Appropriatezza nella diagnostica endoscopica del tratto
annuncio pubblicitario
APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE CRITERI CLINICI DI PRIORITÀ Documento di sintesi del lavoro del panel multidisciplinare Strumenti per L’ A P P R O P R I AT E Z Z A Aprile 2009 3 Il presente documento è stato elaborato dal panel multidisciplinare dell’AUSL di Modena, dell’AOU Policlinico di Modena, dell’Ospedale di Sassuolo SpA e dell’Hesperia Hospital costituito all’interno del progetto ”Appropriatezza in Endoscopia Digestiva – Distretto di Modena”. Composizione del panel Dott.ssa Barchi Tiziana Dott.ssa Bonesi Maria Grazia Dott. Callegaro Alessandro Dott. Cavalli Mario Dott. Chahin Nabil Dott.ssa Conigliaro Rita Dott. Dal Borgo Paolo Dott.ssa De Luca M.Luisa Dott.ssa Gualtieri M. Chiara Dott.ssa Maccaferri Cristina Dott. Mazzi Wainer Dott. Merighi Alberto Dott. Piancone Cataldo Dott. Salinaro Francesco Dott.ssa Salvo Erica Dott.ssa Scarpa Marina Dott.ssa Torcasio Francesca Dott. Trande Paolo Endoscopia Digestiva MMG Direzione Sanitaria Emergenza-Urgenza Endoscopia Digestiva Endoscopia Digestiva Endoscopia Digestiva Dipartimento Cure Primarie Direzione Sanitaria CSA MMG Endoscopia Digestiva MMG MMG Dipartimento Cure Primarie MMG Direzione Sanitaria Gastroenterologia Endoscopia Digestiva Coordinamento Dott.ssa Loretta Casolari Direzione Sanitaria - Ricerca e Innovazione Si ringraziano per il contributo fornito alla stesura del presente documento la Dott.ssa Boarini Valentina, il Dott. Cassanelli Marco e la Dott.ssa De Martinis Elvira. ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE SOMMARIO INTRODUZIONE 4 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS) 6 SCENARI CLINICI – TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE 7 SCENARIO CLINICO 1: Dispepsia 7 SCENARIO CLINICO 2: Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) 10 SCENARIO CLINICO 3: Anemia ferropriva 12 SCENARIO CLINICO 4: Sorveglianza dei pazienti con esofago di Barrett (EB) 13 SCENARIO CLINICO 5: Fattori di rischio per cancro gastrico 14 CRITERI CLINICI DI PRIORITÀ 15 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS) preparazione all’esame 16 MODALITÀ DI RICHIESTA, RAGGRUPPAMENTI DI ATTESA E PERCORSI DI ACCESSO 17 BIBLIOGRAFIA CONSULTATA 19 NORMATIVA DI RIFERIMENTO 19 S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3 3 APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA INTRODUZIONE Premessa La diagnostica endoscopica si avvale attualmente di strumenti ad alta tecnologia in grado di supportare il medico nell’inquadramento diagnostico della patologia in studio, con importanti ricadute sulla tempestività ed adeguatezza delle scelte terapeutiche. In questo documento sono presentati criteri relativi alla appropriatezza ed alle priorità di utilizzo della diagnostica endoscopica del tratto digestivo superiore. Obiettivi L’obiettivo principale è quello di produrre strumenti che sintetizzino le migliori evidenze disponibili, sia per supportare le decisioni diagnostiche dei professionisti, sia per coinvolgere in modo informato e consapevole i pazienti. L’utilizzo di questi strumenti e il monitoraggio nel tempo della loro adeguatezza, potrà favorire un appropriato ed efficiente utilizzo delle risorse diagnostiche disponibili, limitando il numero di esami diagnostici non indispensabili o non appropriati e garantendo una tempistica di esecuzione adeguata alle esigenze cliniche. Altri obiettivi di questo progetto sono di favorire comportamenti omogenei tra medici (un aspetto che contribuisce indirettamente a garantire equità di prestazioni ai pazienti) e il confronto e la collaborazione tra chi richiede e chi esegue le indagini diagnostiche. Struttura del documento Il documento è scaturito da una analisi delle problematiche più rilevanti, individuate da parte del panel clinico, come illustrato nella sezione “Metodologia” dopo ampia discussione e una analisi delle prestazioni di endoscopia digestiva in provincia. Il panel ha quindi deciso di produrre una tassonomia strutturata in scenari clinici, rappresentativi delle più comuni indicazioni alla esplorazione endoscopica del tratto digestivo superiore. La decisione di non incorporare altre indicazioni all’esame non frequenti, se pur potenzialmente rilevanti per la salute del paziente, è stata maturata nell’ottica di produrre uno strumento di facile utilizzo, in grado di supportare il professionista nelle decisioni di più comune riscontro nella pratica corrente. Come usare i criteri di appropriatezza I criteri presentati si riferiscono alle principali condizioni che si possono incontrare nel setting assistenziale ambulatoriale specialistico e di medicina generale. Non devono essere interpretati come regole inflessibili che condizionano l’autonomia decisionale del medico, né come riferimento medico-legale ma piuttosto come un supporto decisionale per ottimizzare la gestione dell’assistenza ed un punto di riferimento per coinvolgere il paziente nelle decisioni diagnostiche e terapeutiche. Gli scenari clinici, anche non contemplati nel presente documento, possono essere discussi con il medico endoscopista per concordare percorsi diversi in termini di tecnica diagnostica e priorità. Il campo di applicazione Il campo di applicazione dei criteri di priorità individuati include pazienti di età superiore ai 18 anni. Il documento è rivolto a tutti i medici abilitati a richiedere ed eseguire prestazioni di diagnostica endoscopica. 