Il dolore toracico e la diagnosi in età pediatrica
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Convegno Problematiche di Cardiologia Pediatrica nella Gestione integrata fra Ospedale e Territorio 26 Ottobre 2006 Sala Convegni – Fiera di Pordenone IL DOLORE TORACICO E LA DIAGNOSI IN ETA’ PEDIATRICA: Significato e gestione clinica fra Ospedale e Territorio Alessandra Benettoni SSD Cardiologia IRCCS Burlo Garofolo Trieste La probabilità che il sintomo dolore toracico sia di origine cardiaca o sia associato a patologia cardiaca in età pediatrica è estremamente scarsa. ………….E’ utile parlarne? ………….Perchè? Bambino con dolore toracico Bambino con dolore toracico = adulto con dolore toracico? Quanto è frequente il dolore toracico Quali sono le cause di dolore toracico nell’età pediatrica? Conta di più FARE LA DIAGNOSI O ESCLUDERE UNA DIAGNOSI? Quali strumenti usiamo per la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica? Quanto costa la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica? Bambino con dolore toracico = Adulto con dolore toracico? Accessi al DEA ospedale generale adulti con dolore toracico NEJM 2000, GIT 4-7% 2006, Tanzi Accessi al DEA ospedale pediatrico: “bambini” con dolore toracico Pediatrics 2004, Geggel Quantitativamente …..Si direbbe di si 5,2%(107/2071) Bambino con dolore toracico = Adulto con dolore toracico? Fattore età: bambino o giovane adolescente? Bambino : • il sintomo dolore viene descritto da un genitore • per il genitore conta di più il contesto in cui si è manifestato (durante uno sforzo o subito dopo uno sforzo) che non la qualità del dolore •in genere il bambino non ha più il dolore quando viene in ospedale •quale peso può essere dato ai fattori di rischio? Giovane adolescente: •Descrive bene il sintomo: possiamo distinguere tra dolore tipico o atipico •In genere ha ancora il dolore quando viene in ospedale, spesso attenuato •Può avere veri fattori di rischio personali, oltre che familiari I pazienti pediatrici non sono una categoria omogenea Bambino con dolore toracico Bambino con dolore toracico = adulto con dolore toracico? Quanto è frequente il dolore toracico ? Quali sono le cause di dolore toracico nell’età pediatrica? Conta di più FARE LA DIAGNOSI O ESCLUDERE UNA DIAGNOSI? Quali strumenti usiamo per la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica? Quanto costa la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica? Quanto è frequente il dolore toracico? Pediatra di base ? Ambulatorio di Cardiologia Pediatrica Burlo: 25-50 pazienti/anno <5% delle consulenze* *variazioni stagionali: inizio delle scuole, calendario sportivo Pronto Soccorso dell’Ospedale Burlo, Trieste, Italia: 22 osservazioni su 2685 Children’s Hospital Harvard Medical School Boston USA 107 pazienti su 2071 0,8% (5%) Bambino con dolore toracico Bambino con dolore toracico = adulto con dolore toracico? Quanto è frequente il dolore toracico Quali sono le cause di dolore toracico nell’età pediatrica? Conta di più FARE LA DIAGNOSI O ESCLUDERE UNA DIAGNOSI? Quali strumenti usiamo per la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica? Quanto costa la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica? La cardiopatia ischemica è eccezionale nei bambini ed estremamente rara nei giovani adulti Anche altre cause organiche cardiache di dolore toracico sono estremamente rare nella popolazione pediatrica La causa più comune di dolore toracico è il disturbo da ansietà, correlabile a: -iperventilazione -tensione muscolare -percezione esagerata di fisiologiche variazioni della frequenza cardiaca Pattern psicosomatici simili sono correlabili a: - colon irritabile - fibromialgie Cause di dolore toracico -Muscolo scheletrico, osteocondritico -Idiopatico -Polmonare -“Cardiaco” -Altre cause >50% 25% 15% <10%? rare Età media dei pazienti con dolore toracico Burlo Boston° 11,1anni (+- 5,5) 16,1anni (+-7,4) °Pediatrics 2004 Documentazione di una causa organica del dolore toracico Burlo Boston ° 4/22 patologia polmonare acuta 0 causa cardiaca 13/107 patologia polmonare acuta 12/107 cardiopatia nota* * Non necessariamente responsabile del dolore toracico Bambino con dolore toracico Bambino con dolore toracico = adulto con dolore toracico? Quanto è frequente il dolore toracico Quali sono le cause di dolore toracico nell’età pediatrica? Conta di più FARE LA DIAGNOSI O ESCLUDERE UNA DIAGNOSI? Quali strumenti usiamo per la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica? Quanto costa