Lez 4
Mario Depau
Abbiamo iniziato ad esaminare quella che è la clinica e in particolare quella che è la cartella clinica orientata
per problemi, distinguendo quelli attivi e passivi: problemi in atto al momento della valutazione del
paziente e problemi invece, anche se presenti, sono inattivi al momento della valutazione. Oltre alla
valutazione di quelli che sono i problemi dobbiamo verificare i dati clinici di base, quello che sarà il piano
iniziale, sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico (se necessario). La cartella clinica dovrà disporre
di una sezione per le note di aggiornamento e per le informazioni riportate nelle valutazioni successive.
Modello di cartella clinica orientata per problemi, di area internistica:
-dati anagrafici del paziente
-informazioni relative (se si tratta di un ricovero)
al momento del ricovero (ora)
-data di dimissione e diagnosi di dimissione
-medico che ha effettuato il ricovero
Al momento del ricovero deve essere fatto un sunto anamnestico ed esame obiettivo di ingresso, per avere
nella parte successiva, quella che è l’anamnesi fatta in maniera “…”, quindi successivamente al ricovero, e
l’esame obiettivo.
Ritornando alla parte iniziale della cartella.. dobbiamo andare ad indagare quelli che sono i problemi attivi
del paziente. Se è un ricovero non programmato ed effettuato in regime di urgenza, questa parte andrà
compilata dal medico di guardia.
Ricovero in modalità URGENZA
Il paziente ha presentato un problema più o meno improvviso tale da determinare la necessità di un
intervento medico a carattere di urgenza, quindi il paziente si è presentato al pronto soccorso e i medici
hanno valutato che è necessario proseguire le indagini e le terapie in regime di ricovero.
Ricovero programmato
Può avere più di un significato terapeutico: il ricovero può essere praticato sia in regime domiciliare che in
regime ospedaliero (day hospital).
Per esempio:
Un paziente con patologia tumorale in terapia chemioterapica antineoplastica, effettua questa terapia in
day hospital. Ma talvolta il paziente è in uno stato di salute tale che si rende necessario il monitoraggio del
paziente non solo nelle ore diurne ma anche in quelle notturne, e dunque si richiede un controllo continuo
in regime ordinario.
Ricovero in regime di urgenza
Il paziente viene preso in carico dal medico di guardia che attua quella che è l’attività in regime di urgenza.
Al momento del ricovero il medico deve verificare lo stato del paziente all’ingresso e quindi una descrizione
immediata di quelli che sono i problemi attivi che hanno reso necessario il ricovero stesso. Nell’ambito di
questa valutazione immediata (anamnestica o obiettiva) deve condurre rapidamente a quelle che sono le
ipotesi diagnostiche al fine di mettere in atto l’iter diagnostico sulla scorta delle ipotesi.
Nell’ambito di questa valutazione immediata è indispensabile effettuare un’anamnesi farmacologica,
perché il problema attivo presentato dal paziente (che porta al ricovero in urgenza) può essere correlato
all’assunzione di farmaci.
Per esempio:
un’importante epigastralgia con insorgenza di un dolore di elevata intensità localizzato nell’epigastrio, deve
far pensare sia a patologie di tipo gastrico ma anche di origine extragastrica, cardiaca per esempio. Infatti
una ischemia miocardica localizzata nella parete postero inferiore del miocardio, proietta un dolore, più che
cordiale retro sternale, in regione epigastrica.
Aree topografiche addominali:
Nel momento in cui il paziente manifesta dolore epigastrico non ci si limita alla correlazione gastroenterica,
ma dobbiamo pensare ad una possibile origine cardiaca. Questo lo vedremo in maniera più dettagliata
nell’ambito sintomo-dolore.
Quando il paziente riferisce un dolore epigastrico, l’importanza di effettuare l’anamnesi farmacologica,
mira a verificare se il paziente assume farmaci gastrolesivi come antinfiammatori (sia steroidei che nonsteroidei), senza assumere un farmaco che eventualmente riduce il rischio di lesione gastrica come farmaci
inibitori della pompa protonica o farmaci che permettono la formazione di un film protettivo sulla mucosa
gastrica. Dunque come si diceva, è utile lo svolgimento di un’anamnesi farmacologica dettagliata.
La presenza di dolore epigastrico e, contestualmente, l’evidenza anamnestica dell’assunzione di farmaci
potenzialmente gastrolesivi, non ci autorizza ad escludere altre patologie extragastriche, potenzialmente
responsabili del dolore epigastrico. Dobbiamo fare comunque tesoro delle informazioni che ci permettono
di guidarci nell’inquadramento dei problemi attivi presentati dal paziente.
Abbiamo visto quella che è la fase iniziale nell’approccio al paziente in regime d’urgenza. Affrontiamo ora in
maniera dettagliata quella che è la cartella clinica effettuata con modalità elettiva, ossia il paziente, anche
se ha un problema più o meno importante, non è nella situazione clinica né di urgenza né di emergenza.
Ossia il paziente non è in una condizione di potenziale rischio di sopravvivenza, nel cui caso l’anamnesi è
particolarmente focalizzata ad inquadrare nel minor tempo possibile, il problema che ha determinato
l’insorgenza di quella situazione.
La valutazione del paziente in condizioni elettive è effettuata in una condizione in cui abbiamo il tempo
sufficiente per effettuare l’anamnesi e l’esame obiettivo, in maniera completa ed esaustiva.