4 S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3 ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE Metodologia Il documento è stato sviluppato tramite un percorso di condivisione e consenso informale da parte di un panel multidisciplinare composto da MMG, endoscopisti, gastroenterologi, medici di direzione sanitaria, medici di emergenza-urgenza e della direzione del dipartimento di cure primarie. Il panel ha: 1. analizzato e definito le problematiche e gli scenari clinici cui il documento doveva rispondere 2. ricercato le evidenze disponibili sugli argomenti individuati come prioritari, privilegiando linee guida valide, prodotte da società scientifiche o agenzie sanitarie governative. La ricerca è stata effettuata su banche dati elettroniche di linee guida 3. analizzato la letteratura reperita 4. elaborato e condiviso i criteri di appropriatezza. La scelta dei documenti utilizzati come riferimento per la strutturazione della tassonomia degli scenari clinici si è basata su criteri di validità e di anno di pubblicazione, privilegiando i documenti più recenti e bibliograficamente aggiornati. In particolare la bibliografia consultata è stata tratta da: • BMJ Clinical Evidence : www.clinicalevidence.bmj.com • Cochrane Collaboration : www.cochrane.org • National Guidelines Clearinghouse: www.guideline.gov • National Institute Clinical Execellence: www.nice.org.uk • NHS : www.prodigy.nhs.uk È stato inoltre valutato il documento: “Diagnostica endoscopica del tratto digestivo e gestione delle situazioni cliniche di più frequente riscontro nella pratica clinica. Gruppo di lavoro interaziendale per l’appropriatezza clinica di Reggio Emilia. 2006”. La produzione dei criteri di appropriatezza e priorità ha tenuto conto della possibile applicabilità nel contesto locale, in particolare considerando le risorse disponibili a livello aziendale e provinciale. Adattamento locale Un costante monitoraggio degli ostacoli all’adattamento locale è previsto in sede di audit. Implementazione I criteri clinici di priorità saranno diffusi a tutti i medici dell’AUSL di Modena, dell’AOU Policlinico. E saranno pubblicati sul sito intranet e internet. Periodici seminari di aggiornamento nell’ambito delle Cure Primarie e del Presidio ospedaliero provinciale, potranno essere una occasione per valutare l’impatto delle raccomandazioni sulla pratica clinica. Con le stesse modalità verranno diffusi i report sui risultati degli audit. Aggiornamento Si prevede un aggiornamento dei criteri di appropriatezza ogni tre anni. Audit e indicatori di monitoraggio Periodici audit verranno programmati come strumenti di incentivazione e monitoraggio per l’implementazione delle raccomandazioni al fine di valutare la concordanza tra le indicazioni contenute nel documento e le giustificazioni per le quali l’esame è stato richiesto. L’audit, coordinato dal Programma Provinciale Endoscopia Digestiva, sarà strutturato come previsto dal modello aziendale. Il gruppo di progetto definirà gli indicatori più appropriati per il monitoraggio in coerenza con quanto previsto dal modello regionale di accreditamento. S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3 5 APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS) L’EGDS è una delle procedure endoscopiche più comunemente effettuate. L’EGDS fornisce informazioni importanti per la diagnosi di patologie del tratto gastrointestinale (GI) superiore e può avere finalità terapeutiche. In linea generale l’appropriatezza di una indagine diagnostica è definita dalla possibilità intrinseca di rispondere ad un quesito diagnostico. Per esami inappropriati si intendono quegli esami che non aggiungono valore all’orientamento diagnostico né lo correggono, quelli non utili a modificare la gestione clinica del paziente (anche se, non invariabilmente, la negatività di un esame non è indice di inappropriatezza). In termini specifici: L’EGDS È GENERALMENTE INDICATA 1. se l’esame può cambiare la gestione del paziente 2. dopo inefficacia di un trial empirico di terapia per sospetta patologia benigna L’EGDS NON È GENERALMENTE INDICATA 1. quando il risultato dell’esame non è in grado di modificare il trattamento o la gestione del paziente 2. per il follow-up periodico di malattie benigne 3. per la valutazione di sintomi già considerati come funzionali 4. in pazienti con diagnosi di adenocarcinoma metastatico di origine sconosciuta, quando il risultato non modifica il trattamento L’EGDS SEQUENZIALE O PERIODICA NON È GENERALMENTE INDICATA 1. per la sorveglianza in pazienti con patologie a cui non viene attribuito un potenziale evolutivo neoplastico (es. atrofia gastrica, anemia perniciosa o precedenti interventi chirurgici sullo stomaco per patologia benigna) 2. per la sorveglianza di malattie benigne guarite (es. esofagite, ulcera gastrica o duodenale) 3. per la sorveglianza dopo ripetute dilatazioni di stenosi benigne anamnesticamente stabili (clinicamente “silenti”) L’EGDS È CONTROINDICATA quando si sospetta una perforazione. 