16/01/17
Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi di funzioni
A partire dagli anni ‘50 circa vi è stata una certa
predilezione per gli approcci diagnostici di
tipo funzionale.
Il presupposto è che riuscire ad individuare
delle costanti funzionali permette una
maggiore sintesi delle informazioni rilevanti.
Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi di funzioni
Un modello di diagnosi funzionale è la SWAP
(Shedler Westen Assessment Procedure) che
individua 4 domini funzionali:
1. motivazioni, bisogni, valori morali e ideali,
con i relativi conflitti;
2. risorse e caratteristiche affettive e cognitive;
3. esperienza di sé, degli altri e delle relazioni
tra sé e gli altri;
4. esperienze evolutive che hanno influito sulla
vita psichica.
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Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi categoriali vs dimensionali
Attualmente esistono:
strumenti che sottendono una logica categoriale, come
il DSM-IV,
strumenti che sottendono una logica dimensionale,
come quelli connessi al Five Factor Model (FFM),
ma anche strumenti che adottano una logica mista a
base dimensionale ma con possibilità di
categorizzare, come il già citato modello di Kernberg,
e i sistemi SWAP e PDM;
o viceversa come il DSM-5.
Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi monotetiche
Per poter fare diagnosi su un certo disturbo
bisogna soddisfare TUTTI i criteri che sono
stati identificati come caratteristici di quel
disturbo.
Un disturbo è quindi inteso come un insieme
specifico di tratti o caratteristiche.
Spesso piuttosto rigida!
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Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi politetiche
Per diagnosticare un dato disturbo, deve essere
soddisfatto un numero X di criteri fra gli N criteri
stabiliti.
Un disturbo è inteso come un’entità rappresentata
da un insieme di caratteristiche specifiche, ma
suscettibile di più di una presentazione clinica.
Rischia di attribuire la stessa diagnosi a
presentazioni cliniche molto diverse tra loro.
Principali tipologie di diagnosi
Diagnosi prototipiche
La misura in cui quel paziente presenta o meno
quel disturbo è data dal grado di
sovrapposizione o somiglianza complessiva,
tra la descrizione di un prototipo di disturbo e
la presentazione clinica del paziente.
Si suppone che la manifestazione completa e
universale di un disturbo sia molto rara.
Implica una maggiore soggettività nella
valutazione.
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Obiettivi della diagnosi
ü Condividere le informazioni
ü Elaborare un piano di trattamento
ü Ricerca
ü Condivisione con il paziente
Formulazione del caso
È il resoconto narrativo delle informazioni
raccolte nel corso dei colloqui di valutazione,
con l’obiettivo di comunicarle in modo
chiaro e pertinente allo psicoterapeuta,
all’inviante o al paziente stesso.
Una buona formulazione del caso deriva
anche da una buona alleanza diagnostica ed
è l’anello di congiunzione ideale tra il
momento della valutazione e quello
dell’intervento.
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Formulazione del caso
La collocazione nosografica di un
paziente è più riconducibile alla
tradizione psichiatrica (DSM), mentre
la sua descrizione narrativa deriva
dalla psicologia clinica.
Le diverse tradizioni teoriche vedono
la valutazione del funzionamento
mentale e della personalità nonché la
formulazione del caso da punti di
vista diversi e con finalità differenti.
Esempi di formulazione del
caso
Uno psicologo clinico potrebbe rilevare
che il paziente cerca in tutti i modi di non
essere consapevole della propria
aggressività e, al posto di riconoscerla in
sé stesso, la vede negli altri;
inoltre questo paziente, applicando la
propria ostilità ovunque posi lo sguardo, è
portato a considerare il mondo come un
luogo ostile e minaccioso, e da qui la sua
diffidenza e sospettosità, con paura,
rabbia, vergogna e disprezzo come
emozioni principali.
