DOPPIA DIAGNOSI E VALUTAZIONE DI ESITO, UN’ESPERIENZA DI
TRATTAMENTO INTEGRATO IN UN CONTESTO SEMIRESIDENZIALE.
Introduzione
La compresenza di sintomi psichiatrici e disturbi connessi all’assunzione di sostanze
è un dato di evidenza ormai comune, che costituisce fenomeno di comorbilità in senso
stretto solo se vengono soddisfatte categorie concettuali appropriate. In campo
psichiatrico è corretto parlare di “doppia diagnosi” quando si riscontra la presenza di
più di un “disturbo” specifico in un medesimo soggetto durante un periodo di tempo
definito (Burke 2004).
In letteratura sono ormai presenti numerosissimi studi che riportano alti tassi di
comorbilità tra disturbi di personalità e disturbi da uso di sostanze.
La dimensione del fenomeno della comorbilità tra il disturbo da dipendenza da
sostanze e disturbi psichiatrici è indubbiamente preoccupante, se si pensa che quasi
il 50% delle tossicodipendenze da sostanze illegali (eroina e cocaina,
principalmente) sono complicate, o anche spesso precedute da disturbi mentali di
asse I in base al DSM-IV, mentre la quota raggiunge l’80% (percentuale molto
variabile a seconda degli studi) se si prendono in considerazione i disturbi di
personalità.
Occorre sottolineare che il percorso di cura del paziente in doppia diagnosi in tutte le sue
fasi (accoglienza, diagnosi-disintossicazione, progettazione e trattamento) dovrebbe essere
sviluppato tenendo presente la complessità del fenomeno e proponendo dunque un
approccio a tale problematica su più livelli (bio-psico-sociale):
Il presente studio rileva che l’attività di osservazione protratta (per tre mesi) in regime
semiresidenziale, consente una valutazione clinica ad ampio spettro e quindi la
formulazione di una diagnosi psichiatrica, indispensabile per l’individuazione e la
pianificazione del trattamento più idoneo nonché per la riduzione dei “drop-out”.
Per un’accurata psicodiagnosi risulta infatti essere necessaria l’osservazione clinica in
condizione “drug-free” prolungata nel tempo, sia in contesti strutturati come gruppi e
colloqui, sia in situazioni non strutturate, come momenti di aggregazione e di quotidianità.
In secondo luogo risulta importante la somministrazione di test psicodiagnostici,
psicometrici e proiettivi. Per rendere concretamente attuabili tali prerogative la ASL RME
ha creato un Centro denominato “Centro per l’Osservazione e la Diagnosi” dove agli utenti
viene proposto un percorso finalizzato alla Diagnosi che si avvale sia dell’osservazione
clinica che della somministrazione di una batteria di test psicodiagnostici.
Materiali e Metodi
Il presente studio tende a dimostrare come l’assunzione della terapia farmacologica sia
utile tanto nel miglioramento delle manifestazioni psichiche quanto nelle condotte d’abuso e
a valutare l’aderenza dei pazienti al trattamento, che risulta diversa a seconda del tipo di
patologia) e necessariamente condizionata da un miglioramento delle condizioni
psicopatologiche.
Questo studio si propone di dimostrare inoltre che l’aumento della durata del
trattamento e la conseguente aumentata permanenza nella struttura sono associati ad
una prognosi migliore.
I dati presenti in letteratura confermano l’orientamento secondo il quale maggiore è la
durata del trattamento, più è favorevole la prognosi del disturbo da dipendenza da
sostanze e conseguentemente del disturbo psichiatrico ad esso connesso. In questo
contesto è nostro obiettivo verificare quale funzione riveste la somministrazione della
terapia farmacologia qualora vengano rispettati i requisiti per una piena
“concordance” al trattamento.
Gli ospiti del “Centro per l’Osservazione e la Diagnosi” (primi tre mesi di
trattamento) e del “Centro Diurno Stella Polare” (dai 4 ai 24 mesi di trattamento)
hanno frequentato la struttura giornalmente (otto ore al giorno).
Ai pazienti che hanno accettato di partecipare allo studio sono stati somministrati,
previo consenso informato, “rating scales” cliniche e psicosociali.
ALL’INGRESSO (T1): “Assessment” completo ovvero colloquio clinico, Rating
Scales (BPRS, QL-INDEX, VGF, CGI), test
AL TERMINE DEL PERIODO DELL’OSSERVAZIONE E DIAGNOSI (T2)
(ovvero dopo tre mesi di trattamento): colloquio clinico e Rating Scales (QL-INDEX,
CGI).
DOPO TRATTAMENTO SEMIRESIDENZIALE PRESSO IL CENTRO
DIURNO “STELLA POLARE”(T3) (ovvero per un periodo di permanenza presso
tale struttura maggiore di 8 mesi): colloquio clinico e Rating Scales (BPRS, QLINDEX, VGF, CGI).