6 S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3 ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE SCENARI CLINICI - TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE I quadri clinici che più frequentemente richiedono una diagnostica con EGSD sono rappresentati da: 1. DISPEPSIA 2. MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (MRGE) 3. ANEMIA FERROPRIVA 4. SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI CON ESOFAGO DI BARRETT (EB) 5. FATTORI DI RISCHIO PER CANCRO GASTRICO SCENARIO 1: Dispepsia DEFINIZIONE La dispepsia viene definita come dolore o sensazione di disconfort localizzato ai quadranti superiori dell’addome. La dispepsia può essere: • funzionale (senza dimostrabili cause organiche) • organica (associata a patologia del primo tratto dell’apparato digerente) EPIDEMIOLOGIA La dispepsia è presente nel 25-40% della popolazione adulta ed è responsabile del 2-5% delle consultazioni del MMG. È un sintomo che provoca spesso molto fastidio e genera ansia nel paziente anche se molto spesso non è associato a patologie maligne: solo raramente è la manifestazione di patologie gravi. L’impatto del problema clinico “dispepsia” sui sistemi sanitari tende ad essere cospicuo sia in termini di impegno del personale sanitario sia in termini di costi dell’iter diagnostico: tra i pazienti dispeptici l’endoscopia è negativa in una percentuale variabile fra il 25 e il 76%. In pazienti con dispepsia, la positività per Helicobacter Pylori (Hp) è variabile e la prevalenza di Hp aumenta con l’età. L’Hp è presente in una percentuale compresa tra il 10 e il 52% di pazienti asintomatici La gastrite Hp associata è correlabile nel 50% a dispepsia “ulcer like”. FARMACI CHE POSSONO CAUSARE DISPEPSIA MISURE DA ADOTTARE IN CASO DI DISPEPSIA • • • • • • • Consigli dietetici • Riduzione del peso • Cessazione di fumo, alcool, caffeina FANS Steroidi Antibiotici Calcio-antagonisiti Teofillina Bifosfonati CLINICA La dispepsia è un dolore o disturbo riferito dal paziente a livello dei quadranti superiori dell’addome: a volte è definito come dolore, a volte come fastidio epigastrico. Può essere o meno associato a nausea, pirosi e rigurgito acido. Nella grande maggioranza dei casi la dispepsia è di tipo funzionale. Finalità dell’intervento medico sono: • la valutazione dei pazienti dispeptici; • l’approfondimento della diagnosi delle dispepsie complicate e il trattamento delle dispepsie non complicate; • l’informazione del paziente sulla elevata probabilità di benignità della patologia in caso di dispepsia non complicata; • individuazione dei fattori favorenti di ordine igienico e medico nel singolo paziente e informazione sanitaria per una prevenzione del disturbo; • riduzione del ricorso a esami strumentali e tests di laboratorio, nelle dispepsie non complicate. S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3 7 APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA DIAGNOSI Diagnosi differenziale della dispepsia va posta con: • cardiopatia • patologie del pancreas • patologie delle vie biliari • patologie epatiche La diagnosi della dispepsia funzionale è clinica. La diagnosi di infezione da Hp è utile in questi pazienti e guida il trattamento successivo. Il rapporto fra Hp e sintomi digestivi è ancora incerto ma le evidenze suggeriscono, nei pazienti < 50 anni, la “test and treat strategy”, riservando l’endoscopia a quelli i cui sintomi persistono nonostante l’eradicazione, a quelli senza infezione o ai soggetti di età> 50 anni. Relativamente ai test, C-Urea Breath Test e Ricerca dell’Antigene fecale hanno maggiore sensibilità e specificità e sono da preferire alla sierologia. Sensibilità e specificità dei test non-invasivi per la ricerca dell’HP TEST C-Urea Breath Test SENSIBILITÀ % SPECIFICITÀ % 95 95 Ricerca dell’Antigene fecale 91 93 Sierologia 85 79 (Gisbert JB, et al. 2004) 8 S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3 ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE ALGORITMO DISPEPSIA ALLA PRIMA VALUTAZIONE (Zagari RM 2008, modif.) DISPEPSIA VALUTAZIONE CLINICA ANAMNESI - ESAME OBIETTIVO considerare: • cardiopatie • patologie biliari • patologie epatiche • patologie pancreatiche SCENARIO CLINICO 3 Anemia ferropriva SEGNALI/ SINTOMI DI ALLARME SI SCENARIO CLINICO 5 Fattori di rischio per cancro gastrico Sanguinamento