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Esempi di formulazione del
caso
Uno psichiatra, fedele all’orientamento
descrittivo dei “sintomi”, direbbe che il
paziente soddisfa i criteri diagnostici del
disturbo paranoide di personalità.
Uno psicologo accademico (psicometrico)
direbbe che il paziente ottiene un punteggio
superiore alla media della popolazione nei tratti
relativi alle dimensioni “aggressività” e
“sospettosità” e un punteggio inferiore alla
media nella dimensione della “gradevolezza”.
La formulazione con la SWAP
(Schedler-Westen Assessment Procedure)
Ha tra i suoi obiettivi quello di organizzare
in chiave narrativa e tematica i
descrittori (item) identificati come i più
rappresentativi del funzionamento
psichico e comportamentale di un
soggetto individuati nel corso di una
serie di colloqui.
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La formulazione con la SWAP
(Schedler-Westen Assessment Procedure)
I 200 item della SWAP pongono l’attenzione del
clinico ai diversi contesti del funzionamento
individuale:
1.
2.
3.
4.
Le motivazioni, i conflitti, i valori morali e gli standard
ideali (psicanalisi)
Le capacità funzionali, gli stili cognitivi e di regolazione
degli affetti, i meccanismi di difesa, i deficit e le risorse
psichiche (psicologia dell’Io)
La rappresentazione di sé, degli altri e delle relazioni tra
sé e gli altri (psicologia relazionale)
esperienze evolutive che hanno influito sulla vita psichica.
La formulazione con la SWAP
(Schedler-Westen Assessment Procedure)
Al pool di item appartengono inoltre descrittori
sintomatologici e comportamentali derivati dai
criteri di Asse I e II del DSM, e costrutti
provenienti dalla psicologia cognitiva e dalla
teoria della mente.
Integrando tutte queste informazioni con i
principali dati anamnestici è possibile
elaborare una formulazione del caso che è al
tempo stesso empiricamente solida (stessi
descrittori e stessa procedura per tutti i valutatori) e
clinicamente utile (domini universalmente
riconosciuti).
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La formulazione
psicodinamica di McWilliams
“Nell’elaborare la formulazione psicodinamica di un caso lo scopo
di chi conduce il colloquio è di solito quello di incrementare la
probabilità che la psicoterapia sia utile per una data persona. Vi sono
naturalmente, anche altre ragioni, incluso lo sforzo del clinico per dare
un consiglio appropriato allo staff che deve curare un paziente, per
decidere cosa dire alla famiglia di un altro paziente, o per fare un buon
invio. Ma tutte queste ragioni sono connesse all’elaborazione
dell’intervento migliore per la persona la cui psicologia si sta
concettualizzando. Per mezzo della comprensione del modo
idiosincratico in cui un individuo organizza la conoscenza, le emozioni,
le sensazioni e il comportamento, un terapeuta ha più scelta rispetto a
come influenzarlo in tutte le aree in questione, e a come contribuire al
miglioramento della sua vita per il quale ha cercato un aiuto
professionale. Quando costruiamo una formulazione che
sembra dare un senso alle diverse informazioni raccolte
nel corso del primo colloquio, lo facciamo con l’intenzione
di esercitare un’influenza terapeutica sul mondo
soggettivo del paziente.” (Nancy McWilliams, 1999)
La formulazione
psicodinamica di McWilliams
Per elaborare una descrizione sufficientemente
completa e clinicamente utile del funzionamento
psichico di un soggetto è necessario raccogliere
informazioni su otto ambiti funzionali:
1. Temperamento: caratteristiche psichiche di probabile natura
ereditaria.
2. Affetti: le emozioni che la persona tende a provare più spesso
e quelle invece che sembrano poco presenti o del tutto assenti.
3. Pattern relazionali tipici: le costanti del suo modo di
relazionarsi agli altri, le situazioni e i ruoli che cerca o evita, i
copioni che si ripetono o che si evitano nelle diverse relazioni.
