Appropriatezza nella diagnostica endoscopica del tratto

APPROPRIATEZZA
NELLA DIAGNOSTICA
ENDOSCOPICA DEL TRATTO
DIGESTIVO SUPERIORE
CRITERI CLINICI DI PRIORITÀ
Documento di sintesi del lavoro
del panel multidisciplinare
Strumenti per
L’
A P P R O P R I AT E Z Z A
Aprile 2009
3
Il presente documento è stato elaborato dal panel multidisciplinare dell’AUSL di Modena, dell’AOU Policlinico di Modena,
dell’Ospedale di Sassuolo SpA e dell’Hesperia Hospital costituito all’interno del progetto ”Appropriatezza in Endoscopia
Digestiva – Distretto di Modena”.
Composizione del panel
Dott.ssa Barchi Tiziana
Dott.ssa Bonesi Maria Grazia
Dott. Callegaro Alessandro
Dott. Cavalli Mario
Dott. Chahin Nabil
Dott.ssa Conigliaro Rita
Dott. Dal Borgo Paolo
Dott.ssa De Luca M.Luisa
Dott.ssa Gualtieri M. Chiara
Dott.ssa Maccaferri Cristina
Dott. Mazzi Wainer
Dott. Merighi Alberto
Dott. Piancone Cataldo
Dott. Salinaro Francesco
Dott.ssa Salvo Erica
Dott.ssa Scarpa Marina
Dott.ssa Torcasio Francesca
Dott. Trande Paolo
Endoscopia Digestiva
MMG
Direzione Sanitaria
Emergenza-Urgenza
Endoscopia Digestiva
Endoscopia Digestiva
Endoscopia Digestiva
Dipartimento Cure Primarie
Direzione Sanitaria
CSA
MMG
Endoscopia Digestiva
MMG
MMG
Dipartimento Cure Primarie
MMG
Direzione Sanitaria
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva
Coordinamento
Dott.ssa Loretta Casolari
Direzione Sanitaria - Ricerca e Innovazione
Si ringraziano per il contributo fornito alla stesura del presente documento la Dott.ssa Boarini Valentina, il Dott. Cassanelli
Marco e la Dott.ssa De Martinis Elvira.
ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
APPROPRIATEZZA NELLA
DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL
TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
SOMMARIO
INTRODUZIONE
4
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS)
6
SCENARI CLINICI – TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
7
SCENARIO CLINICO 1: Dispepsia
7
SCENARIO CLINICO 2: Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE)
10
SCENARIO CLINICO 3: Anemia ferropriva
12
SCENARIO CLINICO 4: Sorveglianza dei pazienti con esofago di Barrett (EB)
13
SCENARIO CLINICO 5: Fattori di rischio per cancro gastrico
14
CRITERI CLINICI DI PRIORITÀ
15
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS) preparazione all’esame
16
MODALITÀ DI RICHIESTA, RAGGRUPPAMENTI DI ATTESA E PERCORSI DI ACCESSO
17
BIBLIOGRAFIA CONSULTATA
19
NORMATIVA DI RIFERIMENTO
19
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APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA
INTRODUZIONE
Premessa
La diagnostica endoscopica si avvale attualmente di strumenti ad alta tecnologia in grado di supportare il medico nell’inquadramento diagnostico della patologia in studio, con importanti ricadute sulla tempestività ed adeguatezza delle
scelte terapeutiche. In questo documento sono presentati criteri relativi alla appropriatezza ed alle priorità di utilizzo della
diagnostica endoscopica del tratto digestivo superiore.
Obiettivi
L’obiettivo principale è quello di produrre strumenti che sintetizzino le migliori evidenze disponibili, sia per supportare
le decisioni diagnostiche dei professionisti, sia per coinvolgere in modo informato e consapevole i pazienti. L’utilizzo di
questi strumenti e il monitoraggio nel tempo della loro adeguatezza, potrà favorire un appropriato ed efficiente utilizzo
delle risorse diagnostiche disponibili, limitando il numero di esami diagnostici non indispensabili o non appropriati e
garantendo una tempistica di esecuzione adeguata alle esigenze cliniche.
Altri obiettivi di questo progetto sono di favorire comportamenti omogenei tra medici (un aspetto che contribuisce indirettamente a garantire equità di prestazioni ai pazienti) e il confronto e la collaborazione tra chi richiede e chi esegue le
indagini diagnostiche.
Struttura del documento
Il documento è scaturito da una analisi delle problematiche più rilevanti, individuate da parte del panel clinico, come
illustrato nella sezione “Metodologia” dopo ampia discussione e una analisi delle prestazioni di endoscopia digestiva in
provincia.
Il panel ha quindi deciso di produrre una tassonomia strutturata in scenari clinici, rappresentativi delle più comuni indicazioni alla esplorazione endoscopica del tratto digestivo superiore. La decisione di non incorporare altre indicazioni
all’esame non frequenti, se pur potenzialmente rilevanti per la salute del paziente, è stata maturata nell’ottica di produrre uno strumento di facile utilizzo, in grado di supportare il professionista nelle decisioni di più comune riscontro nella
pratica corrente.
Come usare i criteri di appropriatezza
I criteri presentati si riferiscono alle principali condizioni che si possono incontrare nel setting assistenziale ambulatoriale
specialistico e di medicina generale.
