gastroscopia

Gastroscopia
• Per gastroscopia (o EGDS: Esofago-GastroDuodeno-Scopia) si intende l'analisi del lume
dell'esofago, dello stomaco e del duodeno (il
tratto iniziale dell'intestino tenue) attraverso
un apposito strumento, il gastroscopio (una
piccola sonda). L'esame viene effettuato su
pazienti a digiuno da almeno dieci-dodici ore,
il cui ultimo pasto sia stato essenzialmente a
base di liquidi.
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Controindicazioni
 L'esame è invasivo, ma sicuro e con una bassissima incidenza di
complicanze (0,05% di morbilità, e meno di 0,006% di mortalità);
come tutti gli esami clinici invasivi deve essere accettato dal
paziente (tramite consenso informato) per essere eseguito. La sua
durata di esecuzione è breve (pochi minuti) e non è doloroso, anche
se il naturale riflesso deglutitorio può portare a successive, leggere,
irritazioni faringee; più frequentemente può causare fastidio, con
nausea e conati di vomito a vuoto, significativamente riducibili
previa una leggera sedazione (con benzodiazepine) e l'applicazione
di anestetici topici in orofaringe (Xilocaina).
 Assolute:sospetto perforazioni,pz clinicamenti instabili,IMA
recente(< 3 settimane),rifiuto del pz
 Relative:terapia anticoagulante in atto,diverticoli esofagei,pregressa
chirurgia della testa e del collo
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Indicazioni
• Lo strumento è fornito di una piccola telecamera,
chiamata gastroscopio che consente al medico di
localizzare eventuali malattie, fra le più comuni
che vengono diagnosticate si trovano:
• Ernia Iatale
• Esofagite
• Ulcera Duodenale
• Gastrite
• Gastroduodenite
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Preparazione alla Gastroscopia
• Evitare di assumere nei dieci giorni che
precedono l’esame antiaggreganti e
antiinfiammatori
• Cena leggera la sera prima dell’esame
• A colazione assumere the’ e fette biscottate
prima delle ore otto se l’esame è nel pomeriggio
e a pranzo un po’ d’acqua zuccherata mentre
digiuno se è al mattino
• Dopo l’esame anche in sedazione profonda sara’
possibile tornare a casa
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Complicazioni
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Polmonari:
1)depressione respiratoria(benzodiazepine)
2)spasmo della glottide(intubazione)
3)polmonite ab ingestis(anestesia faringea)
Cardiaci:
1)aritmie benigne minori
2)TV
3)arresto cardiaco
Infettivi:
1)HCV
2)H.Pylori
Perforazioni
Emorragie:
1)lesioni preesistenti(varici esofagee etc)
2)manovre dell’operatore(biopsie)
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Gastroscopio
 Il gastroscopio è un endoscopio ad uso medico, utilizzato per esaminare
direttamente l'interno del lume delle vie digestive superiori (esofago,
stomaco, duodeno) con l'esame detto esofagogastroduodenoscopia (o
gastroscopia). Il primo gastroscopio è stato realizzato dal medico tedesco
Rudolph Schindler nel 1932.
 Consiste in un endoscopio flessibile di 8-12 mm di spessore, costituito da
un apparato osservativo esterno, che dispone di una sorgente luminosa
ritrasmessa tramite un sistema a fibre ottiche, e da un canale operativo
(utilizzato per eventuali prelievi bioptici); i moderni videoendoscopi
gastroenterologici permettono la videoregistrazione delle immagini, e
prevedono la possibilità di integrare allo strumento-base ulteriori
strumentazioni operative (laser ablativi, pinze e reti per la rimozione di
corpi estranei, etc.) o diagnostiche (miniapparati ecografici per
l'esecuzione di ecoendoscopie).Affianco a questo c’e’ la cosiddetta colonna
endoscopica caratterizzata da una centralina elettronica,fonte luminosa e
uno stabilizzatore
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Tecnica diagnostica
• Pz in decubito laterale sn
• Accesso venoso a dx
• Per l’operatore :mano sn sui
comandi e la dx introduce
l’endoscopio
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Decontaminazione
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•
•
Ridurre la quantità di materiale organico
presente sui presidi
Ridurre il livello di contaminazione
batterica
Favorire l’efficacia dei processi di
disinfezione e sterilizzazione
Proteggere l’operatore in caso di
infortunio
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ALTA DISINFEZIONE
• Eliminazione di virus, miceti e batteri ad
eccezione di alcune forme sporigene.
Gli endoscopi, sono considerati materiale
semi-critico e vengono riprocessati con
ciclo di alta disinfezione.
• Vasche di
• immersione
• Lavaendoscopi
• automatiche
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NPT
 Per nutrizione parenterale totale(N.P.T.) si intende l’infusione continua
nelle 24H si sacche endovenose preparate allo scopo di sopperire al
fabbisogno energetico,lipidico protidico ,Sali minerali e acqua del
pz.Quando l’ alimentazione orale od enterale (sia per bocca che per sonda)
risulta impossibile, insufficiente o controindicata, il ricorso alla nutrizione
parenterale diventa essenziale per sopperire ai fabbisogni nutrizionali dei
pazienti. La nutrizione parenterale fornisce i fluidi, le calorie, le proteine e
gli elettroliti richiesti dal paziente. Quando necessario, possono essere
somministrati anche oligoelementi e vitamine. Una vena periferica può
essere utilizzata solo per brevi periodi di tempo in quanto l'uso prolungato
ne può causare facilmente la trombosi. È quindi generalmente necessario
un accesso venoso centrale. La NPT viene utilizzata non solo in ospedale
per le somministrazioni a lungo termine, ma anche a casa (NTP
domiciliare), permettendo a molte persone che hanno perso la funzione
del piccolo intestino di condurre una vita produttiva.
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Indicazioni
 I pazienti gravemente malnutriti che devono essere preparati per un
intervento chirurgico, per la radioterapia o per la chemioterapia per
cancro, sono sottoposti a NPT prima e dopo il trattamento, per
migliorare e mantenere il loro stato nutrizionale. Negli interventi di
chirurgia maggiore, nei casi di ustioni gravi e di fratture multiple,
specialmente in presenza di sepsi, la NPT riduce la morbilità e la
mortalità correlate, promuove la riparazione tissutale e aumenta la
risposta immunitaria. Gli stati di coma e di anoressia prolungati
spesso richiedono una NPT dopo la somministrazione di una
nutrizione enterale intensiva nelle fasi precoci. Le condizioni che
richiedono il riposo completo dell'intestino (p. es., alcuni stadi del
morbo di Crohn, la colite ulcerosa e la pancreatite grave) e le
malattie GI pediatriche (p. es., le anomalie congenite, le diarree
protratte non specifiche) spesso rispondono bene alla NPT.
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Requisiti di base
 La NPT prevede la somministrazione di acqua (da 30 a
40 ml/kg/die), di energia (da 30 a 60 kcal/kg/die) a
seconda del dispendio energetico e di aminoacidi (da 1
a 3 g/kg/die) a seconda del grado del catabolismo. Le
soluzioni base della NPT sono di solito preparate in lotti
da un litro secondo formule standard o modificate. Un
paziente che non presenta ipermetabolismo o patologie
croniche gravi, necessita di 2 l di formula standard al
giorno o di quantità variabili di una formula modificata.
Le emulsioni lipidiche, forniscono un supplemento di
acidi grassi essenziali e di trigliceridi
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Procedure
 le soluzioni devono essere preparate in maniera asettica sotto una cappa
con aria filtrata mediante flusso laminare. Il posizionamento del catetere
venoso centrale non viene mai eseguito in urgenza e richiede condizioni di
completa asepsi e un'assistenza adeguata. Di solito viene posizionato un
catetere di Broviac o di Hickman nella vena succlavia. Viene identificato un
punto subito al di sotto della metà della clavicola, in cui viene inserito l'ago
che poi procede attraverso il muscolo pettorale nella vena succlavia e nella
vena cava superiore. Dopo il posizionamento del catetere o dopo ogni suo
spostamento bisogna eseguire una rx del torace per confermare la
posizione della sua punta. La via venosa centrale attraverso cui si infonde la
NPT non deve essere usata per altri scopi. La parte esterna del catetere
deve essere medicata q 24 ore, quando si cambia la sacca. Non è
raccomandato l'uso di filtri lungo la via venosa. L'impiego di speciali
medicazioni occlusive, che devono essere sostituite, in genere ogni 48 ore
e tutte le volte che è sporca nel rispetto di tutte le precauzioni per una
totale sterilità e asepsi, è una parte essenziale della cura del catetere.
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Precauzione durante l’impiego
 All'inizio la soluzione viene infusa lentamente, al 50% delle
necessità calcolate per il paziente, completando il bilancio
dei liquidi con soluzioni glucosate al 5%. Le fonti di energia e
di azoto devono essere somministrate
contemporaneamente. La quantità di insulina pronta da
somministrare (aggiunta direttamente alla soluzione della
NPT) dipende dai valori della glicemia; se la glicemia è
normale (70-110 mg/dl [3,89-6,10 mmol/l]a digiuno) la dose
iniziale è in genere di 5-10 U di insulina pronta/l di NPT con
una concentrazione totale di glucoso pari al 25%. Devono
essere prese delle precauzioni per evitare l'ipoglicemia da
rebound dopo l'interruzione della somministrazione di
glucosio ad alte concentrazioni.
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Monitoraggio
 i seguenti parametri devono essere monitorati quotidianamente: il
peso corporeo, l'azotemia, la glicemia (diverse volte al giorno fino
alla stabilizzazione), l'emocromo, l'emogasanalisi e il bilancio
accurato dei liquidi, delle urine delle 24 h e degli elettroliti. Quando
il paziente si stabilizza, la frequenza di questi esami può essere
considerevolmente ridotta. I test di funzionalità epatica e la
misurazione delle proteine plasmatiche, del tempo di protrombina,
della osmolarità plasmatica e urinaria, dei livelli sierici di calcio,
magnesio e fosfato (non misurati durante l'infusione di glucoso)
devono essere eseguiti due volte alla settimana. Le variazioni
devono essere annotate su di una scheda. La valutazione dello stato
nutrizionale e della frazione C3 del complemento deve essere
ripetuta ogni due sett.
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Complicanze
• Le complicanze possono essere
metaboliche, correlate alla
composizione della formula
nutrizionale, o non metaboliche,
dovute a problemi nelle modalità di
somministrazione
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Complicanze metaboliche
 Iperglicemia e iperosmolarita’:devono essere evitate con un attento
monitoraggio e con la somministrazione di insulina.
