Approcci terapeutici nella patologia
ischemica del miocardio
Patologia ischemica del
miocardio: visione generale
A riposo il cuore riceve ~ 5% della portata
cardiaca attraverso le coronarie ed estrae il
75% dell’O2
Se aumenta domanda metabolica del miocardio
(es durante esercizio fisico) il flusso coronarico
puo’ aumentare fino a 3-4 volte (invariata
percentuale di O2 estratto)
Perfusione miocardica avviene principalmente
durante diastole (muscolo cardiaco e’ rilasciato e
non comprime i vasi intramiocardici)
Patologia ischemica (squilibrio tra domanda e disponibilita’ O2) in
genere si sviluppa per formazione di ateroma coronarico che porta
a riduzione flusso sanguigno al miocardio; anche intenso
vasospasmo coronarico (con o senza alterazioni strutturali)
Manifestazioni cliniche
dell’ischemia miocardica
Dolore toracico che insorge in genere
durante uno sforzo o uno stress
emozionale (migliora a riposo)
Aumentato
rischio
di
infarto
miocardico o morte improvvisa
Angina
Dolore che ha origine da muscolo cardiaco quando passa a
metab. anaerobico – sintom. di ischemia miocardica reversibile
Sintomi insorgono quando il 75% dell’area trasversale del vaso
coronarico e’ occlusa – accentuati da vasospasmo
Genere maschile, fumo, ipertensione, ipercolesterolemia,
diabete sono i principali fattori di rischio (sinergici)
Manifestazioni cliniche
dell’ischemia miocardica
Sindromi coronariche acute (SCA) possono provocare morte cardiaca
improvvisa (SCD)
Le SCA hanno una comune origine
fisiopatologica: rottura di una placca
ateromasica instabile in una coronaria
Manifestazioni cliniche
dell’ischemia miocardica
Dolore toracico che insorge al minimo
sforzo
o
a
riposo
(occlusione
incompleta della coronaria a seguito
della rottura della placca)
Diversamente da infarto, i sintomi
possono essere alleviati da gliceril
trinitrato o risolversi spontaneamente
nell’arco di 30 min
Diversamente
da
altre
SCA,
perfusione rimane sufficiente a
prevenire necrosi cardiomiociti
Dopo
guarigione
placca
e’
notevolmente piu’ larga – maggiore
restringimento
Manifestazioni cliniche
dell’ischemia miocardica
Dolore toracico intenso e prolungato,
correlato a stimolazione simpatico (>
lavoro cardiaco) – 15% dei casi
asintomatico
Manifestazioni cliniche
dell’ischemia miocardica
Dolore toracico intenso e prolungato,
correlato a stimolazione simpatico (>
lavoro cardiaco) – 15% dei casi
asintomatico
Occlusione solitamente nel sito della
lesione ateromasica
Necrosi se occlusione > 20-30 min – per
diagnosi di infarto acuto dosare marker
come troponina I e T
Morte cellulare inizia a livello del subendocardio e puo’ estendersi, se manca
perfusione, a tutto il miocardio nell’arco di poche ore (infarto transmurale)
Infarto transmurale presenta caratteristiche modificazioni nell’ECG:
• precoce elevazione del tratto ST
• onda Q patologica
Infarto subendocardico spesso si presenta
senza modificazioni diagnostiche nell’ECG
(puo’ mostrare depressione tratto ST o
inversione onda T)
Manifestazioni cliniche
dell’ischemia miocardica
Dolore toracico intenso e prolungato,
correlato a stimolazione simpatico (>
lavoro cardiaco) – 15% dei casi
asintomatico
Infarto colpisce in genere ventricolo
sinistro – quota di muscolo persa
inversamente
proporzionale
a
sopravvivenza
SCD
si
verifica
quando
aritmie
ventricolari fatali originano dal tessuto
ischemico
ISCHEMIA GENERA ALTRA ISCHEMIA
Trattamento farmacologico
dell’angina
Risoluzione acuta o profilassi
Diminuzione lavoro cardiaco
Miglioramento del flusso
ematico delle coronarie
TERAPIE ANTI-ANGINOSE
CONVENZIONALI
Vasospasmo
Nitroglicerina,
Calcio-antagonisti
Postcarico
Calcio-antagonisti/Nitrati
