La rosolia nella donna
in gravidanza
Carla Verrotti
Piano Nazionale di eliminazione del morbillo e
della Rosolia congenita.
Corso “ROSOLIA CONGENITA”
Parma 12 maggio 2007
D.M. 10 SETTEMBRE 1998
Aggiornamento del d.m. 6 marzo 1995 concernente
l'aggiornamento del d.m. 14 aprile 1984 recante protocolli
di accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica
strumentale per le donne in stato di gravidanza ed a tutela
della maternità.
(Pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 20 ottobre 1998, n. 245)
Epoca preconcezionale
In gravidanza, fino alla 13a
settimana
In gravidanza, 30-37
settimane
Rosolia
Toxoplasma
Treponema
HIV
Rosolia
Toxoplasma
Treponema
HIV
HBV
HCV
HIV
PRESTAZIONI SPECIALISTICHE PER IL CONTROLLO DELLA
GRAVIDANZA
FISIOLOGICA, ESCLUSE DALLA PARTECIPAZIONE AL COSTO
All'inizio della gravidanza, possibilmente entro la 13ª settimana,
e comunque al primo controllo:
Tra la 14ª e la 18ª settimana:
90.44.3 URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (*)
Tra la 19ª e la 23ª settimana:
90.44.3 URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (
90.62.2 EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L. H
88.78 ECOGRAFIA OSTETRICA
90.65.3 GRUPPO SANGUIGNO ABO e Rh (D), qualora non
eseguito in funzione preconcezionale
Tra la 24ª e la 27ª settimana:
90.09.2 ASPARTATO AMINOTRANSFERASI (AST) (GOT) [S]
90.04.5 ALANINA AMINOTRANSFERASI (ALT) (GPT) [S/U]
91.26.4 VIRUS
ROSOLIA ANTICORPI: in caso di
IgG negative, entro la 17ª settimana
91.09.4 TOXOPLASMA ANTICORPI (E.I.A.): in caso di IgG negative
ripetere ogni 30-40 gg. fino
90.27.1 GLUCOSIO [S/P/U/dU/La]
90.44.3 URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO
Tra la 28ª e la 32ª settimana:
90.62.2 EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L.
90.22.3 FERRITINA [P/(Sg)Er]: in caso di riduzione del volume
globulare medio
90.44.3 URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (
al parto
88.78 ECOGRAFIA OSTETRICA
91.10.5 TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI (Ricerca quantit.
mediante emoagglutin.
Fra la 33ª e la 37ª settimana:
passiva) [TPHA]: qualora non eseguite in funzione preconcezionale
esteso al partner
91.11.1 TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI ANTI
CARDIOLIPINA (Flocculazione)
91.18.5 VIRUS EPATITE B [HBV] ANTIGENE HBsAg
91.19.5 VIRUS EPATITE C [HCV] ANTICORPI
90.62.2 EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L.
90.44.3 URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (*)
[VDRL] [RPR]: qualora non eseguite in funzione preconcezionale
esteso al partner
91.22.4 VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI in
caso di rischio
91.22.4 VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI
anamnestico
90.27.1 GLUCOSIO [S/P/U/dU/La]
Tra la 38ª e la 40ª settimana:
90.44.3 URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO
90.44.3 URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO
88.78 ECOGRAFIA OSTETRICA
Dalla 41ª settimana:
90.49.3 ANTICORPI ANTI ERITROCITI [Test di Coombs indiretto]:
in caso di donne Rh negativo
88.78 ECOGRAFIA OSTETRICA: su specifica richiesta dello
specialista
a rischio di immunizzazione il test deve essere ripetuto ogni mese; in
caso di incompatibilità AB0, il
75.34.1 CARDIOTOCOGRAFIA: su specifica richiesta dello
specialista; se necessario, monitorare
test deve essere ripetuto alla 34ª-36ª settimana.
fino al parto
IMMUNI
– hanno
una
documentata
positività per IgG specifiche
– hanno documentazione scritta di
avvenuta vaccinazione antirosolia
L’anamnesi
di
rosolia
senza
accertamenti di laboratorio è invece poco
specifica e quindi non può essere
considerata una prova di acquisita
protezione
SUSCETTIBILI
– senza un referto che attesti
la
presenza
di
IgG
specifiche
– senza un certificato di
avvenuta vaccinazione
IMMUNI
– hanno
una
documentata
positività per IgG specifiche
– hanno documentazione scritta di
avvenuta vaccinazione antirosolia
L’anamnesi
di
rosolia
senza
accertamenti di laboratorio è invece poco
specifica e quindi non può essere
considerata una prova di acquisita
protezione
IgG
Rash
IgM
Pr odromi
0
7
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
27
35
42
INCUB AZIONE
VIREMIA
ESCREZIONE = PERIODO IN FETTIVO
• trasmissione materno-fetale per via
transplacentare
• nel corso della fase viremica con o
senza manifestazioni cliniche
Infezione e viremia
materna
Non passaggio
transplacentare
Passaggio transplacentare con
infezione embrione / feto
Aborto
spontaneo
Morte in
utero
Difetti alla
nascita
Neonato con
infezione
Difetti evolutivi nel
corso della vita
Neonato
sano
Infezione
asintomatica
E.G.