 Ipoglicemia:causata dall'improvvisa interruzione di un'infusione
costante di glucoso ad alta concentrazione. Il trattamento consiste
nella infusione periferica di glucoso al 5% o al 10% per 24 ore prima
di ricominciare l'alimentazione attraverso la via venosa centrale
 alterazioni degli elettroliti :trattamento comprende un'adeguata
modificazione delle soluzioni successive
 aumento del valore dell'azotemia(iperosmolarita’):correggibile con
la somministrazione di acqua libera sotto forma di glucoso al 5%
 patologia ossea metabolica:spasmi e dolori muscolari(sospensione
npt)
 disfunzione epatica :alterazioni transaminasi
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Complicazioni non metaboliche

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

Pneumotorace
Ematoma
Embolie gassose e tromboembolie
Mal posizionamento:L'esatto posizionamento della punta del catetere nella
vena cava superiore deve essere sempre confermato da una rx del torace
prima di iniziare l'infusione della NPT
 Infezioni:I microrganismi più comunemente coinvolti comprendono: lo
Staphylococcus aureus, la Candida, la Klebsiella pneumoniae, lo
Pseudomonas aeruginosa, lo S. albus e le specie di
Enterobacter(rimozione c.v.c prelievo della punta del
catetere e invio per coltura)
 Sovraccarico idrico :un incremento > 1 kg/die fa
pensare a un sovraccarico idrico e quindi alla necessità
di ridurre l'apporto dei liquidi.
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Nutrizione enterale
• Si definisce nutrizione enterale totale, un tipo di
nutrizione attuata con nutrienti liquidi artificiali
che vengono somministrati attraverso una sonda
per garantire il fabbisogno nutrizionale a chi non
può assumere il cibo per bocca, per esempio in
condizioni patologiche quali ictus cerebrale,
neoplasie, disfagie ecc. La Nutrizione Enterale
(N.E.), cioè, rappresenta oggi la metodica di
prima scelta in tutti quei soggetti che necessitino
di essere nutriti artificialmente e che abbiano una
adeguata funzionalità intestinale.
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Tipologia di N.E.
 Per consentire l'alimentazione si impiegano vari tipi di sondino a partire dal sondino
naso-gastrico, cioè facendo passare un tubicino apposito dalle cavità nasali al
retrofaringe e, quindi, in ipofaringe, esofago e stomaco, consentendo per esempio
al paziente con ictus cerebri che presenta disfagia una alimentazione quanto più
naturale possibile.
 Se, invece, occorre nel tempo posizionare un sondino si ricorre alla gastrostomia
(PEG) o digiunostomia (PEJ), cioè si eseguono interventi chirurgici minori, che
posizionano attraverso la cute della regione addominale, un tubo ,perforando i vari
strati della parete addominale fino a raggiungere il lume gastrico o digiunale.
 La via naso gastrica è preferita per trattamenti nutrizionali a breve termine e
ritenuta appropriata quando vi sia un adeguato svuotamento gastrico, riflesso alla
tosse ed integrità dello stato di coscienza. Nel caso non vi siano tali condizioni è
consigliata l’infusione di nutrienti a livello digiunale.
 Il confezionamento di stomie gastriche o digiunali è necessario quando non sia
possibile posizionare una sonda per via nasale e quando la nutrizione per via
enterale si preveda maggiore di 4-6 settimane .
 La scelta dei tubi naso gastrici/digiunali dovrà considerare la biocompatibilità dei
materiali, la morbidezza e la flessibilità, il diametro (comunemente vengono usati
sondini in poliuretano o silicone con un diametro compreso fra 8 e 12 Fr.) , o
l’eventuale uso di sonde particolari (es. a più lumi).

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Indicazioni
ANORESSIA
DISFAGIA MOTORIA
DISFAGIA ORGANICA,
STENOSI GASTRODUODENALE,
FISTOLA ALTA,
FISTOLA BASSA
SUBOCCLUSIONE
PANCREATITE ACUTA
MALASSORBIMENTO.
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Complicanze
 Emorragie
 Perforazione
 Ulcere da decubito
 Necrosi
 Ostruzione:(diametri inf ai 8fr)lavare ogni 4-6 h e
ogni volta che si sospende o riprende l’infusione
 Rimozione accidentale o deposizionamento
 Fistola
 Aritmie
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Complicanze legate alle stomie
 Infezione dell’ingresso cutaneo: La prevenzione si attua tramite un
corretto e scrupoloso nursing del punto di inserzione e con la
profilassi antibiotica prima del confezionamento della stomia. Si
deve evitare l'infusione di sostanze in caso di processo infettivo !!
Evitare il contatto con la cute di materiale proveniente dalla
stomia.
 Complicanze legate all’infusione di nutrienti
 Dolori addominali e diarrea : La prevenzione consiste nell’iniziare
l’infusione a velocità ridotte per poi aumentare in modo progressivo
il volume fino al raggiungimento dell’obiettivo nutrizionale
desiderato. Diarrea: Evitare la contaminazione batterica dei
nutrienti o le intolleranze alimentari verso taluni nutrienti. Sempre
va ridotta la velocità di infusione. Se diarrea da più di 3 giorni
eseguire coprocoltura per Clostridium Difficile
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Gastrostomia (PEG)
 La procedura prevede un primario esame endoscopico, del tratto digestivo
superiore, per verificare ed escludere patologie e/o lesione della parete
gastrica. Successivamente viene insufflato lo stomaco così da far aderire la
parete anteriore dello stomaco con la parete addominale. Per mezzo della
digito-pressione e della trans-illuminazione si sceglie e si verifica il punto in
cui posizionare la PEG. Un'incisione permetterà all'operatore di inserire un
ago-cannula che dalla parete addominale si inserisce nel lume gastrico. La
cannula permette l'inserimento di un filo che verrà portato nuovamente
all'esterno attraverso il tratto digestivo superiore guidato dal gastroscopio.
In questa fase l'operatore ha a disposizione due tecniche per l'inserimento
del sondino per la nutrizione: tecnica Pull e tecnica Push. Nella pull il
sondino viene trainato dal filo, precedentemente portato all'esterno dal
gastroscopio, nel tratto digestivo superiore fino alla parete addominale che
viene attraversata. Nella push il sondino per la nutrizione, che presenta un
dilatatore alla sua estremità, viene fatto scorrere sul filo guida
successivamente spinto dall'interno della bocca tenendo il filo guida teso
finché non spinge fuori la cannula. Infine tutto viene bloccato da un
bumper libero di ruotare.Si puo’ iniziare ad alimentare dopo 24h.
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Tipi di alimentazione per la PEG
 Esistono fondamentalmente tre tipi di miscele nutritive per N.E.:
 a) Diete naturale, costituite dalla miscelazione di sostanze naturale, la cui
preparazione può essere:
- artigianale, nella quale gli alimenti sono frullati od omogenizzati, in forma
liquida o semiliquida;
- industriale, in cui i preparati sono già disponibli in commercio, hanno una
composizione nota, equilibrata , garantiscono un apporto completo dei vari
elementi nutritivi, sono più sicuri per quanto riguarda possibili
contaminazioni.
 b) Diete chimicamente definite
- polimeriche o semielementari, che richiedono processi digestivi parziali;
- monomeriche o elementari, già pronte per essere assorbite.
 c) Diete modulari o specifiche, utilizzate per soddisfare esigenze
nutrizionali legate a articolare patologie, come l’insufficienza epatica,
l’insufficenza renale, l’insufficienza respiratoria, il diabete.
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Modalita’ di somministrazione degli
 Intermittente. E’ la tecnica dialimenti
“gavage”, ossia la somministrazione in pochi
minuti di bolo unico (200-400 cc) mediante siringa, ripetuta ad intervalli di
4-6 ore nelle 24 ore. Questa modalità è sconsigliata per l’elevato numero di
effetti collaterali, specie di tipo addominali quali la distensione gastroaddominale, nausea, reflusso gastroesofageo, ab ingestis, diarrea da
contaminazione.
 - Continua. La somministrazione avviene in tempi molto lunghi, lentamente
tramite l’ausilio di una pompa o per caduta (goccia a goccia). Con questa
tecnica si diminuiscono le manipolazioni delle miscele nutritive. Rispetto
alla modalità precedente limita molto, l’autonomia del paziente che spesso
tende all’immobilità causata sia dalle sue condizioni sia dalla dipendenza
dalla linea infusionale. Allungando il tempo di assorbimento si migliora la
capacità intestinale. Nei pazienti in condizioni più stabili, con intestino che
si adatta a flussi veloci, si può ovviare al problema della dipendenza
concentrando la somministrazione in 8-14 ore (durante le ore notturne).
Può avvenire tramite l’ausilio di una pompa o per caduta (goccia a goccia).
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Assistenza al pz durante l’alimentazione
con la PEG
 Lavarsi accuratamente le mani
 Preparazione degli alimenti:Se gli alimenti sono già disponibili sotto forma liquida, in flacone o in
sacca idonei ad essere collegati alla linea infusione PEG, agitare bene la confezione e predisporre
tutto l’occorrente rispettando le tecniche asettiche. Se il preparato è in polvere comporre la
soluzione come indicato nella confezione aggiungendo la quantità di acqua richiesta, se conservato
in frigorifero portarlo a temperatura ambiente.
 Posizione del paziente:posizione semi-seduta , sollevando la testiera del letto
 Controlli:l’esatta posizione della PEG, verificando la sede della tacca di riferimento presente nella
superficie esterna;
- la quantità di residuo gastrico:prima di ogni pasto, se la somministrazione è intermittente,ogni 3-5
ore, se continua.
Se il residuo è superiore a 100 cc, interrompere la somministrazione per 1-2 ore se questa avviene
per bolo, rallentare la velocità, se continua.
Qualora il residuo gastrico persista o la sonda risulti dislocata, sospendere l’alimentazione ed
avvisare il medico.
Tenere sempre sotto osservazione il paziente durante il pasto, segnalando la comparsa di sintomi
quali:
- tosse , difficoltà respiratoria, cianosi, causati da aspirazione o reflusso alimentare nelle vie aeree;
- nausea, vomito, diarrea;
- alterazione della coscienza.
 Lavare la sonda :prima e dopo ogni somministrazione intermittente con 30-60 cc di acqua tiepida.
Se la somministrazione è continua , la sonda va lavata periodicamente ogni 3-4 ore poiché i sondini
per la nutripompa sono di calibro sottile. Nei periodi di non utilizzo chiudere la sonda con un tappo
adatto (conico da catetere o similari) non pinzare la sonda con Klemmer o simili.
 Somministrazione di farmaci:I farmaci non devono essere mescolati con gli alimenti, ma
somministrati a parte
 Registrazioni:Registrare giornalmente la quantità di soluzione nutritiva somministrata e
settimanalmente il peso corporeo (se leWWW.SLIDETUBE.IT
condizioni del paziente lo permettono).