Frequenza cardiaca
Beta-bloccanti
Contrattilità
Beta-bloccanti
Precarico
Nitroglicerina
Nitrati organici
Rilasciano muscolatura liscia vasale mimando gli effetti dell’NO
endogeno
Nitrati organici
Rilasciano muscolatura liscia vasale mimando gli effetti dell’NO
endogeno
Vasi venosi di capacitanza – ridotto ritorno venoso al
cuore (ridotto precarico) – ridotta richiesta di O2
Vasi arteriosi di resistenza – ridotta resistenza allo
svuotamento del ventricolo sinistro (ridotto postcarico) –
ridotto lavoro cardiaco
Arteriole coronariche – dilatazione dei vasi collaterali e
riduzione vasospasmo portano ad aumento complessivo
nella fornitura di sangue alle aree ischemiche
miocardiche
Nitrati organici
Rilasciano muscolatura liscia vasale mimando gli effetti dell’NO
endogeno
[Nitrati]
Tolleranza
Vasi venosi
Moderate
Rapida
Vasi arteriosi
+ alte vs
venodilatazione
Minore vs
venodilatazione
Arteriole
coronariche
Basse
Lenta
Non hanno effetti significativi su coronarie aterosclerotiche
Nitrati organici
Nitroglicerina (gliceril trinitrato) e’ ben
assorbita da intestino, ma imponente effetto
di I passaggio
Somministrata per via sublinguale, buccale,
transdermica o endovenosa (ridotto o
assente effetto di I passaggio)
Nota:
La nitroglicerina e’ volatile e le compresse
perdono potenza se esposte all’aria o alla luce
(conservarle in contenitori a tenuta e schermati)
In generale e’ pratica comune quella di non
utilizzare pastiglie di nitroglicerina che abbiao piu’
di 6 mesi
Nitrati organici
Nitroglicerina (gliceril trinitrato) e’ ben
assorbita da intestino, ma imponente effetto
di I passaggio
Somministrata per via sublinguale, buccale,
transdermica o endovenosa (ridotto o
assente effetto di I passaggio)
Isosorbide dinitrato ben assorbito per os,
emivita breve (0.5-2 h), convertito in maniera
variabile per effetto di I passaggio in
isosorbide
mononitrato
(effetti
piu’
prolungati)
Isosorbide mononitrato non sottoposto a
metabolismo I passaggio, emivita + lunga del
dinitrato (3-7 h), risposta clinica piu’
prevedibile
Nitrati organici
Effetti indesiderati
Ipotensione posturale, vertigini, sincope, tachicardia riflessa
(dilatazione venosa)
L’utilizzo combinato di beta-boccanti utile contro tachicardia
Nitrati organici
Effetti indesiderati
Ipotensione posturale, vertigini, sincope, tachicardia riflessa
(dilatazione venosa)
Cefalee pulsanti e flushing (dilatazione arteriosa) – scompaiono
durante trattamento protratto
Tolleranza agli effetti terapeutici (produzione di radicali che
degradano NO e attivazione del sistema renina-angiotensina a
causa dell’ipotensione) – superabile attraverso un intervallo di
diverse ore a basse concentrazioni di nitrati durante le 24 h (nitratelow)
Interazioni con inibitori di fosfodiesterasi – marcata ipotensione
Bloccanti canali del calcio (calcio-antagonisti)
Agiscono principalmente riducendo l’ingresso di Ca2+ attraverso
canali del calcio voltaggio-dipendenti
Cellule muscolari cardiache
Cellule muscolari lisce vasali
Bloccanti canali del calcio (calcio-antagonisti)
Agiscono principalmente riducendo l’ingresso di Ca2+ attraverso
canali del calcio voltaggio-dipendenti
Bloccanti canali del calcio (calcio-antagonisti)
Agiscono principalmente riducendo l’ingresso di Ca2+ attraverso
canali del calcio voltaggio-dipendenti
Diidropiridine
Es. Nifedipina, Amlodipina
Fenilalchilamine
Verapamil
Benzotiazepine
Diltiazem
MOA of Ca++ Channel Blockers
Bloccanti canali del calcio (calcio-antagonisti)
Agiscono principalmente riducendo l’ingresso di Ca2+ attraverso
canali del calcio voltaggio-dipendenti
Diidropiridine
Es. Nifedipina, Amlodipina
Fenilalchilamine
Verapamil
