semeiotica medica 05/11/2013

SEMEIOTICA MEDICA
05/11/2013
Sbob n° 1
Prof.ssa Perdichizzi
Argomento: RAPPORTO MEDICO – PAZIENTE.
La Semeiotica e Metodologia studia i segnali di danno.
Dobbiamo cercare i segni, che come avete già imparato, sono distinti in:
-
Segni soggettivi : il malato avverte una sensazione sgradevole ( il dolore, l’astenia, nausea, il
prurito fino alla formazione di escoriazioni.)
-
Segni oggettivi: sono quelli che rileva il medico con l’ispezione, la palpazione, la percussione
e l’auscultazione.
Dobbiamo andare a fare una diagnosi. Quando parliamo di diagnosi, noi possiamo parlare di
diagnosi sindromica, di un quadro clinico. Se si parla di sindrome, si fa riferimento ad un insieme
di segni.
Quando fate un’anamnesi e uno avverte quei sintomi, poi comincia l’esame obiettivo. L’esame
obiettivo può essere generale e speciale (esame obiettivo del cuore, del torace, del fegato ecc.).
Io i segni li posso rilevare all’esame obiettivo generale e questi sono quasi tutti ispettivi. Se voi
guardate un malato, quali saranno i segni che possiamo osservare?
Il colorito della pelle:
-Ittero: aumento della bilirubina;
-Cianosi: aumento della bilirubina ridotta nel sangue per più di 5 gr per dl. La cianosi può essere
centrale (cardiaca, respiratoria …) o periferica ( acrocianosi, mani e pedi).
-Pallore: indica anemia solitamente. C’è però anche un pallore linfatico, un pallore vascolare,
ischemico. Ad esempio : il malato ha un dolore improvviso ad uno dei due arti e va dal medico.
Questo dolore gli è venuto mentre camminava e si è dovuto fermare. Parliamo di arteriopatia
costruttiva, obliterante fino alla cintura completa.
Già una stenosi di una grossa arteria dà un dolore da ischemia. Il dolore ischemico a cosa è dovuto?
[Il dolore ischemico è dovuto all'instaurarsi di uno squilibrio tra l'apporto ematico in un tessuto, e la
richiesta di ossigeno da parte del tessuto stesso, che diventa quindi ipossico.]
Se voi fate diagnosi di trombosi, di embolia arteriosa è perché avete il sintomo soggettivo del dolore,
che si chiama claudicatio intermittens.
Come apparirà l’arto all’esame obiettivo? Quali saranno i segni riferiti all’arto ischemico?
L’arto sarà pallido, freddo al tatto e se andate a cercare i polsi (come il pedidio, il popliteo …, a
seconda dell’ostruzione), si può notate che questi sono assenti.
È quindi bastata un’anamnesi veloce ( un’ispezione e una palpazione) e avete fatto diagnosi. Che
esame facciamo a questo punto? Un’angiografia sarebbe troppo in questo caso perché noi abbiamo
un criterio da rispettare nello scegliere le indagini.
Semeiotica e Metodologia Clinica :
-
Semeiotica fisica: anamnesi ed esame obiettivo;
Semeiotica funzionale: esame di laboratorio;
-
Semeiotica strumentale: dalla meno invasiva alla più invasiva (ad esempio: ecografia,
ecografia senza contrasto, TAC, risonanza ecc.)
Ipotizziamo una sindrome.
Sindrome da ipertiroidismo. Si può confondere con una malattia psicotica. Il paziente sarà :
- agitato;
- loquace (parla velocemente ma anche inopportunamente)
- si muove continuamente;
- è magro nonostante mangi tanto;
- è tachicardico;
- non dorme bene;
- ha un intestino tendente al diarroico;
- ha una facies.
