere qualche sua coetanea single da conoscere, Guido va in crisi. Allora sì, dinanzi allo specchio vede il suo addome mostruosa� mente lievitato (“sembro incinto”), la pelle estremamente tesa e capisce che non c’è dieta o palestra che possa rimetterlo in forma ed a breve termine e, che comunque a lungo termine la distensione dei suoi tessuti non “rientrerebbe” nemmeno facendo ginnastica tutti i giorni. Allora si incupisce e rimane a casa, pensando ai suoi amici che si divertono e magari parlano di lui con compassione. Ma una sera, gettando l’occhio allo schermo della televisione accesa a mo’ di compagnia, per caso vede un’intervista a un chi� rurgo plastico che illustra un intervento di chirurgia addominale. Da quel momento la sua vita prende un altro corso, Guido non è più solo è accompagnato dalla speranza e dalla fiducia nel futuro, smette immediatamente di fumare e di bere, perché ha sentito le - 69 - indicazioni del medico e prende appuntamento con uno specia� lista. La sua vita dopo l’intervento cambierà completamente... “ L’addominoplastica è una procedura, oggi largamente praticata secondo diverse tecniche, consiste nel rimuovere il grasso in eccesso dall’addome con l’asportazione di una parte di pelle e adipe. Oggigiorno, l’addome piatto rappresenta un canone di bellezza, sia femminile che maschile e da sempre l’obesità è stata considerata una cosa dannosa e da correggere. Il primo intervento di questo genere si svolse il 15 maggio del 1899 ad opera di Howard Atwood Kelly (1858 1943) di Baltimora. Secondo quanto riporta il chirurgo, la paziente era una donna trentaduenne di 130 kg e le venne rimossa una porzione di addome del peso di 6,7 kg, lunga 90 cm, larga 31 e spessa 7. Da notare che la stessa donna tre anni prima si era sottoposta ad una procedura simile per ridurre il seno, dal quale J.W. Chambers, un altro chirurgo di Baltimora, aveva eliminato 11 kg di massa. Nonostante troviamo in diverse rappresentazioni artistiche ritratti di donne in carne, dalle forme molto floride, dai fianchi morbidi e dalle gambe solidamente tornite - basti pensare ai celebri dipinti botticelliani - già agli inizi del XIX secolo si iniziarono a prediligere figure più asciutte. Risalgono, infatti, a questo periodo le prime richieste di riduzione del seno. Cambiò anche la moda: arrivarono i corsetti molto succinti e contenitivi. Anche l’aura del pensiero razziale nazista incentivò questo modello, identificando nella donna tarchiata e abbondante la forma tipicamente ebraica. Nel taccuino dell’antropologo tedesco Hugo Obermaier (1877-1946), che nel 1908 rinvenne la famosa statuetta primitiva nota come “Venere di Willendorf”, è riportato: “una figura schematicamente degenerata, che rappresenta una scuola (artistica) esemplare e superiore, simile a quella di Tanagra. Nessun volto, solo grasso e femminilità, prosperità, fertilità, come nelle attuali ebree pigre e corrotte”. - 70 - Commenti come questi, supportati da “studi” antropologici di sedicenti scienziati, fecero crescere fobie nei confronti delle forme “primitive” ed “ebree” delle donne grasse. L’eugenista americano Albert Wiggam (1871-1957) si lamentava del fatto che gli Stati Uniti fossero invasi da donne brutte, “basse, dai fianchi larghi, con gambe robuste, piedi grandi, e volti privi di espressione e di bellezza”, aggiungendo che “le persone belle sono di solito moralmente migliori di quelle brutte”. Ma questo modo di pensare non era per nulla innovativo, dato che esisteva millenni prima nel mondo greco classico. Ciò che è cambiato nel mondo odierno e che rappresenta una novità rispetto al passato è il fatto che grazie al connubio tra chirurgia e scienza, oggi l’uomo può davvero fare qualcosa per cambiare il suo aspetto, non solo per eliminare un difetto, ma anche per apparire migliore. La forma fisica e la preoccupazione per il mantenimento delle caratteristiche giovanili nel corso di tutta la vita, fanno sì che tanto la donna quanto l’uomo cerchino aiuto nella chirurgia plastica per ottenere un benessere estetico e funzionale del proprio corpo. I semplici disegni che seguono spiegano come è costituita l’anatomia della parete addominale, cosa che aiuterà a comprendere il resto del lavoro. margine costale muscolo rettoaddominale pelle muscolo obliquo esterno fascia muscolare ombellico cresta iliaca muscolo piramidale parete addominale - 71 - Cambiamenti della parete addominale con il passare del tempo Dall’adolescenza alla vecchiaia l’addome cambia il suo volume, la forma, il tono muscolare e le caratteristiche della pelle e del tessuto adiposo. Per ogni sesso ed ogni individuo l’influenza di fattori come la dieta, l’esercizio, la gravidanza, lo stimolo ormonale e altri, modificano in modo diverso tutti i componenti della parete addominale. Nell’addome giovane, troviamo una pelle di adeguata elasticità, “generalmente” senza smagliature, con scarso pannicolo adiposo, distribuito in modo omogeneo e con un buon tono muscolare. Nell’addome maturo, la pelle perde le caratteristiche iniziali, diventa meno elastica, più flaccida, appaiono facilmente le smagliature, il pannicolo adiposo aumenta a causa dell’influenza ormonale e la dieta, cambia non solo il volume, ma anche la distribuzione omogenea del grasso, con accumuli nella porzione infraombelicale, verso i fianchi e nella parte superiore, e appaiono i cosiddetti “cuscinetti”, o il “salvagente”. Il tono della parete muscolare si mantiene grazie alla pratica dell’esercizio fisico; la gravidanza e la sedentarietà fanno sì che i muscoli subiscano uno stiramento ed atrofia (perdita di consistenza) e vadano incontro alla perdita di questo tono, dando luogo alla comparsa della flaccidità. L’addome diventa pendulo e molto mollo, cosa che si ripercuote direttamente sull’aspetto funzionale ed estetico. Nell’età matura, specialmente nella donna, il cessare della funzione ormonale produce un maggior deposito di tessuto grasso nella regione addominale, cosa che ne cambia ulteriormente la forma e il volume. Valutazione del paziente La prima visita dallo specialista consiste nel dialogo con il paziente e nell’esame fisico obbiettivo, in modo da evidenziare le aspettative sull’intervento e le proporzioni corporee di ogni singolo caso, come anche le caratteristiche della parete addominale. Il chirurgo plastico valuterà tre aspetti fondamentali: la pelle, il tessuto grasso e la parete muscolare. - 72 - Il paziente sarà ampiamente informato sulle caratteristiche del suo addome, come elasticità, flaccidità, spessore del pannicolo, presenza di smagliature, tipo di pelle, forma e posizione dell’ombelico (importantissima nella globalità dell’addome), presenza di accumuli di grasso in alcune zone. E ancora lo stato clinico della parete muscolare, la sua integrità, l’esistenza di ernie o la “separazione” dei muscoli retti dell’addome (diastasi muscolare). Questa prima vera e propria “ricognizione” permette di indicare il tipo di chirurgia più idonea per ogni paziente e la necessità di utilizzare una eventuale tecnica addizionale (liposuzione, sutura e plicatura muscolare): • Trattamento della parte addominale solo con liposuzione: non esiste eccesso cutaneo, è presente unicamente tessuto adiposo (grasso); la liposuzione permette di eliminarlo e di dare una forma estetica corretta alla parete dell’addome, senza cicatrici (2-3 mm al massimo,il foro di ingresso della cannulla). • Plastica addominale con piccola resezione di pelle e grasso “mini plastica addominale”: esiste eccesso di tessuto cutaneo nella parte bassa dell’addome. La tecnica permette la sua resezione e una cicatrice localizzata nella parte superiore del pube, generalmente non visibile (nascosta dagli slip). • Plastica addominale con ampia resezione cutanea e sutura muscolare: esiste un difetto nella parete muscolare che bisogna trattare, oltre ad un grande eccesso cutaneo e e massa grassa. La cicatrice si localizza sopra il pelo pubico (7-8 cm dal clitoride nelle donne, 7-8 cm dall’attaccatura del pene nell’uomo) e si estende verso le creste iliache (l’osso che si palpa sui fianchi); dopo aver asportato l’eccesso di cute e tessuti grasso, si sutura la parete muscolare e si realizza la liposuzione del grasso localizzato nella parte laterale e superiore dell’addome, in modo da scolpire l’addome. A tutti i pazienti viene redatta un’anamnesi clinica completa, questa apporta informazioni essenziali pre intervento. Fondamentale è sapere se il paziente ha subito pregressi interventi alla parete addominale od agli organi in essa contenuti, poichè po- 73 - trebbero esitare ernie, laparoceli (fuoriscita di visceri)o retrazioni cicatriziali che necessiterebbero di un’altra condotta operatoria. Il chirurgo plastico deve anche sapere se il paziente assume farmaci, così come i precedenti allergici a qualcuno di essi, per raccomandare, secondo necessità, la sospensione dei derivati dell’acido acetilsalicilico (aspirina) e gli antiinfiammatori (FANS) perché questi alterano la coagulazione e facilitano il sanguinamento durante l’intervento o dopo. Intervento Marking preoperatorio Il chirurgo plastico disegna esattamente dove cadrà l’incisione chirurgica, la zona di scollamento e la losanga di tessuto che verrà asportata, oltre ad altre considerazioni come il trattamento dei muscoli dell’addome mediante la loro sutura (plicatura) e la presenza di accumuli di grasso in alcune zone, che dovranno essere trattate con la liposuzione in corso dell’intervento. Questi disegni inizialmente si realizzano con il paziente in piedi, successivamente in decubito prono (sdraiato a pancia in su). L’incisione chirurgica sarà distante 7-8 cm dal clitoride o dall’attaccatura del pene e si estenderà lateralmente sino alle creste iliache, rimanendo comunque nascosta dagli slip, in modo tale che non sia mai visibile indossando i costumi da bagno, anche i più sexy. zona di liposuzione zona di scollamento incisione chirurgica disegno del paziente - 74 - Tecnica chirurgica Si inizia ad incidere lungo il disegno preparatorio, si accede alla fascia muscolare, liberando tutto il tessuto dal piano muscolare. Viene isolato l’ombelico e lo scollamento prosegue sino alla parte inferiore dello sterno. Quando è necessario si realizza la correzione della parete muscolare (plicatura muscolare) e, per scolpire i fianchi, si può intervenire con la liposuzione. Se esistono ernie o sventramenti, si rimedia ad essi chirurgicamente mediante la sutura e la collocazione di una rete (mesh). Successivamente, si elimina il tessuto cutaneo e il grasso in eccesso, viene riposizionato l’ombelico e si eseguono le suture, dopo aver posizionato i drenaggi e verificato, con attenzione l’emostasi (sanguinamento). Postoperatorio Le prime ventiquattro ore Il paziente ricoverato rimane in assoluto riposo con il letto lievemente rialzato ed un cuscino sotto le ginocchia, in modo da non mettere in tensione la ferita. Il personale infermieristico dedicato controlla periodicamente i drenaggi. L’équipe di chirurgia plastica controlla con regolarità lo stato clinico del paziente per verificarne l’adeguata evoluzione. Complicanze • Dolore: si controlla con la somministrazione di analgesici. • Ematoma: se si produce un sanguinamento massiccio bisogna rivedere chirurgicamente il paziente immediatamente. • Nausea-vomito persistenti: questi si controllano somministrando antiemetici, se è necessario. Secondo giorno Dopo la valutazione da parte dell’équipe di chirurgia plastica gli vengono rimossi i drenaggi. - 75 - Si realizza la prima medicazione della ferita chirurgica e si controlla l’evoluzione della stessa e dell’ombelico; poi si tornano a collocare il bendaggio e la fascia e così il paziente viene dimesso. Si raccomanda al paziente di spostarsi usando sempre la fascia (o guaina elastica) e di non fare movimenti bruschi o con forza. Lo si avvisa anche che la presenza di un dolore lieve nella zona operata è normale. Complicanze a medio termine • Ematomi: qualora siano di vaste dimensioni, bisogna riportare celermente il paziente in sala operatoria, rimuoverli e fermare l’eventuale emorragia. • Sieroma. È l’accumulo di liquido linfatico. se è copioso si effettuerà un’agoaspirazione, generalmente indolore, per drenarlo. • Infezione. Questa complicazione viene, quasi sempore.prevenuta per mezzo del farmaco antibiotico indicato. • Necrosi: nelle zone di maggior tensione della ferita, talvolta la pelle puo soffrire ed andare incontro a necrosi. Tale inconveniente si risolve con medicazioni quotidiane. • Diastasi della ferita chirurgica: qualora la ferita si apra in alcuni punti, attente medicazioni quotidiane risolvono quasi sempre il problema. Primo mese Al paziente viene indicato l’uso della guaina. Inoltre, si raccomanda una buona idratazione della pelle dell’addome. Così il paziente ritorna progressivamente alla vita normale, sempre guidato dal consiglio del medico. Complicanze a lungo termine • Perdita di sensibilità nella zona operata: ritorna alla normalità in pochi mesi. • Cicatrice ipertrofica o cheloide: si può trattare con l’uso di sostan- 76 - ze, come il silicone, per “appiattirla” e ottenere un buon aspetto estetico, ma a seconda del caso, può essere necessario “ritoccarla” in anestesia locale con un piccolo intervento chirurgico. • Bisogna ricordare che se si verificano situazioni che possano modificare il risultato della plastica addominale, come per esempio una gravidanza, l’aumento di peso, la vita sedentaria o un intervento chirurgico per un’altra causa, purtroppo sarà necessario risottoporsi ad un altro intervento in una alta percentuale dei casi. Testimonianza “Sono giornalista, vivo a Genova e tre anni fa ho deciso di sotto� pormi ad una plastica addominale. Da qualche tempo vedevo che i miei muscoli addominali erano sempre più cadenti (forse per colpa della gravidanza?). Per cercare di risolvere il problema, il mio personal trainer mi sottoponeva ad allenamenti molto duri, ma il mio problema continuava a non risolversi, per cui decisi di chiedere un appuntamento al Dottor Colombo. Conosco da vari anni le sue qualità di chirurgo plastico e ritenni che lui fosse l’u� nico che avrebbe trovato una soluzione al mio problema. Nello studio del medico, dopo la visita e il colloquio, seppi che c’era una soluzione al mio problema. Era un’operazione impor� tante, con un post-operatorio un po’ doloroso, ma i risultati, mi spiegò, sarebbero stati soddisfacenti, per cui non ebbi dubbi nel mettermi nelle sue mani. Oggi, dopo tre anni, posso dire che il risultato è stato ottimo! Ora esibisco un ventre piatto con muscoli tonici. La cicatrice si nota appena, rimane totalmente nascosta dalla biancheria intima o dal costume da bagno e non mi dà nessun fastidio, anzi ne sono fiera con me stessa, se penso che grazie ad essa è finito il terribile problema che mi faceva stare male.” G.F. 45 anni. Giornalista Non devi darti per vinto/a. C’è una soluzione al tuo problema! - 77 - LA LIPOSUZIONE Ci addentreremo ora in un argomento particolatmente spinoso: la chirurgia “del tessuto adiposo” (il grasso). Questo termine (GRASSO) ovviamente non è specialistico, ma definisce bene tutti quei tipi di interventi dei quali si descriveranno le modalità e i risultati. C’è chi è ingrassato a causa delle gravidanze, a causa di influssi orminali o per un’alimentazione sbagliata, ma non siamo qui per colpevolizzare lo stile di vita che ogni singolo individuo ha deciso di scegliere, l’unico desiderio del chirurgo plastico è aiutare il paziente risolvendo un problema fisico che lo affligge. Non stupitevi, quindi, se anziché parlarvi subito dell’intervento il chirurgo vi consiglierà altre tipologie di attività volte al miglioramento della silhouette. La dieta e una vita sana (niente fumo ed uso di alcolici moderato) costituiranno il primo consiglio dello specialista. Solo in seguito, valutando l’età, il tipo di pelle, di muscolatura, insieme a tutti i fattori individuali, il chirurgo plastico vi proporrà l’intervento. Prima di tutto, un consiglio: diffidate di chi vi propone un intervento ambulatoriale. Questo tipo di chirurgia va effettuato in condizioni di grande sicurezza, in un ambiente adatto, con la collaborazione dell’équipe di anestesia e di quella chirurgica. “Grasso è bello” è uno slogan che si sente ormai da una decina di anni. Può essere vero per alcuni, chi voglia andare controtendenza rispetto al modello di armonia fisica generale, che ci vuole snelli e agili, ma certamente non è altrettanto auspicabile uno slogan che potrebbe seguire al precedente: “Grasso è sano”. Grasso non è mai sano, indipendentemente dall’aspetto fisico, essere sovrappeso comporta notevoli e seri rischi per la salute. - 78 - L’ intervento di chirurgia estetica non serve “per far dimagrire”, serve per ovviare ai danni connessi all’eccesiva massa ponderale che ha compromesso la morfologia corporea. La pelle flaccida, le cosce sproporzionate, il ventre prominente, possono essere motivo di gravi disagi psicologici che non vanno sottovalutati. Ha un senso lo standard comune che vuole il corpo snello e tonico: a questo aspetto si associa il benessere psicofisico. Non nascondetevi, allora, dietro a un “mi vado bene così”, si puù sempre migliorare. Voglio piacermi. Ne ho diritto! - 79 - CHIRURGIA DELLE BRACCIA Nella nostra cultura si valutano attentamente le caratteristiche estetiche di ogni zona del corpo. Anche le braccia possono avere un aspetto giovane, risultando toniche e sode, non appesantite da grasso in eccesso. La perdita di peso e l’invecchiamento sono fattori che modificano queste caratteristiche, la pelle diventa flaccida e si produce uno “stiramento” progressivo che altera così il contorno del braccio e il suo aspetto estetico. Lo specialista in chirurgia plastica può tentare di recuperare il contorno originale del braccio eliminando la flaccidità e l’eccesso di pelle e di tessuto grasso mediante un intervento chirurgico. Anatomia del braccio Il seguente disegno aiuterà a conoscere l’anatomia della zona sulla quale si interviene, come pure a capire l’operazione. vena cefalica muscolo bicipite plesso vascolo-nervoso ite o cip ss tri gra lo o ut e id lto de ss te lo - 80 - co e co lle us m pe us m anatomia del braccio Cambiamento del braccio con il passare del tempo La forma, il contorno, l’elasticità e il volume del braccio cambiano dall’adolescenza all’età matura. Il braccio subisce l’influenza di fattori come la perdita o l’aumento del peso, la vita sedentaria, l’invecchiamento e in qualche misura l’influenza dei cambiamenti ormonali per ciascun sesso. Nel paziente giovane la pelle è elastica, il contorno arrotondato e la distribuzione del tessuto grasso omogenea. Nel paziente maturo si modificano la quantità della pelle e del tessuto grasso, si perde l’elasticità, cosa che sommata ai diversi fattori già commentati, fa sì che progressivamente il braccio appaia flaccido, con la pelle “pendente” (BRACCIA AD ALI DI PIPISTRELLO OD A TENDINA), alterandone notevolmente il contorno. Valutazione del paziente Il colloquio iniziale tra lo specialista e il paziente permette di conoscere lo stato clinico del braccio e le aspettative che il paziente ripone sull’intervento. Il chirurgo plastico valuterà la pelle e il tessuto grasso (quantità, elasticità, presenza di smagliature, ecc...), il tono muscolare, lo stato circolatorio del braccio, la presenza di processi infiammatori o infettivi all’ascella e indicherà il tipo di intervento da realizzare, specificando anche i suoi limiti, in ogni caso. Quando esiste un buon tono muscolare e non c’è eccesso di pelle, ma solo di tessuto grasso (quantità moderata), si corregge il profilo del braccio mediante la liposuzione (già descritta in un altro capitolo), che permette di eliminare l’eccesso di tessuto grasso nella superficie anteromediale del braccio lasciando una cicatrice minima. Quando c’è eccesso e flaccidità della pelle come pure del tessuto grasso, questi devono essere eliminati mediante un intervento che prende il nome di brachioplastica e che prevede un’incisione localizzata dal centro dell’ascella verso il gomito attraverso la superficie anteromediale. - 81 - Il paziente viene avvertito che questa incisione lascerà una cicatrice e che la sua lunghezza varierà in base alla quantità di pelle e grasso che sia necessario rimuovere per ottenere un contorno adeguato. Alla fine della visita, si realizzano foto della zona su cui si interverrà e, dopo aver chiarito tutti i dubbi o le domande che egli desidera formulare, si chiede al paziente di firmare un documento importante per le due parti coinvolte nell’intervento, cioè il consenso informato. Si sconsiglia sempre il fumo poiché è un fattore negativo per la riuscita dell’intervento e interferisce con la cicatrizzazione. L’astensione dal fumo si dovrebbe mantenere almeno una settimana prima dell’operazione e due dopo, altrimenti l’intervento dovrebbe essere procrastinato. Intervento Marking preoperatorio Il chirurgo plastico disegna ove verrà collocata l’incisione (superficie anteromediale e ascellare), la zona dello scollamento e il tessuto che resecherà. Mentre viene effettuato il disegno il paziente deve essere seduto o in piedi con il braccio separato (abduzione) del corpo in angolo a novanta gradi, per permettere di vedere chiaramente il tessuto che “avanza” e “pende”. linea di incisione solco bicipitale scollamento disegno del braccio - 82 - Tipo di anestesia Secondo la tecnica scelta e la quantità di tessuto che si deve eliminare, si può utilizzare l’anestesia locale, la sedazione o l’anestesia generale. Tecnica chirurgica Si inizia l’intervento con l’incisione chirurgica precisamente sopra il disegno, poi si procede a “scollare” il pendaglio cutaneo-adiposo del braccio in direzione posteriore. Ad ogni passo si effettua un’accurata cauterizzazione (coagulazione) dei vasi sanguigni, mentre si “rispettano” le strutture profonde importanti come i muscoli, i vasi e i nervi. Una volta terminato lo “scollamento”, si procede ad eliminare l’eccesso di pelle e di grasso necessari per recuperare il contorno del braccio. Dopo aver terminato la sutura, realizzata con materiali riassorbibili, in modo che il paziente non debba rimuoverli, viene collocato un bendaggio semicompressivo per facilitare la