N. Neonati
infetti/Totale
neonati testati
(%)
Presenza di sintomi negli
infetti
N.
esaminati
N.
sintomatici
(%)
Rischio complessivo di
presentare sintomi da
infezione congenita (%)
<11
9/10 (90)
9
100
90
11-12
4/6 (67)
4
50
33
13-14
12/ 18 (67)
12
17
11
15-16
17/36 (47)
14
50
24
17-18
13/33 (39)
10
0
0
19-22
20/ 59 (34)
23-26
8/ 32 (25)
27-30
11/ 31 (35)
53
0
0
31-36
15/ 25 (60)
>36
8/ 8 (100)
tot
117/ 258 (45)
102
20
9
Adattato da: Remington, 2000
IgG + / IgM + nel I
TRIMESTRE
IgG - / IgM RIPETERE TEST OGNI MESE
IgG + / IgM + < 18-20
SETTIMANE
•RIPETERE TEST DOPO 2
SETTIMANE
•TEST DI AVIDITA’ IgG
•RICERCA RNA VIRALE SU
PLASMA –LEUCOCITI MATERNI
•DIAGNOSI PRENATALE
INVASIVA
•ECOGRAFIA DI II LIVELLO
•RIPETERE TEST DOPO 2
SETTIMANE
•TEST DI AVIDITA’ IgG
•RICERCA RNA VIRALE SU
PLASMA –LEUCOCITI MATERNI
•DIAGNOSI PRENATALE
INVASIVA
IgG + / IgM + > 20
SETTIMANE
•RIPETERE TEST DOPO 2
SETTIMANE
•TEST DI AVIDITA’ IgG
•RICERCA RNA VIRALE SU
PLASMA –LEUCOCITI MATERNI
•SCONSIGLIATA DIAGNOSI
PRENATALE INVASIVA
•ECOGRAFIA DI II LIVELLO E
ECOCARDIOGRAFIA
DIFFICOLTA’
INTERPRETATIVE
•
•
•
•
MANCANO DATI PRENATALI
ESAMI IN GRAVIDANZA TARDIVI
INTERPRETAZIONE IGM POSITIVE
IMMIGRATE
DIAGNOSI PRENATALE
INVASIVA
• AMNIOCENTESI / VILLOCENTESI / FUNICOLOCENTESI
• QUANDO : non prima della 15a settimana e almeno dopo 8
settimane dalla diagnosi
• Ricerca virus rosolia acido nucleico (RNA) mediante
elettroforesi previa RT- PCR
• FALSI NEGATIVI ( sensibilità del 87-100%)
L’infezione fetale può non essere associata a difetti congeniti
ECOGRAFIA
MANAGEMENT OSTETRICO
• I trimestre
• II-III trimestre
counselling
IVG
diagnosi
prenatale
counselling
cosa si può fare per evitare
che questo accada…
• In epoca preconcezionale: identificare le donne
suscettibili e vaccinarle
• In gravidanza:
– evitare contatti in gravidanza con persone che hanno rash o
segni di sospetta rosolia
– seguire appropriatamente le gestanti con sospetta infezione
da rosolia
– identificare le suscettibili
…vaccinazione delle suscettibili
in POST-PARTUM
– L’intervallo raccomandato tra vaccinazione
MPR e gravidanza è un mese (28 giorni)
– No controindicazioni all’allattamento
– No rischio di trasmissione del virus al neonato
o ad altri
MMWR 2001; 50: 1117
ACOG : Committee Opinion, n.281, 2002
VACCINO IN GRAVIDANZA
• controindicato per teorico rischio teratogeno (1 - 3%)
• non indicata l’interruzione di gravidanza
• counselling
Centers for Diseases Control and Prevention (USA)
Dal 1971-1989 non evidenza di rosolia congenita in
324 bambini nati da 321 donne con vaccinazione in
gravidanza. In 5 bambini evidenza di infezione subclinica.
JM.Best-Rubella.
Semin Fetal Neonatal Med. 2007 Mar
680 gravide vaccinate : no anomalie
congenite nei neonati , 3% infezione
congenita
ACOG : Committee Opinion, n.281, 2002
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
% 100
80
60
40
20
0
immune
suscettibile
sconosciuto
Stato immunitario stimato nelle donne 18-45 anni (n=4172)
% 100
80
60
40
20
0
Totale
18-24
25-34
35-45
fascia di età
Vaccinazione antirosolia nelle donne tra 18 e 45 anni
Congenital rubella infection following rubella outbreak in
northern Italy, 2002: need for an effective vaccination
programme.
Revello MG Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004 Oct;23(10):780-3.
REINFEZIONI
•
Sono rare ; non osservate nei
paesi dove i bambini vengono
vaccinati
•
Spesso asintomatiche
•
Le malformazioni fetali sono
rare e solo se l’infezione
avviene prima della 12a
settimana
Il rischio di rosolia congenita nelle
reinfezioni è difficile da determinare
REINFEZIONI
• le madri devono essere rassicurate sul basso
rischio fetale
• nel I trimestre rischio di infezione congenita circa
dell’ 8% (circa 10 volte inferiore che dopo
infezione primaria) e il rischio di difetti è inferiore
al 5% probabilmente
eventuale amniocentesi
JM Best . Rubella.
Semin Fetal Neonatal Med. 2007 Mar 1
La gestione della donna in gravidanza
Immune pregestazionale
Suscettibile (o non noto)
Rischio di infezionefollow-up
Indagare in
gravidanza
solo se:
- Sintomi
compatibili
Infezione in gravidanza
Assenza
infezione
- Esposta a
caso di rosolia
Counselling
Vaccinazione
post-partum
The writings of Al-Razi show originality and accuracy, and his essay on
infectious diseases was the first scientific treatise on the subject."
The Bulletin of the World Health Organization (WHO), May 1970
….grazie per l’attenzione