gastroenterico BUON COMPENSO EMODINAMICO NO Modificare lo stile di vita verificare i farmaci assunti Calo ponderale non intenzionale EGDS priorità B Disfagia / Odinofagia / Vomito persistente SI ETÀ > 50 anni EGDS priorità D SCENARIO CLINICO 2 Prevalenza pirosi e rigurgiti NO Prevalenza dolore e disconfort PPI per 1-2 mesi H. Pylori TEST * AND TREAT NEGATIVO TEST POSITIVO STOP SI RISPOSTA CLINICA ERADICAZIONE NO EGDS priorità D *C - Urea Breath Test / Ricerca dell’antigene fecale S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3 9 APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA SCENARIO 2: Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) DEFINIZIONE Si parla di malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) quando si ha un reflusso del contenuto gastroduodenale nell’esofago che causa sintomi tali da interferire con la qualità della vita. I soggetti affetti spesso soffrono di bruciore retrosternale e rigurgito acido che rappresentano i sintomi tipici di MRGE. EPIDEMIOLOGIA Indagini epidemiologiche condotte in Europa e negli Stati Uniti indicano che il 20-25% della popolazione ha sintomi di malattia da reflusso gastro-esofageo. Uno studio italiano ha riportato che il 21% dei soggetti esaminati aveva sofferto negli ultimi 12 mesi di una sintomatologia da reflusso gastro-esofageo di discreta gravità (bruciore retrosternale e rigurgito acido), tale da interferire con le normali attività lavorative. Non sono noti chiari fattori predittivi dell’andamento della malattia da reflusso gastro-esofageo. L’obesità viene riportata come fattore di rischio, ma i dati epidemiologici sono contrastanti. Si ritiene che anche fumo e alcol predispongano alla condizione, ma i dati provenienti da studi osservazionali sono limitati. È stato suggerito inoltre che alcuni cibi, grassi, caffè, menta, cipolle, limoni e pomodori possano predisporre alla malattia da reflusso, ma i dati individuati riguardo al ruolo di questi fattori sono insufficienti. Sono disponibili prove limitate che i farmaci che riducono il tono dello sfintere esofageo inferiore, come i calcioantagonisti, possano favorire lo sviluppo di malattia da reflusso gastro-esofageo.Studi condotti su gemelli suggeriscono la possibilità di una predisposizione genetica. Il 48-79% delle donne in gravidanza ha sintomi riferibili ad episodi giornalieri di reflusso. FARMACI CHE POSSONO ESACERBARE LA MRGE • • • • • • • MISURE DA ADOTTARE PER DIMINUIRE L’ESPOSIZIONE DELL’ESOFAGO DISTALE AGLI ACIDI • • • • Teofillina Nitrati Anti-colinergici Ca++-antagonisti Agonisti a-adrenergici Prostaglandine Sedativi Elevare la testa del letto mentre si dorme Evitare di distendersi per 3 ore dopo avere mangiato Dormire in posizione laterale sinistra Cessazione di fumo, alcool, caffeina CLINICA La pirosi è definita come “un bruciore che sale dallo stomaco o dalla parte bassa del torace in alto verso il collo”. Il rigurgito è il ritorno spontaneo del contenuto gastrico in esofago e frequentemente nella bocca. Pirosi e rigurgito hanno una alta predittività nella diagnosi di MRGE. Le manifestazioni cliniche di MRGE sono: MANIFESTAZIONI TIPICHE Pirosi retrosternale Rigurgito acido MANIFESTAZIONI ATIPICHE COMPLICANZE Esofagei Extraesofagei Esofagee Extraesofagee Disfagia Odinofagia Dolore toracico Alitosi Tosse cronica Raucedine Faringite Laringite posteriore Asma Dolore toracico Epigastralgia Esofagite Ulcera peptica Emorragia digestiva Stenosi esofagee Esofago di Barrett Erosioni dentali Faringite cronica DIAGNOSI Finalità dell’intervento medico in soggetti con sintomi di MRGE è di alleviare i sintomi, migliorare le percentuali di guarigione e ridurre le complicanze più gravi della malattia da reflusso gastro-esofageo, come la formazione di stenosi; migliorare la qualità della vita. 10 S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3 ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE Anche se non esiste un gold standard per la diagnosi di MRGE, allo stato attuale è riconosciuto che • pirosi retrosternale e rigurgito acido indicano MRGE, • esistono pazienti con MRGE con sintomi meno specifici. Uno strumento diagnostico è la risposta sintomatica al trattamento di breve durata con Inibitori di Pompa Protonica (“PPI test”). Pazienti senza sintomi di allarme (anemia, disfagia, calo ponderale, sanguinamento) e che rispondono alla terapia, solitamente non necessitano di ulteriori indagini diagnostiche. I pazienti con sintomi di allarme o i pazienti con sintomi che non rispondono alla terapia vanno indirizzati ad una diagnosi strumentale. (da Clinical Evidence modif.) ALGORITMO MRGE ALLA PRIMA VALUTAZIONE PIROSI, RIGURGITO PRIMA VALUTAZIONE CLINICA ANAMNESI - ESAME OBIETTIVO considerare: • cardiopatie • patologie biliari • patologie epatiche • patologie pancreatiche SCENARIO CLINICO 3 Anemia ferropriva SEGNALI/ SINTOMI DI ALLARME SI SCENARIO CLINICO 5 Fattori di rischio per cancro gastrico Sanguinamento