guarigione. post-operatorio pre-operatorio Postoperatorio Prime ventiquattro ore Il paziente ricoverato rimane a riposo moderato, con le braccia appoggiate lievemente “in alto”, gli si raccomanda di muovere le dita delle mani con una certa regolarità per facilitare la circolazione. - 83 - Complicanze ??????? • Dolore: cessa con la somministrazione di analgesici. • Ematoma: se l’accumulo di sangue è massiccio, può essere necessario rivedere la ferita chirurgica. • Edema (alla mano) per il bendaggio: se troppo stretto si “allenta” un po’ o si raccomanda di tenere le estremità “in alto”. Secondo giorno Lo specialista verifica lo stato clinico del paziente e la sua ferita chirurgica, realizza la medicazione della stessa e dimette il paziente con le istruzioni e i farmaci che dovrà assumere fino alla visita di controllo nello studio medico, generalmente al quarto giorno. Complicanze ??????? • Dolore. • Edema dell’arto operato: in casa è necessario tenerlo alzato, con l’aiuto di una fascia. Si raccomanda anche di aprire e chiudere la mano per muovere le dita con relativa frequenza. • Sieroma e ematoma: la collocazione del bendaggio o di una fasciatura semicompressiva limita efficacemente l’accumulo di liquido linfatico o sangue. Quarto giorno Il primo controllo nello studio permetterà di vedere lo stato della zona su cui si è intervenuti. Il paziente sarà avvisato che per un breve periodo avrà i movimenti limitati alle braccia, specialmente quelli che richiedano lo spostamento di oggetti pesanti. Potrà realizzare solo i movimenti necessari per normale quotidianità (pulizia personale, alimentazione, ecc...). Complicanze a medio termine • Deiscenza della ferita chirurgica (cedimento di qualche punto di sutura): in questo caso, oltre alla medicazione quotidiana si porrà indicazione per una sostanza o crema cicatrizzante. - 84 - • Infezione: sarà prevenuta con l’uso di farmaci antibiotici indicati. • Sieroma. Da quindici giorni a un mese Si controlla l’evoluzione della cicatrice e la sensibilità nella zona operata. Potrebbe essere necessario l’utilizzo di un materiale adesivo speciale (come il silicone) per migliorarne l’aspetto. Complicanze a lungo termine • Deiscenza della ferita chirurgica. • Edema persistente: in questo caso si realizzarà un drenaggio linfatico. - 85 - CHIRURGIA DELLE COSCE La pelle e il tessuto grasso della zona supero-interna della coscia possono essere interessate negli anni da diversi mutamenti che andranno a modificarne quantità, elasticità e flaccidità. Lo specialista riesce a migliorare e ristabilire l’aspetto estetico della zona mediante varie tecniche chirurgiche, ne esamineremo una qui di seguito. Anatomia della coscia Il seguente disegno permetterà di conoscere l’anatomia di questa zona, cosa che faciliterà la comprensione dell’intervento. muscolo retto interno muscolo adduttore pelle e tessuto adiposo muscolo grande gluteo visione della parte interna delle cosce Cambiamenti della coscia con il tempo (lato interno) Come in altre parti del corpo, si producono cambiamenti nel contenuto del tessuto grasso e nella quantità ed elasticità della pelle, modificando l’aspetto estetico della coscia. In gioventù la pelle è elastica, non esiste “quasi mai” flaccidità e c’è uno scarso pannicolo grasso, le cosce appaiono “lisce e tese”, senza eccesso di grasso o di pelle. Con il passare del tempo e per l’influenza dei fattori già menzionati, si alterano progressivamente le caratteristiche, si perdono - 86 - l’elasticità ed il tono ed appare l’eccesso di tessuto grasso e di pelle, per cui la coscia assume un aspetto afflosciato, poco elastico, “penzola”. Con il passare degli anni e la cessazione della funzione ormonale le manifestazioni descritte si accentuano ancor di più. Valutazione del paziente Durante il primo colloquio lo specialista, attraverso il dialogo diretto e l’esame fisico del paziente, si rende conto delle sue aspettative circa il risultato dell’intervento e chiarisce ogni tipo di dubbio al riguardo. Il chirurgo valuta localmente lo stato della pelle del lato interno della coscia, il suo eccesso, il contenuto di tessuto grasso e l’elasticità. Questa analisi permette di indicare in ogni caso il tipo di intervento necessario, per esempio: • Liposuzione del lato interno della coscia: in pazienti che hanno un aumento del tessuto grasso senza eccesso di pelle. • Lipectomia (lifting cosce) della coscia (eliminazione di pelle): nei casi in cui esista eccesso moderato della pelle e cattiva elasticità. • Lipectomia e liposuzione della coscia: in casi di notevole eccesso di pelle e tessuto grasso questo intervento permette di eliminare il tessuto eccedente e “adattare” la pelle in modo più omogeneo. Il paziente viene infine informato riguardo le conseguenze dell’intervento, che lascia una cicatrice localizzata nella piega naturale di unione tra la coscia e la regione perineale, estendendosi in senso superiore sulla plica inguinale e in senso posteriore verso il solco infragluteo (in alcuni rari casi anche sulla parte interna della gamba). Questa localizzazione della cicatrice consentirà di rimanere coperta dagli indumenti intimi anche più sexi. La cicatrice è sempe suscettibile di qualche piccolo “ritocco” in anestesia locale, se il risultato estetico dopo sei o otto mesi non è totalmente soddisfacente. - 87 - Intervento Marking preoperatorio Il chirurgo plastico disegna la zona dove verrà a cadere l’incisone chirurgica ed il quantitativo di tessuto da sportare. Segnerà anche altre zone della gamba, dove a seconda del caso si potrebbe ricorrere ad una tecnica addizionale per diminuire l’eccesso di grasso (liposuzione), al fine di migliorare il risultato estetico finale. Il marking si realizza con il paziente in piedi. L’incisione chirurgica si segna nella piega naturale di unione fra la coscia e il perineo, con prolungamento anteriore nella piega inguinale e nel solco infragluteo. incisione chirurgica tessuto da resecare zona di scollamento zona per la liposuzione marking Tipo di anestesia L’anestesia generale è la più usata, poiché permette un controllo completo del paziente durante l’operazione, oltre ad assicurare un risveglio tranquillo, come se si trattasse di un dolce sonno. Nei casi in cui esista solo un eccesso moderato di grasso che può essere trattato mediante liposuzione, si usa anestesia locale con, eventualmente, sedazione. Si può praticare ove il paziente lo desideri e vi siano le condizioni, l’anestesia spinale. - 88 - Tecnica chirurgica La zona segnata viene infiltrata con una soluzione vasocostrittiva (soluzione fisiologica più adrenalina), che facilita lo scollamento, aiuta a controllare meglio l’eventuale sanguinamento e permette di realizzare una tecnica addizionale come la liposuzione. L’incisione si realizza esattamente sulla linea segnata durante il disegno. Si procede poi a scollare la pelle e il tessuto grasso proprio al di sopra della fascia dei muscoli del lato interno della coscia, rispettando i vasi sanguigni importanti e realizzando ad ogni passo un’accurata cauterizzazione dei vasi stessi e si finisce con la resezione dell’eccesso dermoadiposo calcolato. Quando è necessario eliminare tessuto adiposo si ricorre alla liposuzione. Infine, si sutura la ferita. All’inizio si danno dei punti di fissazione interni e profondi, per avvicinare i bordi della ferita e impedire che il tessuto cada o ceda nuovamente e per contribuire inoltre a minimizzare la possibilità che la ferita si allarghi (diastasi). Dopo si realizza la sutura superficiale mediante la tecnica intradermica con materiali riassorbibili per facilitare le cure successive. Infine, si colloca un bendaggio adeguato. veduta finale - 89 - Postoperatorio Prime ventiquattro ore Il paziente ricoverato rimane a riposo assoluto; il personale infermieristico controlla costantemente il suo stato di salute e monitorizza i suoi parametri. L’équipe di chirurgia plastica controlla con regolarità lo stato clinico del paziente per verificare la sua adeguata evoluzione. Complicanze immediate termine • Dolore: recede con l’uso di analgesici. • Ematoma: se si produce solitamente è lieve, molto raramente sarà necessario evacuarlo in sala operatoria. Secondo giorno Dopo essere stato valutato dall’équipe di chirurgia plastica, il paziente viene dimesso al mattino, con le istruzioni e i farmaci che dovrà proseguire fino al giorno della medicazione nello studio del medico, generalmente il quarto o sesto giorno, in cui si realizza una nuova valutazione. Complicanze a breve termine • Dolore. • Infezione: debitamente controllata mediante la medicazione quotidiana con una soluzione disinfettante e con i farmaci antibiotici. • Necrosi superficiale dei bordi della ferita: per congestione venosa si produce la “sofferenza” della pelle della zona circostante, cosa che porta come conseguenza la perdita di quella pelle e si rende necessaria la medicazione quotidiana con farmaci cicatrizzanti e il lavaggio corretto della zona. Seconda settimana Il paziente realizza la medicazione della ferita a casa, fino a che lo specialista valuta nuovamente l’evoluzione della cicatrizzazione. - 90 - Primo mese Si raccomanda al paziente l’inizio progressivo di attività sportive, come il nuoto e il totale ritorno alla vita normale. Complicanze a medio termine • Diastasi della ferita (ferita allargata): se si produce un difetto in qualche punto della sutura, la ferita può “aprirsi” un po’, ma medicandola adeguatamente cicatrizzerà senza ulteriori complicazioni. Complicanze a lungo termine • Perdita di sensibilità nella zona operata: questa si recupererà lentamente in pochi mesi. • Cicatrice ipertrofica o cheloide: può essere necessario qualche ritocco con anestesia locale, oltre all’utilizzo di sostanze che donano un aspetto migliore alla cicatrice. Il paziente deve sapere infine che ci sono situazioni nella vita normale che possono modificare il risultato del lifting delle cosce come per esempio l’aumento di peso, la vita sedentaria, una nuova gravidanza, ecc...; lo specialista raccomanderà che cosa fare in ogni caso. - 91 - LIPODISTROFIA La lipodistrofia è l’accumulo antiestetico di grasso nel nostro corpo. Per anni la sua correzione è stata oggetto di discussione, poichè prevedeva tecniche che esitavano in cicatrici lunghe, grandi, talvolta mostruose, molte volte peggiori della deformità precedente. La liposuzione: i primi esperimenti Il primo tentativo di rimozione del grasso per scopo estetico sembra essere quello condotto a Parigi da Dujarrier sui polpacci di una ballerina de Le Folies, ossessionata dalle gambe troppo grosse. Egli utilizzò una sorta di cucchiaio tagliente, ma nell’intervento danneggiò una vena provocando una forte emorragia che, in capo a pochi giorni, lo costrinse ad amputare la gamba. Nella seconda metà del 1960 il medico tedesco J. Schrudde cominciò a introdurre attraverso piccole incisioni un ablatore uterino (strumento medico ginecologico usato per raschiare l’utero,) dal quale attraverso compressioni sulla cute faceva espellere grasso ed anche sangue. Le complicazioni come gli ematomi, i sieromi e le retrazioni però erano molto importanti. Il primo passo per migliorare la tecnica fu eseguire piccoli tagli di circa un centimetro utilizzati per l’accesso delle canule. Nel 1974 A. e G. Fischer (padre e figlio), a Roma, furono i primi ad usare l’aspirazione (suzione) per eliminare i depositi di grasso nelle zone con cellulite (nome comune con il quale la gente chiama questa deformità del tessuto grasso e della pelle), che si pensava fosse prodotta dalla presenza di “briglie” o retrazioni nel tessuto grasso. Per questo, inizialmente e in modo erroneo, per il suo trattamento si usavano delle cannule taglienti con il proposito di “tagliare - 92 - quelle briglie”, metodo che produsse importanti conseguenze per aver colpito nervi, vasi sanguigni e linfatici. Nel 1976 gli svizzeri Kesselring e Meyer usarono un apparecchio tagliante motorizzato con un liposuttore, anche se limitarono il trattamento solo alla zona dei cosiddetti “cuscinetti”. Infine, nell’anno 1977 il dottor Ives-Gérard Ylloux, chirurgo plastico parigino, iniziò a usare il metodo di Fischer, ma con un cambiamento molto importante: modificò la tecnica con l’introduzione delle canule a punta arrotondata (non traumatiche) e evitò, con questa variante, di produrre le importanti irregolarità cutanee e i danni alle strutture nobili che causavano le cannule taglienti. Era stata creata una delle tecniche più rivoluzionarie nella chirurgia plastica: la liposuzione. La tecnica della liposuzione si é evoluta ed è migliorata sotto vari aspetti negli ultimi anni, come dimostrano i risultati sempre più soddisfacenti e completi che si ottengono, tanto da avere esteso la sua applicazione al trattamento di quasi tutti gli accumuli di tessuto adiposo. Conoscere il tessuto grasso Teoria dell’adipocita Il numero delle cellule grasse con le quali nasciamo si incrementea fino all’epoca della pubertà, quando questo aumento si ferma per restare invariabile per il resto della vita. La cellula ha la capacità di aumentare le sue dimensioni, per cui il paziente obeso nella maggioranza dei casi (80%) ha un tipo di obesità chiamata “ipertrofica” (aumento delle dimensioni delle cellule grasse). - 93 - bianca nera india-latina asiatica Distribuzione del grasso È diversa secondo la condizione genetica, la razza, il sesso è influenzata dell’ambiente, dalla dieta, dai processi di invecchiamento e dall’azione ormonale (sia di carattere normale che patologica). Nel caso dell’influenza genetica, si è vista la predisposizione di figli di obesi a soffrire a loro volta di qualche grado di obesità o lipodistofia. Si sa anche dell’esistenza di zone corporee nelle quali è molto difficile diminuire il volume, anche con diete o esercizio stretto; esso sembra essere dovuto all’esistenza di alcuni “recettori” speciali nelle cellule adipose, che potrebbero facilitare la diminuzione del loro numero o al contrario la loro permanenza. Anche la “razza” manifesta cambiamenti nella distibuzione del tessuto grasso. Così, nella razza bianca, anglosassone, si vede maggior localizzazione nella parte bassa dell’addome, nella razza nera c’è un gran accumulo specialmente nella zona dei glutei, mentre nella razza indiana o latina si vede maggior accumulo nel giro di vita e nei fianchi. Al contrario, l’asiatico la presenta maggiormente nel torace e nella parte alta dell’addome. La dieta e l’esercizio fisico influenzano la comparsa e la distribuzione del tessuto grasso. Cattive abitudini alimentari combinate con una vita sedentaria - 94 - facilitano la comparsa di accumuli di grasso in qualsiasi zona corporea. La mancanza di esercizio inoltre, ha la tendenza a far perdere “massa muscolare”, che senza dubbio è rimpiazzata da “massa grassa”. Una dieta adeguatamente proposta, in modo individualizzato, permetterà a chi la fa di mantenere introiti di calorie, proteine e grassi sufficienti per non vedere peggiorato nessun aspetto funzionale dell’organismo. L’esercizio ha un triplice effetto: aiuta a eliminare più facilmente l’accumulo di grasso, sia in modo generalizzato che localizzato (secondo l’esercizio scelto); aumenta la massa muscolare, in certa misura, rimpiazzando la massa grassa e migliora lo stato della circolazione linfatica e venosa (ritorno venoso) in tutto il corpo. È vero (alcuni lo affermano) che aumenta anche l’appetito, ma è dimostrato che il peso nel paziente che fa esercizio è sempre di un 20 o 25% minore del peso del paziente sedentario. È importante considerare anche le differenze di distribuzione del grasso secondo il sesso. Nella donna, l’influenza ormonale fa sì che si localizzi principalmente su fianchi, cosce e glutei, è il cosiddetto modello ginecoide. Nell’uomo la localizzazione è preponderante nella parte alta del corpo, specialmente nell’addome superiore, si tratta del cosiddetto modello androide. modelli - 95 - Anatomia del tessuto grasso Il seguente disegno permetterà di conoscere l’anatomia del tessuto grasso, la sua distribuzione multistrato e la sua vascolarizzazione. pelle tessuto grasso superficiale fascia di Scarpa superficiale tessuto grasso profondo fascia muscolare muscolo pelle e circolazione del tessuto adiposi fascia superficiale (o fascia di Scarpa) tessuto grasso profondo anatomia del tesuto adiposo Valutazione del paziente La prima visita permette al chirurgo plastico di conoscere lo stato clinico della pelle e del tessuto adiposo nelle diverse zone del corpo (viso, collo, braccia, schiena, addome, vita, fianchi, “cuscinetti”, lato interno delle ginocchia, cosce e gambe) e valutare le caratteristiche in ogni area e la capacità di retrazione della pelle, l’elasticità, il turgore o spessore del tessuto grasso, la presenza di irregolarità nel contorno, la presenza di cellulite, di smagliature, di cicatrici o di cambiamenti nella pigmentazione cutanea che indubbiamente possono alterare positivamente o negativamente il risultato finale di questa tecnica in ogni zona trattata. Il dialogo diretto con il paziente permette di conoscere le sue aspettative e i dubbi circa questo trattamento chirurgico e consente allo specialista di rispondere esaustivamente a tutte le domande che egli gli porrà. Va altresì informato il paziente sulle eventuali - 96 - limitazioni esistenti (si realizza sempre una fotografia sulla quale si disegnano gli accumuli adiposi che bisogna rimodellare). È importante che il paziente capisca che la liposuzione non è una tecnica per perdere peso, bensì una tecnica per rimodellare il contorno corporeo. L’obesità come malattia deve avere un controllo e un trattamento da parte di un’équipe multidisciplinare (psicologo-nutrizionistaendocrinologo-chirurgo generale e chirurgo plastico). Il paziente ideale è quello che ha un peso molto vicino a quello normale, con una pelle dalla buona elasticità e con accumuli di grasso, non esagerati, su addome, fianchi, cosce, ecc..., perché sarà “facile rimodellare o scolpire il suo corpo”, dato che il grasso è distribuito in modo localizzato. Un cattivo paziente, per la liposuzione, è quello affetto da un sovrappeso importante, pelle non elastica, magari una malattia addizionale come il diabete o l’ipertensione arteriosa. Tuttavia, in questo paziente è possibile migliorare i volumi di fianchi, cosce, addome, braccia, schiena, viso, ecc..., facendo molta attenzione alla quantità che si rimuove ogni volta e dandogli del tempo per la guarigione, lasciando passare qualche mesi tra un intervento e l’altro. Volumi estratti maggiori di 2500/3000 ml, secondo le caratteristiche fisiche ed organiche di ogni paziente, possono “segnare” un limite massimo di aspirazione, in ogni caso, qualora fosse necessario, è possibile ricorrere all’uso di misure come l’autotrasfusione (sangue del paziente, estratto almeno due settimane prima) o la trasfusione di derivati sanguinei per ristabilire i livelli appropriati di sangue e globuli rossi. Riflettiamo, sempre, se per finalità estetiche tutto ciò abbia un senso o meno. Fra i due estremi di candidati alla liposuzione che abbiamo appena commentato, ci sono tutti quei pazienti con un sovrappeso leggero o moderato, questi sono buoni candidati perché possono migliorare sensibilmente il loro aspetto con un intervento ma, al tempo stesso, sarebbe necessario che si proponessero anche di - 97 - effettuare un cambiamento nelle abitudini alimentari e sedentarie, tanto da rendere tale cambiamento duraturo e persistente nel tempo. Domande rivolte più frequentemente dai pazienti allo specialista 1) La liposuzione elimina la cellulite? È importante sapere che la cellulite è una patologia multifattoriale, ovvero con molte cause e fattori che ne influenzano l’insorgenza. La liposuzione può migliorare l’aspetto della pelle, ma non eliminare totalmente la cellulite. 2) La liposuzione è un procedimento sicuro? Attualmente, con i controlli medici, l’esecuzione di esami preoperatori e l’assistenza anestesiologica si può affermare che tale intervento sia sicuro. 3) Il suo effetto è permanente? L’effetto di tale intervento è duraturo nel tempo, le cellule adipose eliminate dalla liposuzione non si riproducono o riformano, poiché si genera tessuto cicatriziale al posto dello spazio precedentemente occupato dal grasso. Tuttavia il paziente deve tenere conto che è necessario un “mantenimento” del risultato, con una dieta adeguata e la pratica di qualche tipo di esercizio, altrimenti si ingrasserà in modo non uniforme, creando un aspetto estetico non gradevole. 4) È una tecnica dolorosa? Il dolore nella zona su cui si è intervenuti è di regola lieve, simile all’indolenzimento quando si pratica molto sport e recede facilmente somministrando analgesici tipo paracetamolo (tachipirina). 5) Si può realizzare la liposuzione in qualsiasi parte del corpo? La risposta è sì. - 98 - Secondo il volume o la quantità di grasso si utilizzeranno diversi tipi di canula (piu o meno larghe di calibro) così come sarà diverso il tipo di anestesia (locale, sedazione o generale). È il chirurgo plastico che decide esattamente le zone da trattare e con quale tecnica. Lo specialista eseguirà una prova inziale chiamata pinch test, con la quale, con le dita della mano, valuta lo spessore dei tessuti e decide quanto tessuto adiposo può essere suscettibile di aspirazione in ogni area, tenendo conto che la cosa importante non è quanto si estrae, bensì quanto si lascia (difficile sarà rimediare in seguito ai cosiddetti “buchi”). 6) Se compaiono lividi in quanto tempo spariscono? E il gonfiore? Generalmente le ecchimosi (lividi) spariscono in due o tre settimane, la loro colorazione varia dai colori violaceo-verde-giallo, secondo i vari gradi di evoluzione nel tempo e si può accelerare la loro scomparsa con l’uso di creme specifiche. L’edema dei tessuti solitamente sparisce in circa tre mesi, per cui il risultato definitivo sarà evidente sono trascorso questo periodo. È solo dopo il terzo-quarto mese che si potrà valutare realmente anche l’esistenza di eventuali alterazioni secondarie all’intervento. Durante il primo mese il paziente dovrà usare una fascia o guaina compressiva, in modo da favorire il corretto riposizionamento di tutti i tessuti. 