4. Identificazioni: i modi di pensare, comportarsi, reagire,
rapportarsi, ecc. che sono appresi/derivati dagli altri significativi
con cui si è stati in relazione.
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La formulazione
psicodinamica di McWilliams
5. Autostima: come vengono regolati i livelli di autostima;
quali situazioni fanno sentire la persona valida, vitale ed
in armonia con sé stessa e di contro quali situazioni
intaccano il suo senso di coesione, armonia e forza.
6. Credenze patogene: gli assunti (per lo più impliciti) che
guidano il modo in cui la persona legge gli eventi e ciò
che si aspetta dalle diverse situazioni.
7. Stili e meccanismi di difesa: cui un soggetto ricorre in
situazioni di stress o conflitto. Procedure psicologiche in
gran parte non consapevoli cui le persone ricorrono per
gestire sentimenti o esperienze dolorose, angoscianti o
minacciose.
8. Problematiche evolutive principali: per evidenziare gli
ambiti di funzionamento che risentono, nel presente, di
tali vicissitudini.
La formulazione
psicodinamica di McWilliams
Concludendo, secondo la McWilliams una
buona formulazione del caso deve
fornire informazioni su questi otto ambiti
del funzionamento psichico e integrarle
con i dati anamnestici più importanti e
con una descrizione sintetica dei
passaggi più significativi del processo di
valutazione e della relazione stabilitasi
tra valutatore e valutato
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Il modello PDM
Primo tentativo di elaborazione di una nosografia
psicodinamica sistematica che tenga conto sia dei
dati clinici sia di dati di ricerca.
Sistema multiassiale, multidimensionale e prototipico
che valuta gli adulti all’Asse P e gli adolescenti/
bambini all’Asse PCA.
Le diverse personalità adulte sono collocate lungo
un continuum mentre la personalità “in formazione”
degli adolescenti viene collocata lungo 4 livelli di
disfunzionalità/funzionalità.
Le sindromi sono intese come tipi ideali a cui i
pazienti reali possono approssimarsi.
La formulazione con il PDM
(2006)
La diagnostica PDM fornisce una serie di
indicazioni importanti per la formulazione
del caso.
Descrizione dei pazienti su tre Assi:
1. Asse P : pattern e disturbi di personalità;
2. Asse M : funzionamento mentale (8 livelli
di sanità/patologia e 9 funzioni);
3. Asse S : esperienza soggettiva dei
pattern sintomatici.
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Il modello PDM
Segue le organizzazioni di personalità ipotizzate da
Kernberg: psicotico, bordeline e nevrotico.
La valutazione della personalità va effettuata in base
alle 7 macrofunzioni presenti nell’asse P (diverso
approccio alla valutazione per adulti e bambini/adolescenti)
Il manuale illustra le principali implicazioni
psicoterapeutiche e indicazioni sugli approcci ottimali
per le diverse organizzazioni di personalità.
La formulazione con il PDM
Asse P
L’asse P raccomanda di valutare la collocazione della
personalità di un individuo sulla dimensione della
gravità valutando le seguenti aree:
1. Identità: vedere sé stessi e gli altri in modi articolati, stabili e precisi;
2. Relazioni oggettuali: mantenere relazioni intime, stabili e soddisfacenti;
3. Tolleranza degli affetti: fare esperienza dentro di sé, e percepire negli
altri, l’intera gamma degli affetti/emozioni appropriati ad una certa età;
4. Regolazione degli affetti: regolare impulsi e affetti in modi che
favoriscono l’adattamento e la soddisfazione, con un ricorso flessibile a
difese o strategie di coping;
5. Integrazione del Super-Io e dell’Io ideale: funzionare secondo una
sensibilità morale coerente e matura;
6. Esame di realtà: comprendere le nozioni convenzionali di ciò che è
realistico;
7. Forza dell’Io e Resilienza: rispondere in modo positivo agli stress e
riprendersi da eventi dolorosi senza difficoltà eccessive.
