Emorragia gastrointestinale inferiore

STANDARD OF PRACTICE
Emorragia gastrointestinale inferiore
Alessandro CASADEI, Leonardo SAMPERI, Enrico RICCI
UO Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale GB Morgagni AUSL - Forlì
L
e emorragie gastrointestinali inferiori
(EGI) sono definite storicamente come
un sanguinamento che origina distalmente rispetto al legamento di Treitz; poiché
le emorragie provenienti dal piccolo intestino differiscono da quelle coliche dal punto di vista della
presentazione, della gestione e degli outcomes,
prenderemo in esame esclusivamente i sanguinamenti che originano dal rettocolon e con caratteri di acuzie (non saranno pertanto considerate le
forme croniche, intermittenti o continue, manifeste o occulte) (1).
Le EGI acute, che costituiscono circa il 20% di
tutti gli eventi emorragici gastrointestinali, si manifestano classicamente con ematochezia (talora
i sanguinamenti del colon destro possono estrinsecarsi con melena); peraltro il 15% dei pazienti
con ematochezia presenta un sanguinamento del
tratto digestivo superiore (2).
EZIOLOGIA DELLA EGI
Le principali cause delle EGI, non sempre ben
identificabili all’esordio e con ampie variazioni
percentuali legate a provenienza geografica, età,
comorbidità, farmaci assunti, comprendono: diverticolosi (32-67%), angiodisplasie (6-17%),
ischemia intestinale (6-12%), emorroidi (2-11%),
neoplasie e polipi (3-13%), sanguinamento post
resezione endoscopica (1-8%), ulcera solitaria del
retto (1-7%), cause più rare quali malattie infiammatorie intestinali, proctiti attiniche, varici del
retto e Dieulafoy (in circa il 10% dei casi l’eziologia rimane sconosciuta mentre nel 40% sono
possibili più fonti di sanguinamento) (1).
Circa l’80-85% delle EGI tende ad arrestarsi
spontaneamente e la gran parte presenta outcomes favorevoli con tassi di mortalità intraospeda-
liera < 5%; i tassi di ospedalizzazione, la morbilità
e la mortalità tendono ad aumentare nei pazienti
anziani ed in quelli con comorbidità ed in trattamento con FANS, antiaggreganti ed anticoagulanti (3).
VALUTAZIONE INIZIALE
DEL PAZIENTE
La gestione del paziente con EGI si basa su alcuni punti: a) stabilizzazione emodinamica, b)
identificazione della fonte del sanguinamento, c)
emostasi, d) profilassi del risanguinamento. L’anamnesi, l’esame obiettivo e gli esami bioumorali,
comprendenti anche i tests emocoagulativi, risultano indispensabili per stabilire la severità del sanguinamento, la stratificazione del rischio, condizionante il timing delle manovre diagnostico terapeutiche in quanto circa il 15% di questi pazienti
trae notevole vantaggio da un approccio il più
precoce possibile, e le ipotesi eziologiche; un contemporaneo adeguato supporto del circolo risulta
imprescindibile (4). Gli studi riguardanti i fattori di rischio sono in minor numero rispetto alle
emorragie alte e le principali variabili indicative
di una prognosi infausta (Tabella 1) (3-5). La presenza di instabilità emodinamica, soprattutto nei
pazienti epatopatici ed in quelli con pregressa ulcera peptica od in trattamento con antiaggreganti
o anticoagulanti, e di elevati valori di azotemia e
creatinina, dovrebbe suggerire la possibilità di un
sanguinamento alto con conseguente indicazione al posizionamento di un sondino nasogastrico
(SNG) ed alla eventuale successiva gastroscopia;
poiché una negatività alla aspirazione tramite
SNG presenta un VPN del 64% con una scarsa
sensibilità (42%-84%) e specificità (54%-91%)
GIORNALE ITALIANO DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA ∙ SETTEMBRE 2016
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Tabella 1
Tabella 1
Principali fattori di rischio di outcome sfavorevole nei pazienti con EGI.