7) In quanto tempo potrò tornare al lavoro o condurre una vita normale? Dopo la liposuzione si raccomanda la pratica di esercizi come il nuoto o la bicicletta, a partire dalla seconda settimana dall’intervento e si sconsigliano gli sport come quelli aerobici. Il tempo utile per tornare alla vita normale è veramente breve. - 99 - Intervento Marking del paziente Il chirurgo plastico traccia i disegni al paziente in posizione eretta, questo gli permette di valutare le zone corporee dove è necessaria la liposuzione, così come le zone in cui bisognerà evitare di aspirare perché a suo giudizio sono normali o addirittura depresse e, poiché si cerca di migliorare il contorno corporeo, queste zone possono essere suscettibili di “riempimento” con lo stesso grasso del paziente aspirato e accuratamente preparato (tecnica del lipofilling). In ogni zona corporea dove sia indicata la liposuzione, lo specialista realizza il pinch test. Questa manovra gli permette di valutare il turgore e l’eccesso di tessuto adiposo, così come la qualità della pelle. disegno della parte anteriore dell’addome disegno della parte posteriore - 100 - Si chiede al paziente di realizzare una contrazione volontaria dei muscoli della zona su cui bisogna intervenire per evitare di aspirare troppo o troppo poco e soprattutto per evitare di incorrere, nel post-operatorio, ad una lassità della cute. Al termine del tracciato preparatorio si segnano la localizzazione delle incisioni di accesso delle cannule di liposuzione in zone non visibili, che saranno nascoste nelle pieghe naturali del corpo o dalla biancheria intima. Tipo di anestesia Può variare secondo la quantità di tessuto adiposo che bisogna aspirare e la zona in cui si interviene. In ogni caso si utilizza localmente una soluzione di fisiologica più adrenalina e lidocaina, in proporzioni e quantità adeguate per la zona su cui si interviene. Questa soluzione anestetica facilita il passaggio delle canule e provoca vasocostrizione, utile per diminuire la possibilità di sanguinamento secondario e la comparsa di lividi. Tecnica chirurgica In passato, la tecnica chirurgica prevedeva di lavorare solo sugli strati profondi del tessuto adiposo. Attualmente, si è concertato che il trattamento chirurgico deve essere fatto per “strati”, inizialmente su quello più profondo per eliminare un volume sufficiente di grasso e, in seguito su quello superficiale per provocare una maggiore retrazione e favorire l’accomodamento delle pelle al nuovo contorno. Si realizzano le incisioni nei luoghi prescelti e con l’aiuto delle canule si procede a eliminare il tessuto adiposo. Le canule variano di diametro: quelle più grandi permettono l’aspirazione di grasso in modo più rapido, quelle più piccole in un modo più lento e delicato. Con qualsiasi tipo di canula si realizzano “tunnel” incrociati nel tessuto adiposo per assicurare una liposuzione uniforme e maggiore retrazione cutanea, impedendo così la formazione di depressioni e irregolarità. - 101 - incisioni e tecniche di liposuzione Prima di teminare l’intervento si osserva la superficie corporea e si verifica la sua regolarità; si “riempiono” le zone scelte durante il marking (se esistono) e si chiudono le incisioni mediante sutura. Prima che il paziente si svegli, gli si colloca una fascia o guaina sul corpo sulle zone trattate. Le prime ventiquattro ore Il paziente resterà ricoverato seguendo un trattamento con antibiotici e analgesici per via endovenosa, l’équipe infermieristica controllerà i suoi parametri vitali (polso, frequenza respiratoria e pressione arteriosa) e lo specialista lo visiterà con regolarità per verificare l’evoluzione e l’adeguata posizione del bendaggio dato che è importante evitare la formazione di pieghe. - 102 - In casi di liposuzione di piccole zone, il paziente potrà essere dimesso prima di ventiquattro ore. Secondo giorno Il paziente viene dimesso dopo la valutazione dell’équipe di chirurgia plastica, con i medicinali e le raccomandazioni che dovrà seguire a domicilio fino alla valutazione nello studio dello specialista il quarto giorno. Quarto giorno Nello studio si verifica lo stato clinico e l’evoluzione delle zone operate, come pure delle incisioni chirurgiche, la presenza di lividi, edemi e dolore. Prima settimana Si tolgono i punti e si valuta nuovamente l’evoluzione generale. Dalla seconda settimana a un mese Il paziente potrà iniziare l’attività sportiva (nuoto o bicicletta) per migliorare la scultura delle zone operate, poiché la circolazione e il drenaggio linfatico naturali si attivano con il movimento muscolare. Si raccomanderà anche il linfodrenaggio da parte di personale qualificato per accelerare, in ogni caso, la rapida guarigione del paziente e il miglioramento dell’edema e dell’ecchimosi. La fascia dovrà essere portata obbligatoriamente per un mese. Una volta che i lividi saranno spariti potrà esporsi al sole con protettori solari e una corretta idratazione della pelle. Complicanze Si può parlare di complicazioni di carattere lieve e di carattere grave. Complicanze lievi • Dolore: le zone su cui si è intervenuti possono presentare dolore, specialmente in quelle di appoggio, per esempio glutei o - 103 - • • • • • • • fianchi, come risposta logica all’intervento. Si risolverà con l’uso di analgesici. Ecchimosi: i lividi faranno la loro comparsa per la presenza di sanguinamento lieve nella zona operata. Si risolvono soddisfacentemente nelle prime due settimane mediante l’utilizzo di sostanze specifiche. Edema: come risposta al trauma per l’intervento compare rapidamente, prima per l’infiltrazione della soluzione anestetica e poi per l’operazione in sè. Il trattamento consiste nell’uso di antinfiammatori e soprattutto di pazienza, poiché solitamente è presente per i primi tre mesi. Si capisce, pertanto, che le irregolarità che l’edema crea nell’aspetto della zona coinvolta possano preoccupare il paziente, ma gli si spiegherà che è un passaggio verso il miglioramento e che non è una cosa definitiva. Sieroma: l’accumulo di moderate o grandi quantità di liquido plasmatico può presentarsi quando si trattano grandi superfici corporee. Tuttavia, secondo il volume, solitamente si recupera in un tempo limitato. Ematoma: non è solitamente una complicazione frequente. Tuttavia, se si presentasse accumulo di sangue è consigliabile svuotarlo mediante puntura evacuativa per evitare complicazioni ulteriori come l’indurimento della zona, l’irregolarità secondaria e la possibilità di infezione. Infezione: si cerca di evitare questa complicazione con antibiotici dopo l’operazione e durante il postoperatorio. Anemizzazione: appare raramente, solitamente è dovuta a liposuzioni di grandi volumi (maggiori di 2500 a 3000 ml), in individui già carenti o soggetti spesso ad anemia si raccomandano implementazioni di ferro per via orale prima o dopo l’intervento. Irregolarità sulla superficie cutanea: se si presentano, saranno valutate dopo almeno tre mesi dall’intervento, momento in cui potranno essere suscettibili di “ritocco” mediante una nuova piccola liposuzione con anestesia locale o con un eventuale “riempimento” a seconda del caso. - 104 - • Perdita di sensibilità: alcune zone possono manifestare un ritardo nel recupero della sensibilità dopo la liposuzione. I nervi superficiali, nonostante sia una tecnica non traumatica, possono rimanere lievemente interessati, tuttavia in tutti i casi si recupera in breve tempo. • Cicatrice antiestetica: in ogni punto di accesso delle canule, secondo le caratteristiche genetiche di ogni individuo, possono crearsi delle cicatrici “brutte”, a volte suscettibili di ritocco con anestesia locale. Complicanze gravi • Ipotensione e shock cardiovascolare: si possono presentare se si estraggono grandi volumi di tessuto grasso, se non si reinfondono quantità adeguate di liquidi o sangue o per l’ecceso di anestetico locale, a seconda del caso. Lo stretto controllo da parte dell’anestesista e del chirurgo plastico dovrebbero impedire l’insorgenza di tale complicanza. • Tromboembolia polmonare: questa complicanza può comparire come effetto secondario di trombosi nel sistema venoso profondo del paziente. Il suo trattamento riguarda il medico anestesista, ma il chirurgo plastico cercherà di evitare che questa si presenti mediante lo studio accurato del paziente: un’anamnesi completa, oltre alle analisi accurate, che gli permettano di valutare alterazioni nel sistema di coagulazione. • Embolismo grassoso: si presenta per l’ingresso di grandi quantità di acidi grassi liberi nel sistema circolatorio del paziente, che possono provocare “emboli” a livello polmonare, cardiaco, cerebrale. La loro manifestazione rende imprescindibile il trattamento in un’unità di cure intensive. Anche in questo caso una buona anamnesi e l’attenzione a non oltrepassare i limiti del volume che si estrarrà e la superficie che si tratterà aiutano a prevenire tale complicanza, come pure realizzare l’intervento in un centro adeguato. - 105 - Testimonianza “Circa un anno fa mi sono sottosposta ad una liposuzione. Il mio era un caso di grasso accumulato sui fianchi. Non sono mai sta� ta sovrappeso, mi sono stabilizzata su valori di peso considerati normali rispetto alla mia altezza e il mio problema non risponde� va alle classiche diete con le quali riuscivo solo a perdere peso ed evidenziare ancor di più la sproporzione tra i fianchi e il resto del corpo. Il fatto di non praticare nessun tipo di sport, così come il mio lavoro sedentario, non facevano che aggravare il “pro� blema”, che si era fatto più evidente a partire dai venticinque anni. Così, a trent’anni decisi di sottopormi a una liposuzione dei fianchi. Dopo essere andata a una visita preliminare con il dottor Ruvolo e la sua équipe, che ritennero questa tecnica opportuna nel mio caso, mi realizzarono le analisi, la radiografia del torace e l’elet� trocardiogramma di routine, in vista dell’intervento chirurgico. Mi ricoverai lo stesso giorno e fui dimessa dopo ventiquattro ore, senza nessun imprevisto durate tutta la permanenza nella clinica. Non ho avuto dolori forti dopo l’intervento, eccetto qualche fasti� dio che non mi impedì di muovermi per casa mia. Dopo quattro giorni potei riprendere le mie attività abituali. Inoltre, mi misero una fascia elastica al termine dell’intervento, che indossai per un mese, anche per dormire. Dopo le prime due settimane, durante le quali mi sentivo “gon� fia”, subito iniziai a notare un’importante diminuzione del volu� me di questa zona del mio corpo. Dopo circa sei mesi, ho cominciato a notare l’eccellente risultato, nonostante mi sia mantenuta praticamente sullo stesso peso che avevo quando decisi di realizzare la liposuzione.” P.S. 30 anni. Medico - 106 - RINGIOVANIMENTO DEL VISO E DEL COLLO Affrontiamo adesso uno dei temi più discussi della chirurgia estetica: il ringiovanimento del viso e del collo. È frequentissimo sentir dire, specialmente nel caso di personaggi del mondo dei media “si è rifatto/a”. Questo significa per chi li osserva, che è stato compiuto sul loro viso un intervento, ma in modo maldestro. L’effetto finale del lifting non deve essere quello di conferire rigidità al viso, come se la persona fosse stata “surgelata”. L’intervento che si realizza ha lo scopo di ottenere un ringiovanimento del volto togliendo le rughe e i segni di gonfiore o rilassamento della pelle che l’espressione abituale o il tempo lasciano su di esso. Un lifting eseguito correttamente risparmia i dettagli che rendono la nostra espressività unica, sottolinea gli aspetti più belli del viso (gli occhi, le labbra, il profilo nel suo insieme) e realmente compie il “miracolo” di far tornare indietro nel tempo l’uomo o la donna che si sottopongono all’intervento. Anche il lifting, come le altre tecniche di intervento di chirurgia estetica, risponde all’esigenza di far corrispondere i tratti del volto all’età che il soggetto “sente” di avere, che non necessariamente è quella anagrafica, oppure di cancellare i segni di un invecchiamento precoce dovuto, ad esempio, all’essersi esposti troppo al sole. Talvolta, scopo del lifting è armonizzare un viso un po’ decadente rispetto ad un fisico molto tonico. Piccola storia Gianna è infermiera, ha poco più di 50 anni. È stata certamente una bella donna, ha una silhouette snella, i tratti del viso devono essere stati molto delicati, completati da due intensi occhi chiari. - 107 - Ma il suo viso è devastato dalle rughe, che lei accetta sorridendo (sono lo specchio della mia vita intensa racconta... ho iniziato giovanissima a lavorare, a vent’anni avevo già marito e due figli, poi mi sono separata con dolore, ho cresciuto i bambini da sola e per anni ho fatto periodi di volontariato in Africa (Emergency), dove il sole cocente ha completato le rughe che le esperienze del� la vita mi tracciavano sul viso…). Ora Gianna ha deciso che vuole tornare ad essere serena, sta per sposarsi per la seconda volta, dopo anni di solitudine e vuole che quel giorno sia indimenticabile, ci tiene a essere nuovamente la ragazza gioiosa che andava sorridendo alla vita, rivuole il sorri� so dolce e sincero dell’illusione dei vent’anni, sa che ha una vita nuova davanti. La chirurgia estetica può esaudire questo suo desiderio, con sem� plicità. Gianna lo merita. Tutti meritiamo una seconda chance, prendiamocela! - 108 - LIFTING FACCIALE (CHIRURGIA DEL VISO) Alcuni appunti fondamentali sull’anatomia del viso e collo possono risultare utili per comprendere meglio la tecnica chirurgica nel lifting facciale, anche denominata ritidectomia. Le strutture sulle quali agiamo si differenziano in tessuti molli e tessuti duri (ossei). Le ossa del cranio e del viso proteggono strutture delicate, come il cervello, ghiandole e organi sensibili, che non sono l’obiettivo di questo capitolo, poiché mai si accederà ad essi durante la chirurgia del ringiovanimento facciale. Nel terzo superiore, le ossa del cranio e la fronte sono gli elementi principali, poiché in questa zona i tessuti molli costituiscono uno strato sottile di muscolo, pelle e cuoio capelluto, con scarsa mobilità. Nel viso, i tessuti molli acquisiscono molta più importanza, lo strato superficiale (pelle) compie la sua funzione di barriera rispetto agli elementi esterni, come il vento, il sole, sostanze alle quali ci esponiamo ogni giorno che possono alterarne l’elasticità. Al di sotto di essa, esiste uno strato di grasso che può variare di spessore secondo ciascun paziente. Generalmente nel viso lo spessore è di pochi millimetri e l’accumulo é più marcato nella zona della mandibola e del mento, che costituisce quello che si conosce come “doppio mento”. Nei pazienti obesi questi accumuli di tessuto grasso possono essere maggiori. Infine arriviamo ad una zona che ci interessa moltissimo nella realizzazione di un lifting facciale che è lo SMAS ovvero Sistema muscolo-aponeurotico superficiale. Lo SMAS è costituito da una rete di fibre che ricoprono i muscoli che partecipano alla mimica del volto, in continuità con il sottile muscolo platisma del collo, che con l’invecchiamento e la gravità si va dislocando verso il basso. Nel lifting lo SMAS è fondamentale, poiché il ringiovanimento - 109 - del volto si basa sul riposizionamento di questo strato che, per continuità e grazie alle aderenze che presenta con strati più profondi, contribuirà a modificare anche quest’ultimi, che non sono raggiungibili direttamente. Ma la conoscenza anatomica dello SMAS è fondamentale per il chirurgo per una ulteriore questione basilare: i nervi deputati alla mobilità del viso, le ghiandole salivari, le vene, le arterie più importanti ed i muscoli necessari per muovere simmetricamente la bocca si trovano al di sotto di questa lamina di tessuto. Da quanto appena detto, si evince che se il chirurgo si mantiene ad un livello corretto dello SMAS, avrà la certezza di eseguire un intervento perfetto, preservando tutti questi elementi fondamentali, ciò risulta semplice per uno specialista con alle spalle studi qualificati (che garantiscono una buona conoscenza dell’anatomia) ed esperienza maturata sul campo. pelle SMAS L’accesso ai tessuti duri (ossei) si può realizzare nelle aree in cui vi è certezza che non passino elementi sensibili e nobili (vasi e nervi). Benché nella realizzazione di una ritidectomia non si agisce frequentemente sull’osso, a volte è raccomandabile qualche tecnica localizzata per migliorare il risultato estetico. Gli elementi ossei più importanti per la forma del viso sono prin- 110 - cipalmente il margine dell’orbita nelle palpebre superiori, che in alcuni pazienti può apparire aumentato e dare la sensazione di occhi “infossati”, la zona dello zigomo, la zona della mandibola e del mento. In determinate zone esistono piccole fibre più rigide che fissano i tessuti molli all’osso, formando un autentica struttura di sostegno. Con il tempo questi legamenti che si trovano nella zona degli zigomi, nella mandibola e nel collo andranno incontro a cedimenti che sono in parte responsabili del fenomeno della flaccidità della pelle, del tessuto adiposo e dei muscoli di tale zona. Cambiamenti dell’anatomia durante l’invecchiamento Benché la cosa più evidente con il passare degli anni sia la lassità della pelle, in realtà questo non è il fattore cruciale dell’invecchiamento del viso. La pelle è unicamente trascinata dalle strutture più profonde, che sono quelle che realmente subiscono uno scivolamento verso il basso per effetto della gravità, la mimica facciale e il cedimento delle strutture di sostegno. Questi segni del passaggio del tempo cominciano a essere visibili verso i quarant’anni di vita, ma possono accelerarsi per fattori esterni o genetici. Nella zona frontale, il muscolo si fa più lasso e fa scendere la zona delle sopraccigilia, soprattutto la porzione più laterale (coda del sopracciglio). Nel terzo medio del viso i cambiamenti sono più evidenti ed iniziano con lo spostamento verso il basso del muscolo orbiclare che circonda l’occhio e del grasso zigomatico, questo fa sì che la zona malare resti più vuota, a spese di un maggiore accumulo di tessuto adiposo nella guancia a livello inferiore. I solchi nasogeniani, che vanno dall’ala nasale alla commessura della bocca si accentuano a causa di questo grasso che vi si accumula sopra. - 111 - festone malare solco naso-nenieno caduta della guancia caduta della pelle sul contorno mandibolare cambiamenti durante l’invecchiamento Questo può succedere anche nel terzo inferiore del viso, dove gli accumuli di grasso possono arrivare a far perdere la definizione dell’angolo mandibolare. I cambiamenti nel muscolo platisma provocano la perdita dell’angolo del collo e la comparsa di una o due bande nella zona centrale del collo. Benché si possa avere la sensazione che tutti questi elementi vengano alterati perché scendono semplicemente verso il basso, un attento osservatore può differenziare i diversi vettori della caduta dei tessuti che, al contrario, non sono tutti verticali. - 112 - Se nel processo di riposizionamento di queste strutture desideriamo un risultato estetico ed anatomico, dobbiamo fare una sorta di marcia indietro nel tempo e per riuscirvi non sarebbe corretto sollevare semplicemente tutti questi tessuti in modo indiscriminato. Si deve riconoscere ogni zona, riposizionarla nella direzione corretta e con la giusta tensione. Soltanto così si otterrà un ringiovanimento naturale. La prima visita La prima visita che si realizza nello studio è veramente importante, in essa avviene il primo contatto tra specialista e paziente e la mutua percezione reciproca segnerà in grande misura tutto il percorso. È il momento in cui il paziente esprime il problema che desidera risolvere, questo a volte non è affatto facile, perché durante la prima visita non c’è ancora la confidenza sufficiente con il medico e, parlare di un aspetto fisico che non piace può risultare difficile. L’invecchiamento generalmente è un processo che si evidenzia in modo progressivo e notare i segni del tempo che stanno comparendo, senza trovare un modo efficace di evitarli, può causare preoccupazione in alcune persone. È importante nel momento in cui si è seduti nello studio, davanti al medico, saper spiegare in modo chiaro quali sono i segni dell’età che si vogliono ridurre o eliminare. - 113 - Guardando il paziente, lo specialista può riconoscere facilmente quali sono i cambiamenti che sono avvenuti sul suo volto e che desidererebbe migliorare. Non serve a nulla “stirare” più o meno la pelle, se non si trattano gli elementi più profondi, che sono quelli che realmente si spostano e provocano la lassità, come detto in precedenza. Così il grasso degli zigomi, che in gioventù è ben saldo grazie ai legamenti malari, con l’invecchiamento si sposta verso il basso e provoca, da un lato, una diminuzione del volume degli zigomi stessi, a spese di un aumento del grasso sopra i solchi nasogeniani. Si osserva, allora, uno svuotamento della zona malare e un’accentuazione delle pieghe che dal naso circondano la bocca. Questo spostamento del grasso del viso, insieme all’aumento della lassità dei muscoli masseteri delle guance provocano la perdita della linea della mandibola. Anche nella parte anteriore del collo può accumularsi del grasso e possono comparire delle bande verticali per i cambiamenti prodotti nel muscolo platisma. Di fatto, affinché i risultati di un lifting facciale siano ottimi, si deve parlare di un “riposizionamento anziché di uno stiramento. Se si agisce in questo modo si ottengono vari obiettivi fondamentali. Primo, la naturalezza, accomodando il muscolo e il grasso in una localizzazione più giovanile, si ottiene un ringiovanimento naturale e fisiologico. Secondo, applicando la forza sulle strutture profonde e non sulla pelle, si evitano problemi spiacevoli, come le tensioni sulle cicatrici che possono alterare la cicatrizzazione. Inoltre, i punti fermi e profondi daranno al risultato una durata molto più permanente. Lo specialista valuterà accuratamente quanto è danneggiata la pelle del paziente. Una pelle sottile generalmente ha bisogno di più attenzioni e resiste peggio al passare del tempo. Se inoltre si è preso molto sole, la pelle può apparire più rugosa e macchiata. - 114 - Il lifting ne migliorerà la qualità ma, sicuramente, non potrà far