Il Prurito - Cure Primarie ULSS 21

IL PRURITO
Il trattamento palliativo
e la gestione in équipe del paziente terminale
Legnago, 09-02-2011
Dott.Giuditta Motta
Medico di Medicina Generale ULSS 21
Master di II livello in Medicina Palliativa
Nucleo per le Cure Palliative ULSSL 21 Legnago
Definizione
Sensazione
cutanea/mucosa/congiuntivale
a particolare contenuto psichico che
risveglia il desiderio e bisogno istinivo di
grattarsi.
(Mediatori: istamina, serotonina, oppioidi
endogeni ecc)
Frequenza in medicina palliativa
5% nei pz affetti da cancro (Thorns- The
management of pruritus.Eur J Pall Care 2000)
Poco frequente ma molto fastidioso, riduce
sensazione di soddisfazione delle cure
Cause di prurito in CURE
PALLIATIVE
PRURITO SENILE (da xerosi cutaneadegeneraz nervosa periferica)
COLESTASI
PATOLOGIE DERMATOLOGICHE (es infe
zioni fungine)
PAT. LINFOMIELOPROLIFERATIVE
FARMACI OPPIOIDI
ALTRI FARMACI (es furosemide)
PARANEOPLASTICO
PSICOGENO(equivalente depressione)
(Krajanic e Zylicz 2001)
Prurito in Malattie Ematologiche
•
•
•
Nel 30% dei pz affetti da LH (può
precedere l'insorgenza di malattia di 5
anni)
Nel 3% dei pz affetti da LNH
Nella micosi fungoide precede anche di 10
anni, insieme con una dermatite aspecifica,
l'insorgenza di malattia
• Prurito istamino mediato
• Antiistaminici
(Krajnic and Zylicz 2001)
Prurito in Policitemia Vera
•
•
Presente nel 30-50% dei pz con PV
Dimostrata efficacia di aspirina (LG
Yorkshire 2008-Krajnic and Zyliccz 2001 )
PRURITO
COLESTATICO
NEL 20-25% dei pz con
ittero
(e nel 100% pz con cirrosi bliare primitiva (Krajanic e
Zylicz 2001))
Non c'è correlazione tra i valori sierici o
interstiziali di ac biliari e l'intensità del
prurito(Bartholomew et al. Clin Sci.1982)

PRURITO EPATOGENICO
NON COLESTATICO
Il prurito epatogenico non colestatico (es HBVcirrosi alcolica) si tratta come il prurito
colestatico (Mela et al 2003)
PRURITO UREMICO
Nel 50-90% DEI PZ IN DIALISI O CON IRC
AVANZATA
(Keithi -Reddy et al Uremic Pruritus Kidney International 2007)
E nel paziente din cure palliative?
PRURITO IATROGENO


10-50% nei pz in tp con oppiodi per via
endovenosa
20-100% nei pazienti in terapia con oppioidi
per via intratecale o epidurale (GaneshPathophysiology and management ofopioidInduced pruritus. Drugs 2007)
PRURITO PSICOGENO
Eqivalente depressivo
(Krajanic e Zylicz Journal of Pain and
Symptom Management 2001)
LE NOSTRE ARMI
Conseguenze del
grattamento
Escoriazioni
Follicoliti
Prurigo nodularis
Lichenificazione
( Mela et al. Review article: pruritus in cholestatic and
other liver disease. 2003)
LA TERAPIA
DOVREBBE ESSERE
SCELTA IN BASE
ALLE CAUSE DEL
PRURITO
I rimedi “della nonna” e le creme
Bagni con bicarbonato / amido di
mais
Crema idratante
Talco mentolato
Mentolo in crema
Eurax
Capsaicina (prurito uremico
localizzato)
nessuna/poche evidenze
antiistaminici