grastroenterico BUON COMPENSO EMODINAMICO NO Modificare lo stile di vita verificare i farmaci assunti Calo ponderale non intenzionale EGDS priorità B Disfagia / Odinofagia / Vomito persistente PPI TEST PPI a dosaggio pieno per 4-8 settimane RISPOSTA CLINICA SI MRGE NO RECIDIVA EGDS priorità D In pazienti che necessitano di un trattamento continuativo con PPI o che non rispondono alla terapia con alte dosi di PPI è indicato un COMPLETAMENTO DIAGNOSTICO (pH impedenzometria). L’indicazione all’intervento chirurgico è posto in accordo con lo specialista. S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3 11 APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA SCENARIO 3: Anemia ferropriva DEFINIZIONE Anemia I criteri per la diagnosi di anemia variano tra gli studi (Hb < 10-11,5 g/dl per le donne e < 12,5-13,8 nell’uomo); di maggiore utilità è il limite inferiore del range di normalità di Hb definito dal laboratorio di riferimento. Carenza marziale La Ferritina sierica è il test di riferimento mentre la riduzione del Volume Corpuscolare Medio (MCV) è indicativa di microcitosi. EPIDEMIOLOGIA L’anemia ferropriva è una delle cause più comuni di indagini diagnostiche del tratto gastrointestinale. È presente nel 2-5% dei maschi adulti e delle donne in post menopausa; in questi soggetti il sanguinamento gastrointestinale è la causa più comune di anemia ferropriva. Sotto i 50 aa difficilmente sono presenti neoplasie (l’età è il fattore predittivo di maggiore peso). Nelle donne in età pre-menopausale l’anemia ferropriva è molto più frequente (5-12% circa) ma le cause sono da ricercare nella perdite mestruali, nella gravidanza/allattamento o nei deficit dietetici. La celiachia è relativamente frequente nelle donne giovani (2-4%). I gastrectomizzati e i gastroresecati presentano più frequentemente anemia ferropriva. In questa ultima categoria di pazienti la EGDS è indicata nella fascia di età superiore ai 50 anni. Pur essendo una condizione più frequente rispetto alla anemia ferropriva, la deplezione delle scorte marziali senza anemia, alla prima valutazione, non ha raccolto evidenze che indichino la necessità di eseguire esami endoscopici, specie nei soggetti giovani dove la prevalenza di neoplasie è molto bassa (<1%). CLINICA E DIAGNOSI Nei pazienti in buon compenso emodinamico, il rilievo obiettivo di ematemesi e melena orienta verso una presa in carico ospedaliera del paziente. Nel rilievo “anamnestico” di ematemesi o melena la diagnostica endoscopica del tratto digestivo superiore è indicata ed è da considerare in priorità. In assenza del rilievo clinico o anamnestico di ematemesi o melena, l’anamnesi del paziente deve essere orientata alla ricerca di elementi quali: talassemia, uso cronico di FANS, dieta vegetariana “integrale”, donazione di sangue recente che rappresentano situazioni che dovrebbero consigliare la cessazione di ogni indagine e un tentativo di reintegro terapeutico (os o ev). ALGORITMO ANEMIA FERROPRIVA ALLA PRIMA VALUTAZIONE ANEMIA FERROPRIVA VALUTAZIONE CLINICA EMATEMESI O MELENA IN ATTO EMATEMESI O MELENA RIFERITE NON EMATEMESI O MELENA CONSIDERARE LA PRESA IN CARICO OSPEDALIERA EGDS priorità B VALUTAZIONE CLINICA dopo la quale è possibile considerare ulteriori approfondimenti diagnostici tra i quali EGDS priorità D 12 S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3 ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE SCENARIO 4: Sorveglianza dei pazienti con Esofago di Barrett (EB) L’esofago di Barrett è caratterizzato dalla presenza di metaplasia intestinale nell’esofago distale come risposta alla cronica esposizione all’acido refluito dallo stomaco. La presenza di metaplasia intestinale sembra conferire un aumentato rischio di adenocarcinoma dell’esofago di circa 30-40 volte maggiore rispetto alla popolazione generale (0,5-1% annuo). Insieme alla ipertensione portale (varici esofagee o gastriche) o alle condizioni pre-cancerose gastriche l’esofago di Barrett (si ritiene complicanza della MRGE) è una situazione clinico-anatomica che richiede una sorveglianza endoscopica. Non esistono trial che abbiano valutato l’“outcome” dei pazienti con EB che siano stati sottoposti a sorveglianza endoscopica confrontati con quelli non sottoposti a sorveglianza. Esistono invece studi retrospettivi che mostrano evidenza che pazienti con EB sottoposti a sorveglianza hanno una diagnosi precoce di neoplasia rispetto a quelli non sottoposti a sorveglianza. Non tutti gli studi concordano sulla positività dell’outcome in termini di aumento della sopravvivenza nei pazienti sottoposti a follow-up endoscopico. FATTORI DI RISCHIO DELL’ADENOCARCINOMA ESOFAGEO • • • • • • Alta frequenza, grave severità e lunga durata dei sintomi di reflusso • Ernia iatale • “durata” dell’esofago di Barrett Età avanzata Razza bianca Genere maschile Obesità Fumo Sebbene non vi siano evidenze stringenti sulla utilità dello screening e sulla sorveglianza endoscopica