Anamnesi
Devono essere messe in atto tutta una serie di
provvedimenti tali da mettere a proprio agio il
paziente e farlo accorgere che le operazioni che
stiamo effettuando servono a risolvere il problema
per cui lui si è presentato.
L’indagine anamnestica deve essere effettuata in
ambiente adeguato:
si deve garantire una riservatezza della privacy del
paziente (come le camere di degenza che non sono
singole ed è dunque opportuno fare l’anamnesi in
una camera diversa).
Si deve cercare di conquistare la fiducia del
paziente, senza però correre il rischio di creare una
situazione “amichevole”, si deve comunque mantenere la professionalità: assoluta disponibilità alla
comprensione dei problemi del paziente e la nostra completa disposizione nell’inquadrare i problemi,
risolverli o perlomeno attenuarli.
Bisogna inquadrare il coinvolgimento emotivo del paziente perché lo stesso problema può essere vissuto in
maniera totalmente diversa da diversi pazienti.
Al paziente bisogna effettuare le domande tenendo conto di quello che è il suo livello di scolarizzazione
evitando una eventuale “male interpretazione” della domanda effettuata. È importante anche l’età del
paziente: per esempio in un soggetto anziano ha una riduzione delle capacità acustiche, con forme lievi e
moderate che possono determinare facilmente un’incomprensione alle nostre domande e il paziente
risponde semplicemente perché non vuole fare una brutta figura. Pazienti con elevata scolarizzazione:
l’utilizzo di termini molto semplici ci può mettere in una situazione di poca credibilità.
I termini tecnici vanno comunque evitati.
Per grado di scolarizzazione non ci si deve fermare agli anni di reale scolarizzazione: una persona può avere
un bagaglio culturale superiore agli anni di scolarizzazione effettuati.
Tornando all’anamnesi, questa è composta da domande sia di carattere generale che di carattere specifico,
un consiglio è quello di evitare di fare un’anamnesi di tipo “interrogatorio” col paziente che non collabora
in maniera adeguata cosicché risulterà impossibile arrivare ad un’ipotesi diagnostica e mettere in atto un
percorso terapeutico.
L’alternanza di domande specifiche a domande generiche permette di intraprendere un colloquio e non un
interrogatorio, guidando il paziente nel fornire le giuste informazioni. Ci potranno capitare i pazienti che
rispondono in maniera dicotomica sì/no (paziente in tensione) oppure che divagano senza soffermarsi
sull’inquadramento del problema. Il paziente va guidato.
Anamnesi familiare
Andiamo a verificare se negli ascendenti e collaterali del paziente ci sono patologie che in qualche modo
possono essere in relazione al problema presentato, come patologie di carattere ereditario o altre che
possono avere carattere trasmissibile o ancora il riconoscimento di situazioni particolari o anormali
nell’ambito familiare.
Patologia ereditaria mendeliana: la talassemia (alfa o beta)
Dobbiamo verificare nell’ambito familiare la presenza di soggetti omo- o eterozigoti. L’evidenza di una
anemia microcitica (riduzione del tasso di emoglobina rispetto ai valori normali con evidenza di emazie più
piccole rispetto alla norma).
Una microcitosi può essere secondaria a un’anemia sideropenica: se un paziente ha un’anemia microcitica
associata ad una riduzione della sideremia e della ferritina con aumento della transferrina, ovviamente
stiamo andando verso un’anemia microcitica iposideremica. Ma il paziente con un trait talassemico ha la
caratteristica di avere:
-riduzione del volume globulare medio e
-riduzione dell’MCH (contenuto emoglobinico medio)
-aumento del numero dei globuli rossi.
Andando a valutare l’assetto marziale, la sideremia sarà NORMALE e pure la ferritina. Dunque nell’ambito
dell’anamnesi è fondamentale verificare se è nota negli ascendenti e nei collaterali la presenza del difetto
genetico che conduce al deficit di produzione delle catene emoglobiniche (alfa o beta).
L’evidenza di una patologia di carattere infettivo come per esempio l’epatite da HCV (il vaccino nei
confronti del virus B è ormai obbligatorio e vede il crollo delle infezioni da HBV), ci mette di fronte ad un
soggetto che ha un partner sessuale potenzialmente infettato. Ma bisogna indagare anche lo scambio di
oggetti personali che possono essere veicolo per lo scambio dell’infezione (vedi ad esempio il rasoio da
barba).
In passato quando non esisteva il vaccino contro l’HBV, la trasmissione in ambito familiare era molto
frequente, dato lo scambio di oggetti personali all’interno dei membri di una stessa famiglia. L’HCV
riconosce le stesse modalità di trasmissione, ma il rischio è minore, anche se ovviamente non è nullo,
questo perché la carica virale minima per generale un’infezione deve essere maggiore.
Sempre nell’ambito dell’anamnesi familiare è indispensabile sapere se ci sono anormalità dal punto di vista
ambientale: la presenza di animali domestici tenuti in ambienti come la cucina, la camera da letto o sopra il
letto. Si deve verificare questa situazione al fine di cercare di capire la possibile trasmissione e infezione da
parte di animali domestici.
Situazioni familiari per quanto riguarda il rapporto tra i componenti e verificare situazioni conflittuali
(pressioni psicologiche che portano all’insorgenza di una sintomatologia soggettiva più o meno importante;
presenza di soggetti con patologia di sfera psichiatrica che si ripercuote negativamente sullo stato di salute
degli altri componenti; situazioni di abuso tra genitori e figli ecc.).