scomparire tutte queste alterazioni. Eliminare tutte le rughe “stirandole” presupporrebbe dover tender troppo la pelle e si correrebbe il rischio di influire sull’espressività, principalmente degli occhi e della bocca... e di casi così facendo zapping, se ne vedono molti. In questi casi, con il lifting si tratta la lassità e si migliorano le rughe, ma senza dubbio saranno mirati trattamenti successivi come il laser o il peeling che lo completeranno, soprattutto a carico degli strati cutanei più superficiali. Le pelli più grasse solitamente hanno meno rughe. Una volta che il dottore ha valutato i diversi strati che conformano il viso e ha pianificato come agire su ciascuno di essi, si focalizzerà su zone concrete, che possono necessitare di un’azione specifica. Oltre al lifting facciale e cervicale può essere necessario eliminare pelle e borse delle palpebre e correggere i festoni che possono apparire sugli zigomi e che possono aumentare per la stanchezza e per ritenzione di liquidi. È importante che il paziente esprima al medico, chiaramente e senza timori, quali sono i punti che lo preoccupano in modo particolare, in tal modo saranno evidenti gli obiettivi che si è riproposto di ottenere consultando lo specialista. Può essere che alcuni di questi obiettivi siano impossibili da raggiungere. Il lifting facciale è una tecnica molto valida per guadagnare un aspetto più giovanile, tuttavia bisogna ricordare che LA CHIRURGIA CORREGGE E RALLENTA IL TEMPO MA DI CERTO NON È MAGIA E NON FA MIRACOLI. Purtroppo non possiamo nemmeno far tornare la pelle dei venticinque o trent’anni, né far sparire tutte le rughe. Per questo è così importante che si stabilisca una seria comunicazione fra lo specialista e i pazienti nella prima visita; perché con la spiegazione chiara e precisa del chirurgo i pazienti sappiano - 115 - molto bene quali risultati possono ottenere,in che cosa consiste tutto il processo durante e dopo l’intervento. È molto importante che il dottore sia sicuro che il paziente abbia capito tutto il processo, perché la sua collaborazione sarà fondamentale per ottenere il miglior risultato. Anche il paziente deve essere tranquillo e d’accordo con le spiegazioni dello specialista. Questo è il momento in cui se non si è d’accordo o non si ha ancora piena fiducia nel chirurgo è meglio cercare una seconda opinione. Pre-operatorio Il lifting facciale è una chirurgia elettiva, cioè non serve per salvare in urgenza la vita del paziente. Questo significa che gli specialisti dovranno assicurarsi che l’intervento si realizzerà con le massime garanzie di sicurezza per tutti i pazienti. LA SCELTA,PER TUTTI GLI INTERVENTI DI CHIRURGIA ESTETICA, DI UNA STRUTTURA DI RICOVERO ADEGUATA È FONDAMENTALE PER GARANTIRE IN PRIMIS LA SALUTE DEL PAZIENTE. Il medico chiederà di possibili allergie, malattie e interventi precedenti. I pazienti dovranno apportare dati precisi circa eventuali problemi cardiaci, respiratori, gastrici, epatici, ormonali, ecc..., e se si sono sottoposti ad altri interventi, tanto generali come qualche trattamento al viso. Ci sono veramente poche malattie che contraindichino la realizzazione di un lifting facciale. L’età non è assolutamente una controindicazione, abbiamo realizzato liftings in pazienti persino di ottant’anni e il postoperatorio non si è allungato né complicato a causa dell’età. Oggigiorno la maggioranza delle persone anziane sono molto controllate e godono di buona salute. Consideriamo che, nonostante l’età avanzata, si mantiene l’energia e la speranza di sentirsi - 116 - e scoprirsi più in forma, non abbiamo il diritto di negare a nessuno l’opportunità di migliorare. Però, chiaramente, sempre che ciò non costituisca un rischio per il paziente. Le persone che decidono di sottoporsi ad un lifting facciale dovranno garantire al chirurgo che sospenderanno di fumare almeno un mese prima dell’intervento e un mese dopo. Se non faranno così, potrebbero avere problemi durante la cicatrizzazione; di fatto, più del 90% dei problemi di necrosi (zone di ritardo della cicatrizzazione), complicanza molto rara ma che a volte può comparire, avvengono soprattutto in pazienti che nonostante abbiano promesso di non fumare, non hanno potuto evitare qualche sigaretta nei giorni successivi all’intervento. Se si mantengono queste due settimane di astinenza dal tabacco prima e dopo la chirurgia, il processo seguirà QUASI la stessa evoluzione che in persone che non fumano. L’effetto della nicotina è chiaro: ogni sigaretta causa alcuni minuti in cui i vasi sanguigni si contraggono e questo influisce sulle piccolissime arterie che nutrono la pelle. Durante il lifting, la pelle si assottiglia ed è sottoposta a lieve tensione per cui necessita di una circolazione adeguata per riparare al meglio. Il tabacco diminuisce questo flusso e per questo possono comparire problemi. Se è necessario, è preferibile diminuire l’ansia con qualche sostitutivo del tabacco che non contenga nicotina. Intervento Marking preoperatorio Il disegno solitamente determina la zona di scollamento cutaneo. Il marking fondamentale consiste in alcune linee di incisione che si situano nella linea dei capelli o dietro l’attaccatura nella zona temporale, seguendo la ruga della nascita dell’orecchio e dietro la cartilagine di questo, per nascondersi di nuovo dietro l’orecchio e dentro i capelli. - 117 - A volte queste incisioni possono variare, e in pazienti con fronte ampia o pochi capelli sulle tempie, può essere preferibile incidere la zona davanti ai capelli. In ogni caso, l’obiettivo sarà che le cicatrici restino ben nascoste. Nel collo, di solito si segna una piccola incisione di circa due centimetri sotto il mento, da qui si potrà accedere alla zona anteriore del esso,solo qualora,realmente,serva correggere anche la zona centrale. incisioni e zona di scollamento della pelle La linea con i puntini segna il limite dello scollamento che si realizza sotto la pelle. Vediamo che segue il bordo dell’orbita nell’occhio, arriva fino al punto più alto dello zigomo e scende di un centimetro fuori dal solco nasogeniano che delimita le labbra e il mento. Durante il marking, si possono anche segnare zone specifiche sulle quali si vuole realizzare un’azione particolare, di cui alcuni pazienti possono aver bisogno. Per esempio, segnare il punto dello zigomo che può necessitare di un aumento di proiezione. È anche molto frequente realizzare una blefaroplastica durante l’esecuzione di un lifting facciale, e per questo si disegna la pelle in eccesso delle palpebre superiori, e le borse protundenti di quelle inferiori. - 118 - Tipo di anestesia Il tipo di anestesia che si utilizzerà durante un lifting facciale dipenderà dal chirurgo. In alcuni casi può essere indicata un’anestesia locale più una sedazione, ma nella maggioranza dei pazienti è raccomandabile l’anestesia generale. Oltre all’anestesia generale, applicata al paziente per via venosa, una volta che si è addormentato, abiualmente si inietta anche un po’ di anestesia locale sotto la pelle in cui si lavorerà. Questa manovra risulta favorevole, perché l’effetto antidolorifico permette al paziente di stare tranquillo nelle ore immediatamente successve all’operazione, ma anche perché prepara la zona per realizzare quello che si denomina idrodissezione, di modo che si possa sollevare più rapidamente la cute e inoltre con molto meno sanguinamento. Tecnica chirurgica Lifting cervico-facciale INCISIONI E SCOLLAMENTO DELLA PELLE Le incisioni abituali si realizzano nella zona temporale, dove la cicatrice si nasconde dentro ai capelli. Può essere più o meno lunga, dipendendo da quanto si desideri elevare lateralmente la coda del sopracciglio. In pazienti con capelli molto sottili o con la fronte alta, può essere preferibile segnare l’incisione davanti alla linea frontale dei capelli. In questo modo si ottiene un’ottima correzione senza modificare la linea dei capelli sulla fronte. Questa incisione temporale discende verso il basso attraverso la piega dell’orecchio, dietro la cartilagine del trago per poi proseguire dietro il padiglione auricolare nel cuoio capelluto della zona occipitale. Le incisioni si realizzano con un bisturi in modo molto accurato. Successivamente si chiuderanno con suture molto sottili e delicate, per cui la cosa più frequente è che risultino praticamente impercettibili. - 119 - Nella zona del mento si fa una piccola incisione di circa due centimetri. In alcuni pazienti, con il collo poco “mollo” ma con una grande quantità di grasso, il trattamento indicato sarà la lipoaspirazione nella zona del “doppio mento”, e sarà sufficiente con due piccole incisioni di circa due millimetri. Il chirurgo, avvalendosi di queste linee sulla pelle, realizzerà la dissezione. Il lembo così scollato ha uno spessore di pochi millimetri e arriva fino alle linee disegnate preoperatoriamente sulla pelle che segnavano il limite della dissezione: bordo esterno dell’orbita, zigomo e un centimetro al di fuori del solco nasogeniano. Il collo si scolla ampiamente, e nella maggioranza dei casi l’intervento si estende fino ai due estremi. Una volta che abbiamo separato questo lembo comparirà il vero piano sul quale si deve lavorare per ottenere il miglior risultato nella realizzazione del lifting: lo SMAS. Trattamento del collo Durante il primo incontro, il chirurgo plastico valuterà attentamente il collo: la qualità della pelle, l’esistenza di accumuli di grasso al disotto del mento, che costiuisce l’antiestetico “doppio mento”, e, molto importante, la presenza di bande del platisma nella zona più anteriore del collo. Questi cordoni sono molto evidenti nell’invecchiamento, soprattutto nei colli lunghi e sottili. Molte volte si manifestano a riposo come due bande verticali che scorrono dall’alto verso il basso nella zona cervicale più anteriore. Si accentuano quando il paziente fa un gesto forzato di mostrare i denti, tendendo il muscolo platisma e sono conseguenza di un’ipertrofia dei bordi di questo muscolo, cioè di un ingrossamento di alcune delle sue fibre per un’attività ripetuta. Durante la realizzazione di un lifting facciale, se desideriamo un ringiovanimento totale del collo, dovremo agire direttamente su queste bande. - 120 - L’accesso a questa zona verticale si ottiene attraverso la piccola incisione che viene realizzata sotto al mento. Da qui, si scolla la pelle e si lascia allo scoperto lo strato muscolare, di modo che si possa osservare facilmente dove sorge il problema e trovare la soluzione più idonea. Porzione del muscolo platisma del collo In altri pazienti, il muscolo plastisma mantiene la sua integrità ma possono esserci importanti accumuli di grasso nella zona del doppio mento che bisogna eliminare, e per ottenerlo il modo migliore è la lipoaspirazione. Aumento di proiezione dello zigomo Durante il lifting facciale convenzionale, la zona dello zigomo migliora sempre. Il semplice fatto di spingere verso l’alto lo SMAS permette di riempire quest’area a e di liberare dal peso le guance. Esistono alcuni pazienti che non hanno mai avuto gli zigomi troppo pieni: costituzionalmente il volto presenta poco sviluppo delle ossa malari; altri pazienti riferiscono che con gli anni gli si è svuotato molto il terzo superiore del viso, a spese di una sensazione di peso sopra i solchi che circondano la bocca, come conseguenza hanno un aspetto estremamente stanco. Questo deficit di proiezione nell’area degli zigomi può essere risolto con la realizzazione di un lipofilling, ovvero si preleva una - 121 - piccola quantità di tessuto adiposo, che una volta lavato e centrifugato può essere ricollocato nella regione malare, favorendone, in modo naturale, la sua proiezione. Doppie borse malari o festoni Si ritiene che esistano doppie borse malari quando al disotto delle palpebre, ormai sopra lo zigomo, esistono delle pieghe con aspetto di borsa, che, inoltre, variano di dimensioni in momenti particolari della quotidianità: dopo aver dormito male, aver fumato eccessivamente, o perino durante le fasi ormonali legate alle mestruazioni. Questa alterazione solitamente appare presto, verso la fine dei trenta o a quarant’anni e solitamente infastidisce molto i pazienti che lo presentano, poiché dà loro un aspetto malato o stanco. La soluzione migliore anche in questo caso si trova durante la realizzazione del lifting. Con la pelle sollevata, è evidente il muscolo orbicolare che circonda gli occhi. Facilmente, il chirurgo potrà osservare che questo ha un bordo ingrossato e ridondante (che non partecipa alla funzione motoria delle palpebre), e che si può eliminare, così come il grasso circostante, se anche questo è aumentato e con tendenza a trattenere i liquidi. Correzione delle borse malari - 122 - Questa manovra deve essere prudente, perché bisogna assicurarsi che i tessuti che si eliminano non abbiano nessuna funzione. Dopo la sutura, la linea dello zigomo è più armonica, e sarà evidente la scomparsa delle pieghe più antiestetiche. Adattamento della pelle Quando gli strati profondi del viso sono ricollocati, si avrà il vero sostegno dei tessuti più superficiali. A questo punto la pelle deve soltanto coprire di nuovo le zone aperte. Non deve esserci nessuna tensione, poiché questo provocherebbe l’effetto che più temono i pazienti, l’aspetto da “faccia operata”o di “Gomma”. La pelle si modellerà in diverse direzioni, secondo la zona. Così, nella zona più alta dei capelli la trazione sarà più verticale per innalzare ancora di più la coda delle sopracciglia, nelle guance e nel collo è più obliqua affinché si adatti in modo adeguato ed eviti alcune pieghe superficiali. Le uniche cicatrici che restano al di fuori dei capelli sono le piccole linee che seguono l’orecchio, le quali restano praticamente mascherate da quel solco naturale, e quella che rimane sotto il mento (qualora necessaria), che generalmente è impercettibile dopo alcuni mesi dall’intervento. Possono esserci piccole varianti nelle incisioni, come ad esempio negli uomini solitamente si elimina un piccolo triangolo di pelle al disopra dell’orecchio con l’obiettivo di evitare che la basetta salga eccessivamente deformando la linea della barba. Fine dell’intervento Nessun drenaggio viene posizionato,si medica esclusivamente con un bendaggio elastico avvolgente, stile turbante. Variazioni della tecnicA Lifting endoscopico Nelle persone più giovani, nelle quali non esiste un problema nella zona malare e cervicale, ma si osserva soltanto una caduta nel- 123 - la regione periorbitaria, si può pianificare la realizzazione di un lifting endoscopico per migliorare il terzo superiore del viso. In questo caso si limiteranno le incisioni a due o tre piccoli tagli dentro il cuoio capelluto, e attraverso di essi si introdurranno gli strumenti necessari alla realizzazione di questa tecnica. Lifting con cicatrice corta Anche nei pazienti più giovani, in cui il collo è a posto, e dobbiamo concentrarci nella zona delle guance un po’ cadenti, possiamo realizzare un lifting con cicatrice corta. Variazioni di questa tecnica per diversi casi: Lifting del terzo superiore. Si applica a pazienti giovani che hanno la coda delle sopracciglia bassa e lo zigomo un po’ vuoto, a volte addirittura per la propria costituzione genetica. Per realizzarlo è sufficiente una cicatrice sopra l’orecchio, nascosta completamente tra i capelli. Da qui si può liberare parte del sopracciglio, la parte esterna dell’occhio ed elevare in blocco tutto lo zigomo per ricollocare i tessuti in una posizione più alta, con la quale si delinea lo sguardo e si abbelliscono le guance. Lifting del terzo superiore Mini lifting. Applicabile a un gruppo di persone generalmente appena giunte alla quarantina, alle quali oltre alla condizione di discesa del sopracciglio si sommerebbe la caduta degli - 124 - zigomi,nostante il terzo inferiore del volto resti ben strutturato. Anche qui l’incisione scende davanti all’orecchio, poiché è necessario in questo caso iniziare a modellare lo SMAS. Mini lifting Post-operatorio Prime quarantotto ore Il bendaggio servirà per fare pressione leggera ai lati delle guance e ridurre in tal modo l’infiammazione postoperatoria iniziale. L’infiammazione appare progressivamente durante le seguenti quarantotto ore. Le complicanze durante questo periodo non sono frequenti. Benché rarissime, a volte una piccola arteria o vena che sembrava innocua e chiusa durante l’intervento, può sanguinare, provocando la comparsa di un ematoma superficiale. L’effetto è brusco e evidente. Una zona si gonfia improvvisamente provocando tensione. In questo caso sarà necessario tornare in sala operatoria e, in situazione di sterilità, aprire la cavità, vuotare l’ematoma e chiudere il piccolo vaso che causava il sanguinamento. nonostante sia una situazione fastidiosa, solitamente non ha conseguenze importanti, al massimo i lividi possono persistere ancora per un po’di tempo, ma il risultato finale non ne sarà pregiudicato. Prima settimana Una volta a casa, conviene mantenere una certa tranquillità per la prima settimana. Sebbene sia eccezionale che qualche punto - 125 - salti o sanguini non appena sono passati due o tre giorni, il senso comune ci obbliga a raccomandare il riposo relativo fino a quando non si tolgono le suture, verso la fine della prima settimana. I pazienti possono passeggiare, conversare, divertirsi, evitando situazioni di sforzo o di tensione nervosa. Risulta imprescindibile non fumare. Durante questo periodo il paziente può lamentarsi di alterazioni alla sensibiità, come avere zone “addormentate”, questo è assolutamente normale, poiché i piccoli nervi che sfioccano nella pelle hanno bisogno anch’essi di cicatrizzarsi. Molto più infrequentemente, ma comunque possibile, è che vengano coinvolti i nervi della mobilità facciale e che sia necessario un certo tempo per recuperare. Un’alterazione della mobilità permanente è praticamente impossibile in mani esperte, poiché le diramazioni nervose più importanti hanno delle localizzazioni precise che si evitano durante l’intervento. Bisogna assicurarsi che il chirurgo sia specialista in chirurgia plastica, con esperienza in chirurgia facciale. Considerazioni durante il primo anno Passato il primo mese, i fastidi diminuiscono fino a scomparire. Trascorsi da sei a nove mesi, il paziente praticamente non si ricorderà nemmeno dell’intervento. Solo in casi specifici, come passare una notte “brava” bevendo o fumando in eccesso, ci farà ricordare al mattino che quel leggero fastidio alle guance significa che manca ancora un po’per guarire definitivamente. Un antiinfiammatorio aiuterà a trascorrere il giorno, e a tornare alla normalità. Dopo un anno, i tessuti saranno ormai cicatrizzati completamente, la sensibilità si sarà recuperata e il risultato si potrà considerare definitivo al cento per cento. Evoluzione a lungo termine Una volta ottenuto il risultato definitivo, trascorso un anno, lo specialista farà le foto postoperatorie. - 126 - A partire da qui il tempo e i fattori esterni cominceranno a contare di nuovo (non si può fermare definitivamente l’orologio), ma i cambiamenti saranno lenti, come succede nei volti non operati. Se compaiono nuovi segni di lassita, sarà dopo molti anni, e frequentemente foto realizzate dopo otto o dieci anni mostrano visi con minor caduta rispetto a prima dell’intervento. Testimonianza “Sono una donna di cinquantadue anni tremendamente vitale, alla quale resta quasi tutto da fare nella vita, e che si entusia� sma ogni giorno per le cose più semplici. Riconosco di non essere bella, ma ho quello che la gente chiama “charme”, una forma� zione universitaria e un lavoro relazionati entrambi con il mondo dell’arte, oltre che un esacerbato senso estetico. Così, prima di deprimermi e andare dallo psicologo per imbottirmi di ansiolitici, o sdraiarmi sul divano per decidere se il mio caso era relazionato con Edipo e con Freud, o con tutti e due contemporaneamente (non si può mai sapere), optai per la soluzione del lifting. Prima o poi la pelle ti chiede di fare i conti con la mancanza di cure. Prendere il sole senza protezione, fumare molto, dormire poco, eccetera, finiscono per lasciare tracce sul volto. Uno sven� turato giorno guardandoti nello specchio scopri con terrore che la persona riflessa ti risulta quasi sconosciuta: la flaccidità circo� la liberamente, le rughe litigano nell’affanno di emergere, gli oc� chi hanno borse enormi, lo sguardo è opaco, e ti rendi conto che la vecchiaia sta bussando alla porta del tuo viso, con l’intenzione di installarcisi per sempre. Ma nel mio caso non avevo la minima intenzione di cederle il passo senza reagire. Si parla molto delle operazioni estetiche, alcuni dicono che sono rischiose. Effettivamente, alcuni interventi chirurgici presuppon� gono un’aggressione al corpo e comportano un rischio, ma se l’intervento è realizzato da un chirurgo debitamente specializza� to, in una clinica, con anestesia, un’unità di cure intensive, ecce� tera, il rischio si riduce considerevolmente. Operarsi in un posto qualsiasi, senza preoperatorio e gli altri requisiti menzionati è - 127 - come giocare alla “roulette russa”, un’autentica temerarietà, e non è raro che si finisca per perdere la partita. Penso che sotto� porsi a un’operazione estetica sia meno pericoloso che prendere l’automobile un sabato sera, quando corcola gente che ha bevuto o è in preda a sostanze stupefacenti. I detrattori della chirurgia estetica arguiscono anche che ope� rarsi è perdere la propria personalità. Qualcuno crede che se Barbra Streisand, per esempio, si sistemasse il suo naso più che prominente, perderebbe la personalità, cioè smetterebbe di essere un’eccellente cantante, una magnifica attrice, una notevole arti� sta? Per favore! La personalità di un essere umano non dipende dalla forza di convivere con una varia lunghezza della sua appen� dice nasale, o da delle orecchie a sventola. Piuttosto, è formata da una serie di qualità, e anche difetti, che fanno di quell’indivi� duo qualcuno diverso dagli altri, irripetibile. Coloro che attac� cano chi si opera, in realtà sentono panico all’idea di passare in sala operatoria, idea rispettabile, naturalmente, oppure non sono liberi di decidere da soli, o pensano di non disporre dei mezzi eco� nomici per avvicinarsi