Il paziente, per poter farvi capire quello che ha, deve potersi fidare della persona che ha davanti. Voi
dovete saper capire quando dovete essere delicati con il malato o quando lui vi deve vedere
autorevoli, ma autoritari mai. Questo perché se io mi mostro insicuro, spaventato dalle sue
aggressioni con gli occhi o dai suoi “ Dottore, ma che facciamo?! ” , a quel punto voi non dovete
lasciarvi influenzare. La vostra professione vi aiuta: noi facciamo del nostro meglio, ma alla fine non
siamo Dio. Voi dovete fare il medico competente sempre. Lo studio, la conoscenza delle patologie e
della fisiologia sta alla base. La sensibilità non guasta mai, però bisogna anche essere robusti.
Con il paziente e con i parenti non siate mai sgarbati e non dite MAI “Non è niente. Non si
preoccupi.”, perché un sintomo, una febbre o una diarrea può essere una sciocchezza, ma può anche
essere, in caso di scariche di più di 10 giorni, un’infezione da Clostridium Difficile, che viene su dopo
terapie con antibiotici. In quel caso si devono subito sospendere gli antibiotici e fare quello specifico
che è la vancomicina; si deve fare immediatamente la tossina A per sapere se potete fare altro; si
deve vedere se il paziente ha l’alvo chiuso a gas e a feci, perché il paziente può avere non solo una
colite da Clostridium : può avere un megacolon tossico;una peritonite ; morire per un’occlusione
intestinale non riconosciuta.
Dovete imparare le linee guida e operare secondo queste. Certe volte però capita che il malato
muore, perché troppo grave. Infatti le malattie sono tutte curabili, ma ci sono anche quelle non
guaribili. (32.38)
Nella ricerca dei segni e dei sintomi voi vi dovete approcciare con:
-un atteggiamento composto;
-un buon impatto col malato;
I SEGNI
Nell’esame obiettivo generale si valutano:
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le condizioni generali (buone, discrete, gravi);
lo stato di coscienza;
la facies (ad esempio “gli occhi del terrore” nell’ipertiroidismo);
il decubito: il paziente può stare su un fianco, o supino, o “ a cane da fucile” come nella
meningite, o “a preghiera maomettana” come nella pericardite, o ortopnoico (decubito semiseduto) come nel caso del cardiopatico;
costituzione;
andatura(ad esempio la camminata “a falce” che ha esiti di un ictus).
Gli esiti di un ictus come si chiamano? Emiparesi. Se io vedo un malato che ha una rima buccale
deviata, il braccio e la gamba un po’ paretici con riduzione della forza, gli faccio fare una manovra
all’esame obiettivo generale che si chiama Manovra di Mingazzini 1. Faccio mettere al paziente
le mani in questa posizione
e se ha una emiparesi destra , il braccio destro non mantiene questa posizione e scende. Lo stesso si
fa sulle gambe.
Importante per completare l’esame obiettivo generale è l’esplorazione delle stazioni
linfoghiandolari. Si deve prendere in considerazione in prossimità del collo la Z formata dai margini
sottomandibolare, laterocervicale e sovraclaveare. Prendiamo in considerazione le ghiandole
superficiali.
Poi dobbiamo andare a vedere il pannicolo adiposo e le masse muscolari.
Esempio con un collega
Ammettiamo che lui sia il paziente a letto. Io gli prendo la mano, tocco il suo bicipite in posizione di
riposo e vedo il trofismo e poi lo invito a spingere verso di lui. Con questa semplice manovra io
controllo quindi il tono e il trofismo muscolare.
Si controllano anche i polsi del paziente.
Si fa anche un esame neurologico e si fa anche la manovra di Giordano. Come si fa questa?
Un altro controllo importante è lo stato di idratazione. Dovete dire al malato davanti a voi “esca la
lingua” con comando dolce ma deciso.
Da considerare sono anche le alterazioni nutrizionali. Con un esame obiettivo io riesco a capire se ho
una magrezza di tipo patologico o un tipo di obesità.
Quando si fa un esame obiettivo generale si completa con la misurazione della pressione. In questo
caso si parla di esame obiettivo strumentale di primo livello.