MODULO PRESCRIZIONE INTEGRATORI ORALI: Si ricorda che

MODULO PRIMA
PRESCRIZIONE INTEGRATORI
ALIMENTARI
a DOMICILIO e in STRUTTURA
Team Nutrizionale Aziendale
Modulo
Versione
del
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01/02/2017
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MODULO PRESCRIZIONE INTEGRATORI ORALI:
Data compilazione………………………………
Data dimissione………………………
ATTIVAZIONE DAL ……………………………….AL………………………...
NUOVA ATTIVAZIONE 
VARIAZIONE 
SOSPENSIONE  DAL…………………….AL……………….
COGNOME E NOME …………………………………………………………………………………………………………………………….
DATA DI NASCITA…………………… CODICE FISCALE…………………………………………………………….
PERSONA DI RIFERIMENTO e TEL. ………………………………………………
INDIRIZZO DI RESIDENZA……………………………………………………………………………………………………………….
REPARTO/MMG/ STRUTTURA –RSA (Medico e telefono)………………………………………n°FAX (obbligatorio)…………………….
DIAGNOSI: ( per la quale si richiede l’integratore)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PESO …………..
ALTEZZA…………
ALTRE PATOLOGIE:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ESAMI: Diuresi ml/die………………… Creatinina: ………… Glicemia…….. Sodio…………… Potassio………………
Cloro…………………… Fosforo…………… Hb:…………… Bilirubina tot:……… GOT:………….. GPT…………. Trigliceridi:…………..
colesterolo tot:……….. Albumina:…………… Proteine tot:………
TERAPIA IN ATTO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
altro:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NB: allegare il questionario-guida per la prescrizione degli integratori compilato. È necessario indicare la condizione
clinica che ha richiesto il trattamento, la durata non inferiore a due settimane e non superiore a 30 giorni, verificare la
corretta assunzione dell’integratore da parte del paziente monitorando lo stato nutrizionale.
Si ricorda che PER ULTERIORI PRESCRIZIONI OLTRE I PRIMI 30 GIORNI E’ NECESSARIO:
Per Pazienti affetti
Il medico curante prescrive Per fissare l’appuntamento
• da patologia oncologica,
“VISITA DIETOLOGICA PER contatto telefonico diretto o da
• malattie Infiammatorie Croniche INTEGRATORE”
parte del paziente c/o Unità
Intestinali,
Clinica di Nutrizione 0523
• disturbi
del
comportamento
302476
alimentare
• disfagia
Per pazienti con difficoltà ad alimentarsi Il medico curante prescrive Per fissare l’appuntamento con
adeguatamente che necessitano di un “ELABORAZIONE
il Servizio Dietetico Aziendale
supporto nutrizionale alla normale PROGRAMMA
contatto diretto o da parte del
alimentazione per OS insieme ad uno NUTRIZIONALE”
paziente c/o al numero (0523
schema dietetico
302180
presso
Team
nutrizionale)
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Il paziente è in grado di assumere alimenti per os. Il fabbisogno calorico stimato (20-30 Kcal/Kg/die)
viene tuttavia soddisfatto con l’alimentazione spontanea per una percentuale inferiore o uguale al 75%.
Tale condizione richiede necessariamente l’assunzione di integrazione con prodotti per via orale, tale da
coprire il fabbisogno giornaliero. Si prescrive il seguente trattamento:
INTEGRATORI ORALI (BARRARE IL PRODOTTO CONSIGLIATO)
INTEGRATORI ORALI STANDARD
(liquido)
INDICAZIONI
Flacone ml
Kcal/
flacone
Proteine/
flacone
NUTRIDRINK
Ipercalorico/carotenoidi
200 ml
300
12
MERITENE DRINK
Integ
iperprot/vit/olig/liquido
200 ml
250
18.8/ 200 ml
DIASIP
Diabete
200 ml
208
10
IMPACT ORAL
Pz critici/ipercatabolici
237 ml
334
18
INTEGRATORI ORALI STANDARD
(polvere o crema)
INDICAZIONI
Misurino/ml
Kcal/dose
Proteine/
misurino
MERITENE NEUTRO 270 g
Integratore proteico/polvere
Dose 34g/200 ml
131
7.8
MERITENE 270 g
(vaniglia, cioccolato)
Integratore proteico/polvere
Dose 30g/200 ml
106.5
9
MERITENE CREME 3x125 g
Iperproteica/vit/olig crema
125 g
206/125 g
12.5
N° fl/die
N° conf/sett
NB: per la prescrizione di integratori orali speciali, diversi da quelli sotto riportati, l’indicazione sarà fornita
dopo valutazione da parte Team Nutrizionale Aziendale (contattare per appuntamento Ambulatorio Team
Nutrizionale tel: 0523/302180; fax: 0523/302182)
Altro:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
MEDICO PRESCRITTORE (timbro e firma) e/o DIETISTA ……………………………………..
AUTORIZZAZIONE FARMACISTA…………………………………… IN FASCIA
A
B
C
H