L`osteotomia ventrale della bolla timpanica è la procedura chirurgica

OSTEOTOMIA VENTRALE DELLA BOLLA TIMPANICA (OVB)
Marina Martano, Torino
INTRODUZIONE – L’osteotomia ventrale della bolla timpanica è la procedura chirurgica di
elezione per il trattamento delle patologie di questa porzione dell’orecchio. Sebbene sia
possibile eseguire l’intervento in entrambe le specie animali, è eseguita più frequentemente
nel gatto, poiché spesso le patologie dell’orecchio medio del cane sono correlate a patologie
del condotto uditivo esterno, pertanto l’approccio laterale alla bolla è preferito. L’accesso alla
cavità è piuttosto semplice, ma l’intervento in sé non è scevro da complicanze intra- e
postoperatorie, ovviabili con una buona conoscenza dell’anatomia della zona e con un’attenta
esecuzione delle varie manualità.
INDICAZIONI – Tutte le patologie dell’orecchio medio. Polipi rinofaringei del gatto, neoplasie,
osteomielite della bolla timpanica, otite media che non risponde alla terapia medica. Per
quanto riguarda i polipi rinofaringei del gatto, alcuni Autori consigliano l’esecuzione della
OVB in tutti i soggetti che presentano una sintomatologia riferibile a questa patologia, mentre
altri riservano tale chirurgia ai soli soggetti che manifestano segni radiografici di
coinvolgimento della bolla, segni neurologici, oppure sono portati a visita per recidiva del
polipo in seguito ad asportazione per trazione/avulsione5,12,13. In seguito a OVB il tasso di
recidiva per questa patologia è invece piuttosto contenuto. In tutti i casi va sempre eseguito
l’esame radiografico delle bolle timpaniche con l’animale in anestesia generale. Indicazioni
più dettagliate possono poi derivare da indagini più accurate, quali TAC o RMN.
TECNICA CHIRURGICA1,2,4,13 – L’animale in anestesia generale inalatoria viene posto in
decubito dorsale, con la testa estesa e un cuscino o altro supporto nella zona cervicale, al fine
di facilitare la visualizzazione delle bolle timpaniche. La tricotomia della regione
sottomandibolare e ventrale del collo deve essere ampia. Dopo accurata disinfezione della
parte, si palpa la porzione ventrale della bolla, che appare come un rigonfiamento
immediatamente caudale e mediale all’angolo della mandibola. L’incisione cutanea è parallela
e laterale rispetto alla linea sagittale mediana, dal lato interessato, a metà tra due linee
immaginarie congiungenti una gli angoli della mandibola e l’altra le ali dell’atlante. Mediante
dissezione smussa si separa il ventre del muscolo digastrico (laterale) dai muscoli ioglosso e
stiloglosso (mediali) e si evidenzia il n. ipoglosso (sulla faccia laterale del m. ipoglosso), che
deve essere retratto delicatamente e risparmiato. A questo punto il campo può essere ampliato
mediante divaricatori autostatici (Gelpi o Wietlaner) e, una volta palpata la bolla, la si libera
dagli eventuali tessuti molli rimasti (m. giuguloioideo nel cane). Per penetrare nella cavità
timpanica si può impiegare un chiodo di Steinmann montato su un trapano a mano, facendo
attenzione a non penetrare con violenza nella cavità, per non danneggiare le strutture
dell’orecchio medio. La soluzione di continuo viene quindi ampliata con una piccola pinza
ossivora. Non appena completata l’apertura, è bene effettuare un prelievo sterile per
l’esecuzione dell’esame batteriologico e antibiogramma (sempre!). Nel gatto ci si accerta
quindi di aver raggiunto entrambe le cavità della bolla timpanica dopo la rottura del setto
osseo che le separa quasi completamente. Si procede poi all’esame della cavità e
all’effettuazione di eventuali biopsie per l’esame istologico; si esegue quindi la completa
pulizia dai residui cellulari e/o dal materiale necrotico e si lava abbondantemente con
soluzione fisiologica sterile tiepida. Per evitare l’insorgere di complicanze post-operatorie
occorre non essere troppo aggressivi nel curettage della porzione dorso-mediale della bolla,
sede degli ossicini uditivi. Nel caso sia necessario il lavaggio della cavità anche dopo la
chirurgia, o quando questa risulti infetta e si preveda la formazione di essudato anche nei
giorni successi all’intervento chirurgico, è possibile applicare un drenaggio prima della
chiusura della ferita4,13. A questo scopo può essere impiegato un drenaggio di Penrose o un
tubo fenestrato di piccolo calibro inserito nella cavità e fatto fuoriuscire da una piccola
incisione nella regione cervicale ventrale. Il tubo deve essere fissato alla porzione laterale
della bolla con un filo da sutura riassorbibile e mantenuto in sede per 3-7 giorni, a seconda
della quantità di liquido drenato. Ad esso può essere connesso un vacutainer o altro sistema
aspirante chiuso, per mantenerlo attivo ed evitare la contaminazione. L’ancoraggio del tubo
alla bolla è necessario per evitare la sua prematura dislocazione. Sulla reale necessità del
drenaggio postoperatorio il dibattito è ancora aperto8.
