MODALITA` PER L`INVIO DI CAMPIONI PER L`ANALISI

Regione Gonzole 10 – 10043 Orbassano TORINO
Centralino tel.+39 011.90261 – fax +39 011.9026602
e-mail: [email protected]
Cod. Fisc 95501020010 – P.I. 02698540016
S.S.D. GENETICA MEDICA.
Dirigente Responsabile: Prof. Mario De Marchi
Tel. 011. 9026205 – fax 011.6705428
e-mail: [email protected]
[email protected]
MODALITA’ PER L’INVIO DI CAMPIONI PER
L’ANALISI MOLECOLARE DEL GENE MSH6
Ogni campione biologico deve essere accompagnato da:
§ N° 4 ricette mediche in originale con indicata l’esenzione ove presente per: “analisi
molecolare del gene MSH6 su richiesta dello specialista in...”
Per chi usufruisce del nuovo sistema prescrittivo le impegnative vanno compilate come segue:
- n° 1 impegnativa per:
- 91.36.5: ESTRAZIONE DI DNA O RNA x1,
- 91.36.1: CONSERVAZIONE DI CAMPIONI DI DNA O DI RNA x 1,
- 91.30.3: ANALISI DI SEGMENTI DI DNA MEDIANTE SEQUENZIAMENTO x 1
- n° 3 impegnative per:
- 91.29.3: ANALISI DI MUTAZIONE DEL DNA Con reazione polim. x 4,
- 91.30.3: ANALISI DI SEGMENTI DI DNA MEDIANTE SEQUENZIAMENTO x 4
§ Nel caso in cui si tratti di ricerca di mutazione nota è sufficiente inviare una sola impegnativa
in originale per “ricerca mutazione nota gene MSH6 su richiesta dello specialista in...””
Per chi usufruisce del nuovo sistema prescrittivo l’impegnativa va compilata come segue:
- 91.36.5: ESTRAZIONE DI DNA O RNA x2,
- 91.36.1: CONSERVAZIONE DI CAMPIONI DI DNA O DI RNA x 1,
- 91.29.3: ANALISI DI MUTAZIONE DEL DNA Con reazione polim. x 2,
- 91.30.3: ANALISI DI SEGMENTI DI DNA MEDIANTE SEQUENZIAMENTO x 2
(in caso di mancanza dell’esenzione, per l’analisi è richiesta la ricevuta originale del versamento di [euro 36,15
(ticket) + euro 30,00*vedi nota] = 66,15 euro per ogni ricetta da effettuarsi esclusivamente presso il PUNTO
GIALLO presente all’interno dell’AOU S.Luigi oppure tramite Bonifico Bancario a: AOU San Luigi Gonzaga,
UNICREDIT BANCA Agenzia 373 Sportello interno San Luigi Gonzaga di Orbassano, IBAN:
IT11Y0200830689000002224255, indicando nella causale di versamento: “ticket analisi genetica”).
* Nota: La Regione Piemonte, con DGR 11-2490 del 29.07.2011, ha disposto, per le prescrizioni degli assistiti NON
ESENTI, redatte a far data dal 5 agosto 2011, l’applicazione, in aggiunta al ticket già oggi corrisposto, di una
quota fissa, modulata in rapporto al valore economico della singola ricetta.
Oppure una impegnativa ospedaliera in originale autorizzata dalla direzione sanitaria.
§ Un foglio di accompagnamento (vedi moduli allegati) con indicati:
- dati anagrafici del paziente: cognome, nome, luogo e data di nascita, luogo di residenza,
recapito telefonico, codice fiscale (vedi pag 3);
- dati del prelievo e del medico richiedente (vedi pag 3);
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- dati clinici del paziente (vedi pag 4);
- anamnesi familiare (vedi pag 5).
§ I moduli di consenso informato all’analisi ed al trattamento dei dati personali (vedi pag 6
e segg.) firmati e compilati in ogni loro parte.
CAMPIONI
Per ogni individuo da analizzare sono richieste 2 provette distinte, ciascuna con almeno 3 ml
di sangue in EDTA (es. provette infrangibili tipo VACUTAINER per gruppo sanguigno) oppure
una aliquota di DNA già estratto dalle due provette (quantità minima per provetta: 1 µg,
concentrazione minima: 20 ng/µl).
