Foglio di
informazione
professionale
N.108
30 settembre 2002
DENUTRIZIONE: UN PROBLEMA SOTTOVALUTATO
Chi è denutrito non gode in genere di buona salute. I problemi legati alla scarsa funzionalità organica, rispetto al resto
della popolazione, lo portano a consultare più spesso il medico, ad assumere più farmaci e a ricoveri più frequenti in
ospedale dove la maggiore suscettibilità alle complicanze (es. infezioni e ulcere da decubito) ne prolunga la degenza e i
tempi di guarigione.
Quando si parla di denutrizione? Si può considerare denutrito un adulto con un indice di massa corporea [IMC = peso
(in kg) diviso per il quadrato dell’altezza (in metri)] inferiore a 20. Gli anziani, indipendentemente dal fatto che vivano
a casa propria o in un istituto di ricovero, sono a maggior rischio di denutrizione. Si calcola che il 3-6% degli anziani
residenti al proprio domicilio e il 15% degli anziani istituzionalizzati siano denutriti. La denutrizione risulta molto
frequente (9% circa) nei pazienti con cancro o con malattie polmonari, gastrointestinali o neurologiche croniche.
Concorrono all’insorgenza della denutrizione la perdita dell’appetito che accompagna molte malattie acute o croniche,
condizioni di invalidità come l’incoordinazione muscolare o la scarsa acuità visiva (che rendono difficile procurarsi,
preparare e assumere gli alimenti), disturbi mentali come la depressione, la demenza o la confusione e problemi sociali
(es. povertà, isolamento, solitudine, lutti). I farmaci che provocano sedazione, anoressia, nausea o alterazioni del sapore
degli alimenti possono anch’essi contribuire alla comparsa di denutrizione. Raramente la denutrizione deriva da una
malassorbimento o uno stato ipermetabolico.
Come riconoscere una persona denutrita. Una diminuzione del peso corporeo superiore al 5% nel corso di 3 mesi o un
progressivo allargamento degli abiti sono elementi suggestivi di una possibile denutrizione. Poiché l’immobilità e le
malattie neurologiche causano deperimento muscolare e comparsa di edemi che possono confondere l’interpretazione
dell’IMC o delle variazioni ponderali, i valori di IMC devono essere correlati con le modificazioni funzionali (es. la
forza muscolare, la tolleranza all’esercizio fisico o i cambiamenti di umore). Nei pazienti allettati, nei quali risulta
difficile rilevare l’altezza e il peso, si può far riferimento ai valori ricordati dal paziente, chiedendo a parenti e ad amici
se hanno notato una recente perdita di peso del paziente.
Esigenze nutrizionali. In assenza di indicazioni sull’introito calorico e proteico ottimale in una persona denutrita, come
indice di riferimento si possono utilizzare i livelli di assunzione di energia e nutrienti raccomandati in funzione dell'età
per la popolazione italiana sana (i cosiddetti LARN). Per esempio, per una donna di 60 anni in buona salute, il
fabbisogno calorico giornaliero medio è di circa 1.800 calorie (33 kcal/Kg) e l’assunzione proteica raccomandata è di
54g (1g/Kg). Un paziente che sia costretto all’immobilità da una malattia può aver bisogno di meno calorie rispetto ad
una persona sana. Un ridotto apporto calorico è generalmente associato ad una scarsa introduzione di vitamine e sali
minerali; in alcune condizioni (es. per la guarigione di una ferita), il fabbisogno di questi nutrienti (in particolare di
vitamina C) può aumentare. È perciò importante assicurarsi che chi è denutrito non stia al di sotto della soglia di
assunzione di microelementi (vitamine, minerali) raccomandata dai LARN per i soggetti sani.
Correzione dei fattori predisponenti. La denutrizione può essere migliorata a partire dal controllo di eventuali malattie
sottostanti, o, laddove possibile, dalla correzione di invalidità fisiche, insieme alla revisione dei farmaci in uso. La
soluzione dei problemi psicosociali che accompagnano la denutrizione, come la solitudine e l’isolamento, può
richiedere l’aiuto degli amici o dei vicini, di organizzazioni di volontariato e di assistenti sociali.
Consigli alimentari. La prima informazione da dare al paziente o a chi lo assiste è quella di introdurre più calorie e più
proteine. Il problema, spesso, può essere superato suggerendo di effettuare pasti o spuntini, piccoli e frequenti, di
scegliere alimenti con elevato tenore calorico (es. formaggi o yogurt non magri), incrementare il contenuto calorico dei
pasti senza aumentarne la quantità (es. aggiungendo burro, panna o miele), aumentare il contenuto proteico (es.
aggiungendo latte in polvere scremato, formaggio, uova, fagioli o piselli), bere soluzioni ipercaloriche (es. bibite a base
di latte, succhi di frutta). I grassi hanno un apporto calorico più alto degli zuccheri o delle proteine; perciò nei soggetti
denutriti le indicazioni del “mangiar sano” con alimenti poveri di grassi si rivelano inadeguate. Nei pazienti affetti da
invalidità motorie possono risultare molto utili nel migliorare l’alimentazione sia un aiuto diretto al momento del pasto
che la fornitura di posate speciali. Ai pazienti devono essere proposti gli alimenti che gradiscono, il più possibile vari e
serviti freschi. Per alcuni pazienti può essere necessario presentare gli alimenti in porzioni ridotte e a intervalli
ravvicinati. Il rispetto rigoroso dei tre pasti canonici giornalieri può risultare controproducente. Conversando con i
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parenti che vanno a trovare gli anziani residenti nelle case di riposo è possibile individuare quali siano le loro abitudini
alimentari. Si possono inoltre incoraggiare parenti e amici a portare con sé alimenti adatti, appetitosi o particolarmente
graditi, quando fanno visita a quegli anziani denutriti, o a rischio di denutrizione che vivono in strutture di ricovero.