Benzotiazepine
Diltiazem
Producono una serie di effetti utili per trattamento angina
Dilatazione arteriolare
Dilatazione delle coronarie
Effetto cronotropo negativo
Ridotta contrattilita’ cardiaca
Differential effects of different CCBs
Dihydropyridines: Selective vasodilators
Peripheral
vasodilation
Non -dihydropyridines: equipotent for
cardiac tissue and vasculature
Heart rate
moderating
SN
AV
Potential reflex
increase in
HR, myocardial
contractility
and O2 demand
SN
AV
Coronary
VD
Reduced
inotropism
Peripheral
and coronary
vasodilation
Bloccanti canali del calcio (calcio-antagonisti)
Buon assorbimento per os, metabolismo di I passaggio variabile (per
amlodipina assente; nifedipina inattivata completamente da
metabolismo; per verapamil e diltiazem si formano metaboliti attivi
ma meno potenti)
Emivite comprese in un range di ~ 2-12 h (amlodipina 1-2 gg dovuto
ad accumulo – ampio Vd – e lento metabolismo epatico); disponibili
formulazioni a rilascio modificato per prolungare durata d’azione
Assunti su base giornaliera per prevenire l’angina
Sono tra i farmaci di scelta per il trattamento dell’angina variante
perche’ sono i piu’ efficaci nel contrastare il vasospasmo.
Bloccanti canali del calcio (calcio-antagonisti)
Effetti indesiderati
Cefalee, flushing, vertigini (dilatazione arteriosa) – scompaiono
durante trattamento protratto
Edema della caviglia (dilatazione arteriosa) – resistente ai diuretici
e non soggetto a tolleranza
Tachicardia e palpitazioni (soprattutto se rapido rilascio)
Diidropiridine
Peggioramento scompenso cardiaco in pazienti con funzione
ventricolare sinistra compromessa (in particolare con verapamil; no
con diidropiridine)
Bradicardia e arresto cardiaco (verapamil e diltiazem, soprattutto se
associati a digossina o beta-bloccanti)
Bloccanti canali del calcio (calcio-antagonisti)
Effetti indesiderati
Alterazione motilita’ intestinale (costipazione + comune con
verapamil che con diltiazem; diidropiridine possono causare
nausea e pirosi)
Iperplasia gengivale (nifedipina, verapamil, diltiazem; raramente
con amlodipina e felodipina)
Bloccanti canali del calcio (calcio-antagonisti)
Effetti indesiderati
Alterazione motilita’ intestinale (costipazione + comune con
verapamil che con diltiazem; diidropiridine possono causare
nausea e pirosi)
Iperplasia gengivale (nifedipina, verapamil, diltiazem; raramente
con amlodipina e felodipina)
Metabolismo di molti calcio-antagonisti puo’ essere inibito o
accelerato da farmaci che modificano i CYP450
In generale, l’uso combinato di diltiazem o verapamil e betabloccanti e’ controindicato (potenziale depressione eccessiva del
cuore e insufficienza cardiaca)
Beta-bloccanti
Antagonisti competitivi recettore beta
Indicati per trattamento cronico
Blocco beta1 provoca:
• Diminuzione frequenza cardiaca
(inibizione corrente If, piu’ marcata durante
esercizio fisico) – prolungamento diastole migliora perfusione coronarica
Vagal
50
Symp
Intrinsic rate
(65-100 bpm)
200 bpm
Beta-bloccanti
Antagonisti competitivi recettore beta
Indicati per trattamento cronico
Blocco beta1 provoca:
• Diminuzione frequenza cardiaca
(inibizione corrente If, piu’ marcata durante
esercizio fisico) – prolungamento diastole migliora perfusione coronarica
• Riducono forza di contrazione cardiaca
Beta-bloccanti
Antagonisti competitivi recettore beta
Indicati per trattamento cronico
Blocco beta1 provoca:
• Diminuzione frequenza cardiaca
(inibizione corrente If, piu’ marcata durante
esercizio fisico) – prolungamento diastole migliora perfusione coronarica
• Riducono forza di contrazione cardiaca
• Diminuzione pressione sanguigna per riduzione gittata cardiaca
