Continuità Assistenziale nel paziente oncologico fragile.
La Riabilitazione oncologica al Pio Albergo Trivulzio
Milano 6 aprile 2017
Riabilitazione oncologica:
l’offerta del Pio Albergo Trivulzio
tra Ospedale e Territorio
Sonia Baruffi
UOS di Riabilitazione neuromotoria ad indirizzo oncologico
Pio Albergo Trivulzio
la bagnante, 1925, Joan Miró
PERCHE’ RIABILITAZIONE IN ONCOLOGIA ?
Continuo e progressivo incremento dei successi
terapeutici
nel
trattamento
dei
nell’ultimo ventennio
Numero di persone che vivevano dopo una diagnosi di tumore nel 2006 e nel 2010, e
proiezioni per il 2015 in Italia per tempo dalla diagnosi, entrambi i sessi
Rapporto AIRTUM 2016
tumori
Più attenta valutazione delle limitazioni fisiche e
funzionali dell’individuo
Maggiore
attenzione
alla
Qualità
di
Vita
del
paziente ed agli aspetti psicosociali della malattia
neoplastica
PERCHE’ RIABILITAZIONE IN ONCOLOGIA ?
Nuovo impatto culturale delle discipline riabilitative
sul tessuto socio-sanitario, economico e lavorativo:
il futuro di una quota sempre maggiore di pazienti
“guariti” o “lungosopravviventi” emerge oggi come
una questione inevitabile e prioritaria che coinvolge
la comunità sanitaria e scientifica
l’ambito sociofamiliare ed occupazionale
RIABILITAZIONE – definizione
“…Rehabilitation
broadly conceived, is the
restoration of a patient with residual defect
as a result of his disease, or its treatment,
to as normal a functional state as possible…”
[Gunn 1984]
“… La riabilitazione, intesa nel senso più ampio
del termine, è il recupero del paziente con
deficit residuo, conseguenza della malattia o
del suo trattamento, ad uno stato funzionale
il più normale possibile…”
RIABILITAZIONE – definizione
E’ un vero e proprio “processo
terapeutico” di soluzione di problemi e
di educazione nel corso del quale si
porta il soggetto a raggiungere il
migliore livello di vita, sotto l’aspetto
fisico, funzionale, sociale, emozionale,
con la minore restrizione possibile delle
sue scelte operative….. La famiglia è
parte integrante del percorso...
RIABILITAZIONE – Obiettivi
La strategia degli interventi riabilitativi in
oncologia è rivolta alla risoluzione delle
limitazioni conseguenti alla malattia ed ai
trattamenti ad essa correlati
L’obiettivo è garantire al paziente il
raggiungimento del migliore livello di vita
possibile sul piano fisico, funzionale, sociale,
ed emozionale
RIABILITAZIONE – Obiettivi
Gli obiettivi dei protocolli di riabilitazione
oncologica devono essere mirati agli effettivi
bisogni del paziente, avendo come finalità ultima
l’autonomia della persona nel suo complesso ed il
conseguente miglioramento della Qualità di Vita
In caso di danno definitivo che renda impossibile il
recupero completo della funzione lesa, l’obiettivo
primario si identifica con il raggiungimento e
mantenimento della capacità funzionale residua al
suo più alto grado
RIABILITAZIONE – Obiettivi
Obiettivi cosiddetti “secondari”:
standardizzazione degli interventi terapeutici
utilizzazione ottimale delle risorse
creazione di una cultura riabilitativa in oncologia
miglioramento dei risultati attraverso la stesura
di protocolli di ricerca multidisciplinari
attivazione di studi sulla Qualità di Vita e
Qualità della Cura
PERCORSO RIABILITATIVO
Il percorso riabilitativo in campo
oncologico deve tener conto di:
funzione compromessa = disabilità
caratteristiche del paziente
caratteristiche della malattia
RIABILITAZIONE- La disabilità
Disabilita:
limitazione della capacità di effettuare
un’attività ritenuta abituale per un
soggetto sano; può essere temporanea
o definitiva;
è ritenuta disabilità anche la risposta
psicologica anomala del soggetto alla
menomazione stessa
Valutazione oncologica/Valutazione riabilitativa
Caratteristiche del
Caratteristiche della
paziente
malattia
età
sede
sesso
estensione
supporto familiare
istotipo
substrato culturale
attività lavorativa
opzioni terapeutiche
stato di benessere
storia naturale
generale
sintomi dominanti
