Convegno
Problematiche di Cardiologia Pediatrica
nella Gestione integrata fra Ospedale e Territorio
26 Ottobre 2006
Sala Convegni – Fiera di Pordenone
IL DOLORE TORACICO E LA DIAGNOSI IN ETA’
PEDIATRICA:
Significato e gestione clinica fra Ospedale e Territorio
Alessandra Benettoni
SSD Cardiologia
IRCCS Burlo Garofolo Trieste
La probabilità che il sintomo dolore toracico sia di
origine cardiaca o sia associato a patologia cardiaca
in età pediatrica è estremamente scarsa.
………….E’ utile parlarne?
………….Perchè?
Bambino con dolore toracico
Bambino con dolore toracico = adulto con dolore
toracico?
Quanto è frequente il dolore toracico
Quali sono le cause di dolore toracico nell’età
pediatrica?
Conta di più FARE LA DIAGNOSI O ESCLUDERE UNA
DIAGNOSI?
Quali strumenti usiamo per la diagnosi del dolore
toracico in età pediatrica?
Quanto costa la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica?
Bambino con dolore toracico = Adulto con dolore toracico?
Accessi al DEA ospedale generale
adulti con dolore toracico
NEJM 2000, GIT
4-7%
2006, Tanzi
Accessi al DEA ospedale pediatrico:
“bambini” con dolore toracico Pediatrics 2004,
Geggel
Quantitativamente …..Si direbbe di si
5,2%(107/2071)
Bambino con dolore toracico = Adulto con dolore toracico?
Fattore età: bambino o giovane adolescente?
Bambino :
• il sintomo dolore viene descritto da un genitore
• per il genitore conta di più il contesto in cui si è manifestato
(durante uno sforzo o subito dopo uno sforzo) che non la qualità
del dolore
•in genere il bambino non ha più il dolore quando viene in
ospedale
•quale peso può essere dato ai fattori di rischio?
Giovane adolescente:
•Descrive bene il sintomo: possiamo distinguere tra dolore tipico o atipico
•In genere ha ancora il dolore quando viene in ospedale, spesso attenuato
•Può avere veri fattori di rischio personali, oltre che familiari
I pazienti pediatrici non sono una categoria omogenea
Bambino con dolore toracico
Bambino con dolore toracico = adulto con dolore toracico?
Quanto è frequente il dolore toracico ?
Quali sono le cause di dolore toracico nell’età pediatrica?
Conta di più FARE LA DIAGNOSI O ESCLUDERE UNA DIAGNOSI?
Quali strumenti usiamo per la diagnosi del dolore toracico in
età pediatrica?
Quanto costa la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica?
Quanto è frequente il dolore toracico?
Pediatra di base
?
Ambulatorio di Cardiologia Pediatrica Burlo:
25-50 pazienti/anno
<5% delle consulenze*
*variazioni stagionali: inizio delle scuole,
calendario sportivo
Pronto Soccorso dell’Ospedale
Burlo, Trieste, Italia:
22 osservazioni su 2685
Children’s Hospital
Harvard Medical School
Boston USA
107 pazienti su 2071
0,8%
(5%)
Bambino con dolore toracico
Bambino con dolore toracico = adulto con dolore toracico?
Quanto è frequente il dolore toracico
Quali sono le cause di dolore toracico nell’età
pediatrica?
Conta di più FARE LA DIAGNOSI O ESCLUDERE UNA
DIAGNOSI?
Quali strumenti usiamo per la diagnosi del dolore
toracico in età pediatrica?
Quanto costa la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica?
La cardiopatia ischemica è eccezionale nei bambini
ed estremamente rara nei giovani adulti
Anche altre cause organiche cardiache di dolore
toracico sono estremamente rare nella popolazione
pediatrica
La causa più comune di dolore toracico è il disturbo da ansietà, correlabile
a:
-iperventilazione
-tensione muscolare
-percezione esagerata di fisiologiche variazioni della frequenza cardiaca
Pattern psicosomatici simili sono correlabili a:
- colon irritabile
- fibromialgie
Cause di dolore toracico
-Muscolo scheletrico, osteocondritico
-Idiopatico
-Polmonare
-“Cardiaco”
-Altre cause
>50%
25%
15%
<10%?
rare
Età media dei pazienti con dolore toracico
Burlo
Boston°
11,1anni (+- 5,5)
16,1anni (+-7,4)
°Pediatrics 2004
Documentazione di una causa organica del dolore toracico
Burlo
Boston °
4/22
patologia polmonare acuta
0
causa cardiaca
13/107 patologia polmonare acuta
12/107 cardiopatia nota*
* Non necessariamente responsabile del dolore toracico
Bambino con dolore toracico
Bambino con dolore toracico = adulto con dolore toracico?
Quanto è frequente il dolore toracico
Quali sono le cause di dolore toracico nell’età pediatrica?
Conta di più FARE LA DIAGNOSI O ESCLUDERE
UNA DIAGNOSI?
Quali strumenti usiamo per la diagnosi del
dolore toracico in età pediatrica?
Quanto costa la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica?