delle complicanze Barrett/ADK, l’orientamento delle società scientifiche nazionali e internazionali, sulla scorta di qualche studio comunque non ultimativo, è quello di effettuare una sorveglianza nei pazienti con documentato Barrett. L’esofago di Barrett non richiede necessariamente una terapia chirurgica nei pazienti con MRGE e la soppressione della secrezione acida nei pazienti con Barrett è indicata perché sembra ritardare la progressione della displasia. ALGORITMO SORVEGLIANZA ESOFAGO DI BARRETT* ESOFAGO DI BARRETT NO DISPLASIA DISPLASIA DI BASSO GRADO DISPLASIA DI ALTO GRADO sorveglianza ogni 3-5 anni EGDS con biopsie ogni 6 mesi per 12 mesi poi ogni 12 mesi CANDIDATO ALLA CHIRURGIA SI NO DISPLASIA: sorveglianza ogni 2-3 anni DISPLASIA DI BASSO GRADO: sorveglianza ogni 12 mesi ESOFAGECTOMIA (sorveglianza intensiva ogni 3 mesi) NO TERAPIA ABLATIVA o sorveglianza ogni 3-6 mesi EGDS priorità P * Gastroesophageal Reflux Disease Ann Intern Med. 2008; 149: ITC2-1 S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3 13 APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA SCENARIO 5: Fattori di rischio per cancro gastrico Grazie agli innumerevoli studi fatti nell’area asiatica oggi abbiamo molte più conoscenze sulla eziopatogenesi del cancro gastrico e sulla possibilità di arrivare alla diagnosi precoce attraverso la sorveglianza endoscopica. In dettaglio, di tutti i fattori genetici o acquisiti, segnalati nel tempo, che conferiscono un rischio aumentato di cancro gastrico: solo per alcuni c’è evidenza in letteratura che giustifica la sorveglianza endoscopica senza, però, indicazione stringenti sui tempi (timing). Di seguito viene proposta una tabella in cui i fattori di rischio vengono definiti e sottoclassificati in base alla indicazione ad effettuare sorveglianza endoscopica. SORVEGLIANZA SUGGERITA NON È SUGGERITA SORVEGLIANZA • Displasia • FAP (poliposi adenomatosa familiare) • Adenomi • • • • • • Metaplasia intestinale* Gastrite cronica atrofica Helicobacter pylori post eradicazione HNPCC (cancro colon-rettale ereditario non poliposico o Sindrome di Lynch II) Resezione gastrica da oltre 20 anni in assenza di sintomi Anemia perniciosa in assenza di sintomi *per la metaplasia gastrica non ci sono evidenze a supporto di un sicuro potenziale evolutivo in senso neoplastico. Nel caso si decida eseguire sorveglianza, sulla base della compresenza di altri fattori di rischio di cancro gastrico (elementi etnici, familiarità, presenza dell’Helicobacter pylori) non ha giustificazione effettuare la sorveglianza in maniera stringente (uno-due anni). 14 S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3 APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS) criteri clinici di priorità Nell’ambito dei livelli di priorità, il livello U, inteso “entro 24 ore”, non è previsto negli scenari clinici del presente documento. Qualora si evidenzino condizioni cliniche che necessitano di un’indagine endoscopica entro 24 ore, l’erogazione, potrà avvenire mediante un contatto diretto tra il prescrittore e il medico endoscopista, oppure su richiesta diretta del Pronto Soccorso, in seguito ad accesso del paziente a questa struttura. LIVELLO DI PRIORITÀ: U B D P PRIORITÀ DELLA PRESTAZIONE • • • • • • (ENTRO 7 GG) Esame critico Sanguinamento gastro-intestinale anamnestico, buon compenso emodinamico Dispepsia e calo ponderale non intenzionale Dispepsia e disfagia/odinofagia/vomito persistente Pirosi/rigurgito e calo ponderale non intenzionale Pirosi/rigurgito e disfagia/odinofagia/vomito persistente Sospetto “radiologico” (RX, ECO, TC, RM etc) di patologia neoplastica del I tratto digerente LIVELLO DI PRIORITÀ: U B D P PRIORITÀ DELLA PRESTAZIONE (ENTRO 60 GG) Esame non critico • Sintomi persistenti di MRGE in paziente già trattato e nonostante la eradicazione dell’Helicobacter pylori (compreso “Hp test and treat”) • Persistente dispepsia in paziente di età > 50 aa senza precedenti accertamenti endoscopici • Anemia da carenza di ferro (dopo approfondita valutazione clinica delle patologie che causano perdita o mancato assorbimento) • Affezioni extra-digestive in cui la presenza di una patologia digestiva può modificare il trattamento pianificato (ad esempio terapia anticoagulante a lungo termine, terapia cronica con FANS o altri antiaggreganti, in attesa di trapianto con anamnesi positiva per lesioni ulcerative o emorragiche, neoplasie respiratorie prossimali) • Sospetta celiachia (anticorpi positivi) • Ricerca varici in paziente con ipertensione portale LIVELLO DI PRIORITÀ: U B D P PRIORITÀ DELLA PRESTAZIONE (OLTRE 60 GIORNI) controllo periodico/ Follow-up È indicata in pazienti che hanno già effettuato indagini endoscopiche e che hanno una patologia nota allo specialista e che richiede controlli a distanza • Esofago di Barrett (con periodicità definita dal grado di displasia) • Acalasia (circa 15 anni dopo la diagnosi/sintomi di acalasia; intervalli non