Non esistono effetti istamina-mediati nel
prurito colestatico
Utile l'effetto sedativo (Mela et al 2003)
Effetto sull'orticaria idiopatica cronica meglio
se in combinazione H1 e H2 es.
cetirizina/clorfeniramina e cimetidina (LG
Yorkshire 2008)- non studiati altri
antistaminici in CP!
Prurito nelle MALATTIE EMATOLOGICHE
è istamino mediato(Krajnic and Zylicz 2001)
Prednisolone (deltacortene)
➲
A dosaggi > 10 gr/die (1 solo studio CT
single-blind su 19 pz- Mitchson 1992 J
Haepatol )
➲
LG Yorkshire 2008: non c'è evidenza se non
per preesistenti patologie dermatologiche
Acido ursodesossicolico
➲
Una metanalisi nega l'effetto
antipruritogeno sui pz affetti da Cirrosi
biliare primitiva(Cochrane 2002
Ursodeoxycholic acid for primary biliary
cirrhosis)
➲
La LG dello Yorkshire non lo cita neppure
COLESTIRAMINA
Non esistono RCT su colestiramina,tuttavia vi
è un esteso e consolidato uso clinico.
 PRURITO DA COLESTASI (per lo più studi
su Cirr Bil Prim)
 PRURITO DA UREMIA
(Yorkshire palliative medicine clinical
guidelines 2008)
E IN POLICITEMIA VERA ? (M.Mela- review
article : pruritus in cholestatic and other liver
disease- 2003 e Krajnic and Zyliccz 2001)citano articolo del 1975 e del 1966
Attenzione al deficit di vitamina K!!! e ai
sanguinamenti
FOTOTERAPIA
•
•
dimostrata efficacia nel PRURITO
UREMICO
Necessita di 2 settimane per agire
(LG Yorkshire 2008)
RIFAMPICINA
Per dubbi sulla reale efficacia
clinica, sui dosaggi e per gli
effetti collaterali importanti è
di seconda linea per i pz con
prurito colestatico e
intolleranza a colestiramina
(Mela et al 2003,- LG Yorkshire 2008)
ANTAGONISTI OPPIOIDI



Oppiodi endogeni sono elevati in colestasi
ed in altre patologie epatiche
Non sufficienti da soli a eliminare il prurito
colestatico (Mela et al 2003)
Utili anche in prurito da oppioidi intratecali e
orali (LG Yorkshire 2008)
e....
ANTAGONIZZANO L'EFFETTO
ANALGESICO DEGLI OPPIOIDI!
ONDANSETRON
Studi piccoli e che includono patologie
epatiche diverse concludono per:



Efficacia riproducibile dose dipendente di
ondansetron sul prurito epatogenico
Scarsi effetti collaterali (Mela et al 2003)
Efficacia su prurito indotto da oppioidi
(Ganesh Drugs 2007)
Efficacia contradditoria su prurito uremico(LG
Yorkshire 2008)

Costo?indicazione?
PAROXETINA-ANTIDEPRESSIVI

Paroxetina: 1 studio RCT di Krajanic e Zylicz
2003 sul prurito severo non dermatologico
–
–

Inizia ad essere efficace già dopo 3-4 gg
Utile anche in POLICITEMIA VERA
Mirtazapina: 1 studio di basso livello di evidenza
sul prurito in cause sistemiche
Nessuno studio su altri antidepressivi in medicina
palliativa per il prurito
vantaggi: più economici e rapidi nell'inizio di azione
rispetto a ondansetron
LG Yorkshire 2008
FANS



Dimostrata efficacia di aspirina in
POLICITEMIA VERA (LG Yorkshire 2008Krajnic and Zyliccz 2001 )
diclofenac, tenoxicam in PRURITO
INDOTTO DA OPPIOIDI(LG Yorkshire 2008Ganesh e Maxwell Drugs 2007)
prurito da METASTASI CUTANEE (studio di
bassa evidenza con flurbiprofene)
(LG Yorkshire 2008)
GABAPENTIN


Efficace in PRURITO UREMICO se effetti
collaterali sopportabili. Dimostra una
componente neuropatica nel prurito
uremico.
Aggiustare il dosaggio in IRC
(LG Yorkshire 2008)
Androgeni (danazolo )
•
Poca efficacia a meccanismo ignoto sul
prurito colestatico....
•
Epatotossicità
•
Uso indicato solo se prognosi
limitatissima...
(LG Yorkshire 2008)
Fenobarbital (propofol)
Azione antipruritogena: inibisce parte
della via afferente attivata dagli
oppioidi endogeni
 Uso in prurito epatogeno
 Uso in prurito da oppioidi spinali
 Ultima scelta quando tutto il resto ha
fallito(mela et al 2003- LG Yorkshire
2008)
ma …
Azione sedativa
Uso da parte di specialista anestesista
altro...sperimentale
Plasmaferesi (allontana sostanze
pruritogene epatogeniche)
➲ Cannabinoidi in prurito colestatico
➲ Macrolidi in prurito anche da cause
sistemiche e dermatologiche (Mela et al
2003)
➲
altro
➲ Agopuntura:
dimostrata efficacia nel
PRURITO UREMICO, ma operatore
dipendente
➲ Aromaterapia?
(LG 2008 Yorkshire )
E allora?
Tagliare unghie
Escludere dermatiti infettive
Terapie non farmacologiche
PRUDENTE LINEA GUIDA
SCOZZESE 2010