alla chirurgia estetica, più accessibile che acquistare una macchina nuova, o un parcheggio, tra parentesi. Altri sostengono che preferiscono “invecchiare con dignità”. Su questo punto ci sarebbe molto da discutere: per me invecchia� re con dignità significa adattarsi alle nuove tecnologie, evolvere costantemente, continuare ad imparare, entusiasmarsi di tutto, rispettare l’opinione dei giovani, che molte volte hanno ragione, mantenersi piacevoli o quanto meno “non sgradevoli” tanto fi� sicamente che caratterialmente nei confronti degli altri è per me segno di dignità.. Mostrare la flaccidità alla gente è solo sintomo di vecchiaia. Quando mi proposi il lifting, non pretendevo che mi facessero un viso da angelo, né di dimostrare diciotto anni, ho i piedi per terra, volevo solo tornare a sentirmi a mio agio dentro la mia pelle, non intristirmi vedendo i contorni del mio viso, pendenti come volants, recuperare la fiducia perché qualcuno notasse la mia presenza, coma piace a qualsiasi donna, non sono certo un’eccezione. - 128 - Avevo molto chiaro che mi sarei messa in buone mani, quelle dei dottori Colombo e Ruvolo. Perché? Perché sono professionisti con la specializzazione adeguata, hanno realizzato la loro forma� zione in diversi paesi, imparando con i più prestigiosi specialisti del mondo, si dedicano alla chirurgia plastica da un buon numero di anni, e sono riusciti ad innalzarla alla categoria di autentica arte, e di questo precisamente, di arte, io me ne intendo un po’. Fanno il loro lavoro con piacere, e più che pazienti, collezionano amici e persone grate per la vita. Inoltre, erano già noti nell’am� biente medico per aver ideato e sperimentato con successo una nuova modalità di realizzazione del lifting: un articolo pubblicato su un prestigioso giornale del settore chirurgico aveva già confe� rito loro una buona fama e la stima di molti. Il mio lifting è risultato un successo spettacolare e ancora più il postoperatorio. È così vero che dodici giorni dopo l’intervento partecipai a una riunione ufficiale, truccata, e nessuno si accorse minimamente dell’intervento. Questo sì, mi guardavano con pia� cere e mi trovavano più bella. Sinceramente, si possono desidera� re migliori risultati?” I.C. 51 anni. Notaio Da giovani bisogna essere belli e curati per piacersi, da anziani per non dispiacersi! - 129 - CHIRURGIA DELLE PALPEBRE Sappiamo tutti che gli occhi vengono considerati “lo specchio dell’anima”. Molti asseriscono di riuscire a capire le persone guardandole negli occhi, perché essi trasmettono molto della nostra personalità e del nostro carattere. Quando ridiamo, essi si illuminano di allegria, quando ci arrabbiamo, ci passano lampi di ira negli occhi, quando siamo tristi, le lacrime si affacciano anche quando vorremmo mascherare il dolore. Gli occhi sono mutevoli quanto ciascuno di noi, e non esistono due persone con gli occhi uguali, in forma, colore, espressività, energia che trasmettono. Proprio perché sono così strettamente collegati alle nostre emozioni, gli occhi, o meglio i loro contorni, sono i primi a subire gli effetti delle nostre esperienze e del passare del tempo. Le persone, anche molto anziane, possono conservare uno sguardo vivido e pieno di curiosità, ed allo stesso modo, anche in giovane età, i nostri occhi possono denunciare che abbiamo sofferto. Eppure lo sguardo è una delle prime cose che ci fanno “innamorare” di un bimbo, di un uomo o di una donna. Solitamente le persone che chiedono informazioni per una blefaroplastica sono donne tra i quaranta e i quarantacinque anni, o uomini un po’ più maturi, con il resto del viso ben strutturato, ma che si lamentano dell’eccesso di pelle e a volte di grasso intorno agli occhi. Sono persone molto attive, e per questo sono estremamente infastidite dall’alzarsi già al mattino con un aspetto stanco che non corriponde per niente al loro buon umore. Li irrita dover dare spiegazioni ogni volta che qualche conoscente chiede loro se si sentono male o non hanno riposato bene, e nonostante aver provato diversi trattamenti con creme e massaggi, decidono che è giunto il momento di proporsi un trattamento più energico. In molti casi riferiscono che già da molto giovani avevano un po’ di borsa, soprattutto alle palpebre inferiori, ed è noto che in que- 130 - sta localizzazione c’è una chiara componente genetica. La pelle in eccesso sulle palpebre superiori solitamente ha un’evoluzione progressiva, benché a volte un periodo di tristezza o eccessivo lavoro agisce come scatenante di questa alterazione. Anatomia Gli occhi, intesi come l’unità del globo oculare e le palpebre, costituiscono l’elemento più importante del terzo superiore facciale, il punto centrale del volto, giacché se chiediamo qual è l’elemento che ci attrae o ci interessa di una persona, la grande maggioranza risponderà “lo sguardo”. Il globo oculare è materia dell’oftalmologia, pertanto noi ci focalizzeremo sulle strutture che lo ricoprono, principalmente le palpebre. I canoni classici di bellezza non coincidono con i criteri attuali, tuttavia negli occhi si sono conservate delle linee estetiche che si associano a uno sguardo bello e giovanile. Così, si desidera un occhio dalla forma ovale, con il bordo esterno leggermente innalzato e che le palpebre coprano di qualche millimetro il bordo della pupilla. La palpebra superiore ha una piega naturale che segue la linea dell’occhio, e da questo al sopracciglio la linea è dolce, senza eccesso di pelle né protusione di borse di grasso. - 131 - Sotto la sottile pelle che ricopre le due palpebre si trova il muscolo orbicolare, di grande importanza nell’azione di chiusura degli occhi. La sua funzione è indispensabile nella palpebra inferiore, poiché mantiene il corretto tono per coprire di qualche millimetro la pupilla. Per questa ragione per molti chirurghi è fondamentale preservare il muscolo in questa zona, non tagliarlo né manipolarlo eccessivamente, poiché se si altera la sua funzione la palpebra inferiore potrebbe scendere (Ectropion o Scleral Show). Il muscolo orbicolare e la sua grande importanza per il mantenimento del tono palpebrale Al disotto di tale muscolo c’è una sottile pellicola che delimita le borse di grasso delle palpebre. Questo grasso originariamente era dentro l’orbita e fungeva da rivestimento del globo oculare, ma per debolezza del compartimento che lo accoglie può erniarsi e fare protusione sulla pelle. Nella palpebra superiore ci sono due borse di grasso, quella interna e quella centrale. Benché la zona più esterna dell’occhio può anche essere ingrossata e dare la sensazione della presenza di una borsa, in questo punto non c’è grasso, bensì la ghiandola lacrimale, che a volte può essere aumentata e un po’ scesa. Qui risulta fondamentale la preparazione del chirurgo poichè il confondere la ghiandola lacrimale con una ernia adiposa (e indi la sua rimozione) può avere effetti devastanti. - 132 - pelle muscolo orbicolare grasso muscolo elevatore della palpebra superiore via comparti muscolo orbicolare grasso Nella palpebra inferiore esistono tre grandi borse di grasso, quella media, quella centrale e quella esterna. Anche queste possono erniarsi con l’età, benché in alcuni pazienti giovani possa esistere una lassità congenità, che favorisce questo processo. In entrambe le palpebre, nel bordo libero, esiste una sottile cartilagine denominata tarso, che mantiene lo scheletro rigido della palpebra e del punto dove si saldano i muscoli che agiranno nella funzione di aprire e chiudere gli occhi. Un’altra delle strutture importanti nella forma dell’occhio sono i bordi interni ed esterni (canti). Sono piccoli legamenti che sospendono il globo oculare all’osso dell’orbita, come fossero dei tiranti. Ai chirurghi plastici interessa soprattutto il bordo esterno, perché può debilitarsi con gli anni e far scendere la porzione laterale dell’occhio. Se durante la chirurgia desideriamo dare maggiore enfasi all’occhio sarà necessario fare una cantopessi laterale, cioè tendere di nuovo il tirante perché il bordo dell’occhio torni a salire. Cambiamenti dovuti al passare del tempo Le variazioni delle palpebre con il passare del tempo sono molto chiare, ecco perché esiste un intervento chirurgico preciso per ricostruire ogni elemento che con il tempo è mutato. Nelle palpebre superiori la pelle al disopra della piega diventa più flaccida e può arrivare a pesare sopra il bordo superiore. In casi importanti può arrivare anche a limitare l’apertura dell’occhio - 133 - e diminuire il campo visivo, questo coinvolgimento si chiama blefarocalasia. Al disotto della pelle le borse di grasso e le ghiandole lacrimali possono sporgere e accenturare ancora di più la sensazione di pesantezza. La blefaroplastica superiore è orientata a risolvere queste alterazioni. Borsa di grasso protundente Nelle palpebre inferiori (blefaroplastica inferiore) la cosa che più si nota sono le borse di grasso, che a volte possono essere molto marcate. In alcuni pazienti si vedono chiaramente le tre palline che risaltano dal disotto della pelle. Raramente avanza pelle, soltanto nelle persone molto anziane possono comparire alcune pieghe definitive. Valutazione preoperatoria Per lo specialista in chirurgia plastica risulta relativamente semplice valutare gli elementi che bisogna migliorare nell’estetica dello sguardo. L’eccesso di pelle nella palpebra superiore risulta chiaro, e bisogna soltanto esplorare l’altezza della piega naturale per poter nascondere la cicatrice. - 134 - Con l’occhio chiuso e applicando una lieve pressione, si osserva la dimensione della borsa. Nella palpebra superiore bisogna esplorare molto bene la funzione e la simmetria del muscolo elevatore delle palpebre. Sono frequenti lievi asimmetrie, in cui un occhio si apre leggermente più dell’altro. Se l’asimmetria è più marcata, il paziente deve essere cosciente che, anche dopo l’intervento, questa si manterrà. Un’operazione per innalzare di più questo muscolo è delicata, ed è indicata solo in casi congeniti importanti o dopo incidenti che lo abbiano danneggiato. Anche nella palpebra inferiore queste borse si osservano facilmente, e si possono addirittura vedere meglio quando il paziente guarda verso l’alto. Riguardo alla pelle in eccesso in questa zona bisogna fare estrema attenzione. La palpebra inferiore mantiene la tensione con un equilibrio molto delicato. Qualsiasi piccola cicatrice potrebbe tirare, e per minima che sia, questa tensione potrebbe deformare il bordo naturale, che copre la pupilla di due o tre millimetri. Questo avrebbe il risultato di avere un occhio con una forma più arrotondata e uno scleral show, cioè la palpebra inferiore scende e mostra tutta la pupilla in modo antiestetico (occhio da pesce). - 135 - Intervento Blefaroplastica superiore Prima di iniziare l’intervento si realizza il marking sulla pelle, con il paziente ancora sveglio. Si segna il limite della piega naturale della palpebra superiore, dove si nasconderà la cicatrice e a partire da qui si disegna la plica di pelle in eccesso. Disegno pre-operatorio lungo le pieghe naturali della palpebra L’intervento comincia infiltrando sotto la pelle un po’ di anestesia, che può avere anche un po’ di vasocostrittore (farmaco che chiude momentaneamente i vasi sanguigni e diminuisce il sanguinamento). In pazienti nervosi o a quelli in cui si interverrà anche sulle palpebre inferiori, può essere necessaria, oltre all’anestesia, una leggera sedazione. Una volta eliminato l’eccesso di pelle, si elimina una sottile striscia di muscolo orbicolare. Così si marca maggiormente il solco palpebrale. È imprescindibile ricordare che questo si può realizzare perfettamente sulla palpebra superiore, ma non in quella inferiore, dove la funzione del muscolo è di grande importanza. Giunti a questo punto, si localizzano le borse di grasso. È importante resecarne la quantità giusta, e nel luogo adeguato, perché sarà l’unico modo di conseguire un risultato naturale ed evitare la sensazione di “occhi infossati”. Durante tutto il processo si realizza una coagulazione esaustiva di tutti i piccoli vasi che possono sanguinare. Oltre ad evitare la - 136 - comparsa dei lividi sotto la pelle, nell’occhio è importante evitare la formazione di piccoli ematomi. La pelle torna a chiudersi con cura, collocando dei piccoli punti interni, che manterranno la tensione, e i punti della pelle che si tolgono tra i quattro e i sette giorni dopo. Sottili cerotti manterranno la cicatrice protetta durante questo periodo. Le suture sono realizzare con un filo estremamente sottile Blefaroplstica inferiore Oggigiorno, il trattamento delle borse delle palpebre inferiori quasi sempre si realizza per via transcongiuntivale, cioè all’interno della palpebra(dalla congiuntiva,appunto). Con questo intervento si ottengono sostanzialmente due obiettivi: evitare cicatrci esterne e, cosa più importante, evitare di tagliare il muscolo orbicolare nella sua zona di unione con la cartilagine tarsale che mantiene la forma del bordo della palpebra. Con anestesia locale occasionalmente associata a un’adeguata sedazione, si realizza un’incisione di un centimetro circa nella congiuntiva dalla parte posteriore della palpebra. Da lì si arriva direttamente allo spazio dove si trovano le borse di grasso. Si cercano i tre compartimenti, e uno a uno si resecano, ciascuno nella giusta quantità. Qui bisogna fare molta attenzione e evitare il sanguinamento. Una volta eliminati questi accumuli, si ritiene terminato l’intervento, mettendo un puntino nella congiuntiva o lasciandola senza sutura secondo la preferenza del chirurgo, poiché questa zona si chiude senza nessuna difficoltà. - 137 - Nelle settimane successive, la pelle si andrà adattando progressivamente alla sua nuova situazione. Dopo 9-12 mesi, se è necessario, si suggerisce un trattamento locale, che può essere laser, peeling o altro per migliorare qualche piega che possa essere rimasta. Tuttavia, è preferibile che resti qualche piccola ruga per preservare al massimo la forma originaria dell’occhio. Si lasciano solitamente alcuni cerotti sulla pelle delle palpebre, poiché anche se non si sono toccate, in questo modo si ottiene una minima pressione, che controllerà un po’ l’infiammazione nella zona. In pazienti che hanno molta pelle eccedente sulle palpebre inferiori, e si sospetta che questa pelle non potrà adattarsi sufficientemente per riparare il difetto, può essere indicato, una volta eliminate le borse per via interna, togliere anche un po’ di pelle. Ancora una volta, si tratta di una manovra superficiale, che elimina solo due o tre millimetri della pelle vicina al bordo, cercando di non toccare il muscolo. Zona di incisione Cantoplastica Esistono, fondamentalemente, tre tipi di pazienti in cui può essere realizzata una cantoplastica. Primo, i pazienti giovani che hanno congenitamente il bordo laterale dell’occhio cadente. Secondo, i pazienti ai quali con l’età sono andati abbassandosi come processo associato all’invecchiamento dello sguardo, e per ultimo, i pazienti a cui è stata realizzata una blefaroplastica inferiore, ed essendogli resecata molto la pelle, o leso il muscolo, gli si è creata una - 138 - cicatrice che deforma la palpedra e da origine all’occhio “tondo”. Il legamento laterale dell’occhio si localizza sulla stessa linea che si è aperta per la blfaroplastica superiore. Al di fuori del globo oculare, molto vicino ad esso, si può pinzare una struttura ferma, e tirandola, si osserva come la zona laterale sale, tende la palpebra inferiore verso l’alto e definisce l’occhio, dando un aspetto più giovanile. La fissazione si realizza al bordo dell’osso dell’orbita mediante uno o due punti. Al momento dell’intervento si realizzza una ipercorrezione, di modo che i primi giorni il paziente può notare l’occhio “troppo definito”. Progressivamente le strutture si ricollocano, diminuisce l’infiammazione e la forma si normalizza. Post-operatorio immediato Normalmente il paziente può andarsene a casa nelle prime 24 ore, con un trattamento antiinfiammatorio e un collirio protettivo. Per alleviare l’infiammazione risulta utile collocare garze fredde sopra le palpebre. L’infiammazione è molto variabile secondo il paziente, per cui si devono calcolare fra una settimana e dieci giorni per avere un aspetto normale, che in nessun caso significa l’aspetto definitivo, poiché come in ogni altro intervento le strutture si stabilizzano lentamente per vari mesi. Inoltre, nei primi giorni, specialmente nei pazienti con gli occhi chiari, si può presentare una congiuntivite lieve che necessiterà di un trattamento oculistico specifico. Passata la prima settimana si può già usare il make-up ed esporsi al sole, con precauzione e un protettore solare totale. Evoluzione a lungo termine Sebbene trascorsi dieci giorni l’aspetto sia solitamente normale, il paziente può notare qualche fastidio e segni infiammatori durante il primo mese. È possibile inoltre notare qualche piega ed edema che possono sembrare un residuo di borsa, ma tutto ciò fa parte della normale evoluzione del processo. - 139 - Nel controllo del terzo mese, il miglioramento è molto evidente, e gli occhi hanno recuperato luminosità. Il risultato si mantiene nel tempo, generalmente non vi è la necessità di piccoli ritocchi fino a quando non siano passati più di dieci o quindici anni. Testimonianza “Ho sessantaquattro anni, qualche tempo fa ho deciso di operar� mi le palpebre e sono molto felice di averlo fatto. Avevo notato che con il passare del tempo la pelle mi si era scol� lata e praticamente ormai mi sfiorava le ciglia, cosa che mi provocava una sensazione molto sgradevole. A parte il proble� ma estetico, avevo la sensazione che mi stesse coinvolgendo la visione. I dottori mi dissero che questo non era assolutamente vero, però io sentivo questo fastidio. Mi recai presso lo studio Koru di Savona, perché mi era stato detto che i dottori Colombo e Ruvolo avevano ideato e applica� to con successo un nuovo strumento per realizzare questo tipo di intervento. Ebbi un colloquio approfondito con gli specia� listi, che mi rassicurarono spiegandomi che si trattava di un intervento molto semplice. Fu così che decisi di mettermi nelle loro mani e affrontare l’ operazione. Prima di tutto, mi sottoposero a una serie di test e analisi, e dopo aver appurato che stavo bene, fissarono la data dell’in� tervento. L’operazione fu fatta con anestesia locale e durò da una a due ore. Prima dell’anestesia mi iniettarono un tranquillante e, per essere sincero, durante l’intervento non notai il minimo distur� bo. Quando uscii per la strada, l’unico segno che rivelava che fossi stato in sala operatoria erano dei cerotti sulle palpebre. Trascorse alcune ore, cominciai a sentire un piccolo fastidio che attenuai subito con un analgesico che mi era stato pre� scritto. A partire da quel momento e fino a quando mi tolsero i punti, dopo circa otto giorni, non mi ricordai più dell’accaduto. - 140 - Ora sono soddisfatto di aver preso la decisione di operarmi per� ché ho uno sguardo molto più limpido, e quando mi guardo allo specchio vedo un’immagine diversa, più ringiovanita, che è in assoluta armonia con il mi aspetto naturalmente giovanile.” C.E. 64 anni, Pensionato - 141 - LA MEDICINA ESTETICA LA PELLE E L’INVECCHIAMENTO La pelle protegge il nostro organismo dall’ambiente, da infezioni e sostanze tossiche, aiuta a mantenere la temperatura corporea ed è responsabile del senso del tatto che contribusce alla nostra comunicazione con gli altri. La pelle è formata da tre strati, ognuno con una funzione specifica. 1) Epidermide È lo strato più esterno, sottile quanto la carta delle sigarette, costituisce lo strato protettivo della pelle e squama continuamente le sue cellule, che si formano nella sua parte più profonda e vanno verso la superficie. Le cellule basali (profonde) dell’epidermide sono le produttrici di quelle nuove. L’epidermide contiene anche i melanociti, che sono le cellule che producono il pigmento chiamato melanina, responabile del colore della pelle. Questo pigmento ci protegge, in parte, dalle radiazioni solari. 