RETE ORIZZONTALE TRAUMATOLOGICO-REUMATOLOGICA (lo schema attuale si riferisce
alla rete reumatologica in quanto obiettivamente diversa da quella traumatologica)
Partecipanti:
Marco A Cimmino, (coordinatore) Professore Associato di Reumatologia, Università di Genova,
Azienda Ospedaliera S.Martino e Cliniche Universitarie Convenzionate, [email protected], tel.
010 3538905
Maurizio Cutolo, Professore Ordinario di Reumatologia, Direttore UOC Clinica ReumatologicaDipartimento di Medicina Interna - Università di Genova, Azienda Ospedaliera S.Martino e
Cliniche Universitarie Convenzionate, [email protected], tel. 010 3537994
Alessandro Brignone, specialista ambulatoriale in Reumatologia, operante presso l’Ospedale
S.Andrea di La Spezia
Daniela Fasciolo, specialista ambulatoriale in Reumatologia, operante presso le ASL 3 e 4 in
strutture territoriali
Massimo Blondet, specialista in Reumatologia, Medico di Medicina Generale
Nodi delle reti:
Per la prevenzione, i MMG e la “early arthritis clinic” dotata di personale dedicato e
specializzato, accesso facilitato ad alcuni indispensabili esami di laboratorio, apparecchi
ecografici Color-Power Doppler, accesso a RM dedicata alle articolazioni periferiche (vedi
presentazione .ppt allegata).
Per l’emergenza-urgenza, il MMG che può inviare il paziente con urgenza reumatologica alla
consulenza di II e III livello (sia ambulatoriale che di ricovero) con un percorso di accesso
preferenziale; PS e DEA ospedalieri che si appoggiano alle strutture di III livello per consulenza
e/o ricovero di pazienti con emergenza reumatologica.
La gestione della cronicità vede l’impegno di tutti gli attori dell’assistenza reumatologica: i
MMG, gli ambulatori specialistici, le strutture semplici di reumatologia di II livello, incluse le
strutture semplici di UO di Medicina o dipartimentali con degenza e DH, le strutture complesse
di reumatologia di III livello, strutture a direzione autonoma con degenza e DH.
La riabilitazione è attuata dagli ambulatori e reparti specialistici fisiatrici con la consulenza
dello specialista reumatologo di I livello, da reparti dedicati alla riabilitazione reumatologica
(es. Colletta, Arenzano), e da un fisioterapista dedicato per ogni struttura semplice e
complessa di reumatologia con degenza.
Funzioni delle reti e relazioni tra i nodi delle reti:
La rete orizzontale reumatologica preventiva (MMG, reumatologi ambulatoriali) si occupa della
educazione sanitaria continua e della prevenzione primaria alla luce delle recenti evidenze
scientifiche che indicano come i fattori di rischio per le malattie reumatiche (MR), quali obesità,
fumo di sigaretta, dieta incongrua e scarsa attività muscolare, siano gli stessi di quelli per
molte altre condizioni patologiche (malattie cardiovascolari, tumori, ecc). Promuove inoltre la
prevenzione delle fratture osteoporotiche attraverso lo screening della densità minerale ossea
(ad ultrasuoni e DXA) della popolazione a rischio di concerto con le altre reti interessate
all’argomento (geriatrica e ginecologica). Tale educazione sanitaria si svolgerà nell’ambulatorio
del MMG e specialistico reumatologico, ma anche per mezzo di campagne nelle scuole,
fabbriche, comunità di concerto con altre reti quali quella cardiovascolare ed oncologica, stante
la comunanza degli scopi perseguiti. Le strutture di II e III livello dotate di “early arthritis
clinic” per la diagnosi precoce e prevenzione dell’evoluzione progressiva ed invalidante delle
artriti, attraverso la diagnosi tempestiva delle artriti croniche con prognosi invalidante ed il loro
trattamento attraverso protocolli di provata efficacia, eserciteranno una prevenzione
secondaria. Il MMG attraverso un CAD appositamente studiato individuerà i pazienti con artrite
potenzialmente progressiva ed, essendo in rete con il servizio, li invierà all’ambulatorio
dedicato tramite una prenotazione per via informatica sul sito dell’early arthritis clinic. È
prevedibile che in un futuro prossimo le stesse strutture di III livello dotate di laboratori di
ricerca possano contribuire alla prevenzione attraverso lo studio della predisposizione genetica
alle malattie.