condizione psicologica
stato sociale
RIABILITAZIONE – SETTORI DI INTERVENTO
Disabilità neurologica e neuro-motoria
Disabilità muscolo-scheletrica
Disabilità respiratoria
Disabilità digestiva
Problematica delle stomie
Disabilità psicologica
DISABILITA’ NEUROLOGICA E NEURO-MOTORIA
Neoplasie primitive e secondarie del SNC
e midollo, nervi periferici
Quadri clinici:
emiplegia
paraplegia
monoplegia
polineuropatia SM
± deficit cognitivi
± alterazioni delle funzioni sfinteriali
DISABILITA’ NEUROLOGICA E NEURO-MOTORIA
OUTCOME
massimo grado di autonomia
Lesioni definitive: potenziamento abilità residua
attività occupazionale per la vita quotidiana
conservazione del tono muscolare
educazione alla postura ed all’uso dei presidi/ausili
ricognizione ambientale al domicilio
Lesione temporanea
graduale “riconquista” di
posizione seduta
posizione eretta
deambulazione con presidi
deambulazione autonoma
in entrambe
recupero delle funzioni sfinteriali
DISABILITA’ DELLA SFERA MUSCOLO-SCHELETRICA
Malattie primitive e metastatiche dell’osso
Fratture patologiche
Crolli vertebrali
TRATTAMENTO RIABILITATIVO:
stabilizzazione chirurgica
trattamento multidisciplinare delle lesioni ossee
controllo del dolore
recupero della funzione del segmento interessato
prescrizione e uso dei presidi
DISABILITA’ DA LINFEDEMA
LINFEDEMA da dissezione linfonodale
o ascella
o collo
o inguine
Patologia autonoma, spesso IRREVERSIBILE
Importante la PROFILASSI ed il TRATTAMENTO
MEDICO PRECOCE
TRATTAMENTO RIABILITATIVO:
o
o
o
o
linfodrenaggio manuale
presidio elastocompressivo
dieta
FKT
DISABILITA’ RESPIRATORIA
Neoplasie primitive e secondarie del polmone e della
pleura
In fase post-CH e/o post-RT, in corso di CT per le
patologie respiratorie concomitanti
QUADRO CLINICO:
insufficienza respiratoria ± BPCO
TRATTAMENTO RIABILITATIVO:
o
o
o
o
terapia farmacologica per secrezioni ed ostruzione
miglioramento del drenaggio bronchiale
O2-terapia
FKT per graduale “riallenamento” allo sforzo
DISABILITA’ DELLA SFERA DIGESTIVA
Estesa chirurgia addominale
RT di ampi tratti digestivi
Disfagia (tumori delle prime vie aereo-digestive)
TRATTAMENTO RIABILITATIVO:
o percorso nutrizionale parenterale ed enterale
o sondino NG
o PEG
o digiunostomia
o integrazione dietetica
o miglioramento delle condizioni generali
o recupero della deglutizione (ove possibile)
PROBLEMATICA DELLE STOMIE
evacuative
Stomie digestive
Stomie aeree
Stomie urinarie
nutrizionali
Evento che rompe lo schema corporeo, genera
disabilità psicologica ed emozionale con riflessi
sulla vita di relazione
TRATTAMENTO RIABILITATIVO:
rivolto all’apprendimento del funzionamento
ed alla
ricomposizione dello schema
corporeo
funzioni essenziali = mangiare, bere,
respirare, etc …
FATTORI CHE INFLUENZANO LA POTENZIALITA’
RIABILITATIVA IN ONCOLOGIA
FATTORI CHE INFLUENZANO LA POTENZIALITA’
RIABILITATIVA IN ONCOLOGIA
RIABILITAZIONE – Tipologie di pazienti
In base al tipo di neoplasia e/o di esito presentato
distinguiamo:
1. Protocolli di Riabilitazione della fase post-acuta
recupero degli
(CH, CT, RT);
esiti
recenti
dopo
terapia
primaria
2. Protocolli di Riabilitazione della fase cronica
recupero
degli
esiti
in
pazienti
in
fase
di
ricaduta/stabilità di malattia, in trattamento oncologico
attivo, con malattia suscettibile di buone opzioni terapeutiche
Riabilitazione oncologica
DI PIU’ RECENTE
INTERESSE
Richiede l’attivazione di protocolli di ricerca
interdisciplinare per il conseguimento di percorsi
riabilitativi comuni
esiti tardivi da fibrosi post-RT a carico di cute,
sottocute, muscolo ed apparati maggiori (polmonare,
intestinale, muscolare, etc.)
o patologie secondarie all’impiego di CT ad alte dosi
(cardiopolmonare,
gastroenterica,
genito-urinaria)
o
all’utilizzo di tecniche locoregionali, RT intraoperatoria,
etc...
o
Riabilitazione oncologica
DI PIU’ RECENTE INTERESSE
cardiomiopatia da farmaci antiproliferativi
(vecchi e nuovi) +/-terapia radiante sulla parete
toracica (neoplasie mammarie, linfomi, etc.)
