DEFINIZIONE DI ICTUS
Disfunzione focale o globale dell‟encefalo dovuta a
causa vascolare che determina segni e sintomi
neurologici di durata superiore a 24 ore ad
insorgenza acuta o subacuta
ESORDIO ED ANDAMENTO
insorgenza acuta
deficit neurologico focale (emiparesi, emianestesia,
emianopsia, atassia, afasia, diplopia, paralisi facciale,
disartria, disfagia, etc.)
andamento peggiorativo (ictus ingrediens)
andamento migliorativo (tia, minor stroke)
stazionarieta‟
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL‟ICTUS
Ipoglicemia
Aura Emicranica
Crisi Epilettica
Meningite
Sclerosi Multipla
Paralisi di Bell
Lesioni Spinali
EZIOPATOGENESI
Aterotrombotica
Cardioembolica
Lacunare
Da altre cause (malattie ematologiche, vasculiti,
dissezione arteriosa, etc.)
EZIOPATOGENESI
CONCOMITANZA
ALTRE CAUSE
DI PIU' POSSIBILI
5%
CAUSE
10%
PATOLOGIA DEI
PICCOLI VASI
INTRACRANICI
20%
CARDIOEMBOLIA
20%
ATEROTROMBOEMBOLIA
45%
ICTUS ISCHEMICO
A. CEREBRALE ANTERIORE
A. CEREBRALE MEDIA
ICTUS ISCHEMICO
A. CEREBRALE
ANTERIORE
A. CEREBRALE
MEDIA
A. CORIOIDEA
ANTERIORE
A. CEREBRALE
POSTERIORE
ICTUS ISCHEMICO
A. CEREBRALE ANTERIORE
A. CEREBRALE MEDIA
A. CORIOIDEA ANTERIORE
A. CEREBRALE POSTERIORE
ICTUS ISCHEMICO
A. CEREBRALE MEDIA
B. CORIOIDEA ANTERIORE
C. CEREBRALE POSTERIORE
FATTORI DI RISCHIO
Eta‟
Familiarità
Razza
Ipertensione arteriosa
Diabete mellito
Dislipidemia
Cardiopatie
Fumo
Iperomocisteinemia
INCIDENZA DELL‟ICTUS NELLA DONNA
Nel 1999 102.000 donne sono morte di ictus
Le donne hanno un‟incidenza minore di ictus rispetto
agli uomini ma una più elevata mortalità
Maggiore aspettativa di vita rispetto agli uomini
Predominanza di malattie autoimmuni nella donna
RUOLO DELL‟AUTOIMMUNITA‟
Il 5% della popolazione mondiale sviluppa malattie
autoimmuni (AD)
Il 78% sono donne
Le donne hanno un rischio maggiore di 2,7 volte di
sviluppare un AD rispetto agli uomini
La predominanza di donne tra i pazienti affetti da
patologie autoimmuni ha posto l‟accento sul ruolo
degli ormoni sessuali sul sistema immunitario
RUOLO DELL‟AUTOIMMUNITA‟
Le donne hanno una diversa età di esordio che
coincide con l‟età riproduttiva e con l‟aumento dei
livelli ormonali
Tale evidenza è confermata dall‟aggravarsi delle
malattie autoimmuni in gravidanza e durante alcune
fasi del ciclo mestruale
Questo suggerisce che gli estrogeni potenziano la
risposta immunitaria mentre gli androgeni la
sopprimono
RUOLO DELL‟AUTOIMMUNITA‟
RUOLO DELL‟AUTOIMMUNITA‟
Estrogeni e prolattina: attivano i linfociti Th-2 con
conseguente attivazione di linfociti B e formazione di
anticorpi
Androgeni: maturazione linfociti Th-1 con attivazione
di cellule CD8+
La deregolazione determina la patologia autoimmune
INIBIZIONE CROMOSOMA X
MONOSOMIA CROMOSOMA X
La monosomia X non è una condizione patologica poiché ogni donna ha una
percentuale, che aumenta con l‟età, di cellule con un solo cromosoma X compresa
tra lo 0,5 e il 2%
Nelle donne con cirrosi biliare primitiva questa percentuale arriva al 13%