Fattore di rischio
Odds ratio
95% CI
Creatinina > 150 micromoli
10.3
2.4-43.5
Ht iniziale < 35%
6.3
2.2-16.7S
Alterazione parametri vitali dopo 1 ora
4.3
1.4-12.5
Età > 60 anni
4.2
1.8-10.0
Abbondante quantità di sangue alla esplorazione rettale
3.9
1.2-13.2
Frequenza cardiaca > 100 battiti/minuto
3.7
1.8-7.6
Sanguinamento rettale rosso vivo
3.5
1.7-7.1
Pressione sistolica < 115 mm Hg
3.0
2.2-4.1
Alterazione dello stato di vigilanza 3.2
1.5-6.8
Sanguinamento continuo
3.1
2.4-4.1
Principali fattori di rischio di outcome sfavorevole nei pazienti con EGI
nel predire una emorragia alta, alcuni Autori preferiscono eseguire direttamente la gastroscopia in
urgenza senza posizionamento del sondino (6).
GESTIONE DELLA EMODINAMICA E
DELLE ALTERAZIONI COAGULATIVE
Qualsiasi intervento diagnostico/terapeutico deve
essere preceduto da una stabilizzazione emodinamica del paziente attraverso una adeguata infusione endovenosa di fluidi; l’impiego delle emotrasfusioni con globuli rossi concentrati (GRC) è
volto a mantenere i valori di Hb al di sopra di 7-8
g/dl (valori di 9 g/dl sono assolutamente consigliabili in caso di emorragie massive, importanti
comorbidità quali vasculopatie cerebrali e cardiache ed in caso di latenza nella effettuazione delle
manovre emostatiche) (7). La maggior parte degli
studi che valuta l’utilizzo dei fluidi nelle emorragie digestive riguarda gli eventi alti ed anche se
un apporto intensivo di liquidi sembra ridurre
la mortalità, la necrosi miocardica e la durata di
degenza presso unità di cure intensive, purtutta-
14
via esistono molte controversie riguardo ai tempi,
alla quantità ed alle caratteristiche organolettiche
delle infusioni (non significativi vantaggi dei colloidi rispetto ai cristalloidi) e specifiche strategie
circa l’impiego delle emotrasfusioni in presenza
delle EGI non sono state sviluppate (7). Nel caso
in cui i valori INR siano compresi entro il range terapeutico (1.5-2.5) è possibile eseguire una
emostasi endoscopica antecedente o concomitante l’utilizzo dei farmaci volti a contrastare l’azione
dei TAO (l’efficacia terapeutica ed il rischio di risanguinamento non appaiono modificati rispetto
ai pazienti con INR < 1.5), viceversa in presenza di un INR > 2.5 la normalizzazione dei valori coagulativi deve sempre precedere l’emostasi
(8,9). Nei pazienti con severe EGI necessitanti di
emostasi endoscopica occorre mantenere i valori
piastrinici nell’ordine di 50 x 109/l e quindi può
rendersi necessario l’utilizzo di concentrati piastinici che, unitamente al plasma, possono essere
utilizzati anche in caso di ripetute trasfusioni di
GRC (tradizionalmente più di 10 unità di GRC
entro 24 ore o ≥ 3 unità di GRC in 1 ora) (10). I
nuovi anticoagulanti orali (NAO) si associano ad
un aumentato rischio di emorragie gastrointesti-
GIORNALE ITALIANO DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA ∙ SETTEMBRE 2016
IL RUOLO DELLA COLONSCOPIA
La preparazione intestinale
La colonscopia, eseguita invariabilmente dopo
adeguata stabilizzazione emodinamica del paziente, rappresenta la procedura diagnostica e terapeutica di scelta in quasi tutti i casi di EGI; una
preparazione intestinale adeguata costituisce un
aspetto imprescindibile e determina un’accuratezza diagnostica della metodica variabile dal 48 al
90% (5,10). Una indagine endoscopica urgente
senza preparazione o con precaria toilette del viscere non appare assolutamente indicata; infatti
in questi casi la percentuale di intubazione del
cieco risulta essere bassa (55-70%), la localizzazione della sede sanguinamento, soprattutto se diverticolare, può essere estremamente difficoltosa,
con conseguente impossibilità di trattamento, ed
il rischio di complicanze maggiore (1). Anche una
metodica di preparazione basata sull’esclusivo utilizzo di tre successivi clisteri da 1 litro associati ad
un sistema di lavaggio colico a pompa ed all’impiego di un device con aspirazione meccanica del
contenuto intestinale non è risultata efficace (al
momento questa tecnica viene raccomandata solo
come supporto ad una adeguata preparazione
orale) (2,14,15). La colonscopia dovrebbe essere
eseguita a distanza di 1-2 ore dal termine di un’a-
deguata preparazione intestinale con 4-6 litri di
polyethylene glicol (PEG) o soluzioni analoghe da
assumersi in 3-4 ore; utilizzando questa modalità
di clearance intestinale l’accuratezza diagnostica,
secondo alcuni Autori, risulta compresa tra il 75
ed il 100%, l’efficacia della emostasi è pari al 34%
ed il rischio di complicanze molto basso (0.30.6%) (1, 5, 10).