L’etichetta sulle provette deve riportare un codice di identificazione inequivocabile (vedi pag 3)
chiaramente leggibile e scritto con penna indelebile.
Nella confezione deve essere messa una mattonella di ghiaccio artificiale (siberino o caldogel)
per mantenere una temperatura di circa +4°C/+10°C. La spedizione deve essere fatta lo stesso
giorno del prelievo dal lunedì al mercoledì tramite corriere o pacco celere (in contenitore
adeguato al trasporto di materiale biologico), allegando la documentazione di cui sopra, al
seguente indirizzo:
Prof. Mario DeMarchi
Laboratorio di Genetica Medica
c/o Palazzina Dip. di Scienze Cliniche e Biologiche
AOU S.Luigi
Regione Gonzole, 10
10043 Orbassano (TO)
E’ necessario concordare l’invio del campione con il nostro Laboratorio almeno una settimana
prima dell’invio allo 011-6705465 oppure via e-mail a: [email protected].
I campioni sprovvisti di quanto sopra non verranno processati e verrà comunicato
tramite fax la non conformità degli stessi, in particolare viene segnalato se:
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
non sono state rispettate le modalità di invio richieste (preavviso, indirizzo di spedizione)
i dati anagrafici sono incompleti/non comprensibili
i dati del medico inviante sono incompleti/non comprensibili
il codice identificativo sul campione non è chiaramente comprensibile
la quantità di campione è inadeguata o mal conservata
la richiesta medica è inadeguata/manca la ricevuta di pagamento ticket
il consenso all’analisi molecolare non è adeguatamente compilato
il consenso al trattamento dei dati personali non è adeguatamente compilato
i consensi non sono controfirmati dal medico
i dati clinici del paziente sono incompleti/non comprensibili
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DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE:
COGNOME e NOME ......................................................................................................................
LUOGO e DATA di NASCITA........................................................................................................
RESIDENZA: VIA............................................................................................................................
CITTA’....................................................................PROVINCIA......................CAP.......................
RECAPITO TELEFONICO: ............................................................................................................
CODICE FISCALE........................................................................... ESENZIONE ........................
CITTADINANZA
□ ITALIANA
ALTRO............................................................
CODICE IDENTIFICATIVO riportato da voi sulle provette di sangue .........................................
DATA PRELIEVO ...................................
DATI DEL MEDICO RICHIEDENTE (a cui verrà spedito il referto):
MEDICO RICHIEDENTE ...............................................................................................................
SPECIALISTA IN ............................................................................................................................
INDIRIZZO (al quale verrà spedito il referto)..................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
N° TELEFONO..................................................
FAX............................................................
e-mail..............................................................
□ a questo fax desidero sia anticipato il referto
In fede dott. (timbro e firma).............................................................................................
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DATI CLINICI DEL PAZIENTE:
in alternativa allegare cartella clinica dove siano presenti le informazioni richieste
(non è necessario compilare i dati clinici nel caso di familiare non affetto)
ANAMNESI PERSONALE:
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
ANAMNESI FAMILIARE:
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
ALBERO GENEALOGICO:
NOME e COGNOME dei familiari inviati per l’analisi (specificare luogo e data di nascita ed esami eseguiti)
1 ..........................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
2…………………….......................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
3…………………….......................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
4 ..........................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
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Dirigente Responsabile: Prof. Mario De Marchi
Tel. 011. 9026205 – fax 011.6705428
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CONSENSO INFORMATO ALL’ESECUZIONE DI ANALISI GENETICHE
Sono informato/a che le analisi genetiche comprendono esami sul DNA umano, sui cromosomi, sulle proteine o
su qualsiasi altro prodotto genico allo scopo di individuare alterazioni nel patrimonio genetico predisponenti allo
sviluppo di malattie.
Tutti i risultati ottenuti dalle analisi genetiche, così come ogni altro atto medico, sono da considerarsi strettamente
confidenziali, protetti dalla normativa vigente e sottoposti al vincolo del segreto professionale, nel rispetto del
codice deontologico.