Tale fenomeno si riscontra in altre AD a prevalenza femminile
Si ipotizzando che il problema sia „epigenetico‟: non un errore di scrittura ma
un‟anomalia nel modo in cui i geni regolano l‟attività delle cellule dell‟organismo
In ogni coppia di cromosomi sessuali di una donna sana, uno è inattivato. In
passato si pensava che fosse quasi del tutto „spento‟; in realtà su di esso
funzionano circa il 20% dei geni
viene a mancare il contributo dato da quella piccola percentuale di geni attivi del
cromosoma inattivo
MICROCHIMERISMO
La gravidanza è uno stato di reciproca tolleranza tra la madre e il feto
Il meccanismo attraverso cui il feto evade il sistema immunitario materno
rimane una questione irrisolta. La tolleranza materna dell‟allotrapianto
fetale, invece, è il risultato dell‟integrazione di numerosi meccanismi
promossi dalle cellule NK, dalle cellule presentanti l‟antigene (APC) e dalle
cellule T presenti nella decidua della placenta materna
La sopravvivenza di cellule fetali nei tessuti materni è definita
microchimerismo
L‟identificazione di sequenze del cromosoma Y nel DNA ottenuto da biopsie
di pelle di donne affette da AD, che avevano partorito un maschio
si ritiene che potrebbe essere la quantità e non la sola presenza di DNA
fetale il fattore cruciale per la patogenesi delle AD
VASCULITI
Gruppo eterogeneo di affezioni caratterizzate da fenomeni
flogistici e necrotici a carico della parete dei vasi, con
conseguente ischemia dei tessuti tributari.
Possono essere confinate al SNC (VPSNC) o dare segni di
interessamento sistemico/multiorgano.
Le VPSNC sono rare, mentre le complicanze neurologiche
in corso di vasculite sistemica possono raggiungere il 7080% dei casi.
Terapia generale: immunosoppressiva (steroidi,
ciclofosfamide etc), Plasmaferesi
CLASSIFICAZIONE VASCULITI
manifestazioni sistemiche
esami di primo livello
esami di secondo livello
ricerca su siero di anticorpi specifici e
di evidenze clinico-laboratoristiche di
coinvolgimento extranervoso
esame del liquor,
neuroimmagini, angiografia
cerebrale, elettromiografia
•astenia, anoressia, diarrea
•artralgie, mialgie
•eritema malare/maculopapulare, alopecia, lupus discoide
•anemia, leucopenia linfopenia, trombocitopenia, LAC, splenomegalia,
linfadenopatia
•mononevrite multipla/polineuropatia sensitivo-motoria distale
•pericardite, miocardite, endocardite, vasculite coronarica con IMA,
pleurite, polmonite lupica o interstiziale
•Proteinuria, cilindri cellulari nelle urine, sindrome nefrosica, IRC
•trombosi arteriose o venose, aborti
•vasculite retinica, sindrome sicca
ANA, anti-DNAds, antiSm su siero
Come sopra
•cheratocongiuntivite secca
•xerostomia
•poliartrite simmetrica
•noduli reumatoidi periarticolari
•acidosi tubulare renale, IRC
•mononevrite multipla/polineuropatia sensitivo-motoria distale
•pleuriti, fibrosi polmonare, polmoniti interstiziali
•Pericarditi
fattore Reumatoide, anti-Ro, anti-La,
ANA, crioglobuline su siero
come sopra
anti-scl 70 su siero
Come sopra
vasculiti secondarie
a connettivopatie