danni neurologici da farmaci, derivati del
platino, VNR) neuropatia SM ai 4 arti
prevenzione dei danni a carico del sistema
riproduttivo nel paziente in età fertile
PAROLE CHIAVE
IN ONCOLOGIA RIABILITATIVA
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
presa in carico del paziente
ricognizione dei “bisogni”
valutazione oncologica
progetto e programma riabilitativo individuale
e/o di gruppo
approccio globale (equipe multidisciplinare)
riabilitazione integrata con la psicologia
reintegrazione socio-familiare
reinserimento lavorativo e/o occupazionale
FLESSIBILITA’
Riabilitazione Supportiva – fase avanzata di malattia
CURE PALLIATIVE: DEFINIZIONE
Le cure palliative rappresentano tutto l’INSIEME degli
interventi medici, infermieristici, specialistici, psico-sociali
aventi la finalità di “PALLIARE” i sintomi della fase
avanzata
di
malattia,
oncologica specifica
non
più
suscettibile
di
terapia
Riabilitazione Supportiva – fase avanzata di malattia
INTERVENTI RIABILITATIVI di SETTORE
Applicabili a pazienti con compromissione mono o
plurifunzionale, portatori di neoplasie di diversa
origine, in uno stadio di malattia avanzato e
progressivo, non più suscettibili di terapia
oncologica attiva
Finalità:
minimizzare la dipendenza
alleviare il peso emozionale negativo
preservare una Qualità di Vita soddisfacente
in relazione allo stato della malattia
Riabilitazione Supportiva – fase avanzata di malattia
INTERVENTI RIABILITATIVI di SETTORE
a) Compromissione neuromotoria
valutazione del grado di
compromissione e
programma
terapeutico conseguente
mobilizzazione attiva e passiva con
presidi
opportuni
conservazione del tono muscolare
cura della cute nel soggetto allettato
Riabilitazione Supportiva – fase avanzata di malattia
INTERVENTI RIABILITATIVI di SETTORE
b) Compromissione nutrizionale
valutazione del profilo nutrizionalemetabolico
nutrizione enterale (gastro e digiunostomia,
sondino?)
nutrizione parenterale
riequilibrio metabolico
impiego di presidi dietetici
Riabilitazione Supportiva – fase avanzata di malattia
INTERVENTI RIABILITATIVI di SETTORE
c) Compromissione della sfera psicologica
valutazione psico-oncologica
ricerca del consenso personale e familiare
per l’adattamento alle nuove condizioni
terapia di supporto specifica
attivazione di risorse sociali ed
occupazionali
Riabilitazione Supportiva – fase avanzata di malattia
INTERVENTI RIABILITATIVI di SETTORE
DEVE ESSERE INTEGRATA con la
TERAPIA di SUPPORTO
controllo del dolore
controllo dei sintomi dominanti:
dispnea, tosse, vomito, stipsi,
diarrea, astenia, etc...
RIABILITAZIONE/CURE PALLIATIVE
Riabilitazione e cure palliative non sono
antitetiche, ma non coincidono perchè hanno
un significato differente...
• La Riabilitazione è una FASE del trattamento
oncologico attivo avente la finalità di RECUPERO e
di REINSERIMENTO
• La Riabilitazione è una COMPONENTE delle cure
palliative avente la finalità del MIGLIORAMENTO
dei sintomi e della Qualità di Vita
Caratteristiche identificative della UOS
Il reparto D.M.Turoldo, definito come “UOS di
Riabilitazione neuromotoria ad indirizzo Oncologico“ nell’ambito
della III UOC, ricovera pazienti con diagnosi di neoplasia che
necessitano di trattamento riabilitativo in seguito ad eventi indice
correlati alla patologia oncologica.
La caratteristica della U.O.S. è quella di poter offrire, oltre all’aspetto
fondamentale riabilitativo ed assistenziale generale, anche il
proseguimento dei trattamenti medici di cura, palliativi, di supporto
In questo ambito da più di 20 anni si configura la mission dell’Unità
Operativa di Riabilitazione Neuromotoria ad indirizzo Oncologico
“D.M. Turoldo”.
per condizioni/età/polipatologie
• Pazienti affetti da neoplasie
solide ed ematologiche in
trattamento medico specifico
(chemioterapia antiblastica)
necessitano di mantenimento o recupero
della performance ridotta da malattia e dai
trattamenti specifici
• Pazienti affetti da esiti di
trattamento chirurgico e/o
radioterapico
per patologia oncologica distrettuale o
metastatica e loro complicanze attese
(sindrome da allettamento, malnutrizione,
decubiti, neuropatie, disfagia, disfonia,
tracheostomia, stomie, insufficienza
respiratoria) necessitano di riabilitazione
motoria, neurologica, funzionale
Caratteristiche cliniche
dei Pazienti ricoverati
• Pazienti affetti da neoplasie
solide ed ematologiche in fase
avanzata
• Pazienti affetti da patologia
oncologica associata a
comorbidità
prevalenti
in trattamento di supporto, antalgico,
sintomatico che necessitano di
trattamento riabilitativo ad intento
palliativo e sintomatico.