definiti) • Sorveglianza esofagea nei pazienti con tumori del distretto testa-collo • Lesioni da caustici (15-20 anni dopo l’ingestione dei caustici a intervalli di 1-3 anni) • Metaplasia intestinale gastrica (non ci sono evidenze sulla utilità della sorveglianza; tenere conto degli elementi etnici, della familiarità e della presenza dell’Helicobacter pilory) • Displasia gastrica • Poliposi adenomatosa (controllo a 1 anno dalla asportazione e controlli successivi a intervalli di 3-5 aa) • FAP (poliposi adenomatosa familiare) • Pregressa resezione gastrica per Early Gastric Cancer • Sorveglianza periodica dei pazienti sottoposti a scleroterapia o legatura elastica di varici esofagee S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3 15 APPROPRIATEZZA NELLANELLA DIAGNOSTICA APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS) preparazione all’esame ISTRUZIONI PER LA CORRETTA PREPARAZIONE ALLA GASTROSCOPIA Per ottenere un esame accurato attenersi scrupolosamente alle istruzioni riportate di seguito. • SE L’ESAME È ESEGUITO AL MATTINO: è necessario presentarsi al servizio a digiuno da 8-10 ore. È possibile bere acqua o the fino a 3 ore prima dell’esame. • SE L’ESAME È ESEGUITO AL POMERIGGIO (DOPO LE ORE 14): è possibile consumare una colazione leggera entro le 8 ore a base di the, orzo, camomilla, succhi di frutta (niente latte o caffè) con alcuni biscotti o fette biscottate. COSA È NECESSARIO FARE PER ESEGUIRE L’ESAME IN SICUREZZA? • Segnalare sempre all’Endoscopista se si esegue una terapia con farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti; • se prevista o probabile l’esecuzione di biopsie od asportazione di polipi od altre manovre operative ed il paziente è in TERAPIA ANTIAGGREGANTE (ASA, Ticlopidina, Clopidogrel, etc), deve sospendere tale terapia almeno 7 giorni prima dell’esame; • il paziente in TERAPIA ANTICOAGULANTE deve sospendere la terapia rivolgendosi al proprio Medico curante od al Centro della coagulazione dove è seguito per le modalità di sospensione della terapia stessa e deve eseguire l’INR il giorno precedente l’esame; • il giorno dell’esame non assumere i farmaci antiacidi per os (esempio Magaldrato, magnesio-alluminio idrossido etc); • non sospendere l’assunzione di altri farmaci abituali; • avvertire l’Endoscopista di eventuali ALLERGIE e/o eventuali PATOLOGIE CARDIORESPIRATORIE O DI ALTRA NATURA; • la donna in età fertile deve avvertire di eventuale o sospetta GRAVIDANZA; • per i pazienti con GRAVE PATOLOGIA VALVOLARE CARDIACA, CARDIOPATIA DILATATIVA o PORTATORI DI PROTESI VALVOLARE MECCANICA, è importante consultare il proprio Medico curante per l’eventuale profilassi antibiotica. COSA È NECESSARIO PORTARE? • Impegnativa del medico curante; • per i pazienti che hanno sospeso la terapia anticoagulante, l’esito dell’INR eseguito il giorno precedente; • referti di eventuali esami precedenti: esami del sangue, esofagogastroduodenoscopie precedenti, radiografie, visite specialistiche o lettere di dimissione in particolare correlate alla gastroscopia; • confezioni e/o elenchi dei farmaci che si assumono abitualmente; • attestazione del pagamento ticket (se dovuto). In caso di SEDAZIONE nelle 12 ore successive è controindicato condurre veicoli ed eseguire attività che comportino prontezza di riflessi. È necessario quindi che il PAZIENTE VENGA ACCOMPAGNATO. Prima dell’esame il paziente riceverà informazioni dall’Endoscopista e firmerà il MODULO DI CONSENSO ALL’ESAME. 16 S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3 ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE MODALITÀ DI RICHIESTA, RAGGRUPPAMENTI DI ATTESA E PERCORSI DI ACCESSO Quando è necessario prescrivere una indagine diagnostica, è importante che la richiesta sia formulata in modo preciso ed esauriente. Al fine di migliorare e facilitare il percorso di accesso agli esami strumentali previsti dagli scenari clinici proposti nel presente documento, si precisa che una qualsiasi richiesta di esami specialistici strumentali, deve essere formulata tenendo conto delle seguenti indicazioni: 1. la prescrizione può essere effettuata da diversi professionisti, in particolare medici di medicina generale e specialisti, nel rispetto delle indicazioni previste dal documento. 2. riportare chiaramente tutte le informazioni che consentano l’univoca identificazione del paziente; si raccomanda che, in caso di manoscrittura, le annotazioni vengano riportate in modo intelligibile in stampatello e con grafia chiaramente comprensibile indicando nome e cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale del paziente. 3. è necessario che le informazioni contenute nella richiesta, siano formulate in modo preciso ed esauriente, in modo cioè da consentire l’univoca identificazione del paziente e una descrizione approfondita delle motivazioni cliniche secondo quanto previsto negli scenari clinici. 