Lezione 9 - LA CHETOACIDOSI

Lezione 9 - LA CHETOACIDOSI
Dia 1
La chetoacidosi diabetica è uno degli eventi più temibili della malattia diabetica. Le cause sono
dovute alla impossibilità da parte dei glicidi di essere ossidati per carenza di insulina o di efficacia
insulinica, per cui si ha produzione di corpi chetonici che impegnano i sistemi tampone per
mantenere il pH del sangue nei limiti della norma. Finchè il pH è ancora nella norma si parla di
chetosi.
La carenza di insulina, si è detto, può essere assoluta o relativa all’aumentato fabbisogno. La
carenza assoluta si ha all’esordio del diabete di tipo 1 oppure quando il diabetico di tipo 1 dimentica
di fare l’iniezione di insulina, mentre la carenza relativa si ha quando si ha un improvviso aumento
del fabbisogno insulinico tutt’altro che infrequente, come avviene in corso di uno stato influenzale o
una infezione di qualsiasi tipo, durante una terapia steroidea, oppure, a volte, durante un intervento
chirurgico.
Dia 2
Il decorso della chetoacidosi dipende dalle cause. All’esordio del diabete di tipo 1 il decorso è
progressivo e può essere interrotto soltanto dalla somministrazione di insulina con liquidi e
potassio. In caso di mancata diagnosi, l’evoluzione verso il coma e la morte è, purtroppo, molto
frequente. E’ per questo che solo una diagnosi tempestiva ed un trattamento adeguato può risolvere
rapidamente la chetoacidosi. La necessità di ricovero ospedaliero deriva dallo stato clinico. La
chetosi rapidamente diagnosticata che non ha avuto il tempo di compromettere le condizioni
cliniche e che non si è ancora trasformata in chetoacidosi, può essere risolta senza ricovero
ospedaliero, che, viceversa si impone se vi è acidosi, disidratazione o, peggio ancora, segni di
compromissione della coscienza.
Dia 3
Le forme cliniche sono in relazione soprattutto al tempo che intercorre fra l’insorgenza della chetosi
e la diagnosi. All’inizio la sintomatologia è in relazione alla iperglicemia che si accompagna
sempre, quindi è presente sete, poliuria, e stanchezza.
Successivamente iniziano i sintomi dello shock con astenia sempre più profonda, con una iniziale
insufficienza renale da riduzione del filtrato glomerulare. Vi può anche essere una sintomatologia
dolorosa addominale che può anche simulare un addome acuto.
Dia 4
Il laboratorio documenta, oltre ad una chetonuria documentabile in modo semiquantitativo
immergendo nelle urine un striscia per il dosaggio dei corpi chetonici, sempre una glicemia molto
elevata (di solito > di 300 mg%) ed una intensa glicosuria. Una emogasanalisi permetterà poi di
valutare se la chetosi si è già trasformata in chetoacidosi. In questo caso oltre ad avere una
diminuzione di bicarbonato, si ha anche una riduzione del pH dai valori normali di 7,38-7,42 a
valori decisamente inferiori.
Dia 5
Nel caso di un diabete già noto la diagnosi è facile perché si sa bene che, tutte le volte in cui vi è
una glicemia inusualmente elevata, indipendentemente dal trattamento cui il soggetto è sottoposto, è
necessario eseguire un dosaggio nelle urine dei corpi chetonici. Viceversa nel diabete di tipo 1
all’esordio, la diagnosi è facile solo se questa si sospetta, in quanto ad ogni diagnosi di diabete di
tipo 1 all’esordio è necessario sempre eseguire la determinazione dei corpi chetonici nelle urine. Se
invece il diabete non si sospetta, la diagnosi può essere non precoce. Spesso è l’odore acetonico
dell’alito che indirizza il medico.
Dia 6
Il trattamento, anche della forma lieve, deve essere immediato. La presenza di chetosi sottolinea
sempre una carenza assoluta o relativa di insulina. Quindi il trattamento insulinico o l’aumento del
dosaggio è obbligatorio.
Se il soggetto è un diabetico noto, ed è già in trattamento con insulina, è necessario aumentare il
dosaggio delle iniezioni andando per tentativi fino alla scomparsa della chetosi.
Se il diabetico non è in trattamento insulinico, questo deve essere instaurato fino a scomparsa della
chetosi.
Se il paziente non si alimenta, è necessario il ricovero ospedaliero per la terapia infusionale con
glucosio ed insulina
Dia 7
La forma grave deve essere sempre ricoverata in ospedale. La correzione rapida della disidratazione
è fondamentale mediante soluzione fisiologica o glucosata con adeguate dosi di potassio ed insulina
a dosaggi iniziali di circa 5 unità per ora. Il potassio va somministrato anche in assenza di
ipopotassiemia, in quanto la carenza insulinica è sempre responsabile della perdita di potassio
intracellulare, che deve essere ripristinato attraverso l’azione dell’insulina infusa. La glicemia viene
mantenuta su valori di 200 mg% dalla infusione di dosi adeguate di glucosio e insulina.
Il trattamento va proseguito fino a scomparsa completa della chetosi e fino a che il paziente non si
alimenta regolarmente.