Non devono essere interpretati come regole inflessibili che condizionano l’autonomia decisionale del medico, né come
riferimento medico-legale ma piuttosto come un supporto decisionale per ottimizzare la gestione dell’assistenza ed un
punto di riferimento per coinvolgere il paziente nelle decisioni diagnostiche e terapeutiche.
Gli scenari clinici, anche non contemplati nel presente documento, possono essere discussi con il medico endoscopista
per concordare percorsi diversi in termini di tecnica diagnostica e priorità.
Il campo di applicazione
Il campo di applicazione dei criteri di priorità individuati include pazienti di età superiore ai 18 anni.
Il documento è rivolto a tutti i medici abilitati a richiedere ed eseguire prestazioni di diagnostica endoscopica.
4
S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3
ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Metodologia
Il documento è stato sviluppato tramite un percorso di condivisione e consenso informale da parte di un panel multidisciplinare composto da MMG, endoscopisti, gastroenterologi, medici di direzione sanitaria, medici di emergenza-urgenza e della
direzione del dipartimento di cure primarie.
Il panel ha:
1. analizzato e definito le problematiche e gli scenari clinici cui il documento doveva rispondere
2. ricercato le evidenze disponibili sugli argomenti individuati come prioritari, privilegiando linee guida valide, prodotte da società scientifiche o agenzie sanitarie governative. La ricerca è stata effettuata su banche dati elettroniche di linee guida
3. analizzato la letteratura reperita
4. elaborato e condiviso i criteri di appropriatezza.
La scelta dei documenti utilizzati come riferimento per la strutturazione della tassonomia degli scenari clinici si è basata su
criteri di validità e di anno di pubblicazione, privilegiando i documenti più recenti e bibliograficamente aggiornati.
In particolare la bibliografia consultata è stata tratta da:
• BMJ Clinical Evidence : www.clinicalevidence.bmj.com
• Cochrane Collaboration : www.cochrane.org
• National Guidelines Clearinghouse: www.guideline.gov
• National Institute Clinical Execellence: www.nice.org.uk
• NHS : www.prodigy.nhs.uk
È stato inoltre valutato il documento:
“Diagnostica endoscopica del tratto digestivo e gestione delle situazioni cliniche di più frequente riscontro nella pratica
clinica. Gruppo di lavoro interaziendale per l’appropriatezza clinica di Reggio Emilia. 2006”.
La produzione dei criteri di appropriatezza e priorità ha tenuto conto della possibile applicabilità nel contesto
locale, in particolare considerando le risorse disponibili a livello aziendale e provinciale.
Adattamento locale
Un costante monitoraggio degli ostacoli all’adattamento locale è previsto in sede di audit.
Implementazione
I criteri clinici di priorità saranno diffusi a tutti i medici dell’AUSL di Modena, dell’AOU Policlinico. E saranno pubblicati
sul sito intranet e internet.
Periodici seminari di aggiornamento nell’ambito delle Cure Primarie e del Presidio ospedaliero provinciale, potranno
essere una occasione per valutare l’impatto delle raccomandazioni sulla pratica clinica.
Con le stesse modalità verranno diffusi i report sui risultati degli audit.
Aggiornamento
Si prevede un aggiornamento dei criteri di appropriatezza ogni tre anni.
Audit e indicatori di monitoraggio
Periodici audit verranno programmati come strumenti di incentivazione e monitoraggio per l’implementazione delle
raccomandazioni al fine di valutare la concordanza tra le indicazioni contenute nel documento e le giustificazioni per le
quali l’esame è stato richiesto.
L’audit, coordinato dal Programma Provinciale Endoscopia Digestiva, sarà strutturato come previsto dal modello aziendale. Il gruppo di progetto definirà gli indicatori più appropriati per il monitoraggio in coerenza con quanto previsto dal
modello regionale di accreditamento.
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APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS)
L’EGDS è una delle procedure endoscopiche più comunemente effettuate.
L’EGDS fornisce informazioni importanti per la diagnosi di patologie del tratto gastrointestinale (GI) superiore e può avere
finalità terapeutiche.
In linea generale l’appropriatezza di una indagine diagnostica è definita dalla possibilità intrinseca di rispondere ad un
quesito diagnostico.
Per esami inappropriati si intendono quegli esami che non aggiungono valore all’orientamento diagnostico né lo correggono, quelli non utili a modificare la gestione clinica del paziente (anche se, non invariabilmente, la negatività di un esame
non è indice di inappropriatezza).
In termini specifici:
L’EGDS È GENERALMENTE INDICATA
1. se l’esame può cambiare la gestione del paziente
2. dopo inefficacia di un trial empirico di terapia per sospetta patologia benigna
L’EGDS NON È GENERALMENTE INDICATA
1. quando il risultato dell’esame non è in grado di modificare il trattamento o la gestione del paziente
2. per il follow-up periodico di malattie benigne
3. per la valutazione di sintomi già considerati come funzionali
4. in pazienti con diagnosi di adenocarcinoma metastatico di origine sconosciuta, quando il risultato non modifica
il trattamento
L’EGDS SEQUENZIALE O PERIODICA NON È GENERALMENTE INDICATA
1. per la sorveglianza in pazienti con patologie a cui non viene attribuito un potenziale evolutivo neoplastico (es.
atrofia gastrica, anemia perniciosa o precedenti interventi chirurgici sullo stomaco per patologia benigna)
2. per la sorveglianza di malattie benigne guarite (es. esofagite, ulcera gastrica o duodenale)
3. per la sorveglianza dopo ripetute dilatazioni di stenosi benigne anamnesticamente stabili (clinicamente “silenti”)
L’EGDS È CONTROINDICATA quando si sospetta una perforazione.