Riduzione domanda O2
Alcuni beta-antagonisti hanno ulteriori proprieta’ che possono
ridurre l’incidenza di effetti indesiderati o potenziare le loro azioni
anti-ipertensive
Vasodilatazione periferica, ma solo per quei composti ad attivita’ “ibrida”
ANTGONISTI NON SELETTIVI
ANTGONISTI β1 SELETTIVI
ANTGONISTI CON ATTIVITA’ VASODILATATRICE
ANTGONISTI BETA CON ATTIVITA’ VASODILATATRICE
Ossidazione LDL
Perossid. Lipidica
Disfun. Endotelio
Aggregazione e adesione piastrine/leucociti
Apoptosi
Ossidazione LDL "
Proliferazione cellulare del muscolo liscio
Antiossidante
Agonista
Antagonista
NO
blocco
ROS
β2
α1
PLC
VGCC
Membrana cellulare
AC
Ca2+
cAMP
sGC
ATP
Vasodilatazione
cGMP
GTP
Muscolatura
liscia
vascolare
Beta-bloccanti
Antagonisti competitivi recettore beta
Indicati per trattamento cronico
Blocco beta1 provoca:
• Diminuzione frequenza cardiaca
(inibizione corrente If, piu’ marcata durante
esercizio fisico) – prolungamento diastole migliora perfusione coronarica
• Riducono forza di contrazione cardiaca
• Diminuzione pressione sanguigna per riduzione gittata cardiaca
Riduzione domanda O2
Alcuni beta-antagonisti hanno ulteriori proprieta’ che possono
ridurre l’incidenza di effetti indesiderati o potenziare le loro azioni
anti-ipertensive
La sospensione dell’utilizzo di beta-bloccanti dovrebbe essere
graduale perche’ altrimenti aumento rischio di SCA (Durante un
trattamento a lungo termine con beta-bloccanti si osserva una upregulation dei recettori beta cardiaci – cuore piu’ sensibile all’azione
delle catecolamine)
Attivatori dei canali del potassio
Nicorandil
Apre i canali del potassio KATP
Rilascio di NO e vasodilatazione anche a livello venoso
Vasodilatazione delle arterie coronariche e sistemiche
Protezione delle cellule miocardiche contro danno ischemico
Attivatori dei canali del potassio
Nicorandil
Apre i canali del potassio KATP
Farmacocinetica
Rapido e completo assorbimento dopo somministrazione per os
Metabolismo epatico, emivita di 1 h (ma effetti biologici anche per
12 h)
E. indesiderati
Cefalea nel 25-50% dei casi
Vertigini, nausea, vomito
Inibitori del nodo del seno
Ivabradina
Inibitore specifico (uso-dipendente)
della corrente If responsabile della
depolarizzazione diastolica
Inibitori del nodo del seno
Ivabradina
Inibitore specifico (uso-dipendente)
della corrente If responsabile della
depolarizzazione diastolica
Rallenta la frequenza cardiaca ►
riduzione consumo O2, allungamento
della
diastole,
miglioramento
perfusione coronarica
Bradicardizzante selettivo che non modifica la pressione arteriosa, la
contrattilità miocardica, la conduzione intracardiaca o la
ripolarizzazione ventricolare (a differenza di beta-antagonisti)
Inibitori del nodo del seno
Ivabradina
Inibitore specifico (uso-dipendente)
della corrente If responsabile della
depolarizzazione diastolica
Rallenta la frequenza cardiaca ►
riduzione consumo O2, allungamento
della
diastole,
miglioramento
perfusione coronarica
E. indesiderati
Bradicardia fino a blocco (non
consentire che bpm < 50)
Cefalee, vertigini
Sintomi
oculari
(fosfeni,
fotopsia, visione sfuocata)
Bradicardizzante selettivo che non modifica la pressione arteriosa, la
contrattilità miocardica, la conduzione intracardiaca o la
ripolarizzazione ventricolare (a differenza di beta-antagonisti)
Farmacocinetica
Ben assorbita dopo s. per os, ampio effetto di I passaggio (intestino
e fegato) ma metabolita mantiene attivita’ farmacologica
Emivita di circa 2 h
Heart rate is one of the principal determinants of myocardial oxygen
consumption, and elevated heart rate is a state where energy requirements and
myocardial oxygen demand are increased.