la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica? Gli automatismi dell’Ospedale 1.In Pronto Soccorso al paziente con dolore toracico si fa immediatamente un ECG L’interpretazione automatica dell’ECG pediatrico è spesso falsamente indicativa di patologia cardiaca : “ischemia” per T negativa fino a V3-V4 fisiologica nel bambino “sovraccarico ventricolare” “ipertrofia biventricolare” alti voltaggi spesso presente “ipertrofia ventricolare dx fisiologica nel bambino “deviazione assiale destra” fisiologica nel bambino “rSr1 in V1 e V2 spesso presente 2. A seconda dell’esperienza del medico astante parte il secondo automatismo: CONSULENZA CARDIOLOGICA………. almeno per refertare l’ECG ST ⇑ VARIANTI DELLA NORMA Pattern “giovanile”: 90% dei giovani Ripolarizzione precoce Variante normale con QT corto ed ST convesso NEJM 2003 Nel frattempo: 3.Parte il terzo automatismo: Dosare la troponina cerchiamo i markers di ischemia ? Così, entro mezz’ora, quando arriva il cardiologo, possiamo concludere che non si tratta di dolore di origine cardiaca e il paziente può essere mandato a casa Nel nostro laboratorio la T >0,04 ng/ml è considerata patologica Attenzione! Lipschultz e coll Am Heart J 2006: 15/193 bambini con malattia acuta (non cardiaca) e 4/90 bambini normali mostrano valori di cTnI compatibili con angina instabile o IMA dell’adulto. Quale è il significato del dosaggio della cTnI nel bambino? MARKERS BIOCHIMICI • Mioglobina marker più precoce dalle 3 alle 6 ore dai sintomi •CK MB maggiore sensibilità/specificità nelle prime 6 ore dell’IMA • CK MB e Troponina T elevato potere predittivo negativo entro 7 ore dai sintomi • Troponina T significato prognostico superiore a CK MB TROPONINA T (TnT) • Componente dell’apparato contrattile muscolatura striata • Differente la TnT cardiaca: PM 39.7 kD • Aumenta nelle prime ore dal danno cellulare • Picco a 18 ore • Rimane elevata fino a 14 gg • Valori normali 0.01 – 0.03 ng/ml Prestazioni Netlab Burlo 2005 Pronto Soccorso e 1° Accoglimento n. prest. Troponina I o T - 20 Creatinchinasi CPK CK - 89 Creatinchinasi isoenzima MB CKMB - 21 Clinica Pediatrica, Neonatologia e Oncoematologia n. prest. Troponina I o T - 11 Creatinchinasi CPK CK - 592 Creatinchinasi isoenzima MB CKMB - 4 Bambino con dolore toracico Bambino con dolore toracico = adulto con dolore toracico? Quanto è frequente il dolore toracico Quali sono le cause di dolore toracico nell’età pediatrica? Conta di più FARE LA DIAGNOSI O ESCLUDERE UNA DIAGNOSI? Quali strumenti usiamo per la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica? Quanto costa la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica? Costi Ricoverare il paziente per osservazione temporanea Fare l’ECG Fare il prelievo venoso? Portare la provetta al Laboratorio d’Analisi Kit di analisi+tecnico di laboratorio Aspettare o andare a prendere la risposta del dosaggio della Tp e/o dei CK Fare Rx torace? Accompagnare il paziente in radiologia Se il medico non se la sente di refertare l’ECG, chiamare il cardiologo per l’interpretazione, o portare l’ECG in Cardiologia Concludere l’osservazione e stilare un referto Tot: Euro? Tempo? Quali elementi clinici ci sono utili per decidere su un bambino o giovane con dolore toracico ? Fattori di rischio anamnestici: Ragazza che assume la pillola e fuma? Bambino con collagenopatia? Paziente con sindrome di Marfan e parenti deceduti per rottura dell’aorta? S di Ehlers Danlos, LES, Dislipidemia omozigote? S Anticorpi antifosfolipidi….. Sindrome rara + terapia ormonale sostitutiva? Malattia di Takayasu? S di Turner, I parenti con IMA contano “poco” S di Williams S Prader Willi, ecc FARE DOMANDE Caratteristiche del dolore: dolore tipico per pericardite? compatibile con sospetto di embolia polmonare? dolore atipico o sicuramente ostemuscolare? Esame obiettivo: presenza di sfregamenti pericardici? febbre con tosse e alterazioni del MV? presenza di soffio cardiaco? tachicardia inspiegata? VISITARE IL PAZIENTE ECG: ST-T compatibile con pericardite? VERE alterazioni ST- T di tipo ischemico? Escludere la TPSV o altre aritmie ECG tipico per cuore polmonare acuto? Differenza tra i due pazienti? sfregamenti pericardici Referto automatico: Non escludibile necrosi anteriore Ritmo sinusale? ST sopraslivellato D2 D3 avF Bambino con dolore toracico= adulto con dolore toracico? Si e no Mettiamo le bandiere rosse in alcuni punti chiave dell’anamnesi e dell’esame obiettivo Ridimensioniamo il ruolo del cardiologo ……… per non finire invischiati nelle Linee Guida della SCA