6
S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3
ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
SCENARI CLINICI - TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
I quadri clinici che più frequentemente richiedono una diagnostica con EGSD sono rappresentati da:
1. DISPEPSIA
2. MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (MRGE)
3. ANEMIA FERROPRIVA
4. SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI CON ESOFAGO DI BARRETT (EB)
5. FATTORI DI RISCHIO PER CANCRO GASTRICO
SCENARIO 1: Dispepsia
DEFINIZIONE
La dispepsia viene definita come dolore o sensazione di disconfort localizzato ai quadranti superiori dell’addome.
La dispepsia può essere:
• funzionale (senza dimostrabili cause organiche)
• organica (associata a patologia del primo tratto dell’apparato digerente)
EPIDEMIOLOGIA
La dispepsia è presente nel 25-40% della popolazione adulta ed è responsabile del 2-5% delle consultazioni del MMG.
È un sintomo che provoca spesso molto fastidio e genera ansia nel paziente anche se molto spesso non è associato a
patologie maligne: solo raramente è la manifestazione di patologie gravi.
L’impatto del problema clinico “dispepsia” sui sistemi sanitari tende ad essere cospicuo sia in termini di impegno del
personale sanitario sia in termini di costi dell’iter diagnostico: tra i pazienti dispeptici l’endoscopia è negativa in una
percentuale variabile fra il 25 e il 76%.
In pazienti con dispepsia, la positività per Helicobacter Pylori (Hp) è variabile e la prevalenza di Hp aumenta con l’età. L’Hp
è presente in una percentuale compresa tra il 10 e il 52% di pazienti asintomatici
La gastrite Hp associata è correlabile nel 50% a dispepsia “ulcer like”.
FARMACI CHE POSSONO CAUSARE DISPEPSIA
MISURE DA ADOTTARE IN CASO DI DISPEPSIA
•
•
•
•
•
•
• Consigli dietetici
• Riduzione del peso
• Cessazione di fumo, alcool, caffeina
FANS
Steroidi
Antibiotici
Calcio-antagonisiti
Teofillina
Bifosfonati
CLINICA
La dispepsia è un dolore o disturbo riferito dal paziente a livello dei quadranti superiori dell’addome: a volte è definito
come dolore, a volte come fastidio epigastrico. Può essere o meno associato a nausea, pirosi e rigurgito acido.
Nella grande maggioranza dei casi la dispepsia è di tipo funzionale.
Finalità dell’intervento medico sono:
• la valutazione dei pazienti dispeptici;
• l’approfondimento della diagnosi delle dispepsie complicate e il trattamento delle dispepsie non complicate;
• l’informazione del paziente sulla elevata probabilità di benignità della patologia in caso di dispepsia non complicata;
• individuazione dei fattori favorenti di ordine igienico e medico nel singolo paziente e informazione sanitaria per
una prevenzione del disturbo;
• riduzione del ricorso a esami strumentali e tests di laboratorio, nelle dispepsie non complicate.
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7
APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA
DIAGNOSI
Diagnosi differenziale della dispepsia va posta con:
• cardiopatia
• patologie del pancreas
• patologie delle vie biliari
• patologie epatiche
La diagnosi della dispepsia funzionale è clinica.
La diagnosi di infezione da Hp è utile in questi pazienti e guida il trattamento successivo.
Il rapporto fra Hp e sintomi digestivi è ancora incerto ma le evidenze suggeriscono, nei pazienti < 50 anni, la “test and
treat strategy”, riservando l’endoscopia a quelli i cui sintomi persistono nonostante l’eradicazione, a quelli senza infezione o ai soggetti di età> 50 anni.
Relativamente ai test, C-Urea Breath Test e Ricerca dell’Antigene fecale hanno maggiore sensibilità e specificità e sono
da preferire alla sierologia.
Sensibilità e specificità dei test non-invasivi per la ricerca dell’HP
TEST
C-Urea Breath Test
SENSIBILITÀ %
SPECIFICITÀ %
95
95
Ricerca dell’Antigene fecale
91
93
Sierologia
85
79
(Gisbert JB, et al. 2004)
8
S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3
ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
ALGORITMO DISPEPSIA ALLA PRIMA VALUTAZIONE
(Zagari RM 2008, modif.)
DISPEPSIA
VALUTAZIONE CLINICA
ANAMNESI - ESAME OBIETTIVO
considerare:
• cardiopatie
• patologie biliari
• patologie epatiche
• patologie pancreatiche
SCENARIO
CLINICO 3
Anemia
ferropriva
SEGNALI/
SINTOMI DI
ALLARME
SI
SCENARIO
CLINICO 5
Fattori di rischio
per cancro
gastrico
Sanguinamento gastroenterico
BUON COMPENSO EMODINAMICO
NO
Modificare lo
stile di vita
verificare i
farmaci assunti
Calo ponderale non intenzionale
EGDS priorità B
Disfagia / Odinofagia / Vomito persistente
SI
ETÀ > 50 anni
EGDS priorità D
SCENARIO
CLINICO 2
Prevalenza
pirosi e rigurgiti
NO
Prevalenza
dolore e
disconfort
PPI per 1-2 mesi
H. Pylori
TEST * AND TREAT
NEGATIVO
TEST
POSITIVO
STOP
SI
RISPOSTA
CLINICA
ERADICAZIONE
NO
EGDS priorità D
*C - Urea Breath Test / Ricerca dell’antigene fecale
S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3
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APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA
SCENARIO 2:
Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE)
DEFINIZIONE
Si parla di malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) quando si ha un reflusso del contenuto gastroduodenale nell’esofago che causa sintomi tali da interferire con la qualità della vita. I soggetti affetti spesso soffrono di bruciore retrosternale
e rigurgito acido che rappresentano i sintomi tipici di MRGE.