La somministrazione delle Rating Scales è stata effettuata da due operatori (psichiatra
e psicologo) in maniera distinta e separata attuando successivamente una integrazione;
i dati finali rappresentano una media matematica tra i valori raccolti. I colloqui clinici
sono stati effettuati dallo psichiatra del Centro.
Dei 69 pazienti considerati 34 (49,3%) sono usciti dallo studio nei primi 3 mesi, 11
(15,9%) sono usciti dallo studio nei primi 8 mesi e 24 (34,8%) hanno terminato lo
studio superando gli otto mesi di trattamento.
Il Campione
Sono stati arruolati nello studio 69 pazienti, 61 maschi e 8 femmine, di età compresa
tra i 20 e i 60 anni, con diagnosi di disturbo da dipendenza da sostanze. I criteri di
esclusione sono stati la presenza di patologie organiche invalidanti diagnosticate in
asse III del DSM-IV; l’età inferiore ai 20 anni o superiore ai 60 anni; la mancanza di
diagnosi DSM-IV per almeno una patologia da dipendenza da sostanze.
L’età media della popolazione studiata è risultata essere 36 ± 8,1 anni. Dell’intero
gruppo 4 erano i pazienti laureati, 12 con il diploma superiore, 43 con il diploma di
media superiore e 10 con il diploma elementare; coniugati (separati e/o divorziati) 18
pazienti su 69; disoccupati al momento di intraprendere il percorso 58 pazienti; 36
soggetti avevano già subito almeno un trattamento residenziale o semiresidenziale,
mentre 33 non avevano mai intrapreso alcun percorso terapeutico in contesti protetti.
La popolazione è stata analizzata tenendo conto di diverse variabili ulteriormente
suddivise in sottoclassi quali:
- l’età;
- il sesso;
- la tipologia di sostanze d’abuso
- la durata del trattamento
- l’esito del trattamento1
- la diagnosi;
- il tipo di diagnosi effettuata (Asse I e II e relativi quadri nosografici;
- l’assunzione di terapia farmacologia durante il programma terapeutico;
- il tipo di farmaco somministrato
Rating Scales Cliniche e Psicosociali,
BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale): rappresenta uno strumento rapido ed efficiente
di valutazione del cambiamento della sintomatologia nei pazienti psichiatrici.
Il punteggio totale della scala può essere assunto come espressione della gravità della
malattia. Ciascun item è valutato su di una scala a 7 punti (assente, molto lieve, lieve
moderato, media gravità, grave e molto grave) oltre a non valutato (0). La somma dei
punteggi dei singoli item fornisce un punteggio totale, che può essere considerato
come espressione dalla gravità del disturbo psichico.
1
a)Pazienti che hanno terminato il programma terapeutico, b) pazienti che pur non avendolo terminato
hanno avuto un buon esito con astinenza e remissione dei sintomi da almeno 8 mesi, c) abbandono
prematuro del programma d) abbandono nel primo mese d) drop out
QL-INDEX (Quality of Life Index): valuta la QoL di pazienti affetti da gravi patologie
e le variazioni della QoL in funzione dei trattamenti o dei programmi di supporto.
(Conti 99)
VGF (Valutazione del Funzionamento Globale): valuta la QoL di pazienti affetti da
gravi patologie e le variazioni della QoL in funzione dei trattamenti o dei programmi
di supporto (Conti 99). E’ una scala di eterovalutazione composta da 5 item che
esplorano l’attività della vita quotidiana, la salute, il supporto e lo stato d’animo.
Il valutatore deve esprimere anche un giudizio sulla misura in cui si sente sicuro
dell’accuratezza della valutazione. Il punteggio totale esprime l’indice di qualità di
vita.
CGI (Clinical Global Impressions); Ha lo scopo di valutare il rapporto rischio/beneficio
(cioè l’efficacia) del trattamento in pazienti psichiatrici. La CGI consiste di 3 item, i primi
due sono valutati su di una scala a 7 punti, oltre alla risposta “Non è stato valutato”; il terzo,
l’Indice di Efficacia, è una matrice simmetrica (4x4), che prevede perciò 16 possibili
risposte in rapporto alla diversa combinazione dell’ET e degli EC (più la risposta non
valutato).
E’ considerata valida e affidabile al punto da essere assunta come standard di riferimento.
Risultati e Discussione
La popolazione è stata in primo luogo esaminata considerando il tipo di sostanza di
abuso cui il paziente sviluppava dipendenza: 15 pazienti (21,7%) erano dipendenti da
eroina, 17 (24,6%) da cocaina, 8 (11,6%) dall’alcool e 29 (42%) erano i poliabusatori.