Elevated heart rate shortens the length of each cardiac cycle, thereby reducing
diastolic perfusion time and oxygen supply.
Heart rate also appears to have an impact on the development of
atherosclerosis via an increase in the exposure of endothelium to low shear
stress at higher values
Inibitori della corrente tardiva del sodio
Ranolazina
Attenua la corrente tardiva del
sodio nelle cellule ischemiche
del miocardio
The Cycle of Ischemia
Ischemia
↑ LV
Diastolic
Tension
↑ Na+i
Ca2+i
Overload
Ju YK, et al. J Physiol. 1996.
E, et al. Circ Res. 1991.
Jansen MA, et al. Circulation. 2004.
Murphy
Alterato rilasciamento diastolico
Aumento del Consumo di O2 e Ridotto Apporto di O2
La contrazione protratta del
miocardio ischemico durante
la diastole:
– Aumenta il consumo
miocardico di O2
– Comprime i piccoli vasi
intramurali
• Riduce il flusso ematico
miocardico
(in diastole avviene la massima parte
dell’apporto di flusso coronarico)
Ranolazina previene la rigidità
diastolica preservando il flusso
ematico miocardico
RANOLAZINA INIBISCE LA CORRENTE
TARDIVA DEL Na+ NEL MIOCARDIOCITA
ISCHEMICO
RANOLAZINA
ISCHEMIA
INA
tardiva
Instabilità elettrica
Aritmie
Sovraccarico
di Na+
intracellulare
Sovraccarico
di Ca2+
intracellulare
Disfunzione meccanica
Tensione diastolica
Alterazione
contrazione/rilasciamento
NCX
Apporto e fabbisogno
di O2
Consumo di ATP
Formazione di ATP
Inibitori della corrente tardiva del sodio
Ranolazina
Attenua la corrente tardiva del
sodio nelle cellule ischemiche
del miocardio
Farmacocinetica
Assorbita parzialmente dopo s. per os, ampio metabolismo
CYP3A4-dipendente epatico
Emivita di circa 2 h (disponibili formulazioni a rilascio modificato)
E. indesiderati
Nausea, vertigini, costipazione
Prolungamento intervallo QT (attenzione se associata a farmaci che
hanno medesimo effetto)
RANOLAZINA: Indicazione
Terapeutica
Trattamento sintomatico dei pazienti con
angina pectoris stabile non adeguatamente
controllati con le terapie
anti-anginose di prima linea o che non le
tollerano
8) RCP Ranexa
Gestione clinica angina stabile
Alleviare o prevenire i sintomi e migliorare la prognosi
Farmaci dovrebbero essere somm. al risveglio paziente (angina si
sviluppa + frequentemente nelle ore successive al risveglio)
• Gliceril trinitrato sublinguale rimane trattamento di scelta per attacco acuto
(effetto rapido ma non duraturo)
• Gliceril trinitrato utile anche per profilassi a breve termine prima di
sottoporsi a sforzo fisico
• Per pazienti intolleranti ai nitrati puo’ essere utilizzata in sostituzione
nifedipina in capsule a rilascio rapido
• Se attacchi frequenti utilizzare per profilassi farmaci che abbassano
frequenza cardiaca (beta-bloccanti, verapamil, diltiazem)
• Se attacchi non controllati da singolo farmaco, puo’ essere utilizzata
associazione farmaci (es. beta-bloccanti+diidropiridine, beta-bloccanti
+nitrato a lunga durata d’azione)
Gestione clinica angina stabile