2) Derma Il derma è situato sotto l’epidermide e costituisce il 90% dello spessore della pelle, contiene una densa rete di proteine, collagene ed elastina in cui si situano i vasi sanguigni e linfatici, le terminazioni nervose, le ghiandole sebacee e sudoripare, i follicoli piliferi. La rete di collagene ed elastina fornisce alla pelle la sua elasticità e resistenza e le ghiandole mantengono la pelle morbida e con il grado di idratazione necessario. - 142 - 3) Tessuto sottocutaneo È situato sotto epidermide e derma ed è formato principalmente da tessuto adiposo o tessuto grasso. Questo strato agisce come isolante e protegge gli organi e i tessuti situati al disotto. pelo ghiandola sebacea terminazioni nervose libere nervo epidermide derma ipoderma muscolo vasi capillari ghiandola erettore grasso arteriola sudoripara del pelo Con gli anni la pelle si fa più sottile, le ghiandole sebacee sono meno attive, si riduce la vascolarizzazione, si atrofizza il derma che diventa più sottile e fragile. A questo si aggiungono un processo rinnovativo delle cellule basali dell’epidermide più lento e processi di riparazione meno efficaci. Tutto ciò contribuisce a conferire un aspetto invecchiato alla pelle. Fattori ambientali come l’eccessiva esposizione solare, il tabagismo, la cattiva alimentazione o la mancanza di riposo accelerano notevolmente i cambiamenti naturali della pelle. La pelle del volto è la prima a subire l’azione dei raggi solari, poiché sta perennemente allo scoperto. - 143 - L’invecchiamento causato dal sole è il cosiddetto fotoinvecchiamento, che aggrava i cambiamenti dell’invecchiamento normale. I principali cambiamenti del fotoinvecchiamento sono le rughe cutanee, la pigmentazione alterata e la perdita di tono cutaneo. Esistono anche una serie di lesioni cutanee correlate con l’invecchiamento: • Macchie della pelle: sono le lesioni denominate efelidi semplici o efelidi senili. Appaiono come macchie piatte, di colore marrone o grigiastro che hanno la maggior parte delle persone a partire dai cinquant’anni. Possono essere di qualsiasi dimensione a compaiono soprattutto nelle parti che sono state maggiormente esposte al sole, come il viso, la scollatura e le mani; possono scurirsi ulteriormente per effetto della luce solare. Sono più frequenti nelle persone con la pelle chiara. Queste macchioline non si trasformano in lesioni maligne e il loro trattamento risponde a ragioni estetiche. La prevenzione consiste nell’evitare l’esposizione solare. • Elastosi solare: l’esposizione per lunghi periodi all’irradiazione ultravioletta della luce solare lede le fibre di collagene e elastina e la pelle può sembrare più vecchia di una decina di anni rispetto alla sue età cronologica. È più frequente nelle pelli chiare. • Cheratosi seborroica: sono lesioni con aspetto di verruche piatte, giallognole, marroni e persino nere, che solitamente non sono maligne e si trattano a fini cosmetici per evitare il sanguinamento per sfioramento. • Teleangiectasie: sono le dilatazioni benigne dei vasi sanguigni, molto frequenti agli zigomi, sul naso e nel decoltè. Attualmente esistono una serie di trattamenti medico-chirurgici che ci possono aiutare a migliorare il nostro aspetto mediante procedimenti poco aggressivi e che vengono realizzati senza anestesia o con anestesia locale nello studio dello specialista. - 144 - Trattamenti riempitivi (FILLERS) Quando una sostanza viene iniettata in una ruga, questa si riempie e lascia una pelle più liscia in superficie e offre un aspetto giovanile e salutare. Fino a qualche anno fa sul mercato c’erano solo pochi fillers, attualmente l’offerta di questo tipo di materiali è considerevle, per cui dobbiamo scegliere bene il tipo di sostanza da utilizzare secondo il difetto che abbiamo e i risultati che vogliamo conseguire. Indicazioni generali degli impianti • Rughe frontali e glabellari (spazio tra le sopracciglia). • Solchi nasogeniani. • Solchi nasoiugali (rughe dell’amarezza). • Zampe di gallina. • Correzione dell’ovale del volto. • Aumento degli zigomi. • Aumento-profilo delle labbra. • Correzione di cicatrici depresse. • Correzione di volume in pazienti con lipoatrofia. Nel tentativo di sistematizzare i diversi prodotti si utilizza da tempo la seguente semplice classificazione: • Materiali biologici: - Grasso - Acido ialuronico • Materiali non biologici: - Acido polilattico - Poliacrilamide - Idrossiapatite di calcio La differenza fondamentale fra gli uni e gli altri è il tempo che l’organismo impiega a riassorbirli, cioè a farli sparire. I materiali biologici sono totalmente riassorbibili, quelli non biologici no, fuorché l’acido polilattico che si riassorbe a lungo termine. - 145 - Caratteristiche principali di ogni materiale di riempimento Autoinnesto di grasso o lipofilling Consiste nell’utilizzare il grasso dello stesso paziente come materiale di riempimento. Il grasso si estrae dalla zona donatrice mediante una sottile canula da liposuzione e dopo averlo centrifugato e filtrato, si inietta nella zona che si vuole riempire o aumentare. Questo procedimento ha il vantaggio che il proprio grasso non produce allergia e la tecnica chirurgica per ottenerlo è relativamente semplice. L’inconveniente principale è che è difficile predire la sua durata poiché c’è gran differenza individuale fra i pazienti e in base alle zone da trattare. Il grasso che si impianta agisce come un innesto e vive nella zona dove l’abbiamo impiantato in un una percentuale variabile e poco prevedibile. È molto utile in casi di allergia ad altri materiali di impianto e per realizzare trattamenti di grandi volumi, come solchi nasogeniani molto profondi e atrofie facciali. Dopo il procedimento chirurgico, il paziente dovrà sottoporsi a trattamenti antibiotici e antiinfiammatori. Acido ialuronico Oggi in commercio si trovano innumerevoli prodotti che contengono acido ialuronico. Perché? Questa sostanza è in grado di svolgere una funzione fondamentale per la nostra pelle: ne mantiene l’idratazione, la turgidità, la plasticità, la viscosità e pertanto la rende più chiara e luminosa. A cosa si deve questo effetto? L’acido ialuronico, identificato nel 1938 da un certo Meyer, da parecchi anni è oggetto di studi che ne hanno dimostrato la capacità di regolare il comportamento delle cellule, con effetti profondi sul metabolismo cellulare. Grazie alla estrema lunghezza della molecola e al suo alto gra- 146 - do di idratazione, i polimeri di acido ialuronico sono in grado di organizzarsi in una struttura reticolare che svolge due importanti funzioni. Da un lato crea un’impalcatura molecolare che mantiene la forma e il tono del tessuto, dall’altro fa da filtro per arginare l’entrata nel tessuto di sostanze esterne pericolose, come batteri, virus e altri agenti infettanti. Attualmente, l’acido ialuronico é la sostanza più utilizzata in chirurgia estetica, è il materiale ideale, versatile e malleabile che, iniettato nel derma e nel tessuto sottocutaneo ha l’obiettivo di riempire una depressione o di aumentare i volumi. L’acido polilattico Produce uno stimolo del collagene, senza reazione da corpo estraneo, cosa che lo rende specialmente utile in certe zone del volto e per il trattamento della lipoatrofia facciale che si produce in pazienti in cura per HIV. Le poliacrilamidi Non si riassorbono e consistono in polimeri con concentrazione molto bassa di poliacrilamide, 3% approsimativamente e il resto del prodotto è costituito da acqua inglobata nella rete che forma la poliacrilamide. Attualmente, si stanno utilizzando per aumenti del volume facciale, soprattutto in soggetti HIV (zigomi, mento, guance, labbra). Non sono utili per rughe sottili, poiché devono infiltrarsi nell’ipoderma. Idrossiapatite di calcio Filler che ha una durata da 12 a 14 mesi, le sue indicazioni sono svariate, tendenzialmente viene utilizzato in esiti di rinoplastiche non ottimali o nei pazienti che desiderino una correzione più duratura, accettando tuttavia, i rischi delle possibili complicanze. Ultimamente, grazie al colore bianco di questa sostanza, ha preso piede il suo utilizzo nella correzione delle occhiaie (attenzione sempre alle possibili complicanze). - 147 - Bisogna sempre tenere conto, data la grande quantità di prodotti disponibili, che non tutti sono indicati per tutto, per questo i dettagli particolari e tecnici di ogni prodotto richiedono una competenza specifica. Come in ogni atto medico è fondamentale la valutazione del paziente, per scoprire malattie che contraindichino il trattamento, come le coagulopatie gravi, processi infettivi attivi, malattie autoimmuni, alterazioni della cicatrizzazione, malattie del collagene, gravidanza, allattamento o allergia a qualche componente del prodotto. In generale l’impianto del materiale di riempimento può essere realizzato nello studio del chirurgo plastico mediante anestesia locale e il paziente può riprendere immediatamente la sua vita normale. Gli effetti secondari, frequenti nella zona dell’iniezione, potrebbero essere l’infiammazione, l’arrossamento e piccoli ematomi transitori. PRESTATE SEMPRE ATTENZIONE AI FILLER PERMANENTI!!! I RISULTATI SE PESSIMI, RESTANO A VITA! E ANCHE SE IL RISULTATO FOSSE ECCELLENTE, EVENTUALI COMPLICANZE POSSONO COMPARIRE ANCHE A DISTANZA DI ANNI. - 148 - L’AUMENTO DELLE LABBRA Le labbra sono associate dall’antichità alla sensualità e, sia per questo, sia per influenze della moda, le richieste per aumentare le dimensioni delle labbra sono molto frequenti, tanto nelle giovani come in persone di età più avanzata. Mediante l’iniezione di alcuni dei materiali sopra citati possiamo far sì che il labbro resti più definito e più spesso ma non tutti i materiali di impianto che abbiamo visto in precedenza possono essere usati sulle labbra. La massima indicazione per definire le labbra è l’utilizzo dell’acido jaluronico. La caratteristica più importante che devono avere le labbra dopo l’aumento è l’assoluta naturalità, senza la presenza di protuberanze. Sfortunatamente, è frequente trovare labbra aumentate che sembrano canotti o palloni, in un tentativo di recuperare la gioventù perduta e per far sparire le rughette verticali del labbro superiore (codice a barre). Trattamento delle rughe di espressione con tossina botulinica Storia della tossina botulinica La tossina botulinica prende il nome dal latino «botulus» che significa «salsiccia». Infatti, è studiando le cause di un’intossicazione alimentare seguita ad un banchetto nuziale durante il quale furono consumate delle salsicce che, nel 1793, Justinius Kerner coniò questo nome. Un secolo più tardi, nel 1897, fu isolato il Clostridium botulinum, il batterio all’origine della tossina. Il Clostridium può svilupparsi in tutti gli alimenti mal conservati (verdure in scatola, pesce, fegato) e, in assenza di aria, produrre la tossina. Tra la fine degli anni Settanta ed inizio anni Ottanta si è cominciato ad iniettare la tossina botulinica per correggere lo strabi- 149 - smo, grazie agli studi della meccanica della tossina, che causa una paralisi muscolare temporanea. Col tempo si sono aggiunte alle indicazioni una cinquantina di altre patologie (disturbi del movimento, sudorazione eccessiva, spasticità). Proprio dagli studi sullo strabismo, alcuni oculisti hanno notato che l’iniezione della tossina botulinica causava uno stiramento delle rughe periorbitarie e da li né seguì l’utilizzo a fini estetici. L’effetto della tossina produce un blando indebolimento dei muscoli trattati, per cui si ottiene un importante miglioramento delle rughe della fronte, dello spazio tra le sopracciglia e delle zampe di gallina. Gli effetti del trattamento durano da 4 a 6 mesi e possono essere ripetuti. Si può utilizzare come trattamento unico o combinato con altre tecniche chirurgiche come la blefaroplastica o il lifting facciale. Il trattamento non necessita di nessun tipo di anestesia e consiste nell’iniezione del prodotto mediante un ago molto sottile nei gruppi muscolari che si intende trattare. Il paziente può tornare immediatamente alle sue attività. Gli effetti cominciano a manifestarsi dopo tre giorni e il rilassamento muscolare produce la scomparsa delle rughe che sono state trattate. Gli effetti secondari e le controindicazioni sono minimi nelle mani di personale medico qualificato e con conoscenze dell’anatomia della zona che viene trattata, nozione indispensabile per garantire il successo del trattamento e minimizzarne i rischi. - 150 - PEELINGS Un peeling consiste in una forma accelerata di esfoliazione cutanea indotta da un agente esterno. I peeling si utilizzano per trattare il fotoinvecchiamento, i segni dell’acne, le rughe sottili, l’iperpigmentazione e altri problemi connessi con il danno solare. Si possono classificare secondo l’agente che produce l’esfoliazione o ustione secondo la profondità. Oltre ad eliminare gli strati più superficiali della pelle hanno effetto su quelli più profondi, producendo un aumento della produzione del collagene proprio e un effetto rinnovatore sulle cellule del derma. La pelle subisce un’aggressione qualunque sia l’agente induttore del peeling. La profondità di questa lesione condizionerà il tempo del postpeeling, i risultati e i possibili strascichi. Classificazione secondo l’agente produttore del peeling Peeling chimici. • Superficiali. Alfa idrossiacidi o acidi della frutta. Retinolo. Acido salicilico. • Intermedi. Acido tricloroacetico. Soluzione di Jesnner. • Profondi. Fenolo. Peeling meccanici. Dermoabrasione. Peeling fisico. Laser CO2 e erbium-yag. Classificazione secondo la profondità del peeling Peeling superficiale È un peeling molto leggero, indicato per pelli stanche e opache con leggeri segni di fotoinvecchiamento, non provoca crosta, solo una desquamazione. Produce un leggero arrossamento cutaneo per cui il paziente può continuare le sue attività normali. I risul- 151 - tati sono immediati, la pelle recupera il suo aspetto trasparente e appare ringiovanita, si attenuano le macchie e le linee fini dell’espressione. La maggior parte della volte i peeling superficiali si includono nei programmi di trattamento per la cura della pelle, in cui si realizzano peeling superficiali in forma seriale, accompagnati da trattamenti cosmetici a domicilio. Solitamente non hanno effetti secondari, ma bisogna proteggersi dal sole. Possono essere realizzati con diverse sostanze come gli alfa-idrossiacidi, acido salicilico, ecc. questi peeling superficiali agiscono sull’epidermide e stimolano leggermente il derma. Peeling medio Si raccomanda per migliorare la qualità della cute, attenuare segni di cicatrici da acne e varicella, diminuire rughe e rinforzare il tono cutaneo. Si può realizzare nello studio senza anestesia, ma in questo caso il paziente deve evitare di andare a lavorare e i contatti sociali per circa una settimana, durante la quale la pelle si squamerà per lasciare il posto a una pelle più sottile e senza le imperfezioni che si volevano trattare. Si provoca un rinnovamento di tutta l’epidermide e il derma è fortemente stimolato, cosa che rinforzerà la sua rete di collagene e elastina. L’agente più utilizzato è l’acido tricloroacetico, e il laser di erbium-yag. L’effetto secondario più frequente è l’iperpigmentazione postinfiammatoria; per questo è consigliabile realizzare prima di tale peeling trattamenti prepeeling depigmentanti, per evitare la pigmentazione posteriore, così come la protezione solare molto elevata. Peeling profondo L’esfoliazione profonda distrugge tutta l’epidermide e la lesione raggiunge il derma, che guarendo si ristruttura profondamente producendo un’autentica ricostruzione di tutta la pelle, che appare completamente rinnovata, ma dovrà essere oggetto di importanti cure durante i mesi successivi al peeling e anche per il resto della vita se il peeling è stato molto profondo. I metodi più utilizzati attualmente per realizzare peeling profondi sono le formule di fe- 152 - nolo modificate, il resurfacing con laser e la dermoabrasione. Se si realizzano trattamenti di tutto il viso, il paziente deve essere ricoverato poiché vanno realizzati con anestesia o sedazione, con trattamento antibiotico e antivirale per evitare le infezioni. Gli effetti secondari più frequenti sono l’iperpigmentazione postinfiammatoria, l’arrossamento cutaneo prolungato e occasionalmente la produzione di cicatrici ipertrofiche (cicatrici spesse) e discromie (alterazioni della colorazione) con zone biancastre che non possono cancellarsi mai più. Dermoabrasione La dermoabrasione della pelle consiste nell’eliminazione dell’epidermide e della parte più superficiale del derma in modo meccanico, mediante il raschiamento con una lima chirurgica rotatoria studiata apposta per questo trattamento. Questo procedimento è molto utile per trattare cicatrici di acne e cicatrici post traumatiche, anche per rughe profonde, specialmente le rughe verticali del labbro superiore. Il trattamento si può realizzzare con anestesia locale o generale, dipende dalla dimensione della lesione, sotto copertura antibiotica, e la guarigione del paziente è quella di un peeling profondo di circa una settimana. La pelle resterà arrossata per un periodo di tempo variabile, durante il quale sono fondamentali l’idratazione e la protezione solare. L’effetto secondario più frequente che possiamo aspettarci è l’iperpignentazione, che si risolve con un trattamento depigmentante. Se la dermoabrasione è stata molto profonda, possiamo trovare zone depigmentate dall’aspetto biancastro che solitamente migliorano con il passare del tempo. Trattamenti con laser Laser, è la sigla in inglese di Light Amplification by Stimulated Emission of Radiations. Nel 1917 Albert Einstein pubblicò le idee fondamentali del laser, ma solo nell’anno 1960 T. Mainman e la - 153 - sua équipe costruirono il primo laser di rubino, che è in grado di tagliare in pochi secondi spesse lamine d’acciaio. Nel 1964, Patel costruì il laser a CO2, e le prime applicazioni mediche furono provate su cadaveri. Oggigiorno la tecnologia laser, come il resto dele tecnologie elettroniche, ha sperimentato grandi progressi che hanno permesso il suo uso in innumerevoli applicazioni, nelle telecomunicazioni, l’industria, l’armamento e la medicina. Il laser è un raggio di luce, ma una luce molto speciale: è una luce creata dall’uomo, mediante la stimolazione da radiazioni degli elettroni, con cui si producono fotoni (particelle di luce). Ci sono diversi tipi di laser che producono raggi di diverso colore e energia, ogni laser ha un utilizzo diverso. Il colore del raggio dipende dalla lunghezza d’onda dello stesso, e dal colorante utilizzato per generare tale raggio. La penetrazione nella pelle del raggio di luce dipende dalla sua lunghezza d’onda. La tecnologia del laser permette di trattare le lesioni della pelle come macchie o punti rossi senza danneggiare i tessuti circostanti. Il perfezionamento dei laser permette anche di realizzare peeling profondi di tutta la pelle del viso, sostituendo in alcuni casi i peeling chimici e la dermoabrasione. Questo procedimento si denomina resurfacing e si realizza con i laser di CO2, ultrapulsati e i laser di erbium-yag. Resurfacing con laser Il meccanismo di azione dei laser di CO2 e erbium-yag consiste nel vaporizzare gli strati superficiali della pelle senza che vi sia eccessiva conduzione di calore agli strati profondi, per cui si controlla molto bene la zona in cui vogliamo incidere. Ogni emissione del laser vaporizza uno strato molto sottile di epidermide e il calore che arriva al derma produce un effetto benefico sul collagene, aumentandone la produzione e la strutturazione, che dà alla pelle un aspetto più teso e soave. I raggi laser attuali sono estremamente precisi, cosìcché il rischio di andare troppo profondi è limitato, ma esiste, per cui dobbiamo fare molta attenzione alle indicazioni, poiché non si possono trattare rughe o solchi molto profondi senza rischio di complicazioni. - 154 - Le complicazioni che possono sorgere, benché poco frequenti, sono la depigmentazione della zona trattata e, nel peggiore dei casi, può restare qualche cicatrice residua. Tuttavia, il maggiore svantaggio del laser surfacing è la colorazione rosata della pelle dopo il trattamento, che può persistere per settimane e persino mesi. La persistenza di questo eritema è ciò che ha fatto sì che la funzione dei laser CO2 nel trattamento dell’invecchiamento facciale non sia stato tanto spettacolare come si prevedeva al principio e attualmente si sta lavorando più con i laser di erbium-yag, che sono meno aggressivi e permettono al paziente di tornare prima alle sue attività. Prima di un resurfacing con laser è opportuno realizzare un trattamento cosmetico della zona che si tratterà con creme depigmentanti per prevenire l’iperpigmentazione postraumatica che può avvenire. È anche conveniente realizzare un trattamento profilattico dell’herpes virus che può riattivarsi dopo il trattamento con il laser. I resurfacing della zone perioculare e perilabiale con laser CO2 possono essere effettuati con anestesia locale, ma se si deve trattare tutto il viso bisogna fare l’anestesia generale. Una volta realizzato il trattamento, la zona si tratta con cure aperte come pomate o con bendaggi, secondo le preferenze del medico che realizza il trattamento. La riepitelizzazione si produce tra la prima settimana e i dieci giorni, a partire da qui è fondamentale la protezione solare, l’idratazione della pelle e il make-up per dissimulare l’arrossamento della pelle, che può persistere da quattro settimane a tre o quattro mesi. La necessità attuale di non interrompere le attività quotidiane porta all’utilizzo di altri laser, meno aggressivi, e alla realizzazione di trattamenti non ablativi come la IPL, che stanno sperimentando un’auge considerevole con risultati molto promettenti. Trattamenti con Luce Pulsata La Luce Pulsata (IPL) è una tecnologia avanzata per il trattamento di molteplici lesioni cutanee. Il trattamento consiste in emissioni di luce intensa che migliorano - 155 - efficacemente i segni visibili di invecchiamento cutaneo. È quello che si denomina fotoringiovanimento. Possono beneficiare di questo trattamento le persone che soffrono di arrosssamenti della pelle del volto, piccole vene e macchie prodotte dal sole; anche i pori dilatati e le rughe sottili migliorano. A differenza dei peeling, il trattamento con IPL non distrugge gli strati superiori dell’epidermide. Il trattamentosi può realizzare al viso, al collo, al decolleté e alle mani, si effettua nello studio, non abbisogna di nessun tipo di anestesia e il paziente può truccarsi e rientrare immediatamente alla sua vita normale. Sono necessarie da due a cinque sessioni, secondo la patologia che bisogna trattare, ed è necessario proteggersi dal sole fino a quando dura il trattamento. Trattamento delle macchie dell’età Le macchie dell’età, denominate efelidi, sono causate da un eccesso di melanina in aree in cui la pelle è costantemente esposta al sole, come il viso e le mani. Possono essere trattate mediante vari tipi di laser, il più utilizzato è il laser di erbium-yag per il viso, il laser di rubino e il laser di alessandrite, con risultati eccezionali nelle macchie del viso, decolleté e dorso delle mani. Dopo il trattamento, le macchie restano scurite per circa una settimana e via via vanno sparendo. È indispensabile la protezione solare dopo tutti questi trattamenti. Trattamenti per far sparire tatuaggi non desiderati Prima dei trattamenti con il laser, i tatuaggi potevano farsi sparire solo se si poteva estirparli, cioè se tagliavamo la pelle su cui era fatto il tatuaggio, cosa che non era possibile in molti casi e in altri lo era lasciando però cicatrici sulla zona. In alcuni casi si trattavano anche mediante dermoabrasione, ma raramente si potevano eliminare del tutto. - 156 - Attualmente si riesce a eliminare completamente senza conseguenze la maggior parte dei tatuaggi mediante i laser Q-switched. L’efficacia del trattamento e il numero di sedute dipendono da fattori come il tempo di permanenza sulla pelle del tatuaggio e il suo colore. Mediamente sono necessarie da tre a otto sedute per eliminare un tatuaggio con il laser senza lasciare nessuna cicatrice nella zona. I trattamenti si possono realizzare senza nessun tipo di anestesia o con una crema anestetica che il paziente si applica un’ora prima del trattamento. Trattamenti delle