Dei 69 pazienti considerati, 34 (49,3%) sono usciti dallo studio nei primi 3 mesi, 11
(15,9%) sono usciti dallo studio nei primi 8 mesi, 24 (34,8%) hanno terminato lo
studio superando gli otto mesi di trattamento; la permanenza media al trattamento
è risultata di 6,09 mesi.
E’ stato a questo punto necessario individuare 5 sottoclassi di end-point, in quanto
alcuni
tra
gli
abbandoni
prematuri
del
programma
non
corrispondono
necessariamente ad un fallimento terapeutico; dei 69 pazienti studiati 10 (14,5%)
hanno concluso il programma, 17 (24,6%) sono stati i soggetti che pur non avendolo
terminato hanno ottenuto un buon esito di trattamento con astinenza e remissione
dei sintomi da almeno 8 mesi o che hanno accettato di essere inviati presso una
struttura residenziale concludendovi il percorso iniziato; 22 (31%) soggetti hanno
abbandonato prematuramente il programma; 20 (29%) hanno abbandonato il
programma nel primo mese di trattamento o sono stati allontanati dallo staff per la
scarsa motivazione ed adesione al trattamento
Dei 69 pazienti studiati 38 (55,1%) sono stati sottoposti a trattamento farmacologico,
mentre in 31 casi (44,9%) si è esclusa l’opportunità di impostare una terapia
farmacologia. Incrociando i dati a nostra disposizione appare interessante osservare
come tra i pazienti cui è stata somministrata una terapia farmacologica vi sia un
miglioramento negli esiti di trattamento statisticamente significativo (Grafico 2:
Trattamento farmacologico vs Endpoint).
Grafico 2: Trattamento farmacologico vs Endpoint
drop out o
allontanamento
18
2
Abbandono
prematuro
10
Meta obiettivo
centrato
12
1
Fine
programma
16
2
0
8
5
10
15
20
Con trattamento farmacologico Senza trattamento farmacologico
L’esiguità del campione clinico analizzato rende comunque difficile la definizione di
efficacia dei vari trattamenti farmacologici via, via somministrati. I 69 pazienti che
hanno partecipato allo studio sono stati sottoposti alla somministrazione di “rating
scales” cliniche e psicosociali, con l’obiettivo specifico di raggrupparli in funzione
della diagnosi formulata.
Incrociando i dati relativi al tipo di diagnosi formulata con gli esiti di trattamento non
si ottengono dati significativi, forse anche a causa dell’esiguità del campione
studiato. Al baseline T0 gli ospiti presenti nella struttura risultavano avere
mediamente una gravità di malattia medio-alta (CGI), sia in termini di livello
psicopatologico (BPRS), che di compromissione del funzionamento globale (VGF),
che di qualità di vita (QL-INDEX).
A 3 mesi (T1) si osservavano lievi miglioramenti in termini di livello sia psicopatologico che
di livello di qualità della vita.
Questi cambiamenti sono per lo più impercettibili e inoltre si ha l’allontanamento di quasi
la metà dei pazienti dal trattamento.
In questo arco di tempo si è verificato da parte degli psichiatri della struttura un
cambiamento
della
terapia
psicofarmacologica
in
alcuni
ospiti,
aumentandola
notevolmente nella maggior parte dei casi.
I farmaci che agiscono sul sistema degli oppioidi e le benzodiazepine sono le categorie di
farmaci particolarmente usati in questa fase T0-T1.
A 8 mesi (T3), si sono riscontrate differenze significative rispetto al baseline, e punteggi più
elevati si sono riscontrati anche nella qualità della vita relative all’area psicologica e
dell’ambiente di vita.
I risultati esposti in questo studio sostengono l’ormai comune indicazione alla
somministrazione di terapie farmacologiche adeguate nell’ambito del trattamento
delle tossicodipendenze e più in particolare dei pazienti in “doppia diagnosi”. Le
terapie farmacologiche maggiormente efficaci sembrerebbero essere caratterizzate
dall’associazione di farmaci attivi sul sistema degli oppiacei (nelle dipendenze da
oppiacei e da alcool) e dal disulfiram (nelle dipendenze da alcool) con gli
stabilizzatori del tono dell’umore. Si potrebbe ipotizzare una spiegazione di tale
affermazione osservando la tipologia dei disturbi psichiatrici che più frequentemente
accompagnano l’abuso di sostanze nel campione studiato (disturbo borderline,
disturbo antisociale etc.). Uno dei quesiti di maggiore interesse, cui questo studio
potrebbe, inoltre, dare una risposta è se sia possibile individuare dei fattori
prognostici che ci consentano di predire quale sarà il tipo di risposta al trattamento.
L’esiguità del campione complica la formulazione di una risposta definitiva anche se
possiamo affermare che la presenza di una doppia diagnosi non influenzi in maniera
statisticamente significativa l’esito del trattamento (F=.882 N=69 df=1
p=n.s).