Io sottoscritto ______________________________________________________________________________
Nato il: ______ / ______ / ______
a: __________________________________________
Residente in: __________________________________________
via: _________________________________
n°: _________
Prov.: __________
Prov.:________
CAP: ___________
Tel: _________________________________
DICHIARO di aver ricevuto dal Medico Specialista dott. ___________________________________________ in
data _______/_______/_________ una comprensibile ed esauriente informazione sugli aspetti genetici della
malattia di cui soffro o che ricorre nella mia famiglia e di aver compreso l’utilità, i vantaggi ed i limiti e i rischi
dell’analisi genetica propostami e della ricerca genetica (falsi negativi, risultati inattesi, mutazioni al di fuori
della sequenza del gene attualmente presa in considerazione, sensibilità della tecnica, nuove varianti dal
significato ambiguo, ruolo di altri geni non noti, ecc...) e di aver compreso che lo studio sul DNA non è sempre
un test diagnostico definitivo ed inoltre non è esente da errore.
Pertanto ACCONSENTO al prelievo di materiale biologico per l’esecuzione di analisi del gene MSH6
DICHIARO inoltre di:
q volere
q NON volere essere informati circa i risultati dell’analisi
è richiesto di dichiarare se vuole conoscere o meno i risultati dell'esame o della
ricerca, comprese eventuali notizie inattese che lo riguardano, qualora queste ultime
rappresentino per l'interessato un beneficio concreto e diretto in termini di terapia o di
prevenzione o di consapevolezza delle scelte riproduttive (art. 6 comma 4
autorizzazione sui dati genetici del garante privacy del 2007 e successive modifiche)
q accettare qNON
accettare
che i risultati dell’analisi siano disponibili per i miei familiari di
qualunque grado che richiedano di effettuare il test (art. 9 comma 5
autorizzazione sui dati genetici del garante privacy del 2007 e successive modifiche),
qualora comportino un beneficio concreto e diretto in termini di terapia,
prevenzione o di consapevolezza delle scelte riproduttive
Regione Gonzole 10 – 10043 Orbassano TORINO
Centralino tel.+39 011.90261 – fax +39 011.9026602
e-mail: [email protected]
Cod. Fisc 95501020010 – P.I. 02698540016
q volere
q NON volere rendere partecipe dei risultati dell’analisi il mio medico di fiducia,
Dott._____________________________________________________
DICHIARO inoltre specificamente di:
q volere
q NON volere
q volere
q NON volere
q volere
q NON volere
che il DNA estratto dal campione biologico venga usato, con garanzia
della massima riservatezza, per studi o ricerche scientifiche ed
eventuali pubblicazioni nell’ambito di collaborazioni nazionali e
internazionali.
essere informato di eventuali nuovi risultati o possibilità diagnostiche
derivanti dai suddetti studi o ricerche qualora comportino un beneficio
concreto in termini di terapia, prevenzione o consapevolezza delle
scelte riproduttive
che la SSD Genetica mantenga i contatti con il medico curante per
aggiornamenti sul mio stato di salute e/o sulla risposta alla terapia
Il presente documento è conservato nella cartella ambulatoriale unitamente al consenso al trattamento dei dati personali.
Data: _______________
Firma leggibile: ____________________________________________
Firma del Medico che ha raccolto il Consenso: _____________________________________________
REVOCA CONSENSO
Io sottoscritto/a
a partire dalle ore
del giorno
consapevole delle conseguenze derivanti dalla mia scelta, revoco il consenso alla precitata procedura.
Data
Firma del paziente /
legale rappresentante
Timbro e Firma del medico
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[email protected]
CONSENSO INFORMATO ALL’ESECUZIONE DI ANALISI GENETICHE
per minori/interdetti/incapaci
In quanto genitori/legali rappresentanti del minore sotto indicato siamo informati che le analisi genetiche
comprendono esami sul DNA umano, sui cromosomi, sulle proteine o su qualsiasi altro prodotto genico allo scopo
di individuare alterazioni nel patrimonio genetico predisponenti allo sviluppo di malattie.