LES
artrite reumatoide,
sindrome di Sjögren
sclerodermia
•fenomeno di Raynaud
•tumefazione e sclerosi delle dita e del volto
•rigidità articolare, miopatia
•interessamento gastroenterico
•fibrosi polmonare, ipertensione polmonare
•pericarditi, fibrosi miocardica
•IRC, crisi ipertensive
•xerostomia, xeroftalmia
Tab. 1/3
manifestazioni sistemiche
vasculiti (primitive)
sistemiche
esami di primo livello
esami di secondo livello
pANCA, cANCA, anti-PR3, antiMPO, biopsia extranervosa
esame del liquor,
neuroimmagini, angiografia
cerebrale, EMG
granulomatosi di Wegener
•sinusite, rinorrea ematica o purulenta, otite media sierosa
•tosse,emottisi, dispnea per interessamento polmonare
•manifestazioni oculari
•porpora e noduli cutanei
•pericardite, miocardiopatia, vasculite coronarica
•mononevrite multipla, nevriti dei nervi cranici
•glomerulonefrite con ematuria, proteinuria, cilindri eritrocitari, IR progressiva
•astenia, malessere, febbre nelle fasi di attività
cANCA, biopsia di seni
paranasali, polmone, rene
Come sopra
Churg-Strauss
•Eosinofilia
•attacchi asmatici gravi
•lesioni cutanee (noduli, porpora)
•cardiopatia
•nefropatia
•febbre, astenia, calo ponderale
eosinofilia, biopsia extranervosa
Come sopra
panarterite nodosa
•IRC, ipertensione
•artriti, artralgie, mialgie
•neuropatie periferiche, mononevrite multiple
•coinvolgimento dell‟apparato gastroenterico
•rash, noduli, infarti cutanei, livedo reticularis, fenomeno di Raynaud
•insufficienza cardiaca, infarto miocardico, pericardite
•dolore testicolare, ovarico, dell‟epididimo
biopsia extranervosa (muscolo,
nervi periferici), HbsAg, anti
HCV
Come sopra
arterite a cellule giganti
•cefalea, febbre, VES elevata
•astenia, anoressia, calo ponderale
•ispessimento nodulare dell‟arteria temporale
•neurite ischemica del nervo ottico
•claudicatio della mandibola
•polimialgia reumatica
•infarti miocardici e viscerali
VES, ecocolor-Doppler arterie
temporali
biopsia arteria temporale
arterite di Takayasu
•astenia, malessere, febbre, sudorazione notturna, anoressia, calo ponderale, artralgie
•assenza dei polsi periferici
•dolore e sofferenza ischemica di arto superiore con fenomeno di Raynaud
•ischemica intestinale
•ipertensione arteriosa e danno renale
•claudicatio arti inferiori
•dolore toracico, dispnea, IMA
studio angiografico completo
dell‟aorta
biopsia vascolare
HLA B5, Pathergy test, anticorpi
anti-mucosa orale umana
esame del liquor,
neuroimmagini
malattia di Behçet
Tab. 2/3
•ulcere aftose ricorrenti del cavo orale e genitale
•follicolite, eritema nodoso, esantema acneiforme
•irite, uveite posteriore, uveite con ipopion,
•artrite
•trombosi venosa periferica o più raramente arteriosa
CLASSIFICAZIONE VASCULITI
manifestazioni sistemiche
esami di primo livello
esami di secondo livello
vasculiti secondarie a
infezioni
emocromo con formula, emocolture,
sierologia su siero. VES e proteina C reattiva.
EMG
PCR su liquor, imaging cerebrale,
biopsia cerebrale o del nervo surale in
casi selezionati.