4. indicare la prestazione di diagnostica che corrisponderà, in prima istanza, alla prestazione che verrà attribuita dal sistema di prenotazione e alla quota di compartecipazione alla spesa per il cittadino. 5. Riportare la priorità barrando le caselle : B= Breve, prestazione urgente differibile da eseguire entro 7 giorni D= Differita, prestazione da eseguire entro 30 giorni per le visite, entro 60 giorni per gli accertamenti diagnostici (primo accesso) P= Programmata, prestazione da eseguire oltre i 60 giorni (controllo) L’accesso ai percorsi diagnostici in relazione agli scenari clinici, sono stati schematizzati differenziando la tipologia della prestazione, la priorità della prestazione e le modalità di accesso: PRIORITÀ E ACCESSO PRESTAZIONI PROGRAMMABILI DI CONTROLLO PERIODICO E DI FOLLOW UP OLTRE I 60 GIORNI PRESTAZIONE PRESTAZIONI URGENTI 24 ORE PRESTAZIONI URGENTI DIFFERIBILI 7 GG PRESTAZIONI PROGRAMMABILI DI 1° ACCESSO 60 GIORNI C-Urea Breath Test Non prevista* Non prevista* Prenotazione presso tutti i punti di prenotazione Prenotazione presso tutti i punti di prenotazione EGDS Non prevista* Prenotazione Cup Prenotazione presso tutti i punti di prenotazione Prenotazione presso tutti i punti di prenotazione *prestazione non disponibile agli sportelli di prenotazione. S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3 17 APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA Gli scenari clinici, anche non contemplati nel presente documento, possono essere discussi con il medico endoscopista per concordare percorsi diversi in termini di tecnica diagnostica e priorità. Si precisa che a livello provinciale sono già presenti percorsi locali dedicati all’urgenza, che prevedono un contatto diretto fra il medico prescrittore e lo specialista erogatore della prestazione. Al fine di facilitare il confronto e la comunicazione fra i professionisti si allegano di seguito i recapiti dei servizi di endoscopia digestiva. 18 OSPEDALE MEDICI ORARI LUNEDÌ - VENERDÌ Ospedale di Carpi 059 659250 8.00 - 13.00 Ospedale di Mirandola 0535 602310 8.00 - 13.00 Ospedale di Baggiovara 059 3961220- 3961534 8.00 - 13.00 Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico 059 4222548 8.00 - 13.00 Nuovo Ospedale di Sassuolo 0536 846822 8.00 - 14.00 Ospedale di Pavullo 0536 29334 8.00 - 13.00 Ospedale di Vignola 059 777972 8.00 - 13.00 Ospedale di Castelfranco 059 929219 8.00 - 13.00 S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3 ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE BIBLIOGRAFIA CONSULTATA Appropriate Use of Gastrointestinal Endoscopy. Gastointest Endoscopy 2000;52:831-837. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;100:190-200. Fock KM, Talley N et al. Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer prevention. J Gastroenterol Hepatoll 2008 Mar; 23(3):351-65 Gastroesophageal Reflux Disease. Ann Intern Med. 2008; 149: ITC2-1 Goddard AF, James MW, McIntyre AS and BB Scott on behalf of the BSG. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. British Society Gastroenterology. May 2005 Klauser AG, Shindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Symptoms in gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 1990;335:205-8 Moayyedi P et. Al. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia (Review). Cochrane Database of Systematic Review 2006 Standards of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy. ASGE guideline: the role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointest Endosc 2006 Apr; 63 (4):570-80 Standards of Practice Committee. Role of endoscopy iin the management of GERD. Gastrointest Endosc 2007 Aug: 66 (2): 219-24 The European Panel on appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE). Endoscopy 1999 Wang KK, Sampliner RE. Updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol 2008 103:788-97 Zagari RM, Fuccio L, Bazzoli F et al. Investigating dyspepsia. BMJ 2008;337:682-6 NORMATIVA DI RIFERIMENTO Accordo Conferenza Stato-Regioni 11/7/2002 (tempi massimi, priorità, monitoraggio) Progetto “Mattoni” (2004-2006) Gruppo “Tempi di attesa” Legge 23/12/2005, n. 266 (finanziaria 2006), commi 280-282-283-284 “Piano Nazionale per il contenimento dei tempi di attesa 2006-2008” (Intesa in Conferenza Stato-Regioni del 28/3/2006) DGR 1532/2006 “Piano regionale per il contenimento dei tempi di attesa” DGR 1448/2007 “PSSR 2008-2010” DGR 52711/2008 “Linee di programmazione e finanziamento delle Aziende del Servizio Sanitario Regionale per l’anno 2008” Copia del presente documento è disponibile sull’intranet dell’AUSL di Modena e dell’AOU Policlinico di Modena, sul portale dell’AUSL di Modena (http://www.ausl.mo.it) oppure può essere richiesta a: Ricerca e Innovazione - Direzione Sanitaria Azienda USL di Modena, Via S. Giovanni del Cantone 23, - 41100 Modena, [email protected] S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3 19 Con il patrocinio di: Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Modena In collaborazione con: 3