Tutti i risultati ottenuti dalle analisi genetiche, così come ogni altro atto medico, sono da considerarsi strettamente
confidenziali, protetti dalla normativa vigente e sottoposti al vincolo del segreto professionale, nel rispetto del
codice deontologico.
Io sottoscritto ____________________________________________________________________________
Nato il: ____ / _____ / ______ a: _______________________________________ Prov.:________________
Residente a: _____________________________________ Prov.: ____________ CAP: ________________
via: _________________________________________
n°: ______ Tel: _______________________
Io sottoscritta_____________________________________________________________________________
Nata il: ____ / _____ / ________
a: _____________________________________ Prov.:__________
Residente a: _____________________________________ Prov.: ____________ CAP: ________________
via: ____________________________________________ n°: ______ Tel: _______________________
Genitori/Tutori di _________________________________________________________________________
Nato/a il: ____ / _____ / ______
a: ______________________________________ Prov.:__________
Residente a: ____________________________________
Prov.: ____________ CAP: ________________
via: ___________________________________________
n°: ________
DICHIARIAMO di aver ricevuto dal Medico Specialista dott. _________________________________________ in
data ____/_____/_____ una comprensibile ed esauriente informazione sugli aspetti genetici della malattia di cui
soffre il minore o che ricorre nella nostra famiglia e di aver compreso l’utilità, i vantaggi ed i limiti e i rischi
dell’analisi genetica proposta e della ricerca genetica (falsi negativi, risultati inattesi, mutazioni al di fuori della
sequenza del gene attualmente presa in considerazione, sensibilità della tecnica, nuove varianti dal significato
ambiguo, ruolo di altri geni non noti, ecc...) e di aver compreso che lo studio sul DNA non è sempre un test
diagnostico definitivo ed inoltre non è esente da errore.
Pertanto ACCONSENTIAMO al prelievo di materiale biologico per l’esecuzione di: analisi del gene MSH6
DICHIARIAMO inoltre di:
q Essere a conoscenza che saremo informati circa i risultati dell’analisi e potremo essere informati di eventuali
nuovi risultati o possibilità diagnostiche derivanti da studi o ricerche qualora comportino un beneficio concreto in
termini di terapia, prevenzione o consapevolezza delle scelte riproduttive per il minore.
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q accettare
qNON accettare
che i risultati dell’analisi siano disponibili per i nostri familiari di qualunque
grado che richiedano di effettuare il test (art. 9 comma 5 autorizzazione sui dati
genetici del garante privacy del 2007 e successive modifiche), qualora comportino un
beneficio concreto e diretto in termini di terapia, prevenzione o di consapevolezza
delle scelte riproduttive
q volere
q NON volere
rendere partecipe dei risultati dell’analisi il nostro medico di fiducia,
Dott.___________________________________________________________
DICHIARIAMO inoltre specificamente di:
q volere
q NON volere
che il DNA estratto dal campione biologico venga usato, con garanzia della
massima riservatezza, per studi o ricerche scientifiche ed eventuali pubblicazioni
nell’ambito di collaborazioni nazionali e internazionali.
q volere
q NON volere
che la SSD Genetica mantenga i contatti con il medico curante per
aggiornamenti sullo stato di salute e/o sulla risposta alla terapia
Il presente documento è conservato nella cartella ambulatoriale unitamente al consenso al trattamento dei dati personali.
Data: _______________
Firma leggibile: ______________________________________________
Firma leggibile: ______________________________________________
Firma del Medico che ha raccolto il Consenso: _______________________________________________
REVOCA CONSENSO
Io sottoscritto/a
a partire dalle ore
del giorno
consapevole delle conseguenze derivanti dalla mia scelta, revoco il consenso alla precitata procedura.
Data
Firma del paziente / legale
rappresentante/genitori/tutori/
amministratori di sostegno
Timbro e Firma del medico
____________________________________________
Regione Gonzole 10 – 10043 Orbassano TORINO
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INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI GENETICI
ex art. 13 del D. Lgs. 196/2003
Gent.ma Signora/Signore,
la vigente disciplina in materia di privacy (D. Lgs. 196/2003) prescrive che l’interessato sia
previamente reso consapevole, attraverso un’idonea informativa, delle finalità, condizioni e
modalità del trattamento dei dati che lo riguardano.
