MODULO PRIMA PRESCRIZIONE INTEGRATORI ALIMENTARI a DOMICILIO e in STRUTTURA Team Nutrizionale Aziendale Modulo Versione del Pag. 3.4 01/02/2017 1/2 MODULO PRESCRIZIONE INTEGRATORI ORALI: Data compilazione……………………………… Data dimissione……………………… ATTIVAZIONE DAL ……………………………….AL………………………... NUOVA ATTIVAZIONE VARIAZIONE SOSPENSIONE DAL…………………….AL………………. COGNOME E NOME ……………………………………………………………………………………………………………………………. DATA DI NASCITA…………………… CODICE FISCALE……………………………………………………………. PERSONA DI RIFERIMENTO e TEL. ……………………………………………… INDIRIZZO DI RESIDENZA………………………………………………………………………………………………………………. REPARTO/MMG/ STRUTTURA –RSA (Medico e telefono)………………………………………n°FAX (obbligatorio)……………………. DIAGNOSI: ( per la quale si richiede l’integratore) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. PESO ………….. ALTEZZA………… ALTRE PATOLOGIE:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ESAMI: Diuresi ml/die………………… Creatinina: ………… Glicemia…….. Sodio…………… Potassio……………… Cloro…………………… Fosforo…………… Hb:…………… Bilirubina tot:……… GOT:………….. GPT…………. Trigliceridi:………….. colesterolo tot:……….. Albumina:…………… Proteine tot:……… TERAPIA IN ATTO: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. altro:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. NB: allegare il questionario-guida per la prescrizione degli integratori compilato. È necessario indicare la condizione clinica che ha richiesto il trattamento, la durata non inferiore a due settimane e non superiore a 30 giorni, verificare la corretta assunzione dell’integratore da parte del paziente monitorando lo stato nutrizionale. Si ricorda che PER ULTERIORI PRESCRIZIONI OLTRE I PRIMI 30 GIORNI E’ NECESSARIO: Per Pazienti affetti Il medico curante prescrive Per fissare l’appuntamento • da patologia oncologica, “VISITA DIETOLOGICA PER contatto telefonico diretto o da • malattie Infiammatorie Croniche INTEGRATORE” parte del paziente c/o Unità Intestinali, Clinica di Nutrizione 0523 • disturbi del comportamento 302476 alimentare • disfagia Per pazienti con difficoltà ad alimentarsi Il medico curante prescrive Per fissare l’appuntamento con adeguatamente che necessitano di un “ELABORAZIONE il Servizio Dietetico Aziendale supporto nutrizionale alla normale PROGRAMMA contatto diretto o da parte del alimentazione per OS insieme ad uno NUTRIZIONALE” paziente c/o al numero (0523 schema dietetico 302180 presso Team nutrizionale) MODULO PRIMA PRESCRIZIONE INTEGRATORI ALIMENTARI a DOMICILIO e in STRUTTURA Team Nutrizionale Aziendale Modulo Versione del Pag. 3.4 01/02/2017 2/2 Il paziente è in grado di assumere alimenti per os. Il fabbisogno calorico stimato (20-30 Kcal/Kg/die) viene tuttavia soddisfatto con l’alimentazione spontanea per una percentuale inferiore o uguale al 75%. Tale condizione richiede necessariamente l’assunzione di integrazione con prodotti per via orale, tale da coprire il fabbisogno giornaliero. Si prescrive il seguente trattamento: INTEGRATORI ORALI (BARRARE IL PRODOTTO CONSIGLIATO) INTEGRATORI ORALI STANDARD (liquido) INDICAZIONI Flacone ml Kcal/ flacone Proteine/ flacone NUTRIDRINK Ipercalorico/carotenoidi 200 ml 300 12 MERITENE DRINK Integ iperprot/vit/olig/liquido 200 ml 250 18.8/ 200 ml DIASIP Diabete 200 ml 208 10 IMPACT ORAL Pz critici/ipercatabolici 237 ml 334 18 INTEGRATORI ORALI STANDARD (polvere o crema) INDICAZIONI Misurino/ml Kcal/dose Proteine/ misurino MERITENE NEUTRO 270 g Integratore proteico/polvere Dose 34g/200 ml 131 7.8 MERITENE 270 g (vaniglia, cioccolato) Integratore proteico/polvere Dose 30g/200 ml 106.5 9 MERITENE CREME 3x125 g Iperproteica/vit/olig crema 125 g 206/125 g 12.5 N° fl/die N° conf/sett NB: per la prescrizione di integratori orali speciali, diversi da quelli sotto riportati, l’indicazione sarà fornita dopo valutazione da parte Team Nutrizionale Aziendale (contattare per appuntamento Ambulatorio Team Nutrizionale tel: 0523/302180; fax: 0523/302182) Altro:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. MEDICO PRESCRITTORE (timbro e firma) e/o DIETISTA …………………………………….. AUTORIZZAZIONE FARMACISTA…………………………………… IN FASCIA A B C H