Chirurgia Vascolare ed Endovascolare
Responsabile dott. M. Lino
OUTCOME
AFTER
CLI DIAGNOSIS
OUTCOME
AFTER
AMPUTATION
2007
2005-2011
Rivascolarizzazione dei vasi di gamba nella CLI ha dimostrato un netto beneficio rispetto
al trattamento conservativo nella prevenzione dell’amputazione
Faglia E et al Diabetes Care. 2009; 32:822-27
100
75
50
92
75
25
58
0
Stenosis
Occlusion
Failed
The overall 1-year limb salvage rate was 84%
Limb salvage was highest in the stenosis group, slightly lower in the successful
occlusion group, and lowest in the failed occlusion group (92% vs 75% vs 58%,
respectively; P = .02)
Unsuccessfully treated IP occlusions were associated with a significantly higher
likelihood of major amputation (hazard ratio, 5.79; 95% confidence interval, 1.89-17.7)
and major amputation or death (hazard ratio, 2.69; 95% confidence interval, 1.09-6.63)
STRATEGIA
Kabra A J Vasc Surg 2012
1° STEP
2° STEP
migliorare inflow
trattando patologia aorto-iliacofemorale
migliorare outflow
trattando i vasi tibiali
RIVASCOLARIZZAZION
E COMPLETA
3 vasi tibiali
2 meglio di 1
1 meglio di 0
tibiale meglio di
peroneale
Faglia
E Diab Med 2007
Teoria
Angiosomi
Alexandrescu J Endovasc Ther
Kabra A et al
Soderstrom M et al
Kret M et al
J Vasc Surg 2013; 57:44-9
J Vasc Surg 2013; 57:427-35
J Vasc Surg 2014; 59:121-8
Wound Healing a 6 mesi
Wound Healing a 12 mesi
Wound Healing a 12 mesi
Direct
> 96.4%
P = 0.021
Indirect > 83.3%
Direct
> 72%
P < 0.001
Indirect > 46%
Direct
> 78%
P < 0.001
Indirect > 46%
Limb Salvage 6 mesi
Limb Salvage 12 mesi
Amputation free survival
Direct > 84.8%
P = 0.06
Indirect > 75.0%
Direct > 86%
P = 0.086
Indirect > 77%
Direct
75 mesi
P = 0.07
Indirect 71 mesi
Quando DR non è possibile
IR dovrebbe essere attuata in quanto non vi sono differenze
riguardo il salvataggio d’arto
STRATEGIA
endoluminale
25%
1° SCELTA
Approccio anterogrado
Se fallimento:
Per rottura o lesione del vaso
Per impossibilità al rientro
subintimale
45%
Per il rischio di danneggiamento dei vasi
distali
Per impossibilità ad identificare l’origine del
vaso
Puntura Retrograda
2° SCELTA
Approccio retrogrado
15-20%
Trans-collaterale
Pedal-plantar loop
Peroneal artery branch
PAZIENTE
NON RIVASCOLARIZZABILE
10-15%
Tips and Tricks for a correct «endo approach». Ferraresi R . J Cardiovasc Surg
1° SCELTA
Approccio anterogrado
GUIDE
Endoluminale
Sub-intimale
PALLONI
CATETERI
GUIDE da CTO
DEVICES da CTO
SISTEMI di
RIENTRO
Guide da CTO
Guide provviste di grammatura in punta (12gr – 30gr)
Adatte a penetrare il cap fibrocalcifico dell’occlusione
CTO crossing devices
Sistemi di Rientro
Permettono il rientro nel vero lume da sub-intimale
Quando ci sono eccessive calcificazioni
Per evitare di portare distalmente la disezione
2° SCELTA
Accesso retrogrado
Fallimento dell’accesso anterogrado
Pazienti con plurime rivascolarizzazioni
Pazienti grandi obesi
Pazienti con «inguine difficile» o infetto
TAMI
Tibiopedal Arterial Minimally Invasive Retrograde Revascularization
❖
❖
❖
AFS distale/Poplitea
Arterie tibiali
prossimali
Arterie tibiali
distali
Arterie del piede
Pedal-plantar loop
Trans-collaterale
❖
Anestesia locale +
vasodilatatore
periarteriosa + intraarteriosa
• Lidocaina
• Verapamil
❖ Puntura con ago 21
G
❖ Sheatless o small sheat
pallone OTW / catetere di supporto / Introduttore 3F
❖ Guida 0.014 o 0.018 inch
da navigazione / CTO
PUNTURA
➢ Ecoguidata
➢ Scopia: calcificazioni
➢ Roadmapping
EMOSTASI
➢ Pallone endoluminale
➢ Manuale
➢ Sistema di compressione (accesso
radiale)
LIMITI
ENDOVASCOLARE
Limite è rappresentato da elevata percentuale di restenosi e/o
reocclusione
delle lesioni lunghe
Ferraresi EuroPCR 2014
Palloni a rilascio di farmaco
Utilizzano il PACLITAXEL come inibitore della proliferazione cellulare
Differenti sistemi per mantenere legato il farmaco al pallone
Differenti carriers per il rilascio del farmaco nella parete vasale
Palloni a rilascio di farmaco
LEVANT I
90,00%
Accurate placement
Geographic miss
85,70%
67,50%
44,40%
45,00%
22,50%
0,00%
P = 0.012
Patency 12 months
Geographic
miss
Pallone malposizionato o più corto della injury area
Aterotomi
Permettono di debulking della placca o della restenosi
Riducono il rischio di re-coil e di dissezione (riducono l’utilizzo di stent)
Direzionale
Rotazionale
Lesioni calcifiche
Membrane di dissezione
In-stent restenosi
No-stent zones
Nelle occlusioni acute e
sub-acute intra-stent
Aspirazione trombo
+
Debulking iperplasia
Protesi Hybrid
Conclusioni
> 70%
dei casi trattabile con guida/catetere/pallone
Bisogna conoscere e saper utilizzare i nuovi dispositivi
Individuare i casi in cui possono darci veramente un aiuto
Non utilizzarli in maniera indiscriminata
Evitare spese sanitarie inutili
Traslating pioneering revascularization techniques into clinical routine
Peter A. Schneider
LINC 2013
10-15%
dei casi NON RIVASCOLARIZZABILE
Bone marrow stem cells
therpy
Endo-vein by-pass
Arterializzazione delle vene del
Ferraresi piede
EuroPCR 2014
Migliara PIVOT 2014
Conclusioni
Qualsiasi beneficio della rivascolarizzazione
viene perso
se manca un team multidisciplinare
che si occupi in modo adeguato del paziente
!!!non solo dell’arto!!!
