rich_genitori_con_verb_consegna_farmaco

RICHIESTA PER LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
IN AMBITO SCOLASTICO
Al Dirigente Scolastico
dell’istituto Comprensivo
di Palazzolo Dello Stella
I sottoscritti ………………………………………………………….genitori di .………………………………………
nato/a a …………………..il…………………. residente a …………………….. ………………………….
in via ………………………………………………. frequentante la classe ……… della Scuola
Infanzia/primaria/secondaria di …………………………………
vista la specifica patologia …………………………………………………… del minore
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RICHIEDONO
la somministrazione di farmaci in orario scolastico a fronte delle situazioni specificate nella
prescrizione/certificazione allegata
A TAL FINE AUTORIZZANO
Il personale scolastico, alla somministrazione del/dei farmaci come indicato, sollevando gli stessi
da eventuali responsabilità civili e penali derivanti da tale atto
oppure
Il minore stesso alla auto somministrazione del/dei farmaci come indicato
Si allega prescrizione certificazione redatta dal ……………………
Per la consegna del farmaco specifico dovrà essere redatto specifico verbale
Acconsentono al trattamento di dati personali e sensibili ai sensi del D.lgs 196/03 (i dati sensibili ai sensi
del D.lgs 196/03 (i dati sensibili sono i dati idonei a rilevare lo stato di salute delle persone).
Comunicano, altresì, per le finalità di cui alla presente richiesta, i numeri di telefono da contattare in caso di
necessità dei quali autorizzano espressamente la diffusione all’interno dell’Istituto.
Numeri di telefono utili
Pediatra/Medico Curante___________________________
Genitori_________________________________________
La prescrizione /certificazione del MMG, del PLS, DEL MEDICO SPECIALEISTA DEVE precisare
1. Nome dell’alunno
2. Patologia
3. Evento che richiede la somministrazione di farmaci
4. Modalità di somministrazione di farmaci
5. Dose da somministrare
6. Modalità di conservazione del farmaco
7. Eventuali effetti collaterali
8. NON DISCREZIONALITÀ DA PARTE DI CHI SOMMINISTRA IL FARMACO RELATIVAMENTE AI
PUNTI 4,5, 6.
Data __________
Firma ___________________________
___________________________
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VERBALE PER CONSEGNA MEDICINALE FARMACO SALVAVITA
Alunno/a _________________________________________________
In data ___________ alle ore _______ il/la Sig/ra _____________________________________________
genitore dell'alunno/a _____________________________________________________ frequentante la
classe ……… della Scuola Infanzia/primaria/secondaria di …………………………………
CONSEGNA
alle insegnanti ___________________________________________________
una confezione nuova ed integra del medicinale ________________________________
sulla quale è stata apposta un’etichetta inamovibile in cui è indicato il nome, il cognome dell’alunno e la
classe
per
la
somministrazione
al
bambino/a
secondo
le
seguenti
modalità:
_______________________________________________________________________
come da certificazione medica consegnata in segreteria e in copia allegata alla presente,
rilasciata in data _______________ dal dott. ____________________________________
Il genitore AUTORIZZA il personale della scuola a somministrare il farmaco secondo il Piano
Personalizzato di Intervento e solleva lo stesso personale da ogni responsabilità derivante dalla
somministrazione del farmaco stesso.
La famiglia è sempre disponibile e prontamente rintracciabile ai seguenti numeri telefonici:
________________________________________________________________________
Il genitore provvederà
 a verificare la scadenza del farmaco
 a rifornire la scuola di una nuova confezione integra, ogni qual volta il medicinale sarà terminato o
scaduto
 inoltre comunicherà immediatamente ogni eventuale variazione di trattamento.
Il farmaco sarà riconsegnato alla famiglia al termine di ogni anno scolastico.
Il genitore
___________________________
Le insegnanti
_____________________
___________________
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