lesioni vascolari Le lesioni vascolari che si osservano sul viso sono dilatazioni di piccoli capillari che perdono la loro elasticità con l’età e si aggravano con fattori come i cambiamenti bruschi di temperatura, l’alcol e i cambiamenti ormonali, sebbene sia indubbio un fattore ereditario nel loro sviluppo. Sono più frequenti agli zigomi, e sui lati e il dorso del naso. Tradizionalmente si trattavano mediante scleroterapia e anche con elettrocoagulazione, ma la comparsa dei laser di colorante pulsati ha reso più facile il loro trattamento, dato che possono farsi sparire vasi dilatati di tutte le dimensioni, anche quelli così piccoli che non si potevano trattare mediante scleroterapia e con minor rischio di ledere l’epidermide. Depilazione con laser e fotodepilazione Fotodepilazione significa depilare con la luce. Disponiamo attualmente di due grandi tipi di fonti di luce che possono essere utilizzati per la fotodepilazione: i laser e la luce pulsata intermitente. Il trattamento laser per la depilazione si basa sulla fototermodepilazione selettiva. L’obiettivo primario è la melanina, giacché è molto abbondante nel bulbo pilifero del follicolo capillare, che è profondo nel derma e nel tessuto cellulare sottocutaneo. Per poter distruggere il bublo pilifero dobbiamo somministrare - 157 - energia che venga assorbita dalla melanina, allo stesso tempo però si rispettano l’epidermide e il tessuto circostante per evitare ustioni. Così si distruggerà il pelo ma non si produrranno ustioni nel tessuto circostante. Attualmente esistono diversi tipi di sistemi a luce per eliminare i peli superflui. La scelta del più efficace in ogni caso deve essere precisata dal medico, e varia in funzione delle caratteristiche del paziente, del colore della sua pelle e del colore dei suoi capelli, e del pelo nalla zona anatomica che si tratterà. L’efficacia della fotodepilazione e il numero di sedute necessarie dipenderanno da tutti i fattori citati sopra e da un programma di sedute corretto. I migliori risultati si otterranno con una pelle bianca e peli spessi e scuri. È molto difficile la fotodepilazione dei peli chiari. È importante non aver preso sole almeno un mese prima del trattamento e non esporvisi fino a un mese dopo. I pazienti di fototipo cutaneo scuro non possono depilarsi. Si ritiene che l’efficacia della depilazione con laser si situa tra l’80 e l’85%. La piccola percentuale di ricrescita vede peli più sottili, più deboli e di colore più chiaro, che nella maggioranza dei casi non è fastidiosa. - 158 - TRAPIANTO DEI CAPELLI Il capello è una struttura cheratinizzata che nella specie umana è rimasto relegato a una funzione meramente ornamentale. Tutte le società, dalle organizzazioni tribali alle civiltà più sviluppate, hanno dedicato un’attenzione speciale al mantenimento e all’abbellimento del capello, un fatto che resta raccolto nella mitologia greca e nei testi biblici. La nostra società segue queste tendenze e, oltre a mantenere i capelli con un aspetto sano e abbellirlo mediante l’uso di tinte e pettinature, cerca di mantenere il cuoio capelluto il più giovane e fitto possibile. Per questo si utilizzano shampoo, balsami e riparatori capillari, così come lozioni e preparati vitaminici. Nonostante ciò, esistono molteplici processi che possono condizionare alterazioni tanto nella quantità come nella qualità (struttura o colore) del capello, di cui si occupa una sottospecialità della dermatologia denominata “tricologia”. Il gruppo di malattie che comportano una diminuzione della densità dei capelli, oppure la loro totale assenza, sono state denominate genericamente alopecie. Alopecie Esistono molteplici malattie il cui denominatore comune è la perdita dei capelli, ma non tutte rispondono a una stessa causa né hanno uguale prognosi o trattamento. Quando la perdita dei capelli si deve a un’alterazione del loro ciclo di crescita e il follicolo resta indenne, l’alopecia si potrà curare una volta che si sia trattato il fattore causale. Invece, quando la perdita dei capelli si deve alla presenza di una cicatrice che ha distrutto il follicolo, per un trauma o a causa di una malattia della pelle in questa zona, non esiste nessun trattamento medico capace di rigenerarlo. La crescita dei capelli avviene sotto forma di cicli in cui si possono identificare diverse fasi: una di crescita attiva (fase anagen), che dura - 159 - da due a sei anni, un’altra di riposo o transizione (fase catagen) che dura soltanto tra i sette e i quindici giorni, e una fase di distacco o caduta (fase telogen) che si può prolungare da due a quattro mesi. In condizioni normali tali fasi si succedono una dietro l’altra in modo ininterrotto, ma in determinate circostanze (post parto, malattie ormonali, carenze vitaminiche o di determinati oligoelementi, terapie, ecc.), questo ciclo si può alterare e provocare la caduta del capello. Il trattamento ideale delle alopecie deve colpire la causa, cioè, la correzione del fattore o dei fattori che l’hanno originata. Quando questo non è possibile, sia perché non si conosce o perché il danno del follicolo è stato irreversibile, esistono trattamenti che permettono di coprire il difetto con un risultato cosmetico variabile. Si tratta di tecniche chirurgiche destinate a diminuire la dimensione della zona alopecica (riduzione chirurgica), a mobilizzare aree di pelle con capelli per coprire le zone senza capelli (inserti o brandelli), o impianatare capelli artificiali. Le tecniche denominate “di riduzione chirurgica” consistono nell’asportazione una parte o della totalità della zona alopecica e avvicinare le zone ancora popolate da capelli fra loro, che si suturano lasciando delle cicatrici lineari. Queste tecniche sono indicate per correggere alopecie localizzate che siano circondate da aree pelose, poiché lasciano cicatrici lineari che è opportuno nascondere. Nei casi in cui l’area da asportare sia troppo grande e si prevede che non si potrano avvicinare i bordi della ferita, sarà necessario distendere preventivamente la pelle adiacente mediante l’uso di “espansori”. La pelle con i capelli si può spostare verso la zona alopecica mediante le realizzazione di lembi o innesti. I lembi spostano aree relativamente grandi di pelle (che continua a ricevere nutrimento dalla zona originaria mediante un peduncolo) verso la zona ricevente, dove si fissano mediante suture. Gli innesti sono frammenti più piccoli di pelle che non mantengono nessuna connessione anatomica con la zona donatrice e si trapiantano nella zona ricevente, dalla quale si nutrono. In funzione della loro dimensione si possono classificare in inserti, mini-inesti e micro-innesti. - 160 - Precedenti storici Si conosce la possibilità tecnica di trapiantare i capelli con successo dagli inizi del XIX secolo, con i primi esperimenti di Baromio nel 1804, e i successivi lavori, nel 1822, di Don Ungery e quelli del suo discepolo Dieffenbasch. Tuttavia, dovette passare più di un secolo prima che nel 1939 il giapponese Shoji Okuda descrivesse per la prima volta la tecnica dei mini innesti. Norman Orentreich fu il padre dei trapianti di capelli, poiché fu colui che lo presentò alla comunità scientifica occidentale per la prima volta nel 1959, il primo ad applicarlo in pazienti con alopecia androgenetica o calvizie comune, e che sviluppo e generalizzò la sua applicazione. Fu ancora Orentreich che osservò che nei casi di calvizie comune l’innesto manteneva le sue caratteristiche una volta che aveva attecchito nella zona ricevente, cioè, sopravvivevano e mantenevano la loro crescita così come l’avrebbero fatto nella zona dalla quale derivavano (fenomeno di “donante dominante”). Questo fenomeno non si produce in tutti i tipi di alopecia e, di fatto, osservò il fenomeno inverso (l’innesto adottava le caratteristiche della zona ricevente, e pertanto andava perduto) come nei casi di alopecia aerata (fenomeno di “recettore dominante”). Tecnica chirurgica La tecnica del trapianto è relativamente semplice e si realizza solitamente in regime ambulatoriale. Tuttavia, per ottenere dei risultati soddisfacenti che rispondano alle aspettative del paziente, è indispensabile realizzare una corretta diagnosi del tipo di alopecia e una valutazione individualizzata di ogni caso. Il procedimento consta di vari passi: Valutazione preliminare del paziente Prima di programmare l’intervento è indispensabile stabilire una corretta diagnosi del tipo di alopecia per scartare quelle circostanze in cui la perdita del capello è reversibile e quella dovuta a processi infiammatori che potrebbero ricomparire negli impianti. Si deve anche studiare attentamente il tipo, colore e spessore del ca- 161 - pello nella zona donante e in quella ricevente, così come conoscere le aspettative del paziente quanto all’area che desidera coprire e la densità di capelli che intende ottenere. Talvolta, sia perché non si dispone di una zona donatrice ottima, sia per l’estensione della zona che bisogna ripopolare, non è possibile ottenere i risultati desiderati in un solo procedimento, ed è necessario valutare la necessità di realizzare varie zone di trapianti separati fra i sei e i dodici mesi, secondo il caso. Anestesia locale delle zone donatrici e ricevente Si realizza mediante l’iniezione di sostanze anestetiche direttamente in tali aree. Si raccomanda di combinare questa anestesia con l’applicazione di sedazione, giacché minimizza l’ansia del paziente e permette che tolleri meglio un procedimento lento e laborioso. Estrazione dalla zona donatrice Nei casi di alopecia androgenetica maschile (calvizie maschile), la zona donatrice si situa abitualmente nella regione posteriore, tra i due padiglioni auricolari. Dopo aver anestetizzato la zona, si taglia una striscia ellitica di cuoio capelluto da 6 a 12 com di lunghezza. I bordi di tale ellissi si suturano tra loro, per cui la conseguenza risultante è una cicatrice lineare che si dissimula con facilità. Lavorazione La striscia ellitica del cuoio capelluto si manipola in modo minuzioso mediante pinze e bisturi per ottenere piccoli gruppi di capelli. Nel caso dei miniinnesti si tratta di unità che contengono da tre a otto capelli, mentre nei microinserti si individualizzano le “unità follicolari” più piccole possibili (fra uno e tre capelli). Questa fase è un punto critico nel successo del trapianto e deve essere nelle mani di un’équipe esperta, poiché la manipolazione deve essere molto accurata per assicurare la vitalità del maggior numero di capelli. I capelli si ordinano in funzione delle loro caratteristiche e si mantengono idratati fino al momento della loro innesto. - 162 - Preparazione della zona ricevente La zona che riceverà gli impianti deve essere stata delimitata prenetivamente, nel momento in cui si pianifica l’intervento. In essa si realizzano gli orifizi riceventi gli impianti e si distribuiscono in modo da simulare uno spessore o densità di capelli che corrispondano all’età del paziente o a una situazione di calvizie meno avanzata. Nel caso dei micro e mini-innesti, gli orifizi si realizzano mediante un foro di un diametro superiore a quello dell’impianto, senza estirpare tessuto. Collocazione degli impianti Una volta realizzati gli orifizi riceventi, si procede a collocare in essi le unità follicolari, che si vanno selezionando tra quelle ottenute in funzione delle caratteristiche dei capelli di ogni zona. Gli impianti si mantengono nella loro nuova collocazione attraverso la compressione del tessuto adiacente, senza bisogno di suture né bendaggi. Cure postoperatorie Dopo l’intervento il paziente può osservare la presenza di piccole croste negli innesti, che generalmente si dissimulano tra i capelli adiacenti, e che cadranno dopo 7 o 15 giorni. Il rientro del paziente all’attività quotidiana può essere quasi immediato, anche se dovrà rispettare alcune precauzioni minime. Così, si può lavare i capelli dopo 24 o 48 ore dall’intervento, utilizzando shampoo speciali. Si può anche coprire la testa con berretti o cappelli che nascondano la zona trapiantata, sempre e quando questi non causino rizione. Complicanze del trapianto L’autotrapianto di capelli è un procedimento poco invasivo in cui le complicazioni più frequenti sono lievi e transitorie. Includono la comparsa nelle zone donante e ricevente di prurito (bruciore) o edema (gonfiore) transitori; la decolorazione temporanea dei capelli nella zona ricevente, la comparsa di ematomi, l’alterazione o la perdita di sensibilità di qualche zona, il sollevamento degli - 163 - innesti e lo sviluppo di cicatrici ipertrofiche. Benché in qualche occasione si sia descritta la comparsa di effetti secondari più gravi (comparsa di cheloidi, infezione cutanea, sanguinamento postoperatorio e cattiva crescita dei capelli con un risultato estetico non soddisfacente), questi sono rari quando si realizza con il rigore necessario da parte di équipe collaudata. Risultato del trapianto I capelli trapiantati si staccano dal follicolo poco tempo dopo l’intervento, dopodiché inizia un nuovo ciclo di crescita dello stesso. Proprio per questa ragione, dopo la caduta delle picccole croste, l’aspetto del paziente non si modifica in modo immediato, bensì lo farà in modo graduale via via che vadano crescendo i capelli nuovi. Il risultato cosmetico del trapianto si completa intorno ai dodici mesi dopo l’intervento, momento in cui i capelli hanno raggiunto una lunghezza significativa e coprono meglio le zone trapiantate. - 164 - LA DISMORFOFOBIA Viviamo in una società in cui si conferisce molta importanza all’aspetto fisico, frequentemente osserviamo e stabiliamo differenze tra le persone attraenti fisicamente e quelle che non lo sono. Gran parte della popolazione cerca di migliorare l’aspetto sia con determinate pettinature, make-up, cosmetici, depilazione, indumenti che dissimulano o risaltano certe parti del corpo e altre manovre destinate a far sentire più attraenti e, in definitiva, essere meglio accettati dagli altri. Non solo si cerca di migliorare l’aspetto, di fatto molte persone si sentono più o meno insoddisfatte di esso. Di fronte alla preoccupazione “normale” per l’apparenza fisica esiste quello che in psichiatria si conosce come Disturbo Dismorfico Corporeo (TDC), questo disturbo fu descritto per la prima volta nel secolo XX da Morselli, uno psichiatra italiano che lo denominò dismorfofobia e lo descrisse come una preoccupazione morbosa per un’anormalità fisica che il paziente considera percettibile dagli altri, benché il suo aspetto si trovi nei limiti della normalità. Attualmente, il DSM-IV, che è probabilmente il manuale utilizzato con maggiore frequenza per realizzare diagnosi psichiatriche, ha le sue definizioni sul TDC. Definizioni del TDC del manuale DSM Preoccupazione per qualche difetto immaginario dell’aspetto fisico. Quando ci sono lievi anomalie fisiche, la preoccupazione dell’individuo è eccessiva. La preoccupazione provoca malessere clinicamente significativo o deterioramento sociale, lavorativo o di altre aree importanti dell’attività dell’individuo. La differenza fra la preoccupazione osservata dal TDC e le preoccupazioni normali per l’aspetto fisico è quantitativa e qualitativa. - 165 - Da un punto di vista quantitativo si accetta l’ipotesi che tale preoccupazione si estende lungo un continuum in cui si distribuiranno le preoccupazioni lievi, moderate, gravi e incapacitanti e che il TDC situerà fra i gravi. Tuttavia, la definizione che offre il DSMIV è stato oggetto di discussione, dato che non sempre teniamo conto dei fattori socioculturali nel determinare che un’anomalia è minima o che il grado di preoccupazione è eccessivo. I comportamenti relazionati con il TDC possono anche considerarsi come un’esagerazione di ciò che intendiamo come comportamenti normali, come guardarsi allo specchio, fare una dieta, agghindarsi o selezionare accuratamente gli indumenti prima di comprarli. Il TDC si distingue anche dalla normali preoccupazioni per l’apparenza da un punto di vista qualitativo. Sebbene le donne mostrino più frequentemente degli uomini insoddisfazione “normale” per il loro aspetto, nei casi di TDC la percentuale di uomini e donne è equivalente. Un’altra differenza è che le preoccupazioni normali più abituali si riferiscono all’addome, i fianchi o le cosce, mentre i pazienti con TDC dimostrano maggiormente preoccupazioni centrate sul viso, la pelle, i capelli o il naso. È interessante il fatto che nessuno di questi pazienti dimostri una preoccupazione patologica per una parte del suo fisico assolutamente normale e invece non siano coscienti di avere un’anomalia fisica evidente in un’altra parte del loro corpo. Il TDC è un disturbo frequentemente sottostimato, sia per la tendenza dei pazienti a nascondere l’intensità della preoccupazione che soggiace dietro la lamentela sintomatica, o perché in una visita non psichiatrica si omette l’interrogatorio diretto sul disturbo. Tuttavia, diversi studi coincidono che è un disturbo frequente, soprattutto in pazienti dermatologici e in pazienti che richiedono chirurgia plastica. Il TDC solitamente inizia nell’adolescenza. Benché realizzando l’anamnesi abitualmente si verifica che la preoccupazione morbosa si sviluppa in modo lento e progressivo, a volte la sintomatologia sorge in modo brusco dopo qualche evento stressante o commenti dispregiativi sull’aspetto fisico. Tuttavia, in queti ultimi - 166 - casi, un interrogatorio accurato può evidenziare che molti pazienti mantengono preoccupazione corporee sproporzionate in forma latente, e che l’irruzione brusca dei sintomi è solo apparente. La preoccupazione patologica per la discreta o inesistente anomalia fisica solitamente si concentra sul volto o la testa (pelle, capelli, naso, orecchie, mento, ecc,) sebbene possa essere riferita a qualsiasi parte del corpo. Non raramente la lamentela si incentra sulle zone del corpo indicative dell’identità di genere. Una forma clinica quasi esclusiva dell’uomo è la “dismorfia muscolare”, nella quale il paziente ha la convinzione erronea di avere un aspetto debole e poco muscoloso. Come conseguenza della preoccupazione patologica, il paziente svilupperà comportamenti progressivamente anomali. Le alterazioni comportamentali del TDC si incentrano sulla verifica e occultazione del supposto difetto fisico in forma più o meno di rituale. Le condotte di verifica, come la contemplazione “ossessiva” allo specchio o altre superfici riflettenti, la comparazione con altri o l’interrogatorio continuo sul suo difetto non diminuiscono il malessere psicologico, bensì lo incrementano. Alcuni pazienti, tormentati dalla propria immagine, passano dalla verifica incessante all’esclusione di qualsiasi possibilità di osservarsi (eliminazioine di specchi, ecc.). Altri comportamenti tipicamente anomali sono quelli derivati dalla necessità di nascondere e/o tentativo di eliminare il supposto difetto fisico. Tali condotte di “mascheramento” abitualmente occupano molto tempo, per esempio in manovre cosmetiche il cui risultato non soddisfa mai il paziente. Nel tentativo di eliminazione si sfocia frequentemente in comportamenti autolesivi, che possono raggiungere la gravità di autentiche automutilazioni. Un doloroso paradosso secondario alle condotte autolesive è il fatto che il paziente può presentarsi nello studio con autentiche lesioni che occupano il posto di un inesistente difetto iniziale. I pazienti dismorfofobici presentano serie interferenze in tutte le aree della loro vita. È abiuale la presenza di un maggior o minor grado di perdita dei contatti sociali, in cui il paziente crede di esporsi all’osservazione e al giudizio negativo sul suo difetto. La - 167 - tendenza alla clausura progressiva determina un impoverimento della vita familiare, sociale e professionale, che in alcuni casi porta il malato a situazioni di grande isolamento. Lo stato d’animo dei pazienti dismorfofobici solitamente è caratteristicamente alterato. La maggioranza dei malati accusano sintomi depressivi e ansiosi che possono giungere a essere intensi e comportare anche desiderio di morte o franchi tentativi di suicidio, relazionati con il grado di sofferenza inflitta dal disturbo. Negli studi sulla personalità di questi pazienti si segnala che non esiste un profilo caratteristico, benché abitualmente siano persone ansiose, insicure, perfezioniste, con tratti ossessivi e ipersensibili alle critiche. Le teorie sulla causalità del TDC sono ancora in parte speculative, sebbene pare probabile che esistano molteplici fattori. Il fatto che, maggioritariamente,tale patologa inizi nell’adolescenza potrebbe indicare che i cambiamenti che si producono nell’aspetto fisico durante questa tappa svolgerebbero un ruolo molto importante in personalità insicure, perfezioniste e con bassa autostima. Studi psichiatrici attuali relazionano il TDC con la patologia ossessiva benché le ricerche biologiche realizzate fino ad ora non hanno confermato totalmente che costituiscano lo stesso disturbo. È abbastanza comune che pazienti con TDC ricorrano a specialisti in chirurgia plastica o dermatologica. Sono considerati pazienti complicati per le loro richieste di trattamenti eccessivamente aggressivi o la loro abituale insoddisfazione per i risultati ottenuti dopo essere stati operati. Alcuni pazienti vengono denominati “assuefatti polichirurgici” poiché insistono nel sottoporsi a interventi chirurgici che, lungi dal risolvere la loro preoccupazione dismorfica, seguitano con richieste di nuovi interventi nella stessa area o lamentele riferite a altre aree corporee. Le informazioni sull’evoluzione del paziente che con alterazioni minime o con “problemi psicologici ad esse dovuti” sono stati oggetto di interventi chirurgici è contraddittoria. Alcuni studi hanno segnalato per esempio che pazienti che si sono sottoposti a rinoplastica per motivi puramente estetici, presentano anni dopo l’intervento - 168 - molti più sintomi o disturbi psichici che quei pazienti che hanno dovuto essere operati per autentiche malattie o lesioni. Altri studi, tuttavia, hanno segnalato effetti favorevoli sul benessere psicologico di pazienti apparentemente simili. Probabilmente, alla base di questa contraddizione c’è l’aver valutato o no la presenza di un autentico TDC. Persone con discrete