 Pulizia del cavo orale e igiene personale
Complicazioni locali piu’ frequenti
 Allargamento ed arrossamento della stomia:Può manifestarsi con la perdita di
succo gastrico o essere secondaria ad allergica. COSA FARE: pulire accuratamente la
cute attorno la stomia con acqua tiepida, applicare una medicazione, da sostituire
ogniqualvolta si presenti umida. Utile può risultare l’applicazione di pomate o paste
che creino una barriera protettiva sulla superficie cutanea o cambiare il tipo di
detergente usato (può essere utile l’uso dei prodotti a rotazione). Potrebbe
rendersi necessaria la sostituzione della sonda.
 Ostruzione della sonda:L’insufficiente pulizia può provocare nel tempo la
formazione di coaguli organici sulla parete della sonda. Anche un eventuale reflusso
di succo gastrico che venga a contatto con le sostanze alimentari può determinare
la formazione di coaguli ostruenti. COSA FARE: in questi casi spremere
delicatamente il tubo tra l’indice e pollice e poi effettuare un lavaggio con acqua
tiepida e bicarbonato di sodio. Se le incrostazioni sono particolarmente tenaci,
provare ad utilizzare 30 ml di Coca Cola o acqua gassata o acqua e bicarbonato
 Rimozione accidentale della PEG:COSA FARE: nel caso di una completa rimozione,
coprire la fistola con una garza, mantenere il paziente a digiuno e applicare un
catetere tipo Foley che mantenga pervio il tratto fistoloso facilitando così le
manovre di reinserimento di una nuova PEG.
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Complicanze generali più frequenti
 Disturbi gastro-intestinali:(nausea e vomito):COSA FARE: in caso di
nausea non forzare l’alimentazione ma sospenderla
momentaneamente; se questa persiste ridurre la quantità del
preparato da somministrare ed aumentare la frequenza dei pasti. Se
compare vomito interrompere l’alimentazione e riprenderla
gradualmente (25-30 cc/ora) dopo un’ora.(Diarrea):COSA FARE: può
essere causata da intolleranza al lattosio contenuto nei preparati
(usare preparazioni prive di tale sostanza), dalla contaminazione
degli alimenti (rispettare la corretta igiene nella preparazione e
conservazione degli alimenti), dall’elevata osmolarità delle miscele
nutritive (usare preparazioni iso-osmotiche), dalla velocità di
somministrazione troppo elevata (controllare la velocità), dalla
temperatura fredda della miscela (portarla a temperatura ambiente
prima dell’uso). La persistenza di diarrea per più di 1-2 giorni
necessita una valutazione clinica da parte del medico.
 Ulteriori complicanze:Emorragie gastro-intestinali, sepsi,
perforazione intestinale, ascesso della parete addominale
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Occlusione intestinale
• Con il termine di occlusione intestinale
viene indicata una sindrome determinata
dall’arresto del transito del contenuto
intestinale solido ,liquido e gassoso.Se la
turba di transito riguarda solo la parte
solida e liquida ,ma l’alvo resta aperto ai
gas si parla di subocclusione intestinale
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Etiopatogenesi
Ileo dinamico
Ileo meccanico
• Fattori di natura funzionale
in cui in assenza di lesioni
intestinali intrinseche ,viene
ad alterarsi il tono e la
peristalsi della muscolatura
del viscere,per stimoli
nervosi riflessi o per
condizioni tossiche o
dismetaboliche
• Fattori di natura
organica per processi
patologici intrinseci
dell’intestino
(flogosi,neoplasie,volvol
i) o estrinseci ad
esso(compressioni
,porte erniare,briglie
aderenziali)
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Patogenesi
Ileo meccanico
Ileo dinamico
• Strozzamento
:partecipazione
vascolare
• Ostruzione:senza
partecipazione
vascolare
• Paralitico: tossicoinfiammatorio,rifle
sso,metabolico
• Spastico
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Ileo meccanico
 Ileo meccanico da ostruzione:processo patologico che non compromette la
vascolarizzazione:
 1)corpi estranei :ammassi di fibre vegetali,ammassi di ascaridi o altri vermi
intestinali ,calcoli biliari
 2)tumori intestinali:a sviluppo endoluminale o intramurale(stenosanti)
 3)compressioni:da processi patologici estrinsechi
 4)angolature:aderenze o briglie che non interessano il meso
 Ileo meccanico da strozzamento:caratterizzato da partecipazione vascolare
con stasi venosa edema e infarcimento emorraggico e poi arresto della
circolazione arteriosa
 1)invaginazione o intussuscezione intestinale:invaginazione di un segmento
intestinale in quello seguente(bambini)
 2)volvolo:consiste in una torsione di circo 180° sul proprio asse
mesenterico
 3)strozzamento erniario da briglie aderenziali :ernei strozzate
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Ileo dinamico
• Ileo paralitico:paralisi della motilità intestinale
• 1)infiammazioni:peritoniti
• 2)stimoli riflessi:traumi dell’addome,coliche epatiche
e renali,traumi celebro –midollari
• 3)farmaci:oppiacei e sedativi,neuroplegici e
miorilassanti
• 4)metaboliche:squilibri elettrolitici(ipopotassiemia)
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Fisiopatologia dell’ileo meccanico da
ostruzione
 Occlusione caratterizzata da un ostacolo meccanico
 Ristagno a monte dell’occlusione
 Il lume intestinale si dilata(aria,digerita e proveniente dai processi
putrefattivi intestinali)
 Aumento pressione idrostatica che comprime i vasi venosi
intramurali con conseguente aumenta della pressione idrostatica
interstiziale con conseguente trasudazione di liquidi nel lume
 Inefficace riassorbimento intestinale
 Perdita di liquidi nel lume intestinale con disidratazione e ipovolemia
 Shock
 Necrosi e perforazione
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Fisiopatologia dell’ileo meccanico da
strozzamento
•
•
•
•
•
•
•
•
Strozzamento
Ristagno a monte dello strozzamento
Il lume si dilata e va incontro a rapido edema e cianosi
Dopo qualche ora ischemia con necrosi e perforazione
Traudazione di liquido settico nel cavo peritoneale
Perdita di acqua ed elettroliti (acidosi metabolica)
Shock,shock settico
Insufficienza respiratoria(sollevamento del diaframma)
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Sintomatologia
 Chiusura dell’alvo alle feci e ai gas:Progressiva distenzione
dell’addome(addome globoso),Meteorismo.Alla percussione
l’addome è diffusamente timpanico(aia di ottusita’ epatica
conservata)
 Dolore:molto intenso ,intermittente in rapporto con
l’iperperistaltismo
 Vomito:tanto piu’ precoce quanto più alto è l’ostacolo(biliare se
l’ostacolo è alto =duodeno o prima parte del tenue/fecaloide se piu’
basso da insufficienza della valvola ileocecale)
 Compromissioni delle condizioni generali:disidratazione,tachicardia
e ipotensione
 Ernie strozzate irriducibili
 Oliguria-anuria
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Diagnosi
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Laboratorio:anemia,ematocrito elevato(ispissatio
sanguinis)leucocitosi,alterazioni
elettrolitiche,alterazioni dell’azotemia
• Rx diretta addome:presenza di livelli idroaerei,gas
in peritoneo(falce d’aria sottodiaframmatica)da
perforazione gastrointestinale
• Radiografia addominale con clisma opaco
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Terapia
 Trattamento d’urgenza
 Ilei paralitici (da farmaci o da meccanismi
riflessi):trattamento medico
 Ileo da peritonite:trattamento chirurgico della causa
iniziale(appendicite acuta,perforazioni intestinali) e
drenaggio della cavità peritoneale
 Ilei meccanici da ostruzione:correggere l’ipovolemia e la
disidratazione con infusioni e.v. di plasma e soluzioni
elettrolitiche;combattere la sepsi con antibiotici;ridurre la
distensione gastrica con s.n.g.;controllare la diuresi con
posizionamento di c.v.;eliminare l’ostruzione con resezioni
chirurgiche ,avendo fatto prima un intervento
derivativo(stomia)
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Note assistenziali prima dell’intervento
chirurgico
 Posizionare s.n.g.
 Posizionare c.v. a permanenza
 Effettuare prelievi ematici
 Praticare infusioni di plasma o di soluzioni
elettrolitiche
 Eseguire il bilancio idrico delle 24H
 Somministrare antibiotici a largo spettro
 Provvedere alla distensione dell’intestino a valle
dell’occlusione(sonda rettale)
 Somministrare ossigeno
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Note assistenziali dopo l’intervento
chirurgico
 Posizionare il pz correttamente
 Controllare la pervietà e il funzioamento del
s.n.g.,del c.v. e di eventuali drenaggi
 Sorvegliare le infusioni in corso
 Determinare il bilancio idroelettrolitico
 Rilevare i P.V.
 Somministrare la terapia antibiotica prescritta
 Praticare i prelievi ematici di controllo
 Mobilizzare precocemente il pz a letto ed eseguire
ginnastica respiratoria
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Enterostomia
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Definizione
• La stomia è il risultato di un intervento con il
quale si crea un'apertura sulla parete addominale
per poter mettere in comunicazione l’apparato
intestinale o urinario con l'esterno. La stomia è
priva di uno sfintere, cioè di un muscolo ad anello
che ne permette la chiusura, e quindi le feci e le
urine non possono essere trattenute e
fuoriescono senza controllo. Questo
inconveniente però può essere affrontato e
risolto in modo soddisfacente mediante una
buona gestione della stomia.
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Classificazione
 I tipi di stomie prendono il nome dal viscere
interessato. Si dice quindi enterostomia quando si
parla genericamente di stomie che coinvolgono
un tratto qualsiasi dell’intestino.
 -ileostomia:se interessa l’ileo;
 -ciecostomia:se interessa il cieco;
 -trasversostomie:se interessa la parte trasversale
del colon;
 -colostomie del colon discendente;
 -sigmoidostomie:se interessa il sigma;
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Tipi di enterostomie
Colostomia ascendente
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Trasversostomia
Tipi di enterostomie
Colostomia discendente
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Sigmoidostomia
Classificazione in base alla funzionalità
• -stomie escludenti o a canna di
fucile,quando è esclusa una parte
dell’intestino che si trova a valle;
• -stomie non escludenti,( cecostomia su
tubo di Petzer, trasversostomie o
colostomie laterali su bacchetta) quando
non è esclusa la parte intestinale a valle;
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Classificazione in base alla durata
 -Definitive,durano tutta la vita, e sono eseguite
quando la parte distale dell’intestino deve essere
rimossa a causa di un ostruzione ed è inoperabile.
 -Temporanee(con successiva rimozione o
ricanalizzazione)si esegue per deviare le feci dalla
porzione che presenta una lesione o malattia in
modo da poterle concedere riposo e guarigione.