tubercolosi
esame del liquor, compreso esame
microscopico e colturale per M. tuberculosis
PCR per M. tuberculosis su liquor
esame del liquor, compresa sierologia per
Borrelia
PCR per Borrelia Burgdorferi su liquor
VDRL, FTA-ABS
PCR per T. pallidum su liquor
malattia di Lyme
eritema migrante, artralgie
sifilide
varicella Zoster
Zoster oftalmico
esame del liquor, compresa sierologia per
VZV
PCR per VZV su liquor
HIV
infezioni da germi opportunisti
esame del liquor, compresa sierologia per
HIV e per patogeni opportunisti (CMV,
toxoplasma, VZV, funghi…)
PCR per HIV e per germi opportunisti
su liquor; biopsia cerebrale nella
diagnosi differenziale tra infezioni
opportunistiche e malignità
epatite B, C
epatite, cirrosi epatica
HBsAg, anti HCV, crioglobuline
PCR per HBV e HCV su liquor
protozoi
esame del liquor, compreso esame
microscopico, colturale e sierologia
PCR (se disponibile) su liquor
funghi
esame del liquor, compreso esame
microscopico, colturale e sierologia
biopsia cerebrale
vasculiti in corso di abuso
di sostanze psicotrope
segni di tossicodipendenza, endocarditi
batteriche
screening tossicologico su siero/urine,
sierologia per HIV
esame del liquor, imaging cerebrale,
angiografia cerebrale
vasculiti paraneoplastiche
legate al tumore primitivo (più frequentemente
microcitoma polmonare)
anticorpi anti-Hu su siero
anticorpi anti-Hu su liquor
Tab. 3/3
VASCULITI
MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE
Encefalopatia da vasculite intracranica: deficit della
vigilanza, deterioramento cognitivo, allucinazioni, cefalea
Multinevriti su base ischemica (per occlusione dei vasa
nervorum)
Emorragia intraparenchimale o subaracnoidea, spesso
complicate da crisi comiziali e meningiti asettiche
VASCULITI e ICTUS
Causa rara di ictus (raramente l‟ictus o il TIA sono la
manifestazione iniziale o principale)
Di solito coinvolgono arterie di piccolo calibro e arteriole.
Forme più comuni: arterite di Horton, LES, sindrome da
anticorpi anti-fosfolipidi.
Quadro clinico: cefalea, deficit neurologici focali associati o
preceduti da segni di disfunzione cerebrale diffusa
(confusione mentale, rallentamento ideomotorio,
sonnolenza).
Andamento fluttuante, ma lentamente progressivo.
VASCULITI DIAGNOSI
Es. di laboratorio: aumento markers infiammatori, tranne
che nelle VPSNC.
Neuroimaging: multiple lesioni focali o puntiformi a livello
della sostanza bianca sottocorticale, captanti Gadolinio, con
associate note di atrofia cortico-sottocorticale.
EEG: rallentamenti diffusi e focali
Liquor: pleiocitosi linfocitaria, iperprotidorrachia
Angiografia: arterie irregolari e tortuose (aspetto “a corona
di rosario”)
Biopsia cerebrale: necrosi fibrinoide e infiltrati
infiammatori a carico delle arterie
HORTON - DEFINIZIONE
L‟arterite a cellule giganti (ACG) è un‟arterite granulomatosa
che colpisce prevalentemente le arterie originate dall‟arco
aortico, determinando danni ai tessuti da queste irrorate
Colpisce soggetti di età maggiore di 50 anni. Nel 40-50% dei
casi associata a polimialgia reumatica
Prevalente nelle donne
HORTON - CARATTERISTICHE CLINICHE
Cefalea
70%
Calo ponderale
50%
Perdita delle pulsazioni dell‟a. temporale
Claudicatio mandibolare
Astenia
Febbre
PMR
Sintomi visivi
Anemia
45%
45%
40%
40%
40%
30%
20%
HORTON - CARATTERISTICHE CLINICHE
Arterie del cuoio capelluto tumefatte
20%
Soffi arteriosi
20%
Perdita del visus
Sinovite
Anomalie del SNC
Sensibilità del seno carotideo
Claudicatio della deglutizione
Claudicatio della lingua
15%
15%
15%
10%
10%
5%
HORTON - ESAMI DI LABORATORIO E
STRUMENTALI
VES aumentata e degli indici di flogosi;
Anticorpi antifosfolipidi nel 60%
Doppler dell‟arteria temporale
Biopsia arteria temporale: modificazioni istologiche con tratti
di arteria normale; il 25% ha un‟istologia normale alla biopsia
bilaterale e in sezioni multiple; dovrebbe essere eseguita