EPIDEMIOLOGIA
Indagini epidemiologiche condotte in Europa e negli Stati Uniti indicano che il 20-25% della popolazione ha sintomi di
malattia da reflusso gastro-esofageo. Uno studio italiano ha riportato che il 21% dei soggetti esaminati aveva sofferto negli
ultimi 12 mesi di una sintomatologia da reflusso gastro-esofageo di discreta gravità (bruciore retrosternale e rigurgito acido), tale da interferire con le normali attività lavorative. Non sono noti chiari fattori predittivi dell’andamento della malattia
da reflusso gastro-esofageo. L’obesità viene riportata come fattore di rischio, ma i dati epidemiologici sono contrastanti. Si
ritiene che anche fumo e alcol predispongano alla condizione, ma i dati provenienti da studi osservazionali sono limitati. È
stato suggerito inoltre che alcuni cibi, grassi, caffè, menta, cipolle, limoni e pomodori possano predisporre alla malattia da
reflusso, ma i dati individuati riguardo al ruolo di questi fattori sono insufficienti. Sono disponibili prove limitate che i farmaci
che riducono il tono dello sfintere esofageo inferiore, come i calcioantagonisti, possano favorire lo sviluppo di malattia da
reflusso gastro-esofageo.Studi condotti su gemelli suggeriscono la possibilità di una predisposizione genetica.
Il 48-79% delle donne in gravidanza ha sintomi riferibili ad episodi giornalieri di reflusso.
FARMACI CHE POSSONO ESACERBARE LA MRGE
•
•
•
•
•
•
•
MISURE DA ADOTTARE PER DIMINUIRE
L’ESPOSIZIONE DELL’ESOFAGO DISTALE AGLI ACIDI
•
•
•
•
Teofillina
Nitrati
Anti-colinergici
Ca++-antagonisti
Agonisti a-adrenergici
Prostaglandine
Sedativi
Elevare la testa del letto mentre si dorme
Evitare di distendersi per 3 ore dopo avere mangiato
Dormire in posizione laterale sinistra
Cessazione di fumo, alcool, caffeina
CLINICA
La pirosi è definita come “un bruciore che sale dallo stomaco o dalla parte bassa del torace in alto verso il collo”. Il rigurgito è il ritorno spontaneo del contenuto gastrico in esofago e frequentemente nella bocca.
Pirosi e rigurgito hanno una alta predittività nella diagnosi di MRGE. Le manifestazioni cliniche di MRGE sono:
MANIFESTAZIONI TIPICHE
Pirosi retrosternale
Rigurgito acido
MANIFESTAZIONI ATIPICHE
COMPLICANZE
Esofagei
Extraesofagei
Esofagee
Extraesofagee
Disfagia
Odinofagia
Dolore toracico
Alitosi
Tosse cronica
Raucedine
Faringite
Laringite posteriore
Asma
Dolore toracico
Epigastralgia
Esofagite
Ulcera peptica
Emorragia digestiva
Stenosi esofagee
Esofago di Barrett
Erosioni dentali
Faringite cronica
DIAGNOSI
Finalità dell’intervento medico in soggetti con sintomi di MRGE è di alleviare i sintomi, migliorare le percentuali di guarigione e ridurre le complicanze più gravi della malattia da reflusso gastro-esofageo, come la formazione di stenosi;
migliorare la qualità della vita.
10
S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3
ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Anche se non esiste un gold standard per la diagnosi di MRGE, allo stato attuale è riconosciuto che
• pirosi retrosternale e rigurgito acido indicano MRGE,
• esistono pazienti con MRGE con sintomi meno specifici.
Uno strumento diagnostico è la risposta sintomatica al trattamento di breve durata con Inibitori di Pompa Protonica (“PPI
test”). Pazienti senza sintomi di allarme (anemia, disfagia, calo ponderale, sanguinamento) e che rispondono alla terapia,
solitamente non necessitano di ulteriori indagini diagnostiche. I pazienti con sintomi di allarme o i pazienti con sintomi
che non rispondono alla terapia vanno indirizzati ad una diagnosi strumentale.
(da Clinical Evidence modif.)
ALGORITMO
MRGE ALLA PRIMA VALUTAZIONE
PIROSI, RIGURGITO
PRIMA VALUTAZIONE CLINICA
ANAMNESI - ESAME OBIETTIVO
considerare:
• cardiopatie
• patologie biliari
• patologie epatiche
• patologie pancreatiche
SCENARIO
CLINICO 3
Anemia
ferropriva
SEGNALI/
SINTOMI DI
ALLARME
SI
SCENARIO
CLINICO 5
Fattori di rischio
per cancro
gastrico
Sanguinamento grastroenterico
BUON COMPENSO EMODINAMICO
NO
Modificare lo
stile di vita
verificare i
farmaci assunti
Calo ponderale non intenzionale
EGDS priorità B
Disfagia / Odinofagia / Vomito persistente
PPI TEST
PPI a dosaggio pieno
per 4-8 settimane
RISPOSTA
CLINICA
SI
MRGE
NO
RECIDIVA
EGDS priorità D
In pazienti che necessitano di un trattamento continuativo con PPI o che non rispondono alla terapia con alte dosi di PPI è indicato
un COMPLETAMENTO DIAGNOSTICO (pH impedenzometria). L’indicazione all’intervento chirurgico è posto in accordo con lo specialista.