COMPLICANZE E PROGNOSI – Le complicanze sono simili a quelle descritte per la TECALBO, ma compaiono con una maggior frequenza, soprattutto nel gatto. La sindrome di
Horner, dovuta a irritazione del tronco simpatico, si manifesta in circa l’80% dei soggetti3,5,6,
ma generalmente si risolve spontaneamente nell’arco di pochi giorni o settimane; se la
condizione, però, persiste per oltre 6 settimane, è possibile che sia irreversibile. I sintomi di
otite interna, quali nistagmo, atassia e testa ruotata potranno scomparire solo se manifestatisi
dopo la chirurgia; segni preesistenti a questa, invece, difficilmente si risolveranno del tutto,
sebbene generalmente siano compatibili con la vita. In generale, comunque, almeno il
nistagmo si risolve entro pochi giorni. Di questa evenienza, però, il proprietario deve essere
informato preventivamente. Altre complicanze segnalate sono la paralisi del n. faciale, con
conseguente assenza dell’ammiccamento, ptosi labiale e lagoftalmo; danni al n. ipoglosso, che
comporta ipomotilità linguale e dell’apparato ioideo e danni al tronco parasimpatico, con
comparsa di cheratocongiuntivite secca. In alcuni casi in cui sia presente una continuità tra
orecchio esterno e medio o la bolla non sia stata adeguatamente ripulita dai detriti, anche
l’infezione dell’orecchio medio e interno può complicare il decorso post-operatorio.
La OVB è un intervento eseguito prevalentemente nel gatto per l’asportazione di polipi
rinofaringei e più raramente per l’asportazione di neoplasie e per la cura di otiti medie. La
prognosi, nel primo caso, è decisamente buona, con possibilità di successo superiori al 90%.
Per quanto riguarda le altre forme non esiste in letteratura una casistica molto ampia e i
risultati, soprattutto per le neoplasie, sono variabili.
Nel cane la OVB è stata consigliata quale intervento di salvataggio per la cura di otiti esterne
o medie già trattate mediante TECA-LBO e non risolte11, oppure come alternativa alla
bullotomia laterale, ma in associazione all’asportazione totale del condotto uditivo10. In
questo caso bisogna considerare il disagio di dover cambiare decubito all’animale in corso di
intervento per poter avere un accesso adeguato, con conseguente allungamento dei tempi della
chirurgia. Un impiego analogo a quello del gatto si ha in caso di polipi infiammatori, evento
però molto raro nel cane9.
La funzionalità uditiva in seguito a bullotomia ventrale può essere conservata con maggior
frequenza rispetto a quanto avviene in caso di TECA-LBO, in quanto la membrana timpanica
non viene di norma lesionata, così come la catena degli ossicini, a meno di inavvertiti traumi
iatrogeni dovuti al curettage troppo accurato della bolla. Quest’ultima, come descritto in
seguito a studi sperimentali nel cane7, rigenera e si riempie di tessuto fibroso già poche
settimane dopo la chirurgia. Se tale processo è però troppo marcato, il tessuto neoformato
potrebbe inglobare anche la catena degli ossicini, con conseguente diminuzione o scomparsa
della capacità uditiva.
BIBLIOGRAFIA
1. Arcelli R, Leone F. Otiti nel cane nel gatto. Paletto ed., Milano. 2001.
2. Booth HW Jr. Ventral bulla osteotomy: dog and cat. In: Current techniques in small
animal surgery. MJ Bojrab, 4° ed., Williams & Wilkins, 1997. 109-112.
3. Faulkner JE, Budsberg SC. Results of ventral bulla osteotomy for treatment of middle ear
polyps in cats. JAAHA, 26: 496-499, 1990.
4. Fossum TW. Surgery of the ear. In: Small animal surgery. TW Fossum, 2° ed., Mosby,
2002. 229-253.
5. Kapatkin AS, Matthiesen DT, Noone KE, Church EM, Scavelli TE, Patnaik AK. Results
of surgery and long-term follow-up in 31 cats with nasopharyngeal polyps. JAAHA, 26:
387-392, 1990.
6. Veir JK, Lappin MR, Foley JE, Getzy DM. Feline inflammatory polyps: historical,
clinical, and PCR findings for feline calici virus and feline herpes virus-1 in 28 cases. J
Feline Med Surg, 4: 195-199, 2002.
7. McAnulty JF, Hattel A, Harvey CE. Wound healing and brain stem auditory evoked
potentials after experimental ventral tympanic bulla osteotomy in dogs. Vet Surg, 24: 9-14,
1995.
8. Muilenburg RK, Fry TR. Feline nasopharyngeal polyps. Vet Clin Small Anim, 32: 839849, 2002.
9. Pratschke KM. Inflammatory polyps of the middle ear in 5 dogs. Vet Surg, 32:292-296,
2003.
10. Sharp NJH. Chronic otitis externa and otitits media treated by total ear canal ablation and
ventral bulla osteotomy in thirteen dogs. Vet Surg. 19: 162-166, 1990.
11. Smeak DD, Croker CB, Birchard SJ. Treatment of recurrent otitis media that developed
after total ear canal ablation and lateral bulla osteotomy in dogs: nine cases (1986-1994).
JAVMA, 209: 937-942, 1996.
12. Trevor PB, Martin RA. Tympanic bulla osteotomy for treatment of middle-ear disease in
cats: 19 cases (1984-1991). JAVMA, 202: 123-128.
13. White RAS. Middle ear. In: Textbook of small animal surgery. Slatter D., 3° ed., Saunders
Co., 2002. 1757- 1767.