In caso di pazienti con malattie reumatologiche ad esordio acuto, riesacerbazioni gravi delle
stesse o complicanze ad esse associate che possano mettere in pericolo la vita, questi si
rivolgeranno al MMG o direttamente ai PS e DEA ospedalieri. Il MMG può inviare il paziente con
urgenza reumatologica alla consulenza di II e III livello (sia ambulatoriale che di ricovero) con
un percorso di accesso preferenziale compilando una richiesta su ricettario regionale con
dicitura “URGENTE” o, in futuro, con una prenotazione diretta attraverso la rete. I PS e DEA
ospedalieri si possono appoggiare alle strutture di III livello per consulenza e/o ricovero di
pazienti con emergenza reumatologica. Tali pazienti saranno poi seguiti nelle strutture
reumatologiche in stretta collaborazione con altre reti, ad esempio cardiovascolare,
pneumologica o nefrologica a seconda del tipo di emergenza presentata dal paziente.
La gestione dei pazienti con MR croniche si basa su diversi livelli di competenza in base al tipo
e gravità della MR:
1) MMG
1 MMG ogni 500-1500 abitanti; il 10-15% delle visite del MMG sono per problemi
muscoloscheletrici;
ha come competenze le forme degenerative (artrosi, osteoporosi, lombalgie…) ed
extraarticolari (fibromialgia, entesiti, tendiniti, borsiti…), il follow-up dei pazienti con
forme infiammatorie non complicate per l’evidenziazione precoce di ricadute o effetti
collaterali della terapia. In caso di problemi nella diagnosi e/o gestione di questo tipo di
pazienti il MMG farà riferimento alle strutture di cui al punto 2.
2) Ambulatorio specialistico reumatologico (I livello: ambulatori di università, ospedali,
specialistica ambulatoriale) per 3 visite/ora per 8 ore/giorno.
1 specialista reumatologo ogni 50.000-100.000 abitanti;
ha come competenze la diagnosi specifica di forme degenerative complesse e
infiammatorie non complicate, la prescrizione motivata di alcuni farmaci che
necessitano di apposito piano terapeutico (ad. esempio leflunomide utilizzata nell’artrite
reumatoide e psoriasica, o teriparatide, derivato del paratormone indicato per il
trattamento dell’osteoporosi causa di fratture pur in presenza di adeguato trattamento
farmacologico con bisfosfonati) ed il follow-up di pazienti complessi che esulano le
competenze del MMG. Per definire la diagnosi lo specialista reumatologo si servirà di
consulenze di altri specialisti afferenti ad altre reti e di esami per immagini, di
laboratorio o funzionali (ad es. ETG, ecocardiogramma, PFR, lavaggio broncoalveolare,
biopsie, ecc.). Una volta definita la diagnosi, lo specialista ambulatoriale riinvierà il
paziente al MMG con precise indicazioni diagnostiche e terapeutiche per la gestione
routinaria dello stesso.
3) Strutture semplici di reumatologia (II livello: strutture semplici di UO di Medicina o
dipartimentali con degenza e DH) da 2 a 5 letti di degenza, da 2 a 5 letti di DH.
1 struttura ogni 500.000 abitanti o grande area geografica;
hanno il compito di diagnosticare e soprattutto trattare le forme infiammatorie
complicate o che necessitano di terapie non eseguibili a domicilio quali le infusioni
continue di vasodilatatori (iloprost nella sclerosi sistemica con ulcere periferiche), di
chemioterapici (ciclofosfamide in boli per il trattamento della glomerulonefrite lupica), di
farmaci biologici (infliximab per il trattamento delle artriti reumatoidi e psoriasiche e
delle spondiliti anchilosanti resistenti al trattamento con farmaci di fondo tradizionali;
rituximab per il trattamento delle artriti reumatoidi che non hanno risposto ai farmaci
anti TNFα, incluso l’infliximab). In caso di impossibilità a seguire il paziente per la
gravità della sua malattia, questo potrà essere trasferito in una struttura di III livello.