Alimenti per nutrizione enterale
Completi sotto il profilo nutrizionale
es. Clunitren, Enrich, Ensure, Ensure Plus, Fresubin
Incompleti sotto il profilo nutrizionale
Preparazioni liquide con alcune vitamine e minerali
Es. Fortimel, Meritene liquido, Nutridrink, Resource
Energy
Preparazioni liquide contenenti solo lipidi o carboidrati
M.C.T., Nutrical, Polycose
Dessert
Clinutren 1,5, Forticreme
Polveri contenenti solo carboidrati
Duocal, Fantomalt, Polycose
Alimenti per nutrizione enterale. In alcuni pazienti,
soprattutto se affetti da depressione, confusione mentale,
demenza, anoressia persistente o difficoltà di deglutizione,
gli alimenti ricchi di proteine e ad alto contenuto calorico
non sono sufficienti. In questi pazienti che non aumentano
di peso o non migliorano dal punto di vista funzionale si
può tentare una integrazione dietetica. Molti integratori
alimentari sono incompleti sotto il profilo nutrizionale per
la scarsa presenza e la mancanza di alcune vitamine o
minerali o per il ridotto contenuto lipidico. Gli integratori
sono disponibili anche sotto forma di polveri (da
aggiungere ai cibi solidi, alle bibite o al brodo) e di dessert.
Gli integratori alimentari sono utili? Numerosi studi hanno valutato gli effetti degli integratori alimentari negli anziani
o in pazienti con svariate patologie croniche, dimostrando che l’integrazione orale può tradursi in un aumento di peso e
in benefici funzionali, soprattutto nei pazienti con IMC inferiore a 20. Nei pazienti con broncopneumopatia cronica
ostruttiva (BPCO) l’aumento ponderale è risultato costante, anche se non è stata riportata la presenza di edema
(caratteristica comune della BPCO che può confondere l’interpretazione del peso corporeo). Nei pazienti nei quali
l’incremento ponderale ha superato i 2 kg, si è osservato un miglioramento significativo della forza muscolare e della
distanza di marcia percorsa. Gli anziani trattati con gli integratori alimentari hanno manifestato un aumento di peso che
si è associato ad un numero molto più basso di cadute e ad una maggiore autonomia nello svolgimento delle attività
quotidiane. Gli studi condotti nei pazienti con morbo di Crohn o in quelli con infezione da HIV/AIDS presentano dei
difetti strutturali che rendono di difficile interpretazione gli effetti della integrazione dietetica orale. Per i pazienti con
epatopatie, i risultati non hanno evidenziato benefici importanti a favore degli integratori. I pazienti con cancro
presentavano una grande variabilità interindividuale sia nel tipo di tumore che nella sua stadiazione e pochi studi
forniscono dettagliate informazioni sullo stato nutrizionale iniziale dei pazienti. Solo uno studio ha riportato un aumento
significativo di peso associato alla integrazione alimentare. I dati disponibili non consentono di stabilire se esistano
differenze tra i vari integratori né di determinare il momento migliore o la frequenza ottimale per la loro
somministrazione (es. insieme al pasto principale, tra i pasti, o a piccoli sorsi assunti durante l’arco della giornata). I
risultati dei pochi studi che hanno valutato le variazioni dell’introito alimentare e dell’apporto calorico totale durante i
periodi di integrazione dietetica suggeriscono che detti effetti diminuiscono e spesso ritornano ai livelli iniziali. La
sospensione degli integratori ha ridotto l’apporto calorico totale, ha comportato una diminuzione di peso (o un aumento
ponderale inferiore) e un decadimento funzionale. In alcuni studi, alcuni dei benefici sono rimasti per 2-3 mesi dopo la
sospensione degli integratori.
Idratazione. Insieme agli integratori, il paziente deve ingerire un’adeguata quantità di liquidi per evitare il rischio di
disidratazione. E’ essenziale perciò che sul comodino a fianco di una persona allettata ci sia sempre un bicchiere pieno e
che gli venga rivolto l’invito a bere. Poiché alcuni supplementi dietetici non contengono vitamine in misura sufficiente
a sopperire a carenze specifiche, può essere necessario integrare la dieta con altre vitamine.
A cura del dott. Mauro Miselli
Bibliografia
1.
Il trattamento dei pazienti denutriti nella medicina di base. DTB 1999;8:93.
2.
Detsky AS et al. Is this patient malnourished? JAMA 1994; 271: 54.
3.
Stratton RJ et al. A critical, systemic analysis of the use of oral nutritional supplements in the community. Clin Nutr 1999; 18 (s.2):29.
4.
Società Italiana di Nutrizione Umana. LARN. Istituto Nazionale della Nutrizione 1986-87.
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