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Tipi di Colostomie
 -Colostomia terminale:qui la parte prossimale dell’intestino,quella connessa al tratto
gastrointestinale superiore ,è portato fuori nella superficie dell’addome sottoforma di stomia
(apertura artificiale) e suturato alla pelle. Di solito la superficie della stomia appare umida e rosea.
La parte distale dell’intestino può essere invece o rimosso o chiuso con una sutura.Questo tipo di
colostomia è di solito permanente a causa di un trauma,cancro o altra condizione patologica.
 -Colostomia a doppia canna:questo tipo comprende la creazione di due stomie separate nella parete
addominale. La parte prossimale connessa al tratto gastrointestinale superiore drena le feci,mentre
quella più distale ,connesso al retto,drena piccole quantità di materiale mucoso. Questa colostomia
è spesso temporanea,in modo da escludere per un periodo la parte distale dalla sua attività
fisiologica e in un secondo tempo,essere chiusa e ricongiunta al resto del canale intestinale.
 -Colostomia ad ansa:è formata da una congiunzione ad ansa dell’intestino attraverso un incisione
della parete addominale. L’ansa è tenuta fuori dall’addome da una bacchetta di plastica sottostante.
L’incisione viene fatta anche sull’intestino per permettere il passaggio delle feci all’esterno. La
bacchetta di supporto è rimossa approssimativamente sette o dieci giorni dopo l’intervento,dopo
che l’ansa si sia stabilizzata sulla parete e non ci sia il rischio che retragga all’interno dell’ addome.
Più spesso questa stomia è temporanea in modo da deviare le feci dall’area dell’intestino che è stata
 ostruita o rotta.
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Gestione di una stomia
 Per gestire una stomia bisogna avere del materiale che non sia sterile ma semplicemente pulito.
Prendendo la misura della stomia si sceglie:
 la placca della giusta dimensione e la si ritaglia secondo la misura presa. Il diametro della placca è
molto importante dato che l’area circostante alla stomia non deve entrare in contatto con le
feci(potrebbe irritarla per la presenza di enzimi digestivi).
 La parte della placca che va a contatto con la pelle,è adesiva quindi appoggiandola sull’addome
resterà stabile.
 Il sacchetto utilizzato può essere a fondo chiuso o aperto a seconda della scelta dell’utente e della
consistenza delle feci.
 Sacca(con l’apertura dello stesso diametro dell’imboccatura della placca):
 -fondo chiuso:implica che ogni volta che sia piena,essa venga sostituita con una nuova;
 -fondo aperto:ogni volta che sia piena si può aprire sul fondo e svuotarla per poi richiuderla.
 Placca e sacca si uniscono grazie a un sistema ad incastro.
 *Sacchetto di plastica per lo smaltimento dei rifiuti;
 *Detergente neutro(ad esempio il Marsiglia);
 *Spugna o salvietta;
 *Carta igenica;
 *Forbici con punta ricurva;
 *Asciugamano;
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Complicanze delle stomie
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Le complicanze postoperatorie più frequenti sono dovute da errori di tecnica e sono suddivise in
due gruppi secondo il momento in cui insorgono:
-complicanze immediate;complicanze tardive;
Ci sono cinque grandi categorie di complicanze basate dall’eziologia o dalla localizzazione:
1-Adattamento inadeguato(immediato);
2-Stomia inadeguata(tardiva):necrosi;
retrazione;
prolasso;
emorragia;
3.Ernia parastomale(tardiva):ernie sottocutanee;
ernie peristomali;
ernie intrastomali;
ernie interstiziali;
4.Giunzione mucocutanea(immediata):separazione o distacco;
stenosi;
5.Lacerazioni iatrogene;
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Adattamento inadeguato
 E’ una complicanza comune che può essere facilmente prevenuta già
dall’intervento stesso,dato che è riferito a una scarsa stabilità data alla
stomia durante l’operazione.Quando si parla di un cattivo adattamento ci si
riferisce al sito in cui è stata posta la stomia ,che rende difficile alla persona
di eseguire adeguatamente le cure e la gestione necessarie. Inoltre quando
la posizione della stomia non è giusta,si va incontro anche a dei disagi da
parte del paziente, per quanto riguarda la sua libertà nel vestire e nei
movimenti per paura che si veda il sacchetto o che ci possano essere delle
perdite.Per un corretto posizionamento della stomia si devono evitare quei
posti dove la stabilità della placca e della sacca possano essere
compromessi,quindi pieghe profonde della pelle,cicatrici o incisioni
importanti,ossa prominenti e zone intorno all’ombelico. Inoltre si deve
studiare e calcolare bene l’addome e i suoi cambiamenti morfologici a
seconda della posizione che la persona assume durante la giornata(in
piedi,seduta e supina) perché potrebbe accentuare piccole pieghe o
cicatrici che non sempre si vedono.Per motivi estetici si evitano zone come
la vita e la cintura.
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stomia
posizionata
al livello
della piegha
ombelicale
Adattamento inadeguato
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Stomia inadeguata
 Necrosi:Questa condizione avviene quando il flusso del sangue è indebolito o
interrotto(ischemia),provocando la morte dei tessuti interessati. L’eziologia di
questa riduzione del flusso di sangue è dato principalmente da problemi chirurgici
durante la creazione della stomia ,ad esempio l’ampia estensione del mesentere o
strutture troppo strette e comprese.Cause secondarie includono:-embolizzazione;obesità;-distensione dell’addome.L’ischemia si presenta già entro le prime 24 ore
postoperatorie e si presenta:
 -rosso scuro,violaceo,nero;
 -flaccida o dura e secca;
 -odore forte(nei casi più avanzati);
 L’area interessata può essere:
 -circoscritta-ischemia parziale :quando interessa solo il quadrante della stomia;
 -disseminata-ischemia totale :quando interessa anche delle parti sottostanti della
stomia;
 La prima è provocata da manovre chirurgiche,la seconda invece può essere
provocata dalla compressione del viscere sui bordi dell’apertura mal calibrata o
tensione eccessiva della parte per una non sufficiente mobilitazione;
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Necrosi
Limitata
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Necrosi
Estesa
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Stomia inadeguata
 Retrazione: La retrazione avviene quando c’è uno slivellamento della stomia al di
sotto del livello della pelle e come il prolasso,è frequente nelle colostomie sul
trasverso o sigmoidostomie .Può presentarsi in forma:
 -limitata:l’ansa si trova retratta solo in alcuni punti;
 -tutta la stomia: l’ansa è totalmente rientrata nell’addome;
 I dati epidemiologici indicano che il 24% dei portatori di stomia,presentano questo
tipo di complicanza.L’eziologia è varia dato che si può presentare-precocemente;tardivamente;L’evento precoce,quindi subito nel postoperatorio,può succedere
quando c’è stata una cattiva costruzione della stomia (lunghezza dell’ansa
insufficiente,tensione eccessiva del mesentere o inadeguato fissaggio dell’intestino
al peritoneo parietale).La causa può essere data anche dalla struttura stessa della
parete addominale quando c’è edema,obesità o distensione eccessiva. Tra le cause
tardive traviamo:-rimozione prematura della bacchetta;-aumento dello spessore
adiposo nell’area addominale;-cicatrizzazione o adesione di una cronica irritazione
della cute peristomale;La retrazione si presenta clinicamente con la stomia
localizzata sotto il livello della pelle o con i bordi in tensione,concava. La profondità
varia con la posizione assunta dal paziente e aumenta stando seduto. Lo stomizzato
che presenta questa complicanza avrà delle perdite continue dal sacchetto che
dovrà cambiare molto spesso facilitando l’insorgenza di una dermatite irritante
della cute peristomale.Inoltre,se la tensione persiste si può arrivare ad una
retrazione completa rendendo inevitabile un nuovo intervento chirurgico.
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Retrazione
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Stomia inadeguata
 Prolasso:Il prolasso è quando l‘ansa stomale si protrae e allunga verso l’esterno dell’addome per 10-15 cm o
più. Questo tipo di complicanza avviene frequentemente nelle colostomie dell’ansa trasversale,soprattutto
nella porzione distale dell’intestino se è a doppia canna.
 Il prolasso può essere di due tipi:
 -da scivolamento(momentaneo):quando l’ansa si protrae in seguito a sforzi o stazione eretta prolungata ed
è causato da un insufficiente fissazione dell’ansa alla parete addominale
 -prolasso fisso:quando la lunghezza dell’ansa fissata è troppo lunga; L’eziologia è data sia dalla difficoltà
della costruzione della stomia,sia da anomalie della parete addominale. Nella prima,quindi nel
intraoperatorio, si può incorrere a:-una eccessiva apertura della parete addominale;-inadeguato fissaggio
dell’intestino alla parete addominale;
 Nella seconda, anomalie addominali,si intendono:-poco sviluppo della fascia muscolare di supporto della
parete addominale;-incremento della pressione addominale secondaria a tumori, tosse, gravidanza
eccessivo pianto nei neonati o bambini;-parete addominale molto spessa secondaria a obesità;
 Il prolasso acuto si presenta clinicamente:-aumento della lunghezza e dimensione(facilita possibili traumi);edematoso e sanguinante;
 Un prolasso severo può essere il risultato di un eccessiva tensione del mesentere causando:
 -ostruzione della stomia;-ischemia(cute violacea,o cianotica);
 Nel prolasso cronico si presenta:-sanguinante(vista la facilità di un trauma);-necrotico;-irritato
 -gangrena della parte più distale della stomia.Una complicanza secondaria molto comune al prolasso è
l’ulcerazione a causa del possibile continuo strofinio della parte sporgente contro la borsa. Quando un
ulcerazione persiste,ne segue una fistole (tragitto patologico che mette in comunicazione un viscere cavo
con un altro viscere cavo o con l’esterno).
 Le fistole possono essere classificate in:
 -fistole trans-stomali:attraversano due volte la parete intestinale,mettendo in comunicazione il lume
viscerale con l’esterno. Sono dovute ad azioni traumatiche del viscere(fistole traumatiche);
 -fistole peristomali:originano da un punto di suppurazione vicino alla parete viscerale per poi aprirsi sulla
cute;
 -fistole viscero-cutanee:mettono in contatto il lume del viscere con la cute; Il trattamento consiste in un
riconfezionamento della stomia
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Prolasso
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Stomia inadeguata
 Emorragia:E’ un sanguinamento che può essere o superficiale o profondo che non
si arresta spontaneamente.
 Può essere un sanguinamento:
 -frequente,della giunzione muco cutanea;
 -occasionale,causata da un leggero trauma durante il cambiamento del sacchetto;
 Valutare:-quantità;-severità;-provenienza;
 Questa complicanza è data da:
 -una inadeguata emostasi durante la costruzione della stomia;-ipertensione
portale;-trauma;-prolungati usi di analgesici anti-infiammatori(effetti avversi);troppe medicazioni;-diminuzione dei fattori emostatici;-chemioterapia;
 Nella prima(inadeguata emostasi durante la costruzione della stomia),il
sanguinamento si presenta entro le 48 ore post-operatorie. Spesso ci si accorge di
questo problema nel momento del cambio del sacchetto per la presenza di un
piccolo ristagno ematico e coaguli in uno dei quadranti della stomia o nel sacchetto.