Con la presente nota l’AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano intende integrare le
informazioni sul trattamento dei dati personali e sensibili, contenute nei cartelli presenti presso
le Strutture dell’Azienda, fornendoLe, in conformità alle disposizioni di cui all’autorizzazione
generale dell’Autorità Garante per la protezione dei dati personali del 22.02.2007 e s.m., alcuni
chiarimenti riguardo i fini e le modalità di trattamento dei dati genetici, nonché dei diritti che la
normativa Le riconosce a tal proposito.
La invitiamo, pertanto, a leggere con attenzione la presente informativa e di compilare il
modulo allegato, esprimendo o meno il Suo consenso in merito all’utilizzo dei Suoi dati genetici
e /o campioni biologici per ciascuna delle finalità indicata.
Nel ringraziarla della sua attenzione e collaborazione si porgono distinti saluti
Il Direttore Generale
FINALITA’
Per una maggiore comprensione della presente informativa, appare utile fornirLe le
seguenti definizioni:
- dato genetico: dato che, indipendentemente dalla tipologia, riguarda la costituzione genotipica
di un individuo, ovvero i caratteri genetici trasmissibili nell’ambito di un gruppo di individui
legati da vincoli di parentela;
- campione biologico: ogni campione di materiale biologico (sangue o altri tessuti) che contiene
le informazioni genotipiche di un individuo.
I Suoi dati genetici, e/o il materiale biologico prelevato, verranno trattati esclusivamente
per finalità di tutela della salute, con particolare riferimento alla prevenzione, diagnosi e cura
delle patologie di natura genetica da cui possa essere affetto, per lo svolgimento dei compiti
istituzionali previsti dalle disposizioni di legge.
I dati raccolti potrebbero essere trattati inoltre per scopi di ricerca scientifica anche statistica,
finalizzata alla tutela della salute dell’interessato, di terzi o della collettività in campo medico,
biomedico epidemiologico, garantendo in ogni evenienza, il rispetto dell’assoluto anonimato.
Regione Gonzole 10 – 10043 Orbassano TORINO
Centralino tel.+39 011.90261 – fax +39 011.9026602
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Cod. Fisc 95501020010 – P.I. 02698540016
MODALITA’ DEL TRATTAMENTO
Il prelievo e l’utilizzo di campioni biologici ed il trattamento dei dati genetici saranno
effettuati in modo lecito e secondo correttezza secondo modalità volte a prevenire la violazione
dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità degli interessati.
La informiamo inoltre che il trattamento di tali dati potrà essere effettuato anche attraverso
strumenti automatizzati (es. computer) atti a memorizzare e gestire i dati stessi, con tecniche di
cifratura o l’utilizzo di codici identificativi tali da consentire l’identificazione solo in caso di
necessità.
Tutti i dati ed il materiale di cui sopra verranno conservati per il periodo di tempo non
superiore a quello strettamente necessario per adempiere agli obblighi in relazione alle finalità
indicate nel punto precedente. Il trattamento avverrà esclusivamente all'interno di locali protetti
della struttura dal personale espressamente autorizzato, designato incaricato del trattamento dei
dati, nel rispetto delle misure di sicurezza previste dal DPS (Documento programmatico
Aziendale). Qualora Lei manifesti la volontà di partecipare ad un progetto di ricerca scientifica,
dettagliato in allegato, La informiamo inoltre
che la ricerca scientifica e statistica, per il cui svolgimento è consentito il trattamento dei
dati genetici e l'utilizzo dei campioni biologici, è effettuata, altresì, sulla base di un progetto
redatto conformemente agli standard del pertinente settore disciplinare, anche al fine di
documentare che il trattamento dei dati e l'utilizzo dei campioni biologici sia effettuato per
idonei ed effettivi scopi scientifici. Possono essere utilizzati a tal fine i dati e i campioni biologici
strettamente pertinenti agli scopi perseguiti, avuto riguardo ai dati disponibili e ai trattamenti già
effettuati dallo stesso titolare, nonché all'esistenza di altre modalità che permettano di
raggiungere gli scopi della ricerca mediante dati personali diversi da quelli identificativi o
genetici, ovvero che non comportino il prelievo di campioni biologici.