Gli automatismi dell’Ospedale
1.In Pronto Soccorso al paziente con dolore toracico si fa
immediatamente un ECG
L’interpretazione automatica dell’ECG pediatrico è spesso falsamente
indicativa di patologia cardiaca :
“ischemia” per T negativa fino a V3-V4
fisiologica nel bambino
“sovraccarico ventricolare”
“ipertrofia biventricolare” alti voltaggi
spesso presente
“ipertrofia ventricolare dx
fisiologica nel bambino
“deviazione assiale destra”
fisiologica nel bambino
“rSr1 in V1 e V2
spesso presente
2. A seconda dell’esperienza del medico astante parte il secondo
automatismo:
CONSULENZA CARDIOLOGICA……….
almeno per refertare l’ECG
ST ⇑ VARIANTI DELLA NORMA
Pattern “giovanile”:
90% dei giovani
Ripolarizzione
precoce
Variante normale con QT
corto ed ST convesso
NEJM 2003
Nel frattempo:
3.Parte il terzo
automatismo:
Dosare la troponina
cerchiamo i markers di ischemia ?
Così, entro mezz’ora, quando arriva
il cardiologo, possiamo concludere
che non si tratta di dolore di origine
cardiaca e il paziente può essere
mandato a casa
Nel nostro laboratorio la T >0,04 ng/ml è considerata patologica
Attenzione!
Lipschultz e coll Am Heart J 2006:
15/193 bambini con malattia acuta (non cardiaca) e 4/90 bambini
normali mostrano valori di cTnI compatibili con angina instabile o
IMA dell’adulto.
Quale è il significato del dosaggio della cTnI nel bambino?
MARKERS BIOCHIMICI
• Mioglobina marker più precoce dalle 3 alle 6 ore dai
sintomi
•CK MB maggiore sensibilità/specificità nelle prime 6 ore
dell’IMA
• CK MB e Troponina T elevato potere predittivo negativo
entro 7 ore dai sintomi
• Troponina T significato prognostico superiore a CK MB
TROPONINA T (TnT)
• Componente dell’apparato contrattile muscolatura striata
• Differente la TnT cardiaca: PM 39.7 kD
• Aumenta nelle prime ore dal danno cellulare
• Picco a 18 ore
• Rimane elevata fino a 14 gg
• Valori normali 0.01 – 0.03 ng/ml
Prestazioni Netlab Burlo 2005
Pronto Soccorso e 1° Accoglimento
n. prest.
Troponina I o T -
20
Creatinchinasi CPK CK -
89
Creatinchinasi isoenzima MB CKMB -
21
Clinica Pediatrica, Neonatologia e Oncoematologia
n. prest.
Troponina I o T -
11
Creatinchinasi CPK CK -
592
Creatinchinasi isoenzima MB CKMB -
4
Bambino con dolore toracico
Bambino con dolore toracico = adulto con dolore toracico?
Quanto è frequente il dolore toracico
Quali sono le cause di dolore toracico nell’età pediatrica?
Conta di più FARE LA DIAGNOSI O ESCLUDERE UNA DIAGNOSI?
Quali strumenti usiamo per la diagnosi del dolore toracico in
età pediatrica?
Quanto costa la diagnosi del dolore toracico in età
pediatrica?
Costi
Ricoverare il paziente per osservazione temporanea
Fare l’ECG
Fare il prelievo venoso?
Portare la provetta al Laboratorio d’Analisi
Kit di analisi+tecnico di laboratorio
Aspettare o andare a prendere la risposta del dosaggio della Tp
e/o dei CK
Fare Rx torace?
Accompagnare il paziente in radiologia
Se il medico non se la sente di refertare l’ECG, chiamare il
cardiologo per l’interpretazione, o portare l’ECG in Cardiologia
Concludere l’osservazione e stilare un referto
Tot:
Euro?
Tempo?
Quali elementi clinici ci sono utili per decidere su
un bambino o giovane con dolore toracico ?
Fattori di rischio anamnestici:
Ragazza che assume la pillola e fuma?
Bambino con collagenopatia?
Paziente con sindrome di Marfan e parenti deceduti per rottura dell’aorta?
S di Ehlers Danlos, LES,
Dislipidemia omozigote?
S Anticorpi antifosfolipidi…..
Sindrome rara + terapia ormonale sostitutiva?
Malattia di Takayasu? S di Turner,
I parenti con IMA contano “poco”
S di Williams S Prader Willi, ecc
FARE DOMANDE
Caratteristiche del dolore:
dolore tipico per pericardite?
compatibile con sospetto di embolia polmonare?
dolore atipico o sicuramente ostemuscolare?
Esame obiettivo:
presenza di sfregamenti pericardici?
febbre con tosse e alterazioni del MV?
presenza di soffio cardiaco?
tachicardia inspiegata?
VISITARE IL
PAZIENTE
ECG:
ST-T compatibile con pericardite?
VERE alterazioni ST- T di tipo ischemico?
Escludere la TPSV o altre aritmie
ECG tipico per cuore polmonare acuto?
Differenza tra i due pazienti?
sfregamenti pericardici
Referto automatico:
Non escludibile necrosi anteriore
Ritmo sinusale?
ST sopraslivellato D2 D3 avF
Bambino con dolore toracico= adulto con dolore toracico?
Si e no
Mettiamo le bandiere rosse in alcuni punti
chiave dell’anamnesi e dell’esame obiettivo
Ridimensioniamo il ruolo del cardiologo
………
per non finire invischiati nelle Linee Guida della SCA