S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3
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APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA
SCENARIO 3: Anemia ferropriva
DEFINIZIONE
Anemia
I criteri per la diagnosi di anemia variano tra gli studi (Hb < 10-11,5 g/dl per le donne e < 12,5-13,8 nell’uomo); di maggiore
utilità è il limite inferiore del range di normalità di Hb definito dal laboratorio di riferimento.
Carenza marziale
La Ferritina sierica è il test di riferimento mentre la riduzione del Volume Corpuscolare Medio (MCV) è indicativa di microcitosi.
EPIDEMIOLOGIA
L’anemia ferropriva è una delle cause più comuni di indagini diagnostiche del tratto gastrointestinale.
È presente nel 2-5% dei maschi adulti e delle donne in post menopausa; in questi soggetti il sanguinamento gastrointestinale è la causa più comune di anemia ferropriva. Sotto i 50 aa difficilmente sono presenti neoplasie (l’età è il fattore
predittivo di maggiore peso). Nelle donne in età pre-menopausale l’anemia ferropriva è molto più frequente (5-12%
circa) ma le cause sono da ricercare nella perdite mestruali, nella gravidanza/allattamento o nei deficit dietetici. La celiachia è relativamente frequente nelle donne giovani (2-4%). I gastrectomizzati e i gastroresecati presentano più frequentemente anemia ferropriva. In questa ultima categoria di pazienti la EGDS è indicata nella fascia di età superiore ai 50
anni. Pur essendo una condizione più frequente rispetto alla anemia ferropriva, la deplezione delle scorte marziali senza
anemia, alla prima valutazione, non ha raccolto evidenze che indichino la necessità di eseguire esami endoscopici, specie
nei soggetti giovani dove la prevalenza di neoplasie è molto bassa (<1%).
CLINICA E DIAGNOSI
Nei pazienti in buon compenso emodinamico, il rilievo obiettivo di ematemesi e melena orienta verso una presa in carico ospedaliera del paziente. Nel rilievo “anamnestico” di ematemesi o melena la diagnostica endoscopica del tratto
digestivo superiore è indicata ed è da considerare in priorità. In assenza del rilievo clinico o anamnestico di ematemesi
o melena, l’anamnesi del paziente deve essere orientata alla ricerca di elementi quali: talassemia, uso cronico di FANS,
dieta vegetariana “integrale”, donazione di sangue recente che rappresentano situazioni che dovrebbero consigliare la
cessazione di ogni indagine e un tentativo di reintegro terapeutico (os o ev).
ALGORITMO ANEMIA FERROPRIVA ALLA PRIMA VALUTAZIONE
ANEMIA FERROPRIVA
VALUTAZIONE CLINICA
EMATEMESI O
MELENA IN ATTO
EMATEMESI O
MELENA RIFERITE
NON EMATEMESI
O MELENA
CONSIDERARE LA PRESA
IN CARICO OSPEDALIERA
EGDS priorità B
VALUTAZIONE CLINICA
dopo la quale è possibile
considerare ulteriori
approfondimenti diagnostici
tra i quali
EGDS priorità D
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S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3
ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
SCENARIO 4:
Sorveglianza dei pazienti con Esofago di Barrett (EB)
L’esofago di Barrett è caratterizzato dalla presenza di metaplasia intestinale nell’esofago distale come risposta alla cronica
esposizione all’acido refluito dallo stomaco. La presenza di metaplasia intestinale sembra conferire un aumentato rischio
di adenocarcinoma dell’esofago di circa 30-40 volte maggiore rispetto alla popolazione generale (0,5-1% annuo). Insieme
alla ipertensione portale (varici esofagee o gastriche) o alle condizioni pre-cancerose gastriche l’esofago di Barrett (si ritiene
complicanza della MRGE) è una situazione clinico-anatomica che richiede una sorveglianza endoscopica.
Non esistono trial che abbiano valutato l’“outcome” dei pazienti con EB che siano stati sottoposti a sorveglianza endoscopica
confrontati con quelli non sottoposti a sorveglianza. Esistono invece studi retrospettivi che mostrano evidenza che pazienti con
EB sottoposti a sorveglianza hanno una diagnosi precoce di neoplasia rispetto a quelli non sottoposti a sorveglianza.
Non tutti gli studi concordano sulla positività dell’outcome in termini di aumento della sopravvivenza nei pazienti sottoposti
a follow-up endoscopico.
FATTORI DI RISCHIO DELL’ADENOCARCINOMA ESOFAGEO
•
•
•
•
•
• Alta frequenza, grave severità e lunga durata dei sintomi di reflusso
• Ernia iatale
• “durata” dell’esofago di Barrett
Età avanzata
Razza bianca
Genere maschile
Obesità
Fumo
Sebbene non vi siano evidenze stringenti sulla utilità dello screening e sulla sorveglianza endoscopica delle complicanze Barrett/ADK, l’orientamento delle società scientifiche nazionali e internazionali, sulla scorta di qualche studio comunque non
ultimativo, è quello di effettuare una sorveglianza nei pazienti con documentato Barrett. L’esofago di Barrett non richiede
necessariamente una terapia chirurgica nei pazienti con MRGE e la soppressione della secrezione acida nei pazienti con
Barrett è indicata perché sembra ritardare la progressione della displasia.