Potremmo ipotizzare che tale dato sia determinato in primo luogo dalla tipologia di
pazienti che hanno approdo al Centro Diurno ad alta soglia che, per le caratteristiche
stesse del programma proposto, presentano un profilo di gravità diverso rispetto ai
pazienti che approdano nella Case di Cura o nelle Comunità Terapeutiche
residenziali. Nell’ambito delle comorbilità tra disturbo da uso di sostanze e disturbi di
personalità la presenza di disturbi di tipo borderline ed antisociale sembra pesare
comunque sulla prognosi in senso negativo rispetto agli altri disturbi di personalità e
ai disturbi diagnosticati in asse I.
In particolare solo 1 paziente con diagnosi di disturbo antisociale di personalità
(rispetto ai 15 diagnosticati) e 1 paziente con diagnosi di disturbo borderline di
personalità (rispetto ai 10 diagnosticati) hanno terminato il programma terapeutico.
Le caratteristiche intrinseche del disturbo borderline (instabilità, tendenza all’agito,
impulsività) e del disturbo antisociale di personalità (mancanza di progettualità,
impulsività, assenza di empatia, incapacità di conformarsi alle regole), ma anche la
scarsa consapevolezza di malattia e la conseguente scarsa motivazione dei soggetti
affetti da tali disturbi, sono elementi prognostici negativi.
A tale proposito sembra importante ritornare all’importanza della terapia
farmacologia per l’esito dei programmi terapeutici. In questo senso abbiamo
verificato se le frequenze tra le due variabili (pazienti che hanno svolto il programma
terapeutico assumendo una terapia farmacologia appropriata e pazienti non in
trattamento farmacologico) fossero significativamente disomogenee. I dati riportati
hanno un’elevata significatività statistica (Chi square (29,41 N=69)(p=0,000). Vista la
significatività del dato rilevato abbiamo proceduto nel confronto tra le medie delle
due variabili esito vs terapia farmacologia mediante l’analisi della varianza a una via
(ANOVA). I risultati sembrano confermare la nostra ipotesi (F=34,92 N=69)(p=0,000)
ovvero che la somministrazione farmacologia influenza l’esito del trattamento.
E’ dunque un’evidenza significativa che il trattamento farmacologico condiziona la
prognosi in senso positivo soprattutto quando venga impostato precocemente.
Un altro elemento essenziale in senso prognostico è la presenza di un contesto
familiare che sostenga il paziente nel percorso terapeutico intrapreso che, essendo
semiresidenziale, espone il soggetto al contatto giornaliero con l’ambiente di
provenienza con aumento del rischio di ricadute.
Anche la durata del trattamento assume un ruolo centrale nella remissione non solo
della patologia correlata all’abuso ma anche sul versante psichiatrico. In particolare
quando i pazienti permangono in trattamento per un periodo superiore agli otto
mesi la probabilità che essi vadano incontro ad una completa remissione
sintomatologia è estremamente elevata con significatività statistica (p=0,000) (Vedi
Tabella 3).
Tabella 3: Correlazione tra la durata del trattamento e gli end-point
End-Point
Fine
programma
Meta
obiettivo
Centrato
Da O a 3
0
4
Abbadono
Prematuro
Programma
10
Drop Out
mesi
20
Da 4 a 8
0
1
10
mesi
Oltre
0
8
10
12
2
mesi
0
I pazienti che sembrano rispondere meglio alla terapia presentano in primo luogo
un’elevata “concordance” al trattamento farmacologico, fattore che limita
fortemente la probabilità di autosospensione della terapia stessa: tale condizione è
resa spesso inattuabile in alcuni disturbi di personalità (antisociale e borderline) in
quanto il paziente che ne risulta affetto è spesso reticente all’assunzione di terapia
farmacologia e alla costruzione di rapporti terapeutici fondati sulla fiducia e
l’empatia, proprio per come è strutturata la personalità di tali individui.
La tempestività nell’impostare la terapia farmacologia al momento dell’ingresso in
struttura assume un ruolo di primaria importanza soprattutto nel ridurre il
“craving” e nel ridimensionare la sintomatologia psichiatrica, permettendo una
stabilizzazione dello status psicopatologico, presupposto essenziale per costruire
dei rapporti di cura significativi ed avviare percorsi di approfondimento
psicoterapeutico. La stessa terapia psicofarmacologia esplicita appieno la sua
funzione dopo un periodo di somministrazione di circa 12 mesi.
La presenza in anamnesi di una sola sostanza cui il soggetto sia dipendente (ad
esclusione degli oppiacei) incide in senso positivo sulla prognosi come pure
l’assenza di altri trattamenti, farmacologici e non.
