Notifica d`incapacità lavorativa

Profond Vorsorgeeinrichtung
Zollstrasse 62, 8005 Zürich
T 058 589 89 81
F 058 589 89 01
Profond Institution de prévoyance
Rue de Morges 24, 1023 Crissier
T 058 589 89 83
F 058 589 89 03
[email protected]
www.profond.ch
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Notifica d’incapacità lavorativa
Notifica d’incapacità lavorativa da inviare dopo 30 giorni dall’inizio dell’incapacità lavorativa
Datore di lavoro
AziendaContratto no.
IndirizzoPersona di contatto
NPA, località Telefono
Indirizzo e-mail
Persona assicurata
CognomeNSS
Nome Data di nascita
IndirizzoLingua madre
NPA, localitàSesso
maschilefemminile
TelefonoIndirizzo e-mail
Indicazioni sull‘incapacità lavorativa (IL)
Inizio dell’IL (data esatta)
Allegare una copia del certificato medico
Tipo del disturbo
Data d’entrata in azienda
Grado d’occupazione prima dell’IL
%
In caso di grado d’occupazione parziale indicare il
motivo:
di salute
aziendale
accordi contrattuali
Funzione prima dell’IL
Salario annuo lordo all’inizio dell’IL, CHF
Annuncio avvenuto
Assicurazione collettiva d’indennità giornaliera, in data
Assicurazione infortuni (LAINF)* in data
Assicurazione federale per l’invalidità** in data Assicurazione federale militare**, in data
* Allegare copia dell’annuncio ed eventuali conteggi delle indennità giornaliere
** Allegare copia dell‘annuncio
Copyright © by Profond Istituto di previdenza. 8005 Zurigo. 1 gennaio 2017
Indicazioni inerenti l’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera/assicurazione infortuni
Nome dell’assicurazione
Casella postale
No. di polizza
IndirizzoNumero del sinistro
NPA, località
Persona di contatto
Indirizzo e-mailTelefono
Informazioni supplementari
Il rapporto di lavoro è stato disdetto?
sì
no
sì
no
sì
no
per quando
Nella sua azienda è possibile lo svolgimento di
un’attività adeguata ai disturbi, almeno per un
periodo tempo-raneo?
Profond è disposta ad assumersi la coordinazione
di una reintegrazione medica e professionale
della persona assicurata. Lei ne è interessato/a? Procura
Affinché Profond possa avviare tempestivamente gli accertamenti necessari, le trasmettiamo in
allegato la procura firmata dalla persona assicurata.
Osservazioni
Luogo, dataTimbro dell’azienda, firma
In caso di divergenze giuridiche tra il testo originale e la traduzione in italiano è determinante quello in lingua tedesca.
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Profond Vorsorgeeinrichtung
Zollstrasse 62, 8005 Zürich
T 058 589 89 81
F 058 589 89 01
Profond Institution de prévoyance
Rue de Morges 24, 1023 Crissier
T 058 589 89 83
F 058 589 89 03
Procura
Da compilare dalla persona assicurata
CognomeNSS
NomeData di nascita
Professione originaria
Attività professionale
Medico curante
Cognome, nomeIndirizzo
Cognome, nomeIndirizzo
Assicurazione malattia
No. di polizza
Dichiarazione della persona assicurata concernente lo svincolo dal segreto professionale, ecc.
Mi dichiaro d’accordo che Profond raccolga, presso medici, le assicurazioni d’infortunio, responsabilità civile, malattia e vita, l’assicurazione federale d’invalidità, l’assicurazione militare
o presso i datori di lavoro tutte quelle informazioni ritenute necessarie alla valutazione del mio
stato di salute da cui deriva la mia attuale inabilità lavorativa e che possa essere indispensabile
per una eventuale azione di regresso.
Esonero le precitate persone o le istituzioni dal segreto professionale e dalla riservatezza e le autorizzo a trasmettere a Profond le informazioni richieste in relazione alla malattia o all’infortunio
da cui consegue la mia attuale inabilità lavorativa. Questo diritto d’informazione nei confronti di
Profond, incluso il diritto di esaminare gli atti, comprende anche le indicazioni e la documentazione che costituisce il mio stesso diritto d’informazione delle persone o delle istituzioni menzionate.
Nel nome di Profond e per i casi in cui risulta essere necessario o opportuno i provvedimenti di
reinserimento, il management di reinserimento sarà valutato ed eventualmente attuato in accordo con la persona assicurata. Per effettuare i relativi chiarimenti Profond ha la facoltà di consultare operatori esterni e informarli adeguatamente.
Cedo a Profond le mie eventuali pretese (prestazioni per superstiti o d’invalidità) nei confronti di
terzi responsabili civilmente fino all’importo della prestazione dovuta da Profond.
Luogo, data
Firma della persona assicurata
La persona sottoscritta conferma con la propria firma l’esattezza di quanto indicato.
Conferma Profond
Profond conferma che le informazioni sono richieste esclusivamente in relazione all’attuale inabilità lavorativa in base dello stato di salute della persona assicurata ed esse sono richieste solo
qualora necessarie ed appropriate al fine di definire possibili misure atte ad evitare una eventuale
invalidità rispettivamente a determinare un eventuale obbligo di prestazione da parte di Profond.
In tale senso, Profond, verifica misure di reinserimento nei casi in cui tali misure sono necessarie
e sensate, e mette in atto il management di reinserimento in accordo con la persona assicurata.
In caso di divergenze giuridiche tra il testo originale e la traduzione in italiano è determinante quello in lingua tedesca.
Copyright © by Profond Istituto di previdenza. 8005 Zurigo. 1 gennaio 2017