Circa 1/3 dei pazienti non tollera le rapide modalità di toilette indicate, anche se l’impiego dei
procinetici può facilitare lo svuotamento gastrico
riducendo la nausea ed il vomito, e necessita pertanto del posizionamento di un SNG per consentire una adeguata preparazione (il SNG appare indicato soprattutto nei pazienti ad alto rischio con
sanguinamento attivo) (6). Nel corso della colonscopia la toilette del viscere deve essere molto
accurata, la valutazione delle pareti coliche deve
avvenire tanto in salita quanto in retrazione, per
la possibile intermittenza del sanguinamento, ed
il superamento della valvola ileociecale con studio dell’ultima ansa ileale risulta imprescindibile
per escludere una sede più prossimale della fonte
emorragica (5,10).
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nali con un OR per tutti i sanguinamenti pari a
1.45 (CI 95%, 1.07-1.97); peraltro non esistono
evidenze universalmente condivise sulla gestione
di questi farmaci in caso di emorragie digestive
(11,12). Un periodo di washout, raccomandato
per le procedure in elezione, può non essere possibile in caso di importanti sanguinamenti o in
presenza di un rischio tromboembolico elevato;
inoltre a differenza dei TAO gli usuali test di coagulazione non possono essere utilizzati non riflettendo il reale stato coagulativo ed il conseguente
grado di sicurezza della manovra terapeutica (12).
Ne consegue come nei pazienti in trattamento
con anticoagulanti appare indispensabile valutare i rischi di un sanguinamento persistente o di
una tromboembolia connessi da un lato con la
mancata sospensione del farmaco e dall’altro con
l’interruzione terapeutica e l’eventuale utilizzo
di antidoti; in questi casi appare consigliabile un
approccio personalizzato e multidisciplinare coinvolgente svariati specialisti tra cui il cardiologo,
il neurologo, il gastroenterologo e l’ematologo
(10,13).
Il timing della colonscopia
La resa diagnostica e terapeutica della colonscopia nelle EGI è maggiore di quella di qualsiasi
altra tecnica, comprese quelle radiologiche, e le
complicanze sono rare; nonostante ciò vi è una
sostanziale incertezza circa il timing ottimale di
questa metodica (14, 16). L’ASGE e l’ACG raccomandano che i pazienti con EGI severe siano
valutati con colonscopia entro 24 ore dall’accesso
in ospedale dopo una rapida preparazione intestinale ma il timing ottimale risulta controverso in
diversi studi condotti nei paesi occidentali ed alcuni Autori sottolineano come gli outcome clinici
(resa diagnostica, risanguinamento, trattamento
chirurgico urgente, durata dell’ospedalizzazione)
potrebbero essere migliori nel caso in cui l’endoscopia fosse effettuata entro 12 ore (2, 5, 6, 10,
14, 17). Un recentissimo lavoro retrospettivo ha
evidenziato come l’esecuzione della colonscopia
urgente sia sicura, consenta la terapia endoscopica
attraverso la identificazione delle fonti di sanguinamento e riduca la durata delle ospedalizzazioni;
peraltro non sembra ridurre la mortalità e può
aumentare il rischio di risanguinamento (18). Da
tutti questi dati della letteratura, in parte anche
contraddittori, risulta pertanto chiaro come siano
necessari trial numericamente validi, prospettici
e possibilmente multicentrici, per determinare il
GIORNALE ITALIANO DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA ∙ SETTEMBRE 2016
15
Tabella 2 - Timing della colonscopia nei pazienti con EGI
Tabella 2
Pazienti ad alto rischio clinico con segni e sintomi di