ANTISTAMINICI per 2-3 gg poi smetto se
inefficaci




Disturbi del sonno: clorfenamina
(idrossizina)
ANTIDEPRESSIVI se ansia o depressione
associate
CIMETIDINA: IN LINFOMA O
POLICITEMIA VERA
STENT BILIARE: se ittero colestatico
In prurito colestatico
1. Stent del dotto bilio-pancreatico in k
pancreas e ittero colestatico extraepatico
2. Naltrexone (se pz non in TP con
oppioidi)
3. Colestiramina- attenzione a vit K! E
sanguinamenti
4. Altro: plasmaferesi, ondansetron,
paroxetina/mirtazapina, antiistaminici
sedatici, propofol
Diversione ileobiliare nel prurito
colestatico extraepatico intrattabile
è di prima scelta
(Emerik et al. Partial external biliary diversion for
intractable pruritus and xantomas in Alagille syndrome.
Hepatology 2002-Zyliczs Treatment of pruritus in
malignant diseases 2009)
In prurito uremico (proposta)
1. Plasmaferesi
2. Naltrexone (se pz non in TP con oppioidi)
3. Gabapentin (aggiustare dosaggi in dialisi)
4. Colestiramina- attenzione a vit K! E
sanguinamenti
5. Altro: ondasetron, paroxetina/mirtazapina,
antistaminici sedativi
6. propofol/midazolam
In prurito indotto da oppioidi
1. Antagonisti oppioidi improponibili nel pz
con dolore!
2. Oppioidi agonisti-antagonisti
3. Ondansetron
4. FANS (diclofenac, tenoxicam)
5. Droperidolo e alizapride e.v., sottodurali o
intratecali (anestesista)
6. Propofol preventivo (anestesista- di dubbia
efficacia)
(Ganesh e Maxwell-Drugs 2007- LG Yorkshire 2008)
Cercare sempre di
individuare le
cause del
prurito!!!!
FINE
Prurito in cancro
•
•
•
•
•
Per lo più da colestasi
Sintomo paraneoplastico diffuso in K
mammella, stomaco, polmone, prostata,
utero, colon, nasofaringe ecc.
Talora prurito vulvare si accompagna al
carcinoma della cervice
Talora prurito anale si accompagna al
carcinoma del retto-sigma
Talora prurito scrotale-perineale si
accompagna al carcinoma della prostata
(Krajanic e Zylicz Journal of Pain and
Symptom Management 2001)
Trattamento del prurito psicogeno
SSRI (paroxetina)
Antagonisti oppioidi
bzd
Ipnosi
ecc
(Krajanic e Zylicz Journal of Pain and
Symptom Management 2001)
Trattamento del prurito uremico
(Dialisi serrata allontana sostanze pruritogene)
Eritropoietina
Trattare iperparatiroidismo secondario (evita depositi
di Ca/P)
Fototerapia
(Keithi -Reddy et al Uremic Pruritus Kidney International 2007)
Gabapentin
Efficace se effetti collaterali sopportabili
Aggiustare il dosaggio in IRC
Dimostra una componente neuropatica nel prurito
uremico
Ondansetron-granisetron
Evidenze conraddittorie
Cause di prurito
1.Cause dermatologiche
Secchezza cutanea
Parassitosi
Follicoliti
Dermatite
da contatto/allergica/atopica
Herpes
Lichen
Psoriasi
Ecc
(Krajanic e Zylicz- Journal of Pain and Symptom Management-2001)
2. cause sistemiche
Colestasi
Patologie epatiche non colestatiche
Prurito iatrogeno (oppiodi, furosemide,
aspirina)
Malattie ematologiche(policitemia veralinfomi e leucemie-mieloma multiplo)
K stomaco, mammella, polmoni, CNS
Malattie endocrine(ipo o ipertiroidismo DM-S. Da carcinoide)
HIV
Esami indicati nel prurito
generalizzato
Emocromo + F
Funzionalità epatica
Funzionalità renale
Funzionalità tiroidea
Rx torace
SOF
Glicemia
HIV (se comportamenti o fattori di rischio
presenti)
(Krajanic e Zylicz 2001)