NATURA DEL CONFERIMENTO DEI DATI
Si ricorda che il conferimento dei dati personali è facoltativo, ma necessario per
l’instaurazione e la prosecuzione del rapporto con l’Azienda.
L’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferire i dati personali identificativi per finalità
di diagnosi, cura, riabilitazione, e prevenzione, comporterà inevitabilmente l’impossibilità per
l’Azienda di erogare le prestazioni richieste.
Nel caso di ricerca scientifica, il mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità
a partecipare allo studio di ricerca che potrebbe contribuire a migliorare lo Stato di salute dei
pazienti affetti da patologie genetiche oggetto dello studio.
Lei potrà in ogni momento revocare il Suo consenso senza che ciò comporti alcun
svantaggio o pregiudizio per la S.V.
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Per i dati relativi ai nascituri il consenso sarà espresso dalla gestante. Quando il
trattamento è necessario per la salvaguardia della vita e dell’incolumità fisica dell’interessato, e
quest’ultimo non può prestare il proprio consenso per impossibilità fisica, incapacità d’agire o
incapacità di intendere o di volere, il consenso è manifestato da chi esercita legalmente la
potestà, ovvero da un prossimo congiunto, da un familiare, da un convivente o, in loro assenza,
dal responsabile della struttura presso cui dimora l’interessato.
COMUNICAZIONE DEI DATI
La informiamo che potrebbe rendersi necessaria la comunicazione dei Suoi dati genetici e
la messa a disposizione dei campioni biologici a Terzi (strutture sanitarie esterne, laboratori) solo
quando sia indispensabile per realizzare le finalità sopra indicate.
La informiamo, inoltre, che i dati genetici e i campioni biologici raccolti per scopi di
ricerca scientifica e statistica potranno essere comunicati o trasferiti ad enti ed istituti di ricerca,
alle associazioni e agli altri organismi pubblici e privati aventi finalità di ricerca, esclusivamente
nell’ambito di progetti congiunti. Gli stessi potranno essere comunicati o trasferiti ai soggetti
sopra indicati, non partecipanti a progetti congiunti, limitatamente alle informazioni prive di dati
identificativi, per scopi scientifici direttamente collegati a quelli per i quali sono stati
originariamente raccolti e chiaramente determinati per iscritto nella richiesta dei dati e/o dei
campioni. In tal caso, il soggetto richiedente si impegna a non trattare i dati e/o utilizzare i
campioni per fini diversi da quelli indicati nella richiesta e a non comunicarli o trasferirli
ulteriormente a terzi.
I risultati delle ricerche, qualora comportino un beneficio concreto e diretto in termini di
terapia, prevenzione o di consapevolezza delle scelte riproduttive, anche per gli appartenenti alla
stessa linea genetica dell'interessato, possono essere comunicati a questi ultimi, qualora ne
facciano richiesta e l'interessato vi abbia espressamente acconsentito, o sia deceduto e, in vita,
non abbia espressamente fornito indicazioni contrarie
I dati genetici non possono essere diffusi. I risultati delle ricerche non possono essere
diffusi se non in forma aggregata, ovvero secondo modalità che non rendano identificabili gli
interessati neppure tramite dati identificativi indiretti, anche nell'ambito di pubblicazioni.
DIRITTI DELL’INTERESSATO
Al Titolare o al Responsabile, individuati ai sensi del successivo punto, Lei potrà rivolgersi
in qualsiasi momento, ai sottoelencati recapiti, per far valere, in relazione al trattamento dei dati,
i diritti di cui all’art. 7 del Decreto Legislativo 196/03 ed in particolare:
Ø la conferma dell’esistenza di dati personali che la riguardano (o che riguardano il
soggetto di cui lei esercita la rappresentanza legale), e la comunicazione, in forma
intellegibile, dei medesimi dati;
Ø la cancellazione o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui
non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati
raccolti o successivamente trattati;
Ø l’aggiornamento, la rettifica ovvero, qualora vi abbia interesse, l’integrazione dei dati.