Eventi neurologici vascolari,
infiammatori, infettivi, traumatici,
riacutizzazioni flogistiche, infettive e/o
scompenso metabolico implicanti la
riduzione dell’autonomia.
UOS RNO
TUROLDO
DOMICILIO
13%
H Fatebenefratelli
13%
altri
13%
OM Niguarda
13%
San Giuseppe
4%
INT
1%
OM Policlinico
10%
ICH
4%
HSR
3%
San Paolo
7%
H Sacco
6%
HSCB
13%
PROVENIENZA PAZIENTI anno 2016
UOS RNO
TUROLDO
121
94
73.6 anni
(41-91)
75.4 anni
(49-96)
CURE INTERMEDIE ricoveri per sesso ed età anno 2016
UOS RNO
TUROLDO
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
CURE INTERMEDIE primitività oncologica ricoverati anno 2016
UOS RNO
TUROLDO
generale
29
specialistica
82
mantenimento
3
generale - geriatrica
157
CURE INTERMEDIE tipologia di ricovero anno 2016
UOS RNO
TUROLDO
87
domicilio
79
cambio regime
52
decesso
28
DEA
21
RSA
14
hospice
12
ospedale
0
10
20
30
40
50
60
70
80
CURE INTERMEDIE output ricoverati anno 2016
90
UOS RNO
TUROLDO
TRATTAMENTI
FKT MNT
22
LOGOPEDIA
510
IONOFORESI
TENS
31
131
TRATTAMENTI
FKT SP
2019
TRATTAMENTI
FKT GG
5179
ULTRASUONI
155
TERAPIA
OCCUPAZIONALE
364
TERAPIA
RESPIRATORIA
164
VALUTAZIONE
AUSILI
PRESCRIZIONE
69
AUSILI
24
DIMISSIONE
280
CONTROLLO
274
TRATTAMENTI
RIUNIONE
EQUIPE
56
PRIMA VISITA
280
ATTIVITA’
CURE INTERMEDIE attività riabilitativa anno 2016
100
UOS RNO
90
TUROLDO
80
70
60
50
40
30
20
10
0
CURE INTERMEDIE attività riabilitativa anno 2016
barthel ENTRATA
barthel USCITA
Barthel index
Pazienti valutati
130
Barthel index ingresso
2016
m 40.80
Barthel index uscita
m 47.18
Differenza media
+6.35
P < 0.01
UO Oncologia
UO Medicina
UO Chirurgia
UO Specialistiche
RSA
U.O.S. Riabilitazione Oncologica
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
L’approccio integrato vede come obiettivo
la cura del malato e non solo del tumore
la garanzia del miglior trattamento
l’ inserimento precoce delle cure palliative
la riabilitazione per la prevenzione ed il controllo
dei sintomi legati alla malattia e/o alle terapie.
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
La Riabilitazione è concettualmente un modo diverso
di fare medicina
• basata su una visione globale del paziente, che
vada al di là del trattamento specifico per la
patologia
• privilegia l’aspetto funzionale per ottenere un
risultato anche sul piano psico-sociale
• considera il massimo livello di indipendenza come
l’obiettivo fondamentale anche se la malattia non
è sempre reversibile
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Un approccio cosiddetto “globale” al paziente
oncologico,
obiettivo
primario
dell’Oncologia
moderna, non può prescindere da una fase
riabilitativa che si faccia carico di restituire il
paziente
“guarito”
o
lungosopravvivente
con
limitazione residua alla propria quotidianità, al
meglio delle proprie potenzialità, ottimizzando
le procedure terapeutiche specifiche
NECESSITA’ di UN APPROCCIO TERAPEUTICO
GLOBALE ALLA MALATTIA TUMORALE
Aspetti
preventivi
Tutto il mondo ha ormai mutuato dagli USA il
termine
“survivor” : sopravvissuto, sopravvivente
Survivor non ha una reale traduzione nella
cultura italiana e evoca il concetto immaginifico
di
“catastrofe
evitata”,
di
“combattente
estenuato”, di “guerriero armato”
Il Libro Bianco intende
proporre non una traduzione
ma una 'traslazione' del
termine survivor che
potrebbe diventare
“persone con storia di …”
in questa definizione sono
racchiuse le vere
opportunità che la
riabilitazione rappresenta:
Il recupero dell’identità
dell’individuo e della sua
storia
Parella d'enamorats dels
jocs de flors d'ametller
Joan Mirò,
1975