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Asse P
I disturbi elencati sono:
schizoidi, paranoidi, psicopatici, narcisisti, sadici e sadomasochistici,
masochistici, depressivi, somatizzanti, dipendenti, fobici, ansiosi,
ossessivo-compulsivi, isterici, dissociativi, misti/altri.
Gli stili della personalità adulta vengono descritti per
mezzo di:
1) pattern costituzionali e maturativi,
2) tensione/preoccupazione principale,
3) affetti principali,
4) credenza patogene caratteristica relativa a sè stessi,
5) credenza patogene caratteristica relativa a ad altre persone,
6) modi principali di difendersi
7) eventuali sottotipi di disturbo che si sta valutando.
La valutazione della personalità è affidata al clinico,
non sono previsti strumenti standardizzati.
Esempio
DISTURBI DEPRESSIVI DI PERSONALITà
Descrizioni illustrative del range e dell’adeguatezza del
funzionamento
ü Pattern costituzionali-maturativi: possibile predisposizione
genetica
ü Tensione/preoccupazione principale: bontà/cattiveria,
relazionalità/solitudine
ü Affetti principali: tristezza, senso di colpa, vergogna
ü Credenza patogene caratteristica relativa a sè stessi: c’è
qualcosa di intrinsecamente cattivo o inadeguato in me
ü Credenza patogene caratteristica relativa a ad altre
persone: le persone che mi conosceranno davvero mi
rifiuteranno
ü Modi principali di difendersi: introiezione, idealizzazione
degli altri, svalutazione di sé
ü Sottotipi: introiettivo
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La formulazione con il PDM
Asse M
Per sintetizzare la capacità di funzionamento
mentale di una persona, l’Asse M prende in
considerazione tutte le funzioni mentali di
base (9) e
le usa per fornire una breve descrizione del
livello di funzionamento mentale complessivo
su un continuum di otto livelli di gravità
crescente.
La formulazione con il PDM
Asse M
Descrive 9 livelli di funzionamento complessivo:
1. Capacità di regolazione, attenzione e apprendimento;
2. Capacità di relazioni e di intimità;
3. Qualità dell’esperienza interna (livello di sicurezza e
rispetto di sé);
4. Capacità di esperienza, espressione e
comunicazione degli affetti;
5. Pattern e capacità difensive;
6. Capacità di formare rappresentazioni interne;
7. Capacità di differenziazione e integrazione;
8. Capacità di auto-osservazione;
9. Capacità di costruire o ricorrere a standard e ideali
interni
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Asse S
Valuta i sintomi e le sindromi dell’Asse I del DSM
ma da un punto di vista soggettivo e descrittivo,
infatti viene descritta l’esperienza soggettiva
associata ai diversi disturbi in termini di:
stati affettivi, pattern cognitivi, stati somatici e
pattern relazionali.
I pattern sintomatici sono considerati l’espressione
esplicita di come si affrontano le esperienze e
quindi sono valutabili solo dopo aver compreso la
struttura di personalità e il funzionamento mentale
del soggetto.
Asse S
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Disturbi dell’adattamento
disturbi d’ansia
disturbi dissociativi
disturbi dell’umore
disturbi somatoformi (o di somatizzazione)
disturbi dell’alimentazione
disturbi psicogeni del sonno
disturbi sessuali e dell’identità di genere
disturbi fittizi
disturbi del controllo degli impulsi
disturbi da uso/dipendenza da sostanze
disturbi psicotici
disturbi mentali basati su una condizione
medica generale.
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Il modello PDM
Nella diagnosi degli adolescenti e dei
bambini il clinico dovrà in primo luogo
valutare il funzionamento mentale
complessivo (Asse MCA),
successivamente il livello di sanità e la
tipologia prevalente della sua
personalità (Asse PCA) e alla fine i
pattern sintomatici e la loro esperienza
soggettiva (Asse SCA).