anomalie nel loro aspetto fisico che richiedono interventi correttori possono o no soffrire di TDC, e non realizzare la diagnosi adeguata comporta procedimenti chirurgici inutili e con molta frequenza peggiorativi del quadro clinico. Per evitare questo tipo di situazione, sarebbe molto utile che chirurghi plastici e dermatologi potessero individuare quando hanno di fronte un paziente con TDC. Il primo sospetto dovrebbe nascere quando il clinico non osserva nessuna anomalia fisica o questa è così lieve da non richiedere intervento. In questi casi si dovrebbero realizzare determinate domande orientate a conoscere l’intensità della preoccupazione per l’apparenza dell’area corporea che motiva la consultazione. Per sapere se la preoccupazione è eccessiva, il clinico per esempio dovrebbe interrogare su quanto tempo passa il paziente pensando al supposto problema fisico, e che effetti sta avendo sulla sua vita sociale, lavorativa e familiare. Se si realizza un’esplorazione minuziosa non della lesione, bensì di tutte le circostanze vitali del paziente, questi è solito riconoscere che vive “tormentato” e “ossessionato” dall’anomalia fisica e che ha abbandonato gran parte della sua attività sociale, o addirittura lavorativa e familiare. Il clinico dovrebbe anche esplorare il grado di convinzione dell’anomalia che lamenta il paziente. La preoccupazione dismorfofobica può essere vissuta dal paziente come un pensiero intruso che egli stesso considera come anormale ma non pouò eliminare,ma in altri casi il grado di convinzione è tale che l’idea sostenuta dal paziente deve qualificarsi come delirante. Una volta che il TDC sia diagnosticato correttamente, il chirurgo o dermatologo dovrebbe spiegare al paziente in che cosa consiste il disturbo di cui soffre. Inoltre può spiegargli che qualsiasi intervento chirurgico o trattamento cosmetico sarebbe inefficace. - 169 - Arrivato a questo punto, si può cercare di inviare il paziente a uno specialista in psichiatria benché alcuni pazienti si mostrino reticenti o addirittura rifiutino il suggerimento. In questi casi, e sempre che non si siano rilevate idee suicide, il chirurgo o dermatologo può iniziare il trattamento psicofarmacologico e seguirne l’evoluzione. I dati disponibili attualmente consigliano l’approccio psicofarmacologico del TDC con inibitori di Ricaptazione della Serotonina (IRS): clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina. Diversi studi hanno segnalato l’efficacia terapeutica di questi farmaci, con cui un’importante percentuale di pazienti presentano un chiaro miglioramento sintomatico, tanto nell’intensità delle preoccupazioni dismorfofobiche, come negli aspetti comportamentali secondari ad essa e un miglior funzionamento globale. Anche nei casi più gravi di TDC, in cui i pazienti mostrano una convinzione così estrema del supposto difetto che si considera di intensità delirante, gli IRS sembrano dimostrare una risposta ugualmente soddisfacente, benché molti clinici ritengono che in questi casi paia preferibile la loro associazione con antipsicotici atipici o pimozide. Si consiglia di utilizzare gli IRS in dosi alte in tutti i casi e pianificare un trattamento prolungato, e non si deve considerare inefficace fino a almeno vari mesi dopo l’inizio. Un approccio terapeutico razionale del TDC include inoltre trattamento psicoterapico nei casi moderati. Diversi studi indicano che tecniche psicoterpeutiche di tipo cognitivo-comportamentista possono costituire un trattamento efficace per il disturbo. Benché attualmente non disponiamo di studi sull’efficacia di trattamenti combinati, cioè psicofarmacologici e psicoterapeutici applicati congiuntamnte, la maggioranza dei clinici utilizzano nella pratica quotidiana questo focus. Non conosciamo in realtà la durata consigliabile del trattamento, poiché non si dispone di studi che mostrino l’evoluzione del processo a lungo termine,tuttavia e anche in assenza di questi studi, sembra consigliabile che il controllo evolutivo sia di lunga durata. Esempio di effetto psicologico dovuto a un disturbo estetico. - 170 - Testimonianza “Se cerco di ricordare l’adolescenza mi sembra incredibile la ca� pacità che abbiamo di dimenticare ciò che maggiormente ci ha fatto soffrire. Quello che ricordo bene fu il giorno in cui mi ope� rarono, avevo diciassette anni e vedevo che era possibile vivere in un altro modo. Fino ad allora e da molto piccola i complessi facevano parte della mia vita, già da abmbina detestavo il vento quando soffiava davanti perché mi alzava la frangetta e si vedeva la fronte che consideravo troppo ampia e sporgente. Siccome ten� devo al sovrappeso avevo paura che mi chiamassero “grassona” a scuola. Avevo sempre paura di non essere come le altre com� pagne, così sveglia, così bella, così magra … la verità è che non riconoscevo me stessa, e fantasticavo persino sulla possibilità di essere un maschio e non dovermi preoccupare di quelle cose. Ma crebbi nell’ambiente competitivo di una scuola religiosa per ra� gazze dove ci classificavano secondo i voti scolasici piuttosto che come persone. Ci si inculcava il dovere di imitare la perfezione della Madonna con preghiere quotidiane. Anche in casa vivevo l’esigenza mentre mia madre mi sovraproteggeva. Quando giunsi all’adolescenza e il mio corpo cambiò, ebbi il cedimento. Mi sviluppai prima della maggioranza delle compagne e quello fu un altro motivo inaccettabile. La prima volta che dovetti indossare reggiseni, anziché mostrarli come facevano le altre compagne, pas� savo le giornate appoggiata alla parete perché non mi notassero. Crebbi senza saper ammettere la sconfitta. Non poteva essere che le cose non fossero perfette come mi si chiedeva e avevo imparato a esigere da me stessa. Non mi accettavo come ero e mi disgusta� va il mio corpo. Passai da avere buoni risultati negli studi a non voler andare a scuola, avevo il panico che non mi considerassero la migliore. Non studiavo quasi, perché per fare qualsiasi cosa ci mettevo ore perché doveva essere perfetta. Mi guardavo allo specchio e mi vedevo brutta e grassa. D’altra parte cominciai a mangiare tutto quello che non dovevo perché ingrassava, ma mi faceva sentire bene. Era paradossale, quanto più grassa mi sentivo, tanto più - 171 - mangiavo, e così mi abituai a mangiare di nascosto. Accumulavo peso e taglie di seno, già di per sé generoso per la mia confor� mazione. Sopravvivevo sognando di trasformami in qualcuno che meritava l’approvazione di tutti, e intanto sopportavo il mio cor� po cercando di dimenticarlo. Per la strada facevo in modo di non vedermi riflessa nelle vetrine dei negozi e allontanavo le mani da me per non percepire i miei fagotti. Ero questo: un fagotto con due fagotti enormi che mi precedevano. Le pagelle segnavano i cicli dei miei stati d’animo, e quando ar� rivavano quelle finali mi chiudevo nalla mia stanza piangendo, rifiutandomi di uscire. Così, a partire dai 14 anni superai il bien� nio superiore con cure e terapie antidepressive. Passavo periodi in cui arrivavo a mangiare quantità spaventose di cibo al giorno senza uscire dalla mia stanza dopo gli assalti che facevo al supermercato. Secondo i periodi, riuscivo a fare dieta e dimagrire di molti kili per poi recuperarli. Fu tale il mal� trattamento che feci al mio corpo che i seni cominciarono a ca� dermi fino alla vita. Mi sentivo un fenomeno da circo. Odiavo l’estate perché dovevo andare alla spiaggia. Andavo con i miei genitori ma non avevo il coraggio di uscire dalla macchina. Restavo lì e piangevo disperata. Era una vita insopportabile: mi nascondevo da tutti, temevo tutto e mi alzavoi ogni mattina solo per cercare cibo come unico sti� molo. Non potevo più sopportare quella situazione, non vedevo nessuna possibilità oltre quell’inferno.. persi il treno degli studi, smisi di uscire, non c’era niente che mostrasse un bagliore di speranza in quell’incubo che era diventato la mia vita. I miei genitori erano disperati e io mi sentivo ancora peggio perché provocavo la loro infelicità. Non funzionavano né le cure né la terapia e mi sentivo ben lungi dal poter fare qualcosa con le riflessioni che uscivano dalle psicoterapie. Decisi di farla finita perché era impossibile sopportare un solo giorno in più di sofferenza, ormai non pote� vo più piangere, né gridare, né chiedere aiuto perché non c’era niente da fare. Avevo già provato a suicidarmi prima e la seconda - 172 - volta, dopo aver preso un sacco di pastiglie per esserne sicura, reagii e mi provocai il vomito. La mia vita non era solo mia, e quell’atto era troppo egoista, se pensavo alla mia famiglia. Quando sorse la possibilità dell’intervento chirurgico il cielo si aprì e mi giunse un segno di speranza. Sapevo di avere molti pro� blemi con il mio modo di essere, ma almeno avrei potuto uscire per strada, comprarmi vestiti, andare alla spiaggia e fare il ba� gno in mare. Cose che non avevo mai potuto fare. Potevo essere più o meno grassa, con un naso più o meno voluminoso, ma al� meno i miei seni sarebbero stati al loro posto e addirittura me li sarei anche potuti guardare. Potevo persino cominciare a pensare di uscire con un ragazzo. Ricordo il giorno in cui mi operarono, ricordo anche quello che successe, che nella riduzione dell’ipermastia, così si chiama, mi tolsero trecento grammi da un seno e quattrocento dall’altro. Ho persino impresso negli occchi il momento in cui mi svegliai e la voglia che avevo di vedermelo. Me li fecero bellissimi, iniziai a vestirmi come le ragazze della mia età. Ci fu la possibilità di fare quell’operazione e questo mi diede la speranza sufficiente per ini� ziare a lavorare su tutto ciò che fino ad allora mi aveva lasciato nella paralisi. Per questo, ora che ho terminato gli studi e sto pensando alle scelte che farò per il mio futuro,dico grazie con tutto il mio cuore al dottor Colombo e al dottor Ruvolo, perché grazie a loro la mia vita ha riacquistato un senso.” V.L., 20 anni, studentessa - 173 - VADEMECUM CHE COSA SI DEVE SAPERE Fare la visita L’Organizzazione Mondiale della Salute definisce la salute non solo come l’assenza di malattia o invalidità, ma anche come una condizione di benessere fisico, psichico e sociale. È normale, pertanto, che se esiste qualsiasi dubbio che ci crea la nostra immagine possiamo decidere che è arrivato il momento di una visita. Prima che questo dubbio cresca e diventi un’ossessione si deve pensare che ci sono professionisti della medicina che ci possono informare. Non gli amici, non i familiari, bensì uno specialista. Dove rivolgersi? Senza dubbio a uno specialista di chirurgia plastica. Come trovarlo? Informandosi attraverso il suo medico di famiglia, l’ordine dei medici della zona in cui risieda oppure presso l’Associazione Italiana dei Chirurghi Plastici. Non è necessario accettare una sola opinione, se ne possono richiedere varie, e molte volte l’aiuto di un’altra persona con esperienza positiva o negativa può essere di aiuto. Prima visita Esiste un’autentica batteria di domande da parte del paziente, che possono moltiplicarsi in altre nuove via via che si vada creando una migliore comunicazione tra paziente e medico. È un buon consiglio portare il maggior numero di domande scritte, e che nessuna rimanga senza risposta. Non operatevi se avete dubbi! Nessuno può mostrare l’immagine esatta del risultato. Né computer, né foto, né disegni, né nessun’altra cosa. Ci avvaliamo di tutto ciò ma arriva un momento in cui si deve dare fiducia all’esperienza del chirurgo che abbiamo scelto. La chirurgia plastica è - 174 - realmente chirurgia con rischi reali, che porta con sé una convalescenza postoperatoria reale, che si realizza con un bisturi reale e con un risultato reale a lungo termine. Non esistono miracoli, non esiste la bacchetta magica. Da qui l’importanza dell’esperienza reale che chirurgo deve avere (diffidate di chi offra una garanzia del cento per cento del risultato). Qual è l’età più appropriata? Qualsiasi età è buona per un intervento di chirurgia estetica, la cosa importante è che il paziente sia libero dal lavoro, da preoccupazioni, che sia un periodo per lui senza stress e si possa finalmente dedicare il tempo necessario. Il paziente operato ha bisogno di cure da parte della famiglia o degli amici, anche soltanto di sostegno psicologico. Quali esami sono necessari? Sempre e comunque, per qualsiasi tipo di intervento, nonostante il tipo di anestesia, vanno eseguiti i seguenti esami: - emocromo - coagulazione - glicemia - funzionalità renale - funzionalità epatica - elettrocardiogramma - studio per immagini della zona da operate (ecografia, TAC, ETC). La fretta non è mai buona consigliera, il paziente deve essere nelle migliori condizionifisiche e psicologiche per affrontare l’atto chirurgico. Che tipo di anestesia? Il nostro consiglio è di scegliere ciò che suggerisce il chirurgo. Anestesia locale, sedazione, anestesia generale o plessica non sono esenti da rischi. - 175 - Gli esperti considerano che gli indici di rischio siano dell’uno su diecimila interventi su persone sane; statistica che, paragonata al semplice atto di prendere l’auto è quasi ridicola, ma, tuttavia, esiste una paura, credo molte volte irrazionale, per mancanza di conoscenza, verso l’anestesia generale, che sembra passare di generazione in generazione, perché non si conoscono completamente la grande evoluzione e il progresso della specialità di anestesia e rianimazione. Esiste una classificazione di rischio chiamata ASA (American Society of Anesthesiologists) sviluppata per offrire una terminologia comune e agevolare la compilazione di dati statistici. Fu comunicata originariamente da Saklad nel 1941. Nel 1961 Dipps e altri modificarono questo sistema. Queste modifiche furono adottate dall’ASA nel 1962 e sono il sistema che si utilizza attualmente. Classi dello stato fisico dell’ASA: Classe I: Paziente sano. Classe II: Paziente con un processo sistemico lieve. Classe III: paziente con un processo sistemico grave che limita la sua attività, ma che non è inabilitante. Classe IV: Paziente con un processo sistemico inabilitante che è una minaccia costante per la vita. Classe V: Paziente moribondo la cui sopravvivenza probabilmente non supera le ventiquattro ore, con o senza intervento. È molte comune che per “vendere” facilmente un intervento di chirurgia estetica, attraverso tutti i sistemi di pubblicità immaginabili, si dica al paziente “no all’anestesia generale, no al ricovero in clinica, no a un postoperatorio, lungo riposo”, ecc., ossia una chirurgia che si adegui a tutto ciò che chieda il paziente. La cosa semplice ed economica, solitamente, è pericolosa, soprattutto in medicina e ancor più in chirurgia estetica. Il mio consiglio: che il chirurgo lavori comodamente e senza fretta! Il risultato finale allora sarà più sicuro. - 176 - Che cosa deve fare prima dell’intervento? Che tipo di preparazione? La cosa più importante è il controllo di qualsiasi medicinale che sta assumendo e curarsi secondo la prescrizione dello specialista o del medico di famiglia. L’uso di qualsiasi tipo di stimolante (tabacco, caffè, alcol, droga) deve essere proibito. È molto importante da parte dello specialista il controllo di qualsiasi medicinale che interferisca nei processi di coagulazione (per esempio, derivati dell’acetato salicilico, aspirina o altri.., che devono essere eliminati settimane prima); una dieta leggera il giorno precedente l’intervento è considerata fondamentale. Una buona doccia e dormire bene prima dell’intervento è basilare. Quanto tempo starà in clinica e il postoperatorio? La media generale sarà di ventiquattro ore, ma la medicina non è mai esatta e possono esserci pazienti che abbiano bisogno di più o meno tempo di ricovero. Il ricovero non serve solo per il riposo del paziente, ma è fondamentale per il controllo del postoperatorio immediato: ematomi, dolore, febbre, ecc., da parte dell’équipe medica. Come sarà il periodo postoperatorio e quando si può iniziare una vita normale? Nei vari capitoli si è cercato di rispondere alle domande di ogni caso concreto, ma in generale e secondo il tipo di intervento si va da una a due settimane. Il consenso informato Che significa? Semplicemente che il paziente è stato informato di tutto quanto esposto in precedenza, e specialmente dei pericoli dell’intervento. Il paziente accetta di essere operato dal dottor X, dell’intervento X, ossia, una volta informato, il paziente firma e dà il suo consenso. Questo non esime il chirurgo dalla sua responsabilità nello svol� gere il proprio compito. - 177 - In Italia il consenso informato è una forma di autorizzazione del paziente a ricevere un qualunque trattamento sanitario, medico o infermieristico, previa la necessaria informazione sul caso da parte del medico proponente: in sostanza il malato ha il diritto/dovere di conoscere tutte le informazioni disponibili sulla propria salute e la propria malattia, potendo chiedere al medico tutto ciò che non è chiaro, e deve avere la possibilità di scegliere, in modo informato, se sottoporsi a una determinata terapia o esame diagnostico. Tale consenso costituisce il fondamento della liceità dell’attività sanitaria, in assenza del quale l’attività stessa costituisce reato. Il fine della richiesta del consenso informato è dunque quello di promuovere l’autonomia o libertà di scelta dell’individuo nell’ambito delle decisioni mediche. - 178 - CONCLUDENDO Non avere paura di guardarti allo specchio perchè con i giusti accorgimenti o le soluzioni trovate dal tuo chirurgo puoi essere come vuoi veramente! Non avere paura di essere bello. Si può fare! Non permettere a nessuno di prenderti in giro, porta avanti il tuo progetto di migliorarti. Sii moglie, mamma, amica e donna di successo, orgogliosa di esprimere la tua femminilità! Non devi darti per vinto. C’è una soluzione al tuo problema. Tutti meritiamo una seconda chance, allora prendiamocela Da giovani bisogna essere belli e curati per piacersi, da anziani preservare la nostra bellezza per continuare a essere sereni, anche la bellezza è espressione di salute! A tua volta non chiedere cose impossibili: cerca di restare sempre te stesso, con le tue caratteristiche somatiche fondamentali: devi solo “tirare fuori” la bellezza che è in te, non correre dietro a quella ilusoria dei personaggi da film o di foto rielaborate. Anche il più bell’attore e l’attrice più affascinante ha dei piccoli difetti che riescono a conferirgli un aspetto speciale, è proprio quel difetto a renderli unici. Ricorda che tanti “vendono” bellezza e si professano “grandi santoni” della chirurgia, seleziona solo uno specialista (percorso che dura cinque anni dopo la laurea in medicina) in chirurgia plastica e ricostruttiva e dal conprovato curriculum, diffida da interventi mini nei costi e nella degenza perché mini potrebbe essere la tua soffisfazione. Non lesinare mai sulla tua sicurezza e documentati sulle cliniche e gli ospedali nelle quali il chirurgo opera. Porta itineris dicitur longissima esse, così dicevano i latini, ovvero al parte più complicata del viaggio è sicuramente l’inizio. - 179 - Indi, curate la decisione del chi vi deve operare, curate con lui i dettagli, ma una volta scelto, abbiate fiducia ed iniziate il vostro percorso. L’obiettivo finale non è solo essere più belli, ma, soprattutto, stare e sentirsi meglio con se stessi. - 180 - Biografia degli Autori Dott. Giuseppe Colombo Nato a Genova il 17/9/1980 - 1999: diploma di Maturità classica - Luglio 2005 ottiene la Laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Genova con la votazione di 110/110 con lode e medaglia al valore accademico. - Consegue il primo posto al concorso per l’ingresso alla scuola di specialità in Chirurgia Plastica,Ricostruttiva ed Estetica dell’Università di Genova, Italia. - Consegue il Diploma di Specializzazione in Chirurgia Plastico , Ricostruttiva ed Estetica con la votazione di 50/50 con lode. - Consegue Diploma Interuniversitario Europeo di Pratica in Chirurgia Oncologica - DIU Européen de Pratiques Chirurgicales en Cancérologie (Univerisità di Lyon-Nantes-Genes-Nancy-Paris) - Co-Direttore del Centro Di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva dell’Ospedale Evangelico Internazionale di Genova Dal 2010 ad oggi ha organizzato e diretto oltre 25 corsi di dissezione anatomica nelle più prestigiose università d’Europa per poter offrire ai colleghi la possibilità di cimentarsi ed apprendere le ultime tecniche chirurgiche. Dott. Vittorio Ruvolo Nato ad Imperia il 16/1/1977 - 1998: Diploma di Maturità Scientifica - luglio 2004 ottiene la laurea in Medicina e Chirurgia a pieni presso l’Università di Genova-Ottobre - 2009: Diploma di Specialità in Chirurgia Plastica Ricostruttiva con massimi voti presso Scuola di Specialità dell’Università degli Studi di Genova. - 181 - - Consulente Tecnico d’Ufficio per il Tribunale di Savona dal Dicembre 2010 per quanto concerne la Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica. - Co-Direttore del Centro Di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva dell’Ospedale Evangelico Internazionale di Genova. Dal 2010 ad oggi ha organizzato e diretto oltre 25 corsi di dissezione anatomica nelle più prestigiose università d’Europa per poter offrire ai colleghi la possibilità di cimentarsi ed apprendere le ultime tecniche chirurgiche. - 182 - INDICE 5 .......... A chi è dedicato questo libro 9 .......... Introduzione 13 ........ La chirurgia estetica 19 ........ Chirurgia del profilo 21 ........ Rinoplastica (Chirurgia del naso) 37 ........ Mentoplastica (chirurgia del mento) 38 ........ Otoplastica (chirurgia delle orecchie) 43 ........ Chirurgia del corpo 59 ........ Mastoplastica riduttiva 69 ........ Chirurgia dell’addome 78 ........ La liposuzione 80 ........ Chirurgia delle braccia 86 ........ Chirurgia delle cosce 92 ........ Lipodistrofia 107 ...... Ringiovanimento del viso e del collo 109 ...... Lifting facciale (chirurgia del viso) 130 ...... Chirurgia delle palpebre 142 ...... La medicina estetica 149 ...... L’aumento delle labbra 151 ...... Peelings 159 ...... Trapianto dei capelli 165 ...... La dismorfofobia 174 ...... Vademecum. Che cosa si deve sapere 179 ...... Concludendo - 183 - Stampato da: Universal Book S.r.l. - Rende (CS)