ALGORITMO SORVEGLIANZA ESOFAGO DI BARRETT*
ESOFAGO DI BARRETT
NO DISPLASIA
DISPLASIA
DI BASSO GRADO
DISPLASIA
DI ALTO GRADO
sorveglianza ogni
3-5 anni
EGDS con biopsie
ogni 6 mesi
per 12 mesi
poi ogni 12 mesi
CANDIDATO
ALLA
CHIRURGIA
SI
NO DISPLASIA:
sorveglianza ogni 2-3 anni
DISPLASIA DI BASSO GRADO:
sorveglianza ogni 12 mesi
ESOFAGECTOMIA
(sorveglianza intensiva
ogni 3 mesi)
NO
TERAPIA ABLATIVA
o sorveglianza
ogni 3-6 mesi
EGDS priorità P
* Gastroesophageal Reflux Disease
Ann Intern Med. 2008; 149: ITC2-1
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APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA
SCENARIO 5: Fattori di rischio per cancro gastrico
Grazie agli innumerevoli studi fatti nell’area asiatica oggi abbiamo molte più conoscenze sulla eziopatogenesi del cancro
gastrico e sulla possibilità di arrivare alla diagnosi precoce attraverso la sorveglianza endoscopica. In dettaglio, di tutti i fattori genetici o acquisiti, segnalati nel tempo, che conferiscono un rischio aumentato di cancro gastrico: solo per alcuni c’è
evidenza in letteratura che giustifica la sorveglianza endoscopica senza, però, indicazione stringenti sui tempi (timing).
Di seguito viene proposta una tabella in cui i fattori di rischio vengono definiti e sottoclassificati in base alla indicazione
ad effettuare sorveglianza endoscopica.
SORVEGLIANZA SUGGERITA
NON È SUGGERITA SORVEGLIANZA
• Displasia
• FAP (poliposi adenomatosa familiare)
• Adenomi
•
•
•
•
•
•
Metaplasia intestinale*
Gastrite cronica atrofica
Helicobacter pylori post eradicazione
HNPCC (cancro colon-rettale ereditario non poliposico o Sindrome di Lynch II)
Resezione gastrica da oltre 20 anni in assenza di sintomi
Anemia perniciosa in assenza di sintomi
*per la metaplasia gastrica non ci sono evidenze a supporto di un sicuro potenziale evolutivo in senso neoplastico. Nel caso si decida eseguire
sorveglianza, sulla base della compresenza di altri fattori di rischio di cancro gastrico (elementi etnici, familiarità, presenza dell’Helicobacter
pylori) non ha giustificazione effettuare la sorveglianza in maniera stringente (uno-due anni).
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S T R U M E N T I P E R L’ A P P R O P R I A T E Z Z A 3
APPROPRIATEZZA NELLA
DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA
DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS)
criteri clinici di priorità
Nell’ambito dei livelli di priorità, il livello U, inteso “entro 24 ore”, non è previsto negli scenari clinici del presente documento. Qualora si evidenzino condizioni cliniche che necessitano di un’indagine endoscopica entro 24 ore, l’erogazione, potrà
avvenire mediante un contatto diretto tra il prescrittore e il medico endoscopista, oppure su richiesta diretta del Pronto
Soccorso, in seguito ad accesso del paziente a questa struttura.
LIVELLO DI PRIORITÀ:
U
B
D
P
PRIORITÀ DELLA PRESTAZIONE
•
•
•
•
•
•
(ENTRO 7 GG)
Esame critico
Sanguinamento gastro-intestinale anamnestico, buon compenso emodinamico
Dispepsia e calo ponderale non intenzionale
Dispepsia e disfagia/odinofagia/vomito persistente
Pirosi/rigurgito e calo ponderale non intenzionale
Pirosi/rigurgito e disfagia/odinofagia/vomito persistente
Sospetto “radiologico” (RX, ECO, TC, RM etc) di patologia neoplastica del I tratto digerente
LIVELLO DI PRIORITÀ:
U
B
D
P
PRIORITÀ DELLA PRESTAZIONE
(ENTRO 60 GG)
Esame non critico
• Sintomi persistenti di MRGE in paziente già trattato e nonostante la eradicazione dell’Helicobacter pylori (compreso “Hp
test and treat”)
• Persistente dispepsia in paziente di età > 50 aa senza precedenti accertamenti endoscopici
• Anemia da carenza di ferro (dopo approfondita valutazione clinica delle patologie che causano perdita o mancato assorbimento)
• Affezioni extra-digestive in cui la presenza di una patologia digestiva può modificare il trattamento pianificato (ad esempio terapia anticoagulante a lungo termine, terapia cronica con FANS o altri antiaggreganti, in attesa di trapianto con
anamnesi positiva per lesioni ulcerative o emorragiche, neoplasie respiratorie prossimali)
• Sospetta celiachia (anticorpi positivi)
• Ricerca varici in paziente con ipertensione portale
LIVELLO DI PRIORITÀ:
U
B
D
P
PRIORITÀ DELLA PRESTAZIONE
(OLTRE 60 GIORNI)
controllo periodico/
Follow-up
È indicata in pazienti che hanno già effettuato indagini endoscopiche e che hanno una patologia nota allo specialista e che
richiede controlli a distanza
• Esofago di Barrett (con periodicità definita dal grado di displasia)
• Acalasia (circa 15 anni dopo la diagnosi/sintomi di acalasia; intervalli non definiti)
• Sorveglianza esofagea nei pazienti con tumori del distretto testa-collo
• Lesioni da caustici (15-20 anni dopo l’ingestione dei caustici a intervalli di 1-3 anni)
• Metaplasia intestinale gastrica (non ci sono evidenze sulla utilità della sorveglianza; tenere conto degli elementi etnici,
della familiarità e della presenza dell’Helicobacter pilory)
• Displasia gastrica
• Poliposi adenomatosa (controllo a 1 anno dalla asportazione e controlli successivi a intervalli di 3-5 aa)
• FAP (poliposi adenomatosa familiare)
• Pregressa resezione gastrica per Early Gastric Cancer
• Sorveglianza periodica dei pazienti sottoposti a scleroterapia o legatura elastica di varici esofagee
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APPROPRIATEZZA
NELLANELLA DIAGNOSTICA
APPROPRIATEZZA
DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA
DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS)
preparazione all’esame
ISTRUZIONI PER LA CORRETTA PREPARAZIONE ALLA GASTROSCOPIA
Per ottenere un esame accurato attenersi scrupolosamente alle istruzioni riportate di seguito.