Asse MCA
Nove categoria delle funzioni mentali a diversi
livelli di funzionamento, da sano a
compromesso.
1° regolazione, attenzione e apprendimento
2° capacità di relazioni ed intimità
3° qualità dell’esperienza interna
4° esperienza, espressione e comunicazione degli affetti
5° pattern e capacità difensive
6° capacità di formare rappresentazioni interne
7° capacità di differenziazione e di integrazione
8° capacità di auto-osservazione
9° capacità di costruire o ricorrere a standard e ideali interni
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Asse PCA
Asse SCA
Prende in considerazione:
•
•
•
•
•
•
le risposte sane,
i disturbi d’ansia,
dell’umore/affettivi,
del comportamento dirompente,
i disturbi reattivi (dell’adattamento e post-traumatico),
i disturbi del funzionamento mentale (tic, competenze
motorie, neuropsicologici, dell’attenzione, dell’apprendimento,
ecc),
• i disturbi psicofisiologici (anoressia e bulimia),
• i disturbi dello sviluppo,
• altri disturbi (una categoria in cui collocare eventuali altri
disturbi e i disturbi misti).
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Asse IEC
Il modello PDM
Pregi
Limiti
ü Attribuisce importanza al
vissuto soggettivo
ü Progettazione interventi
terapeutici
ü Diagnosi multiassiale,
multidimensionale e
prototipica
ü Solido sostegno empirico,
contributi psicodinamica,
neuroscienze,
psicopatologia dello
sviluppo e studi di esito
ü Assessment di molte
funzioni psichiche
ü Assenza strumenti per
valutazione oggettiva e
sistematica
ü poco indagato il
fondamento empirico dei
disturbi di personalità
ü non presenta
informazioni adeguate su
molte sindromi
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La formulazione del caso
modello cognitivo
La presentazione deve avere lo scopo di
consentire a chi la legge di farsi un'idea chiara:
•
•
•
•
del caso
di come è stato trattato
del perché è stato trattato in quel modo
di come è andato a finire e perché.
La formulazione del caso
modello cognitivo
Analisi della Richiesta e
Presentazione del Caso:
– Dati anagrafici e familiari;
– Condizioni attuali di vita;
– Invio e contesto della terapia;
– Esame psichico (come appare il paziente
in prima seduta)
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La formulazione del caso
modello cognitivo
DESCRIZIONE DEL PROBLEMA, O DEI PROBLEMI,
DEL PAZIENTE NEGLI ASPETTI QUANTITATIVI
(intensità e frequenza) E QUALITATIVI ED EVENTUALI
INTERAZIONI TRA DI LORO (che siano o meno inquadrabili come
disturbo).
In questo punto è compresa anche:
• formulazione di una diagnosi secondo gli attuali criteri di
classificazione dei disturbi mentali utilizzando, quindi, come
riferimento il DSM IV-R o l’ICD 10 (o comunque indicazioni sul
funzionamento globale).
• Storia della sofferenza e se ha effettuato precedenti trattamenti
psicoterapici, farmacologici e se ha fatto tentativi di suicidio.
La formulazione del caso
modello cognitivo
PROFILO INTERNO DEL DISTURBO
– Domande guida: Quali sono le variabili indipendenti che regolano la
sintomatologia presentata? Ad esempio, per un terapeuta cognitivista, quali
sono gli stati mentali, le credenze, gli scopi che rendono ragione del
funzionamento del problema presentato? Per un terapeuta
comportamentista, quali sono le relazioni funzionali che descrivono il
problema presentato? In terapia cognitiva questo si traduce generalmente
nella ricostruzione degli ABC, o sequenza dei pensieri di disfunzionali di
Beck, ecc.
SCOMPENSO
– Descrivere cosa è accaduto nella vita del paziente che ha
mandato in crisi (o aggravato) il precedente funzionamento
psicologico.