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Ernia parastomale
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Per ernia parastomale si intende la fuoriuscita della stomia attraverso l’apertura
nello strato muscolo-fasciale della parete addominale,che normalmente lo contiene.
Colpisce soprattutto le colostomi e ileostomie. Questo è una conseguenza spesso
causata da errori nella tecnica chirurgica nel momento del confezionamento della
stomia e l’incidenza varia da circa 20-70%,ma solo il 40% riferisce una sintomatologia
importante.
I problemi che ne derivano sono:
-disagio psicologico:dato che è difficile nasconderlo sotto gli abiti;
-alterazione dell’alvo;
-impedimento dell’apparecchiatura della stomia:è difficile che placca e sacca restino
ben adesi di fronte a un eccessiva protrusione dell’ansa(perdite);
-perforazioni;
-dermatite della cute peristomale:a causa delle continue perdite;
- dolore;
-incarceramento dell’ansa(ostruzione acuta);
Trattamento:correzione del difetto fasciale(76%); distacco dell’ansa con relativa
chiusura dell’apertura,e un altro confezionamento in una nuova sede(33%);
riparazione del difetto fasciale conWWW.SLIDETUBE.IT
l’aiuto di materiale protesico(50%);
Ernie
stomali
ernie
sottocutanee:l’ernia si fa
strada da un lato nel
sottocutaneo;
-ernie peristomali:l’ernia
interessa tutta la
circonferenza dello
stoma;
-ernie
intrastomali:quando
l’ansa stomale sporge
all’esterno;
-ernie interstiziali:l’ernia
si fa strada nello
spessore della parete
addominale,tra
trasverso e obliquo;
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Giunzione muco-cutanea
 La giunzione muco cutanea è il punto di incontro tra la cute e lo
strato mucoso.
 Separazione o distacco:Avviene quando c’è la separazione tra lo
strato mucoso e quello cutaneo spesso preceduta da eritema o
distacco dello stoma dalla pelle peristomale.
 Questa complicanza può essere:
 -parziale;
 completa;
 Con una visita attenta e delicata dell’area interessata si determina:
 -profondità;-circonferenza;
 L’eziologia è data da:
 -una cattiva costruzione della stomia nel momento dell’intervento;
 -conseguenza di una necrosi o retrazione;
 La prima si verifica quando quando l’apertura è troppo larga o per
un eccessiva tensione della linea di sutura.
 L’incidenza di questo complicanze è di circa il 3 %
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Separazion
e o distacco
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Giunzione muco -cutanea
 Stenosi:E’ un restringimento del lume della stomia molto frequente nelle
colostomie(6/8%), che può essere:
 -superficiale;
 -profondo;
 Le cause possono essere di vari tipi:
 -inadeguato calibro di incisione sproporzionato alle dimensioni del viscere
esteriorizzato;
 -proliferazione del tessuto di granulazione;
 -precedente irritazione del segmento intestinale;
 -risultato di un trauma iatrogeno per un cattivo adattamento della placca e del
sacchetto;
 -recidiva colite granulomatosa di Chron;
 Esaminando la stomia si osserva un piccolo lume sulla superficie della pelle o a
livello della fascia. Si presenta edematosa e dopo un paio di giorni avviene lo
scarico in modo molto brusco. Questo da così dei problemi all’equilibrio idroelettrolitico e causa una perdita di peso.Se la stenosi è superficiale,la pelle stringe
intorno allo stoma facendo uscire e rendendo visibile l’ansa.Il paziente riferisce la
sintomatologia dopo 7-8 giorni nel post-operatorio:-dolore addominale tipo colico;distensione addominale;-nausea,diarrea;-feci a nastro;-eccessiva fuoriuscita di gas;costipazione con successiva eliminazione abbondante
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Stenosi
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Giunzione muco-cutanea
 Granulomi:Questa è una complicanza molto frequente che si
posiziona a livello della giunzione muco cutanea in forma:
 -estesa;
 -circoscritta;
 Consiste in un focolaio di tessuto infiammatorio composto da
capillari e cellule connettivali proliferanti che si formano in
sostituzione di un tessuto perduto. E’ così chiamato poiché le cellule
infiammatorie assumono un aspetto simile a cellule epiteliali. Il
granuloma si forma in risposta a un continuo traumatismo sulla
stomia causando sintomi molto fastidiosi come:
 -bruciore al passaggio delle feci;
 -dolore;
 Il trattamento consiste nell’applicare protesi che siano morbide e
causticazione con nitrato di argento o cauterizzazione.
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Lacerazione iatrogena
 Sono dei danni provocati da traumi subiti durante il cambio del
sacchetto o comunque durante le procedure di pulizia dello stoma.
Possono essere causati anche da un cattivo posizionamento della
sacca e complicanze come il prolasso o l’ernia possono favorire
questo rischio.La zona si presenta arrossata o sanguinante e con il
passare del tempo,se non curata,diventa gialla o bianca a causa di
una infezione sopraggiunta.La persona non avverte dolore dato che
la mucosa stomale non presenta delle terminazioni nervose,quindi è
importante un accurata ispezione visiva al fine di intervenire
tempestivamente sulle lesioni. Può essere una lesione:
 -profonda;
 -superficiale;a secondo del tipo di trauma subito.
 Nella gestione di questa complicanza è necessario eliminare
qualsiasi fattore che possa causarla,e nell’eventualità di un
sanguinamento o infezione,trattare la parte con degli agenti
emostatici e relativi antibiotici.
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Lavanda gastrica
• Aspirazione del contenuto
gastrico e lavaggio del
viscere attraverso un
sondino naso-gastrico
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Indicazione
 Rimozione di sostanze tossiche ingerite
accidentalmente o a scopo suicidiario
 Esecuzione di lavaggi con acqua ghiacciata in caso di
emorragia gastrica
 In emergenza per preparare lo stomaco prima di un
indagine endoscopica
 Per la rimozione di sostanze tossiche la lavanda
gastrica(gastrolusi)risulta efficace se eseguita entro
poco tempo dall’ingestione del veleno prima
dell’assorbimento.Ci sono sostanze che ritardano
l’assorbimento e lo svuotamento dello
stomaco:salicilico,morfinici,atropinici,stato di coma
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Controindicazioni
•
•
•
•
•
•
Crisi convulsive
In caso di ingestione di:
1)acidi o alcali
2)distillati derivati del petrolio
3)sostanze schiumogene
4)ammoniaca
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Materiale occorrente
 Sondino naso gastrico e grosse siringhe per lavaggi(50cc)
 Lubrificante idrosolubile
 Acqua di rubinetto o antidoto appropriato(latte
,soluzione salina,soluzione di bicarbonato di sodio .succo
di frutta ,carbone attivo-consultare il centro veleni)
 Contenitore per liquidi aspirati
 Contenitori per campioni da esaminare
 Aspiratore ,imbuto tubi endotracheali
 Cerotto
 Purgante salino se necessario
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Tecnica
 Se il pz è cosciente invitarlo a bere un po’ d’acqua per ritardare l’assorbimento
 Rimuovere eventuali protesi dentarie
 Invitare il pz a stendersi sul lettino ed a disporsi sul fianco sn con testa collo e tronco
allineati(posizioni di sicurezza)
 Preparare il s.n.g. e posizionarlo
 Abbassare la testata del letto
 Connettere una siringa da 50 ml al sondino ed aspirare il contenuto gastrico(senza
forzare l’aspirazione)
 Versare una parte del contenuto gastrico estratto in un contenitore
sterile(nome,cognome,data,divisione provenienza e tipo di materiale)
 Per introdurre il liquido di lavaggio è possibile utilizzare la siringa o sostituire un
imbuto alla siringa e introdurre il liquido di lavaggio(fisiologica o altro)50-300 ml per
gli adulti e 10ml/kg per lavaggio nei bambini.Volumi maggiori fanno aprire il piloro o
possono causare vomito.
 Attendere un poco e aspirare il contenuto gastrico.Continuare i lavaggi fino a che il
liquido dello stomaco non appare limpido
 Terminato il lavaggio connettere il sondino alla busta
 Se vi è indicazione introdurre l’antidoto specifico bloccare la sonda ed estrarla
rapidamente
 Provvedere alla pulizia del cavo orale
 Dopo il lavaggio invitare il pz a stare seduto
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Controllare con l’esame clinico le
condizioni del pz
• Se il sondino non riesce ad aspirare il contenuto
gastrico occorre riposizionarlo spingendolo e
ritraendolo per un breve tratto
• Se il pz non è cosciente ed inizia a vomitare porlo in
posizione di sicurezza ed eseguire un aspirazione
orotracheale mediante un catetere collegato ad
aspiratore. Collegare il sondino con una busta di
raccolta
• Per una verifica della posizione del sondino è
possibile eseguire una radiografia dell’addome.
• È opportuno sorvegliare il pz con esami
bioumorali,funzionalità renale e quella epatica
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Dolore addominale acuto
• I quadri di presentazione e i tipi di differente
dolore che compaiono quando un dato
processo patologico interessa differenti organi
nell’ambito della cavità addominale
presentano notevoli similitudini.Cause
patologiche di dolore addominale acuto sono
:l’infiammazione acuta,l’ostruzione,l’ischemia
e la tensione dell’organo solido
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Infiammazione acuta
 A)Infiammazione visceri intraperitoneali:l’infiammazione di un
organo all’interno del peritoneo determina la formazione di una
peritonite localizzata. Il dolore peritoneale è ben localizzato(il pz ne
indica la posizione),è aggravato dai movimenti e alleviato
dall’immobilità
 1)Processo ostruttivo:appendicite acuta
 2)perforazione di un viscere cavo:la fuoriuscita del contenuto del
viscere provoca dolore da irritazione chimica(succo gastrico,aria)
 3)ischemia:in presenza di un ‘ischemia intestinale la componente di
dolore addominale è di solito minore perche’ il dolore è di tipo
viscerale
 B)infiammazioni di organi non intraperitoneali:la pancreatite acuta
provoca infiammazione chimica dei tessuti retroperitoneali con
dolore forte non influenzato dai movimenti
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Occlusione
• Se l’intestino è ostruito il dolore
sarà a tipo colica fino alla
comparsa di una complicanza
quale la gangrena,infezione
secondaria o perforazione,
situazioni in cui il dolore diventa
continuo
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Ischemia
• Un flusso ematico inadeguato determina
necrosi tessutale (infarto),causate ad
esempio una trombosi o un embolia al
livello intestinale.Il dolore è a insorgenza
improvvisa ,nel giro di pochi
minuti,intenso e continuo (dolore
viscerale)
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Tensione di un organo solido
• L’improvviso ingrossamento di un
organo solido determina un dolore di
tipo viscerale da stiramento della
capsula dello stesso.Il dolore è
gravativo e continuo;l’intensità del
dolore dipende dalla velocità e dal
grado dell’ingrossamento.