• SE L’ESAME È ESEGUITO AL MATTINO:
è necessario presentarsi al servizio a digiuno da 8-10 ore. È possibile bere acqua o the fino a 3 ore prima dell’esame.
• SE L’ESAME È ESEGUITO AL POMERIGGIO (DOPO LE ORE 14):
è possibile consumare una colazione leggera entro le 8 ore a base di the, orzo, camomilla, succhi di frutta (niente latte o
caffè) con alcuni biscotti o fette biscottate.
COSA È NECESSARIO FARE PER ESEGUIRE L’ESAME IN SICUREZZA?
• Segnalare sempre all’Endoscopista se si esegue una terapia con farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti;
• se prevista o probabile l’esecuzione di biopsie od asportazione di polipi od altre manovre operative ed il paziente è in
TERAPIA ANTIAGGREGANTE (ASA, Ticlopidina, Clopidogrel, etc), deve sospendere tale terapia almeno 7 giorni prima
dell’esame;
• il paziente in TERAPIA ANTICOAGULANTE deve sospendere la terapia rivolgendosi al proprio Medico curante od al Centro della coagulazione dove è seguito per le modalità di sospensione della terapia stessa e deve eseguire l’INR il giorno
precedente l’esame;
• il giorno dell’esame non assumere i farmaci antiacidi per os (esempio Magaldrato, magnesio-alluminio idrossido etc);
• non sospendere l’assunzione di altri farmaci abituali;
• avvertire l’Endoscopista di eventuali ALLERGIE e/o eventuali PATOLOGIE CARDIORESPIRATORIE O DI ALTRA NATURA;
• la donna in età fertile deve avvertire di eventuale o sospetta GRAVIDANZA;
• per i pazienti con GRAVE PATOLOGIA VALVOLARE CARDIACA, CARDIOPATIA DILATATIVA o PORTATORI DI PROTESI
VALVOLARE MECCANICA, è importante consultare il proprio Medico curante per l’eventuale profilassi antibiotica.
COSA È NECESSARIO PORTARE?
• Impegnativa del medico curante;
• per i pazienti che hanno sospeso la terapia anticoagulante, l’esito dell’INR eseguito il giorno precedente;
• referti di eventuali esami precedenti: esami del sangue, esofagogastroduodenoscopie precedenti, radiografie, visite
specialistiche o lettere di dimissione in particolare correlate alla gastroscopia;
• confezioni e/o elenchi dei farmaci che si assumono abitualmente;
• attestazione del pagamento ticket (se dovuto).
In caso di SEDAZIONE nelle 12 ore successive è controindicato condurre veicoli ed eseguire attività che comportino prontezza di riflessi. È necessario quindi che il PAZIENTE VENGA ACCOMPAGNATO.
Prima dell’esame il paziente riceverà informazioni dall’Endoscopista e firmerà il MODULO DI CONSENSO ALL’ESAME.
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ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
MODALITÀ DI RICHIESTA, RAGGRUPPAMENTI DI ATTESA E PERCORSI DI ACCESSO
Quando è necessario prescrivere una indagine diagnostica, è importante che la richiesta sia formulata in modo preciso
ed esauriente.
Al fine di migliorare e facilitare il percorso di accesso agli esami strumentali previsti dagli scenari clinici proposti nel presente documento, si precisa che una qualsiasi richiesta di esami specialistici strumentali, deve essere formulata tenendo
conto delle seguenti indicazioni:
1. la prescrizione può essere effettuata da diversi professionisti, in particolare medici di medicina generale e specialisti, nel rispetto delle indicazioni previste dal documento.
2. riportare chiaramente tutte le informazioni che consentano l’univoca identificazione del paziente; si raccomanda che, in caso di manoscrittura, le annotazioni vengano riportate in modo intelligibile in stampatello e
con grafia chiaramente comprensibile indicando nome e cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale del
paziente.
3. è necessario che le informazioni contenute nella richiesta, siano formulate in modo preciso ed esauriente, in
modo cioè da consentire l’univoca identificazione del paziente e una descrizione approfondita delle motivazioni cliniche secondo quanto previsto negli scenari clinici.