precocemente poiché gli steroidi modificano il quadro
istologico
HORTON
HORTON
HORTON
SINDROME ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
E‟ una coagulopatia acquisita caratterizzata da trombosi
arteriose e venose e da aborti ricorrenti
Anticorpi Anticardiolipina
Anticorpi Lupus Anticoagulant
Anticorpi Anti beta 2glicoproteina1
Anticorpi Fosfatidilserina
SINDROME ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Inizialmente scoperti dall‟osservazione di un prolungato
aPTT in pazienti con LES da cui il termine Anticorpi
“Lupus” Anticoagulant
Frequentemente riscontrati in pazienti non affetti da LES
In vitro determinano un prolungato aPTT
In vivo determinano uno stato di ipercoagulabilità
SINDROME ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Forma Primaria
Anticorpi Con Eventi Trombotici senza una malattia sottostante
Forma Secondaria
Anticorpi con Eventi Trombotici con malattia sottostante (es. LES)
Forma Catastrofica
Episodi tromboembolici Polidistrettuali
MANIFESTAZIONI CLINICHE
CRITERI CLINICI
Trombosi
Uno o più episodi clinici di trombosi di arterie, vene o
piccoli vasi in vari tessuti o organi
Morbidità in gravidanza
Uno o più aborti dopo la decima settimana di gestazione
Uno o più parti prematuri prima della 34esima settimana
dovuti a severa preeclampsia, eclampisia o insufficienza
placentare
Tre o più aborti consecutivi e spontanei prima della
decima settimana non riconducibili ad altre cause
CRITERI DI LABORATORIO
Riscontro di Anticorpi Anticardiolipina, Fosfatidilserina,
Beta 2glicoproteina confermato da un secondo test a
distanza di dodici settimane
Test coagulativi fosfolipide-dipendenti che definiscono la
positività del lupus anticoagulant confermati a distanza di
dodici settimane
aPTT
Tempo di veleno di vipera di Russel diluito
Tempo di diluizione al caolino
Tempo di Protrombina diluito
Tempo di Inbizione della tromboplasmina tissutale
PATOGENESI
CONDIZIONI ASSOCIATE
Vasculiti
Tumori
Farmacoindotte (Fenitoina, Idralazina, Clorpromazina)
Associata a emodialisi
Trauma Vascolare
SINDROME ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
ED ICTUS ISCHEMICO
Bisogna Sospettare uno stato di ipercoagulabilità in
pazienti con ictus ischemico quando:
Età < 50 anni in assenza di altre cause
Storia di multipli e criptogenetici ictus
Precedente storia di trombosi venose
Familiarità per trombosi
Anormalità alle prove di coagulazione
Gli anticorpi Antifosfolipidi dovrebbero essere sospettati in
pazienti con storie di aborti multipli, demenza, neuropatia
ottica e trombocitopenia
TRATTAMENTO DELLA SINDROME
ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Paziente asintomatico senza fattori di rischio e familiarità
negativa per trombosi o aborti
Nessun trattamento
Paziente Asintomatico con familiarità positiva
Profilassi antiaggregante
PAPS con trombosi venosa
Eparina embricata con warfarin o LMWH per 6/12 mesi
PAPS con trombosi arteriosa o infarto
Uso di anticoagulanti è controverso
SAPS con trombosi venosa o arteriosa
Antiaggregante e Anticoagulante
SINDROME DI SNEDDON
Arteriopatia non infiammatoria delle arterie di piccolo e
medio calibro
4 casi per un milione di abitanti
Donne, esordio 40 anni
Sporadica o ereditaria
Clinica: livedo racemosa, eventi cerebrali ischemici che
portano a demenza sottocorticale, emicrania
Diagnosi: angiografia, biopsia cutanea, 1/3 dei casi presenta
LAC
Terapia: antiaggregante
SINDROME DI SUSAC
Endoteliopatia autoimmune
Donne dai 20 ai 40 anni
Microangiopatia retinica, cocleare, cerebrale che causano
microinfarti
Triade: encefalopatia con demenza sottocorticale, ipoacusia
per le medie e basse frequenze, dirtubi del visus fino a
ciecità.
Diagnosi: RM encefalo (infarti multilpi, tipici a “palla di
neve” nel corpo calloso), FAG, test audiometrico.
Terapia: immunosoppressori e antiaggreganti