4) Strutture complesse di reumatologia (III livello: strutture a direzione autonoma con
degenza e DH) da 7 a 10 letti di degenza, da 5 a 10 letti di DH.
1 struttura ogni 1.000.000 abitanti;
hanno il compito di diagnosticare e soprattutto trattare le forme infiammatorie
complicate o che necessitano di trattamenti non eseguibili a domicilio, bensì in regime
di ricovero a tempo pieno o DH, da attuare in coordinazione con altre strutture
(rianimazione, trapianti, dialisi, ortopedia, riabilitazione, ecc). In esse vengono
comunemente eseguite le infusioni continue di vasodilatatori (iloprost nella sclerosi
sistemica con ulcere periferiche), di chemioterapici (ciclofosfamide in boli per il
trattamento della glomerulonefrite lupica), di farmaci biologici (infliximab per il
trattamento delle artriti reumatoidi e psoriasiche e delle spondiliti anchilosanti resistenti
al trattamento con farmaci di fondo tradizionali; rituximab per il trattamento delle artriti
reumatoidi che non hanno risposto ai farmaci anti TNFα, incluso l’infliximab). I pazienti
vengono valutati con metodologie avanzate (videocapillaroscopia, laser Doppler
periferico arterioso e del microcircolo, densitometria ad ultrasuoni, DXA, ETG con
color/Power Doppler, RM dedicata alle articolazioni periferiche, RM ad alto campo, PET
per la diagnosi delle vasculiti dei grossi vasi), laboratorio specializzato nell’analisi del
liquido sinoviale con microscopia a luce polarizzata per ricerca cristalli ed
immunoistochimica su sezioni di tessuto sinoviale da criostato per la tipizzazione dello
stadio dell’artrite, quando necessario in collaborazione con specialisti di altre reti.
Il flusso delle informazioni tra i vari attori dell’assistenza sarà assicurato da una cartella
clinica reumatologica condivisa nel contesto del CAD prima menzionato.
Come si struttura il rapporto con le reti verticali:
Il rapporto con le reti verticali si attua attraverso l’informazione e/o la partecipazione ai gruppi
strategici verticali per il confronto e l’armonizzazione delle iniziative intraprese.
Esempi di azioni per raggiungere gli obiettivi definiti nel piano con relativi indicatori e tempi
PREVENZIONE ARTROSI E
AZIONI PROGRAMMATE
INDICATORI
DISABILITA’ ASSOCIATA
RETE PREVENZIONE
Educazione sanitaria sui fattori Riduzione consumo FANS
di rischio
DIAGNOSI E TERAPIA
Riduzione n° protesi
AZIONI PROGRAMMATE
INDICATORI
PRECOCE DELLE ARTRITI
RETE PREVENZIONE
Early arthritis clinic
Diminuzione giorni di assenza
dal lavoro
Diminuzione
pensioni
di
invalidità
Diminuzione
di
interventi
chirurgici per l’artrite
Diminuzione
del
disease
activity score
Aumento del n° di remissioni
RETE ACUZIE
•
Rapido
avvio
del
Diminuzione dell’intervallo tra
paziente dal MMG alla Early
esordio e diagnosi
Arthritis Clinic
Diminuzione dell’intervallo tra
diagnosi ed inizio del
trattamento
PREVENZIONE E TERAPIA
DELLE FRATTURE
AZIONI PROGRAMMATE
INDICATORI
OSTEOPOROTICHE
RETE PREVENZIONE
Definizione della popolazione
N° di soggetti della
con fattori di rischio
popolazione generale con
Screening della popolazione a
fattori di rischio e con bassa
rischio con densitometria ad
densità ossea
ultrasuoni e DXA
RETE ACUZIE
Trattamento farmacologico
Incidenza di fratture (femore,
ove indicato
vertebre, polso)
Trattamento dei soggetti con •
fratture
osteoporotiche
di
nuove
fratture vertebrali
•
vertebrali
Numero
Mortalità
nell’anno
successivo alla frattura
RETE CRONICITÀ
•
Prevenzione di ulteriori Ricoveri per fratture del collo
fratture
vertebrali
e
del femorale
collo femorale
RETE RIABILITAZIONE
Trattamento dei pazienti con
fratture
Numero di nuove fratture
N° pazienti autosufficienti