– Domande guida: Quali condizioni di vita presenti al momento dell’esordio
hanno favorito l’esordio del problema? Quali variabili psicologiche sono state
alterate dagli eventi scompensanti? Quale significato hanno avuto per il pz?
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La formulazione del caso
modello cognitivo
VULNERABILITÀ
• Sulla base della storia di vita si possono fare ipotesi, da
sottoporre a verifica (es. chiedendo al pz chiarificazioni, ulteriori
esempi, ecc.) sui fattori predisponenti allo scompenso e al
disturbo presentato: esperienze di vita, eventi, rapporti
significativi, fattori interni, quali ad esempio temperamento o
condizioni di salute, che possono mediare l’effetto delle
esperienze.
• Lo scopo non è la dettagliata descrizione della storia di vita
ma solo degli elementi plausibilmente associati allo sviluppo
dello specifico problema presentato e, anche, dei fattori che
rendono il paziente vulnerabile a ulteriori ricadute del
disturbo.
La formulazione del caso
modello cognitivo
VULNERABILITÀ
– Vulnerabilità storica: Quali elementi della storia di vita del
paziente hanno favorito la nascita, l’insorgenza del
problema? Nella storia di vita è possibile rintracciare la
costruzione delle variabili che regolano il soggetto? E’
possibile rintracciare le esperienze e i fattori predisponenti
allo specifico disturbo/problema presentato?
– Vulnerabilità attuale: che cosa c’è oggi che nella mente del
paziente (es. anxiety sensitiviy) o nel suo ambiente (es. crisi
coniugale) che lo rende vulnerabile a una ricaduta nel
disturbo?
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La formulazione del caso
modello cognitivo
La terapia
• Contratto e scopi del trattamento
• Razionale, strategie e tecniche di cambiamento per ciascuna
delle eventuali aree problematiche oggetto di trattamento
• Descrizione della terapia: la durata; come concretamente si è
operato al fine di raggiungere gli scopi, come sono state
perseguite le strategie e come sono state applicate le tecniche
selezionate (comprendendo in questo gli aspetti che attengono alla
relazione terapeutica); descrizione degli ostacoli e di eventuali
riformulazione del contratto o della strategia terapeutica
(soffermando l’attenzione sul razionale delle scelte terapeutiche: quali
cambiamenti si sono resi necessari in corso di terapia e come mai si sono
resi necessari).
La formulazione del caso
modello cognitivo
La terapia
• Valutazione di esito (anche parziale se la terapia non è conclusa),
esplicitando quali cambiamenti sono stati raggiunti e i relativi
indicatori; eventuali riflessioni sulle difficoltà, errori o ipotesi di
spiegazione del mancato raggiungimento degli obiettivi
concordati.
Supervisione
• Elencare i punti problematici sui quali chiedi di confrontarti
• Definisci le difficoltà che incontri nel processo di cura
• Sottolinea cosa non ti sembra chiaro
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La formulazione del caso
domini funzionali
Domini funzionali
SWAP
Modo di presentarsi
X
McWilliams
PDM
Cognitivo
X
Lavoro e hobby
X
X
Motivazioni e aspettative richiesta
X
X
Sintomatologia oggettiva e soggettiva
X
X
X
Rappresentazioni di sé
X
X
X
X
Rappresentazioni degli altri
X
X
X
X
Pattern relazionali
X
X
X
Motivazioni e conflitti
X
Affetti prevalenti
X
X
X
Meccanismi di difesa
X
X
X
Standard ideali e valori morali
X
X
X
Risorse
X
X
X
X
X
Anamnesi e momenti salienti
X
X
X
La formulazione del caso
modello integrato
ü Modo di presentarsi
ü Motivazione e sintomatologia
ü Rappresentazione di sé
ü Rappresentazione degli altri significativi
ü Pattern relazionali
ü Motivazioni, bisogni e desideri
ü Standard ideali e valori morali
ü Vulnerabilità e resilienza
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