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Per quanto riguarda i dati genetici ed i campioni biologici, Lei ha altresì diritto di:
Ø essere informato dal professionista sanitario dei risultati conseguibili e di possibili notizie
inattese o conoscibili a seguito delle indagini eseguite;
Ø opporsi al trattamento dei dati genetici per motivi legittimi;
Ø limitare l’ambito di comunicazione dei dati genetici ed il trasferimento dei campioni
biologici, nonché l’eventuale utilizzo di questi per scopi ulteriori a quelli dell’indagine
richiesta.
Lei ha, altresì, facoltà di decidere o meno se essere messo a conoscenza degli esiti dei test
genetici.
Si comunica inoltre che la S.V. può individuare uno o due nominativi di persone a cui i
sanitari potranno fornire notizie relative al Suo stato di salute
TITOLARI – RESPONSABILI – INCARICATI DEL TRATTAMENTO
Titolare del trattamento è l’Azienda Ospedaliero-Universitaria San Luigi di Orbassano,
legalmente rappresentata dal Direttore Generale.
Responsabile del trattamento è il Responsabile della S.S.D. Genetica Medica- Tel.
011.6026205 - Fax: 011.6705428 - e-mail: [email protected] oppure [email protected]
Incaricati sono le persone fisiche autorizzate a compiere operazioni di trattamento dei dati dal
Responsabile del trattamento.
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Centralino tel.+39 011.90261 – fax +39 011.9026602
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Cod. Fisc 95501020010 – P.I. 02698540016
S.S.D. Genetica Medica
Dirigente Responsabile: Prof .Mario De Marchi
Tel. 011.9026205 -Fax: 011.6705428
e-mail: [email protected] [email protected]
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI GENETICI
Io sottoscritto/a ……………………………………………………….nato/a a …………………… il
……………………. documento di identità personale n. ……………………………..... dichiaro di avere
letto e compreso in tutti i suoi aspetti la preventiva informativa privacy fornita dal titolare del trattamento
dei dati ai sensi dell’ art. 13 del D. Lgs. 196/2003,
dichiaro di:
¨
acconsentire
¨
non acconsentire
che vengano trattati presso l’AOU San Luigi di Orbassano per finalità di tutela della salute,
¨
i miei dati personali e sensibili
¨
il materiale biologico che si rende necessario prelevare e conservare per l’esecuzione dei
test diagnostici richiesti.
Dichiaro altresì di:
¨
acconsentire
¨
non acconsentire
che i risultati delle indagini diagnostiche vengano comunicate agli appartenenti alla mia linea
genetica, se comportano un beneficio concreto in termini di terapia, prevenzione o
consapevolezza delle scelte riproduttive.
¨
acconsentire
¨
non acconsentire
che i risultati delle indagini diagnostiche vengano comunicate al medico di fiducia Dott.
_________________operante presso _________________________________________.
¨
acconsentire
¨
non acconsentire
che il suddetto materiale venga utilizzato e conservato a scopo di ricerca scientifica e statistica e
utilizzato per le pubblicazioni scientifiche relative alle suddette ricerche.
¨
acconsentire
¨
non acconsentire
che il suddetto materiale, debitamente codificato, venga inviato ad altri Centri/Laboratori esterni,
con cui l’Azienda, per scopi di ricerca scientifica, ha rapporti di collaborazione.
¨
volere
¨
non volere
essere informato di eventuali risultati clinici delle indagini/ricerche effettuate sul suddetto
campione qualora comportino un beneficio concreto in termini di terapia, prevenzione o
consapevolezza delle scelte riproduttive.
Data________________
Firma leggibile del paziente____________________
*********
Io sottoscritto/a ………………………………………………………operante presso l’AOU San Luigi
Gonzaga di Orbassano in qualità di _____________________ dichiara che il/la paziente è un minore
oppure è in uno stato di impossibilità fisica, incapacità di agire o di intendere e di volere, pertanto, il
presente consenso, è prestato ai sensi dell’art. 82, comma 2, dal
¨
Tutore/Genitore/Affidatario
¨
Coniuge/Convivente
¨
Prossimo congiunto/familiare
¨
Responsabile della Struttura
Data________________
Firma leggibile di chi esprime il consenso
_______________________________