4. indicare la prestazione di diagnostica che corrisponderà, in prima istanza, alla prestazione che verrà attribuita
dal sistema di prenotazione e alla quota di compartecipazione alla spesa per il cittadino.
5. Riportare la priorità barrando le caselle :
B= Breve, prestazione urgente differibile da eseguire entro 7 giorni
D= Differita, prestazione da eseguire entro 30 giorni per le visite, entro 60 giorni per gli accertamenti diagnostici (primo accesso)
P= Programmata, prestazione da eseguire oltre i 60 giorni (controllo)
L’accesso ai percorsi diagnostici in relazione agli scenari clinici, sono stati schematizzati differenziando la tipologia della
prestazione, la priorità della prestazione e le modalità di accesso:
PRIORITÀ E ACCESSO
PRESTAZIONI
PROGRAMMABILI
DI CONTROLLO
PERIODICO
E DI FOLLOW UP
OLTRE I 60 GIORNI
PRESTAZIONE
PRESTAZIONI
URGENTI
24 ORE
PRESTAZIONI
URGENTI DIFFERIBILI
7 GG
PRESTAZIONI
PROGRAMMABILI
DI 1° ACCESSO
60 GIORNI
C-Urea Breath Test
Non prevista*
Non prevista*
Prenotazione presso
tutti i punti di
prenotazione
Prenotazione presso
tutti i punti di prenotazione
EGDS
Non prevista*
Prenotazione Cup
Prenotazione presso
tutti i punti di
prenotazione
Prenotazione presso
tutti i punti di prenotazione
*prestazione non disponibile agli sportelli di prenotazione.
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APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA
Gli scenari clinici, anche non contemplati nel presente documento, possono essere discussi con il medico endoscopista
per concordare percorsi diversi in termini di tecnica diagnostica e priorità.
Si precisa che a livello provinciale sono già presenti percorsi locali dedicati all’urgenza, che prevedono un contatto diretto
fra il medico prescrittore e lo specialista erogatore della prestazione.
Al fine di facilitare il confronto e la comunicazione fra i professionisti si allegano di seguito i recapiti dei servizi di endoscopia digestiva.
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OSPEDALE
MEDICI
ORARI LUNEDÌ - VENERDÌ
Ospedale di Carpi
059 659250
8.00 - 13.00
Ospedale di Mirandola
0535 602310
8.00 - 13.00
Ospedale di Baggiovara
059 3961220- 3961534
8.00 - 13.00
Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico
059 4222548
8.00 - 13.00
Nuovo Ospedale di Sassuolo
0536 846822
8.00 - 14.00
Ospedale di Pavullo
0536 29334
8.00 - 13.00
Ospedale di Vignola
059 777972
8.00 - 13.00
Ospedale di Castelfranco
059 929219
8.00 - 13.00
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ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
BIBLIOGRAFIA CONSULTATA
Appropriate Use of Gastrointestinal Endoscopy. Gastointest Endoscopy 2000;52:831-837.
DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease.
Am J Gastroenterol 2005;100:190-200.
Fock KM, Talley N et al. Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer prevention. J Gastroenterol Hepatoll 2008 Mar;
23(3):351-65
Gastroesophageal Reflux Disease. Ann Intern Med. 2008; 149: ITC2-1
Goddard AF, James MW, McIntyre AS and BB Scott on behalf of the BSG. Guidelines for the management of iron deficiency
anaemia. British Society Gastroenterology. May 2005
Klauser AG, Shindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Symptoms in gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 1990;335:205-8
Moayyedi P et. Al. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia (Review). Cochrane Database of Systematic
Review 2006
Standards of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy. ASGE guideline: the role of endoscopy in
the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointest Endosc 2006 Apr; 63 (4):570-80
Standards of Practice Committee. Role of endoscopy iin the management of GERD. Gastrointest Endosc 2007 Aug: 66 (2): 219-24
The European Panel on appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE). Endoscopy 1999
Wang KK, Sampliner RE. Updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus. Am J
Gastroenterol 2008 103:788-97
Zagari RM, Fuccio L, Bazzoli F et al. Investigating dyspepsia. BMJ 2008;337:682-6
NORMATIVA DI RIFERIMENTO
Accordo Conferenza Stato-Regioni 11/7/2002 (tempi massimi, priorità, monitoraggio)
Progetto “Mattoni” (2004-2006) Gruppo “Tempi di attesa”
Legge 23/12/2005, n. 266 (finanziaria 2006), commi 280-282-283-284
“Piano Nazionale per il contenimento dei tempi di attesa 2006-2008” (Intesa in Conferenza Stato-Regioni del 28/3/2006)
DGR 1532/2006 “Piano regionale per il contenimento dei tempi di attesa”
DGR 1448/2007 “PSSR 2008-2010”
DGR 52711/2008 “Linee di programmazione e finanziamento delle Aziende del Servizio Sanitario Regionale per l’anno 2008”
Copia del presente documento è disponibile sull’intranet dell’AUSL di Modena e dell’AOU Policlinico di Modena, sul portale dell’AUSL
di Modena (http://www.ausl.mo.it) oppure può essere richiesta a:
Ricerca e Innovazione - Direzione Sanitaria
Azienda USL di Modena, Via S. Giovanni del Cantone 23, - 41100 Modena, [email protected]
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Con il patrocinio di:
Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Modena
In collaborazione con:
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