Alleviare o prevenire i sintomi e migliorare la prognosi
Ottenuto
principalmente
con
strategie
terapeutiche
non
farmacologiche o con farmaci che non agiscono direttamente sui
sintomi
• Modificazioni nello stile di vita
(sospensione fumo riduce rischio SCA del 50%; perdita di peso; esercizio
fisico regolare)
• Riduzione pressione
(allevia lavoro cardiaco e riduce progressione ateroma)
• Controllo glicemia e colesterolemia
(riduce progressione ateroma)
• ASA a basse dosi riduce rischio infarto miocardico del 35%
• ACE-inibitori riducono rischio infarto miocardico
• By-pass aorto-coronarico chirurgico (CABG)
• Intervento coronarico percutaneo (PCI; angioplastica con antiaggreganti)
Gestione clinica SCA
SCA richiedono trattamenti urgenti, anche senza evidenza di infarto
(10% rischio di progressione angina instabile verso infarto o morte)
Dosaggio marker di danno miocardico (troponina I o T) utile per
differenziare angina instabile da infarto
Gestione clinica SCA
SCA senza elevazione tratto ST sull’ECG
La gestione del paziente e’ intensiva fino a dosaggio troponina 12 h
dopo insorgenza dolore – se troponina non auementata e ECG
normale, trattamento meno intensivo
Gliceril trinitrato sublinguale e ossigeno terapia – in caso di dolore
protratto non risolto con nitrato, utilizzare oppiaceo e.v. + antiemetico
Anticoagulanti, antiaggreganti
Beta-bloccanti
Statine
Angiografia (seguita o meno da CABG o PCI)
Gestione clinica SCA
SCA con elevazione tratto ST sull’ECG
La riapertura precoce dell’arteria occlusa consente la riperfusione del
miocardio, limita l’estensione del danno e migliora la prognosi
Per alleviare dolore, nitrato (sublinguale o e.v. – riduzione
vasospasmo coronarico a livello dell’occlusione) oppure oppiaceo
e.v. (no i.m. perche’ ridotta perfusione ritarda assorb.) + antiemetico
Beta-bloccanti e.v. per ridurre lavoro cardiaco (evitare se in presenza
di scompenso)
Rapida somm. agenti fibrinolitici (es. alteplasi, tenecteplasi) riduce
sign. mortalita’ (entro 6 h da esordio dolore salvi 30 su 1000, entro
6-12h salvi 20 su 1000); di seguito somm. eparine per 48 h o
fondaparinux per 8 gg (riducono letalita’ per riocclusione e reinfarto)
PCI puo’ ridurre mortalita’ piu’ di un farmaco fibrinolitico
Trattare anche eventuali complicanze (scompenso, aritmia, rottura
cardiaca)
Gestione clinica SCA
Profilassi secondaria dopo infarto
Sospendere fumo (mortalita’ ridotta del 50%)
Esercizio fisico regolare (mortalita’ ridotta del 25%)
Dieta mediterranea e riduzione colesterolo (anche con statine)
Beta-bloccanti per os (mortalita’ ridotta del 25%) – attenzione se
presente scompenso
ASA a basse dosi + clopidogrel; anche warfarin ma maggiore rischio
di sanguinamento
ACE-inibitori (effetti si possono sommare a quelli dei beta-bloccanti)
Verapamil e diltiazem (no diidropiridine) riducono rischio reinfarto ma
non mortalita’; da considerare solo per casi ad alto rischio con
intolleranza a beta-bloccanti