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Sindrome dell’intestino irritabile
• Le alterazioni funzionali dell’apparato
gastrointestinale sono caratterizzate da una
combinazione variabile di sintomi cronici o
ricorrenti,riferibili all’apparato digerente ,che
non trovano spiegazione in anomalie
strutturali o biochimiche altrimenti
dimostrabili.Queste manifestazioni cliniche
prendono il nome di “sindrome del colon
irritabile”.
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Etiopatogenesi
 Motilita’ alterata:nel colon e nel piccolo intestino sono state
individuate una grande varietà di anomalie elettriche e
motorie.In alcuni casi queste sono temporaneamente
correlate con episodi di dolore addominale e stress
emotivo.
 Nocicettività viscerale esaltata:i pz presentano una soglia
abbassata al dolore viscerale,riferendo dolore a volumi più
bassi di insufflazione gassosa o volumi inferiori di
rigonfiamento di palloncini nel colon ,rispetto a soggetti di
controllo e quindi vanno incontro a urgenza di defecare
nonostante volumi rettali di feci ridotte
 Alterazioni psicosociali:più del 50% dei pz che si rivolge al
medico presenta sintomi di ansia o somatizzazioni e
depressioni
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Sintomatologia
 Manifestazione cronica destinata a durare a vita
 Dolore addominale che trova sollievo nella
defecazione:in genere intermittente,crampiforme
presente nei quadranti addominali inferiori.Può trovare
sollievo nella defecazione ,essere accentuato dallo
stress e peggiorare per una due ore dopo i pasti
 Diarrea o stipsi o alvo alternato:utile l’anamnesi,cmq di
solito i pz riferiscono feci solide al mattino seguite
progressivamente da defecazioni di consistenza
diarroica associate a mucorrea.Spesso presente
distenzione addominale e meteorismo.
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Diagnosi
• Anamnesi:nei pz tra i 20-50 aa con i sintomi
descritti dovrebbero sempre far sospettare la
sindrome del colon irritabile
• Diagnostica di laboratorio:di solito normali
• Esami specifici:coprocoltura,ricerca di sangue
occulto nelle feci
• Colonscopia:nei pz superiori ai 40 aa.
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Terapia
Informare e rassicurare il pz:la rassicurazione con la spiegazione dei meccanismi
fisiopatologici è alla base del rapporto operatore sanitario –pz.Quindi una corretta
informazione associata all’ascolto del pz,con atteggiamneto acritico e interessato aiutano il pz
stesso a creare un rapporto di fiducia .
Adeguare l’alimentazione:invitare il pz ad annotare i sintomi in relazione al tipo e alla
quantita’ di alimentazione eseguita è utile a evidenziare ipotetiche
intolleranze(lattosio,sorbitolo,caffe’,birra,verza,cipolle,cavolfiori).Utile l’utilizzo di crusca 2-4
volte al di’
Supporto farmacologico:
1)antispastici:gli anticolinergici migliorano il dolore addominale se presi 30-60 minuti p.p.Gli
effetti collaterali comprendono ritenzione urinaria,tachicardia e secchezza delle fauci
2)farmaci antidiarroici:gli oppiodi e altri agenti antidiarroici possono essere utili nelle forme
diarroiche(loperamide)
3)farmaci antistipsi:integratori di fibre a titolo preventivo.Il cisapride può essere utile nei pz
con atonia intestinale
4)farmaci psicotropi:alcuni pz si lamentano spesso di dolore cronico.Questi pz nascondo un
disagio psichiatrico che traggono beneficio da una terapia con antidepressivi triciclici
5)altri farmaci:sono attualmente in studio altri farmaci che riducono la sensazione afferente
viscerale
Altre terapie:utile terapie comportamentali ,come le tecniche di rilassamento ,l’ipnosi e il
training autogeno.
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Malattia cronica intestinale(IBD)
Colite ulcerosa
Malattia di Crohn
• La colite ulcerosa è una
malattia cronica ricorrente
,caratterizzata da
infiammazione diffusa della
mucosa che interessa solo il
colon.La colite ulcerosa
coinvolge invariabilmente il
retto e può estendersi
prossimalmente in modo
continuo a coinvolgere
parte o tutto il colon
• La malattia di Crohn è una
malattia cronica ricorrente
,caratterizzata da
infiammazione transmurale
discontinua che coinvolge
ogni segmento del tratto
gastrointestinale dalla
bocca all’ano.
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Malattia di Crohn
• La malattia di Crohn è un processo infiammatorio
idiopatico che puo’ interessare qualsiasi porzione del
tratto alimentare dalla bocca all’ano.Un terzo dei casi
interessa solo l’ileo ,in particolare l’ileo
terminale(ileite).A differenza della colite ulcerosa ,la
malattia di Crohn è un processo transmurale che può
risultare in infiammazione e ulcerazione della
mucosa,stritture sviluppo di fistole e formazioni di
ascessi.
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Sintomatologia
 Episodi febbrili:febbricola aspecifica o remittente
 Dolori addominali:localizzati prevalentemente al quadrante inferiore
destro o periombellicale,crampiforme o continuo
 Diarrea:frequenti episodi diarroici giornalieri,intermittente e non
ematica
 Malessere generale:stato di malnutrizione,astenia,calo ponderale
 Fistolizzazione con o senza infezione:presentano fistole in vari sedi
che possono provocare ascessi endoaddominali o retroperitoneali o
fistole alla vescica o all’utero o sulla cute
 Ostruzione intestinale:infiammazione ,spasmo o stenosi fibrotic a
possono comportare un restringimento di un ansa del piccolo
intestino
 Malattia perianale:presenza di fessure anali,ascessi perianali o
fistole
 Manifestazioni extraintestinali:lesioni aftose del cavo orale,litiasi
colecistica,nefrolitiasi
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Diagnosi
• Esame obiettivo:dolore focale in genere in quadrante
inf dx associato a massa palpabile che rappresenta
anse ispessite o conglobate di intestino infiammato
• Esami di laboratorio:possono riflettere il grado di
attività antiinfiammatoria o le complicanze nutrizionali
della
patologia(anemia,leucocitosi,ipoalbuminemia,VES,Prot
eina C reattiva,esame colturale delle feci)
• Esame radiologico:Rx digerente,studio seriato del
Tenue,clisma opaco
• Esame endoscopico:utile per la possibilita’ di eseguire
biopsie.
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Terapia
 Approccio nutrizionale:dieta ben bilanciata(evitare il
lattosio);ottima l’integrazione con le fibre(interessamento del
colon);ma privi di scorie(in caso di ostruzioni);riduzione dei grassi
(nei pz con resezione chirurgica di ileo);Nutrizione enterale-ottima
per ridurre la remissione,ma sono frequenti le recidive una volta
ripristinata l’alimentazione naturale; NPT-da usare per brevi periodi
nei pz con fistole e in fase preoperatoria.
 Terapia farmacologica:farmaci antidiarroici(lopemid,tintura
d’oppio),antispastici(diclomina),acido 5aminosalicilico(sulfasalazina-è efficace nel ridurre i segni clinici di
attività di malattia),corticosteroidei(prednisone-)sopprimono i
sintomi clinici acuti
 Stile di vita:abolizione del fumo
 Trattamento chirurgico:le indicazioni all’intervento sono:occlusione
intestinale,formazione di ascessi,mancato controllo della malattia
da parte della terapia medica,sanguinamento massivo
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Complicanze
 Ascessi:somministrazione di antibiotici,NPT,drenaggio
percutaneo
 Ostruzioni:digiuno,SNG,NPT,terapia farmacologica con
corticosteroidi e in caso resezione intestinale
 Fistole:terapia medica associata a NPT,trattamento chirurgico
 Malattia perianale:impacchi con ipoclorito di sodio ,controllo
della diarrea,terapia farmacologica(metrodinazolo)
 Carcinoma:presentano un rischio aumentato;utile colonscopia
di screening
 Emorragia:rara un emorragia severa
 Malassorbimento:indica una sofferenza del tenue,per
fistole,stasi infiammazioni o interventi di resezione intestinale
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Colite ulcerosa
• La colite ulcerosa rappresenta una malattia idiopatica
infiammatoria che interessa la superficie mucosa del
colon e risulta in friabilità diffusa,con erosioni e
sanguinamento.Colpisce principalmente il retto e il
sigma(50%),ma si può estendere fino alla fessura
splenica(30%) o a tutto il colon (20%).nella maggior
parte dei casi la malattia è caratterizzata da periodi di
riacutizzazione intervallati da periodi di remissione.
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Sintomatologia
 Il profilo clinico della colite ulcerosa è estremamente
variabile
 Diarrea muco-sanguinolenta
 Dolori all’addome inferiore e urgenza nel
defecare(infiammazione)
 Anemia e ipoalbuminemia
 Tenesmo
 Perdita di peso
 Tachicardia
 Febbre,più o meno elevata in relazione al grado di malattia
 Manifestazioni al di fuori del colon(25%):eritema
nodoso,pioderma gangrenoso,eventi
trombotici,episclerite,artrite oligoarticolare,non
deformante,colangite scerosante
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Diagnosi
 Esame obiettivo:focalizzarsi sulle condizioni generali del
pz,come lo stato nutrizionale,il volume dei liquidi
corporei(pa-fc);esame della addome per evidenziare segni
di distensione addominale o infiammazione
peritoneale(segno di blumberg);esplorazione rettale
 Coprocoltura delle feci
 Esami di laboratorio:emocromo ,VES,albumina evidenzia il
grado di severita’ della malattia
 Endoscopia:macroscopicamente la mucosa appare
friabile,con presenza di muco e pus e
erosioni.Controindicata nei pz con grado severo di malattia
per rischio di perforazione,
 Diagnostica per immagini:rx diretta addome(utile per
valutare la distensione addominale),
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Terapia
• Due obiettivi principali:
• 1)uscire dalla fase acuta
sintomatica;
• 2)prevenire le recidive
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Risoluzione della fase acuta
 Dieta:dieta regolare,con la restrizione della caffeina e dei
vegetali formanti gas.L’integrazione con fibre diminuisce la
diarrea;sospendere l’alimentazione nelle forme gravi(NPT)
 Provvedimenti generali:ristabilire il volume circolante con
infusione di liquidi elettroliti e sangue;eseguire esami
obiettivi dell’addome per evidenziare aumento della
distensione o della dolorabilità;rx diretta addome;videat
chirurgico
 Terapia farmacologica:uso di antidiarroici solo nelle forme
croniche;supposte/clismi di mesalazina e schiuma di
cortisone;terapia corticosteroidea
orale(metilprednisolone,idrocortisone);ciclosporina
 Terapia chirurgica:tutti quei pz che non rispondono a terapia
corticosteroidea,con malattia fulminante o megacolon
tossico
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Mantenimento della remissione
• Si basa sull’uso di
farmaci(sulfasalazina 1,5 g
x 2;mesalazina 800mg x 3 e
terapia corticosteroidea)
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Malattia diverticolare
 Più di un terzo delle persone sopra i 60 aa ha dei
diverticoli del colon.in gran parte sono asintomatici
,individuati accidentalmente durante un esame
radiologico e/o endoscopico.Le complicazioni per circa
un terzo di essi sono:
 Emorragia digestiva
 Perforazione
 Diverticolite
 Cause:la causa sembra essere una dieta priva di
fibre,questa determina un aumento della pressione
endoaddominale nei segmenti del colon,contratti e
irrigiditi.Con il passare del tempo il colon sviluppa
ipertrofia,ispessimento ,rigidità e fibrosi
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Diverticolite
• La perforazione di un diverticolo del
colon risulta in un infezione
endoaddominale;se si tratta di una
microperforazione (più frequente) si
realizza un’infiammazione paracolica
localizzata;una macroperforazione
produce invece conseguenze
variabili,dall’ascesso a una peritonite
generalizzata.
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Sintomatologia
• Dolore addominale:crampiforme da
lieve a moderato in genere al
quandrante inferiore sn.
• Alterazione dell’alvo :si passa da
diarrea semiliquida a stipsi
• Nausea e vomito:
• Febbre non elevata
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Diagnosi
• Esame obiettivo:dolenzia alla fossa iliaca sn e fianco
sn associato a palpazione di una massa.
• Esami di laboratorio:leucocitosi,
• Ricerca sangue occulto nelle feci:positiva
• Esami radiologici:rx diretta addome (ricerca di aria
libera sottodiaframmatica-perforazione),di ileo
paralitico;clisma opaco per evidenziare stritture o
massa(non fare durante la fase acuta della malattia)
• TAC
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Terapia
 Terapia conservativa:
 1)dieta a basso contenuto in fibre
 2)terapia farmacologica:metrodinalzolo e
ciprofluoxacina
 3)nelle forme più severe:digiuno ,terapia e.v.,s.n.g.,
 4)dopo 7-10 giorni eseguire colonscopia per
confermare la diagnosi.
 Terapia chirurgica: solo il 20-30 % va incontro
all’intervento e le indicazioni sono:la peritonite libera e
l’ascesso di dimensione elevate.L’ascesso può essere
drenato per via percutanea,mentre la perforazione
viene trattata con resezioni coliche con colostomia
temporanea.
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Cancro colorettale
• Il carcinoma dell’intestino crasso è al secondo posto fra i
tumori maligni più diffusi nel mondo
occidentale.Viceversa la malattia è poco diffusa nei paesi
poco sviluppati probabilmente a causa del consumo dei
grassi animali e di proteine nonche di alterazione degli
acidi biliari.E’ evidente anche una aumentata incidenza
nei pz con colite ulcerosa,poliposi e schistosomiasi.Gli
adeno carcinomi crescono molto lentamente e possono
rimanere per anni asintomatici.
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Sintomatologia
 La comparsa dei sintomi dipende dalla sede del tumore.
 Emorragia:puo’ essere modesta e passare inosservata nei
casi del colon dx fino a feci miste a sangue
 Evacuazioni di muco
 Alterazioni dell’alvo
 Occlusioni intestinali:nelle localizzazioni del ca del colon sn
si puo’ avere stenosi intestinale con dolore fino
all’occlusione
 Interessamento delle strutture limitrofe:occlusione
uretere,trombosi vena iliaca e fistolizzazioni in altre parti
dell’intestino,nella vescica,nella vagina,nell’utero o nella
parete addominale
 Ascite:quando c’e’ un interessamento peritoneale
 Anoressia e dimagramento
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Diagnosi
• Esami di laboratorio:anemia,alterazione di test
funzionalità epatica(metastasi),ricerca antigene CEA
• Esami radiologici-clisma opaco
• Esami endoscopici-colonscopia:con prelievo bioptico
• Ecografia endocavitaria:consente di studiare la
profondita’ dell’invasione del cancro rettale
• TAC:per valutare la diffusione del tumore
• Esplorazione rettale:per valutare la distanza del
tumore dal bordo anale
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Terapia
• Terapia chirurgica:il tumore primitivo va
asportato con un margine adeguato(5 cm) per
lato di intestino e la piu’ ampia asportazione del
peduncolo linfovascolare.Qualsiasi organo che sia
invaso localmente deve essere asportato in
toto(resezione anteriore;emicolectomia dx o sn
;asportazione totale del retto)
• Terapia adiuvante del cancro del colon: la
chemioterapia e radioterapia adiuvante
aumentano la sopravvivenza in pz selezionati(in
funzione della stadiazione TNM)
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Prognosi
• Gli indici di sopravvivenza per tutti i pz
con cancro dell’intestino crasso oscillano
dal 20-40% a distanza di cinque anni.Per
la prognosi è importante lo stadio della
malattia al momento della
presentazione(screening ai pz sopra i 50
aa)
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Obesità
 L’obesità è una sindrome morbosa caratterizzata da un eccessivo
accumulo di tessuto adiposo determinato da un difettoso equilibrio
fra introduzione calorica e consumo energetico. E’ un problema di
dimensioni mondiali.L’obesità ,la cui patogenesi è multifattoriale, ha
alla base una chiara predisposizione genetica;su di essa diversi
fattori ambientali (come l’eccessiva alimentazione, soprattutto
lipidica,l’insufficiente esercizio fisico,il grado culturale e altro)
determinano nel loro insieme lo sviluppo della malattia.C’è una
distinzione tra obesità e sovrappeso rappresentando quest’ultimo
un grado inferiore di eccesso ponderale e comportante rischi minori.
 Formule per il calcolo del peso ideale(formula di Broca)
 Peso ideale(kg):altezza(cm)- 100 nel maschio

:altezza(cm)-104 nella femmina
 La valutazione dell’eccedenza ponderale viene operata utilizzando il
BMI calcolato dividendo il peso del soggetto(in kg) per l’altezza(in
metri) al quadrato(Kg/m2)
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Diagnosi
 Esami di laboratorio:glicemia a digiuno e dopo carico di
glucosio,creatinemia,transaminasemia,fosfatasi
alcalina,gamma gt,elettroliti,colesterolemia
tot,emocromo,uricemia,fbg,urine,dosaggi
ormonali(insulinemia,TSH,t3,t4,testosterone e cortisolo)
 Parametri antropometrici:peso,altezza,massa
grassa,massa magra,densità corporea
 Rx torace e PFR
 ECG,ECG dinamico secondo holter
 ETG addominale
 TAC-RMN:per valutare il grado di obesità
intraaddominale
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Terapia
 Un trattamento orientato alla riduzione del peso corporeo
va impostato nei seguenti casi:
 Soggetti con BMI > 29,9
 Soggetti con BMI compreso tra i 25-29,8 con fattori di
rischio per malattia cardiovascolare o
metabolica(distribuzione del grasso
addominale,ipertensione,diabete,fumo,intolleranza al
glucosio,sedentarieta’)
 Soggetti con BMI< 25 ma con fattori di richio cui sopra,con
familiarità per obesità o con tendenza all’aumento di peso
specie se giovani maschi
 Si basa su:diete;esercizio fisico;terapia
comportamentale;terapia farmacologica ;terapia chirurgica
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Terapia dietetica
 La terapia dietetica consiste in una restrizione calorica
che si rende praticamente sempre necessaria allo scopo
di negativizzare il bilancio energetico e favorire la
mobilizzazione delle riserve energetiche dell’organismo.
 Diete fortemente ipocaloriche:300-800 kcalorie/die
 Diete ipocaloriche:800-1500 kcalorie/die
 La composizione delle diete ipocaloriche deve seguire
dei principi fondamentali:l’apporto proteico non deve
essere inferiore 1g/kg di peso ideale al giorno;la quota
glucidica non inferiore al 50% delle kcalorie
giornaliere;la quota lipidica non superiore al 30% delle
stesse.E’ necessaria l’integrazione con vitamine e
oligoelementi
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Terapia fisica
 L’esercizio fisico va considerato elemento indispensabile
nel trattamento dell’obesità allo scopo di risparmiare la
massa magra,di favorire la termogenesi e la riduzione
della massa adiposa e di ridurre i fattori di rischio delle
complicanze cardiovascolari.L’esercizio fisico va
calibrato a seconda delle possibilita del soggetto
,dell’età e delle condizioni generali evitando esercizi
strenui e passibili di ripercussione negative al livello
cardiaco.Nelle forme più gravi va iniziato con livelli
moderati e poi aumentato per
gradi(camminare).L’inserimento di una buona attività
fisica può essere attuata mediante semplici
accorgimenti legati allo stile di vita(scale a
piedi,riduzione dell’uso dei mezzi di
locomozione,giardinaggio).
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Terapia comportamentale
 La terapia comportamentale mediante l’acquisizione di un nuovo stile di
vita è particolarmente importante per il mantenimento del peso a lungo
termine.Le tecniche atte a modificare il comportamento generale
coinvolgono numerosi aspetti(mangiare lentamente o in modo
regolare,evitare di assumere cibi dopo stress psichici).
 Dati medici relativi alla propria condizione e alle sue complicanze
 Il razionale delle terapie proposte e l’opportunità di raggiungere solo
obiettivi realistici
 Le caratteristiche degli alimenti ,il potere calorico ,l’opportunità di
determinate scelte
 L’utilita’ dell’automonitoraggio ,dell’alimentazione e dell’attività fisica
 La possibilità di conoscere meglio i fattori stressanti cosi da
neutralizzarli(tecniche di relax)
 La possibilita’ di conoscere meglio gli eventi in grado di interferire sulle
abitudini alimentari e quindi sul peso esercitando uno stimolo
all’introduzione del cibo
 La possibilità di essere in grado di risolvere autonomamente i diversi
problemi connessi con le proprie abitudini e con il proprio ambiente
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Terapia farmacologica
• Può essere adottata per le seguenti
motivazioni:
• 1)per assicurare l’aderenza del soggetto al
programma alimentare ,quando si abbiamo
fondati motivi per dubitare della sua
collaborazione
• 2)per migliorare un risultato ritenuto scarso o
inadeguato rispetto alle complicanze esistenti
o da prevenire
• 3)per facilitare il mantenimento del peso
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Terapia chirurgica
 Si fonda su tecniche atte a ridurre la superficie di assorbimento
dell’intestino oppure a costringere il soggetto obeso a ridurre il volume
del cibo introdotto col pasto(riduzione tra 45-50% del peso corporeo).
 Principali interventi chirurgici:
 1)bypass intestinali(digiuno-ileale,gastrico ,intestinale)
 2)bypass-bilio-pancreatica(diversione bilio-pancreatica e sue varianti)
 3)restrizione gastrica(gastroplastica verticale,bendaggio gastrico
stabile o regolabile):il bendaggio gastrico è il migliore
completamente reversibile,regolabile a seconda delle necessità con
complicanze esigue.si inserisce per via laparoscopica un anello di
silicone sotto il cardias provvisto di un serbatoio ancorato nella
parete addominale cosi da regolare il grado di riempimento a
piacimento.
 4)occupazione della cavità(palloncino gastrico)
 5)altre tecniche(liposuzione e lipectomia settoriale)
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Enteroclisma
• Si definisce enteroclisma o clistere
l’introduzione di acqua o soluzioni
nell’intestino ,attraverso il retto.La manovra
può essere attuata sia per favorire
l’evacuazione in pz con stipsi sia per introdurre
farmaci nell’intestino.Si distinguono pertanto
un clistere evacuativo e un clistere
terapeutico.Nel clistere evacuativo
l’introduzione dell’acqua tiepida stimola la
peristalsi intestinale e consente
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Indicazioni
 Stipsi
 Preparazione per esami diagnostici radiologici e
endoscopici nei quali è necessario ottenere una pulizia
dell’intestino crasso dalle feci per poter osservare la
mucosa (esame endoscopico) o indirettamente (esame
radiologico)
 Applicazione di farmaci direttamente sulla mucosa
dell’intestino crasso in caso di patologie infiammatorie
intestinali
 Introduzione di sostanze(lattulosio)che impediscono
l’amniogenesi intestinale per la prevenzione e la terapia
dell’encefalopatia in corso di cirrosi epatica
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Controindicazioni
• Addome acuto
• Patologia del retto e delle regioni
anali(emorroidi e ragade)
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Materiale occorrente
 Set per enteroclisma o irrigatore del Catani ,comprendente un contenitore
graduato per la soluzione da somministrare ,il tubo di raccordo con
morsetto o altro dispositivo per la regolazione del flusso e la sonda rettale
 Acqua tiepida
 Lubrificante idrosolubile
 Termometro da bagno
 Garze e guanti
 Padella
 Un’asta per il sostegno delle fleboclisi
 Una traversa cerato
 Paravento
 Una pinza
 Farmaci da somministrare mediante clisma
 Foley vescicale e siringa da 20cc
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










Tecnica
Chiedere al pz il grado di continenza e la capacità di deambulazione
Riscaldare la soluzione fino 40-41 °c
Isolare il pz per garantirne la riservatezza
Predisporre l’asta metallica affianco al letto
Predisporre cerata e traversa sotto il pz
Invitare il pz a distendersi sul lato sn con il ginocchio destro flesso sul
bacino
Versare la soluzione nel contenitore e controllarne la temperatura
Appendere il contenitore all’asta(più è alto e maggiore è la
pressione)
Far defluire la soluzione nel tubo per far uscire l’aria
Lubrificare la punta della sonda e introdurre la sonda per circa 10
cm
Riaprire il morsetto e far defluire lentamente la soluzione sino ad
esaurimento del liquido e poi estrarre la sonda
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Controllare con l’esame clinico durante
e dopo l’enteroclisma
 Se durante l’introduzione si incontra resistenza all progressione della
cannula non esercitare forza ma togliere e lubrificare nuovamente
 Se il pz riferisce crampi arrestare temporaneamente la
somministrazione e controllare sia la temperatura che al velocità
d’infusione
 Invitare il pz a trattenere per almeno 15 minuti o 30-40 se è un
clistere medicamentoso
 Se il pz avverte lo stimolo alla defecazione invitarlo a trattenere
arrestando l’infusione (comprimere le natiche l’una all’altra);nei
clisteri terapeutici e’ possibile introdurre un foley e gonfiare il
palloncino con acqua allo scopo di mantenere in contatto la
soluzione medicamentosa
 Invitare il pz ad eseguire variazioni di decubito
 Al termine del periodo di tempo invitare il pz ad evacuare
annotando il tipo di clistere eseguito ed eventuali osservazioni sulle
feci
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Applicazione di una sonda rettale
• Posizionamento di un tubo o sonda nel
retto .Tale tecnica consente di mettere in
comunicazione l’ultima parte
del’’intestino con l’esterno allo scopo di
permettere la fuoriuscita di gas intestinali
quando condizioni patologiche
impediscano la fuoriuscita spontanea
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Indicazioni
• Meteorismo intestinale di
entità tale da determinare
difficoltà respiratoria
• Ileo paralitico e ileo dinamico
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Controindicazioni
• Emorroidi
• Ragadi
• Altre patologie anali
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Materiale occorrente
• Sonda rettale
• Guanti
• Lubrificante idrosolubile
• Padella
• Cerata e traversa
• Paravento e carta igienica
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Tecnica
 Spiegare la tecnica al pz
 Aiutare il pz a togliersi la biancheria intima
 Invitare il pz ad assumere il decubito laterale sn o la
posizione ginecologica
 Stendere la cerata e traversa e coprire il pz
 Posizionare il paravento
 Indossare i guanti e lubrificare la sonda per almeno 15
cm
 Divaricare le natiche con la mano sn e con l’altra
introdurre la sonda con movimenti di semirotazione
 Invitare il pz ad eseguire atti respiratori profondi e
rilassati
 Rimuovere la sonda dopo 4-5 h
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Colonscopia
 La colonscopia (o coloscopia) è un esame diagnostico volto
ad esplorare le pareti interne del colon, tramite uno
strumento a fibre ottiche per scoprire eventuali lesioni,
ulcerazioni, occlusioni, masse tumorali. È un importante
strumento di prevenzione, che permette di individuare e, se
necessario, rimuovere all'istante, dei tumori anche molto
piccoli e in fase iniziale, impedendone lo sviluppo e la
degenerazione. La colonscopia è consigliata ad intervalli
regolari di 5-6 anni come corretta attività di screening per
tutti i soggetti a rischio: ad esempio per coloro che hanno
familiarità con i tumori del colon; o comunque dopo i 50
anni, quando dall’esame delle feci si rileva la presenza di
sangue, anche in tracce minime.
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Preparazione
 Una corretta preparazione del paziente alla colonscopia ha lo scopo
di svuotare completamente il colon, in modo da lasciarne le pareti
lisce e prive di escrementi cosi da permettere una corretta visione
dell'interno; a questo scopo:
 nei tre giorni precedenti l'esame non bisogna mangiare frutta,
verdura, crusca;
 il giorno prima dell'esame ci si deve limitare ad un pranzo leggero,
per poi sospendere completamente ogni dieta solida;
 nel corso del pomeriggio precedente l'esame bisogna bere molta
acqua e ingerire dosi notevoli di lassativo. (Selg –isocolan:lassativi
osmotici che non vengono assorbiti e richiamano acqua al livello del
lume intestinale-lattulosio,mannitolo ,idrosido di magnesio)
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Esame strumentale
 L'esame viene effettuato attraverso l'introduzione per
via anale di una sonda, detta colonscopio, che ha un
diametro da circa 11 mm a 13 mm. La sonda, munita di
microcamera, mostra in tempo reale l'interno del colon.
Per facilitare la penetrazione della sonda, il colon stesso
viene dilatato insufflando aria all'interno, procedimento
che può risultare molto fastidioso e anche doloroso,
qualora il colon non fosse molto dritto. La sonda deve
risalire per oltre un metro all'interno del colon (la
lunghezza della sonda varia dai 130 cm ai 170
cm).Qualora venissero trovate delle masse tumorali
esse potranno essere direttamente rimosse, per poi
procedere alla biopsia.
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Complicazioni
La colonscopia non garantisce la
visualizzazione di tutti i tumori
Emorragie in seguito alla
rimozione di masse tumorali
Possibile perforazione del colon
Problemi cardio-vascolari
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Clisma opaco
 E' l'esame radiografico del tratto distale
dell'intestino (colon, sigma e retto), ottenuto
mediante opacizzazione dei visceri tramite
introduzione per via rettale di un mezzo di
contrasto radiopaco, in genere solfato di bario, e
loro insufflazione con aria (doppio contrasto). I
visceri intestinali, infatti, non forniscono una
immagine diagnosticamente valida sui
radiogrammi senza preparazione e sono
osservabili solo dopo introduzione nel loro
interno di un preparato radiograficamente visibile.
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Preparazione









TRE GIORNI PRIMA DELL’ESAME
Eliminare dalla dieta:
pane, pasta, patate, legumi, verdura, frutta, zucchero e grassi.
Alimenti consigliati:
carne ai ferri, pesce bollito, brodo, riso, uova sode e groviera.
IL GIORNO PRIMA DELL’ESAME
ore 8.00 colazione ed assunzione di dodici confetti di Pursennid
ore 12.00 pranzo leggero
ore 16.00 15 grammi di solfato di magnesio (una bustina) in un
bicchiere d’acqua
 ore 21.00 una tazza di brodo magro di carne
 Da questo in poi digiuno assoluto.
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Esame radiologico
 Il paziente, posto sull'apparecchio radiografico, viene incannulato per via
rettale con la sonda attraverso la quale, in tempi successivi, viene
introdotto il mezzo di contrasto liquido e viene insufflata l'aria: il tutto
avviene sotto controllo radioscopico da parte dello specialista.
Durante l'esame, che si svolge sia in piedi che in decubito, il paziente
viene invitato a girarsi nelle varie inclinazioni più opportune per
osservare le diverse porzioni dell'intestino. In alcuni particolari casi,
riesce utile iniettare intramuscolo una piccola fiala di un comune
preparato antispastico. Nel corso delle varie fasi dell'esame, l'operatore
chiede al paziente di restare immobile ed in apnea per gli istanti
necessari a fissare sulle radiografie i momenti e le immagini più
significative.Al termine dell'opacizzazione e della distensione gassosa
delle anse coliche il paziente viene invitato a scaricarsi in bagno e quindi
viene esaminato nuovamente per osservare la distribuzione del bario
dopo evacuazione.La durata del clisma opaco è molto variabile e dipende
dalle condizioni e dalla collaborazione del paziente, dall'esperienza
dell'operatore e dal tipo di apparecchio impiegato: mediamente, essa
può variare fra 20 e 30 minuti.
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Controindicazioni e complicanze
• In caso di gravidanza sospetta o
certa(controindicazione assoluta)
Cardiopatia ,glaucoma,diabete e
allergie(controindicazioni relative)
Farsi accompagnare perché è possibile
avere alterazioni della vista
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