sanguinamento attivo
Stabilizzazione emodinamica, preparazione
intestinale rapida, colonscopia urgente entro 12-24
ore (eventualmente in emergenza)
Pazienti ad alto rischio clinico con segni e sintomi di
sanguinamento attivo in trattamento con TAO
Colonscopia quando INR < 2.5; utilizzare
concentrati del complesso protrombinico (CCP) o
plasma fresco concentrato (PFC); vitamina K ev per
prevenire “rebound coagulopathy”
Pazienti ad alto rischio clinico con segni e sintomi di
sanguinamento attivo in trattamento con NAO
Utilizzare concentrati del complesso protrombinico
(CCP) o concentrati del complesso protrombinico
attivati (CCP attivati) anche se nessuna linea guida è
stata validata
Pazienti non ad alto rischio clinico o importanti
comorbidità o ad alto rischio clinico senza segni e
sintomi di sanguinamento attivo
Colonscopia non urgente “next available” dopo
adeguata preparazione intestinale
Pazienti non ad alto rischio clinico o importanti
comorbidità o ad alto rischio clinico senza segni e
sintomi di sanguinamento attivo in trattamento con
TAO
INR < 2.5: vitamina K ev; INR > 2.5: valutare
eventuale trattamento con concentrati del complesso
protrombinico (CCP) o plasma fresco concentrato
(PFC)
Pazienti non ad alto rischio clinico o importanti
comorbidità o ad alto rischio clinico senza segni e
sintomi di sanguinamento attivo in trattamento con
NAO
Non necessarie misure terapeutiche farmacologiche:
differire la colonscopia dopo 24 ore per ottenere la
clearance del farmaco (valutare la funzionalità
renale)
Timing della colonscopia nei pazienti con EGI
reale valore della colonscopia in urgenza (6). Il timing della colonscopia nella EGI, con valutazione anche di eventuali contemporanei trattamenti con TAO e NAO, è riassunto nella Tabella 2
(5,19).
Le tecniche di emostasi endoscopica
Anche se il trattamento endoscopico ottimale
non risulta ancora completamente definito, questa modalità di emostasi risulta essere assai efficace
(emostasi immediata 50-100%) e gravata da scarse complicanze (0.3-1.3%) (14).
Il trattamento endoscopico dovrebbe essere eseguito in caso di stigmate endoscopiche ad alto
rischio emorragico quali sanguinamento attivo,
spurting o oozing, vaso visibile, coagulo adeso; in
caso di mancato trattamento il risanguinamento
si verifica rispettivamente nell’83%, 60% e 43%
delle stigmate indicate (20). Gli studi a disposizione non sono particolarmente numerosi e sono in
gran parte retrospettivi, case reports o prospettici
non randomizzati numericamente ridotti; pertanto la scelta della tecnica di emostasi, e l’eventuale
associazione di metodiche diverse, si basa general-
16
mente sulla causa e sulla sede del sanguinamento, sulla esperienza personale dell’operatore e sul
setting locale. Il trattamento endoscopico comprende l’emostasi iniettiva (più comunemente
con adrenalina diluita in soluzione salina 1:10000
1:20000, utilizzata in genere come trattamento
iniziale per ridurre o arrestare il sanguinamento
con miglioramento del campo visivo; per la fugacità della efficacia dovrebbe essere associata alla
emostasi termica o meccanica onde ottenere una
emostasi completa), quella termica (da contatto:
elettrocoagulazione mono o bipolare, heat probe,
gravata da un rischio di perforazione nel colon
destro di circa il 2.5%; non da contatto: argon
plasma coagulation, APC, con coagulazione superficiale < 3 mm e basso rischio di perforazione),
quella meccanica (clip through the scope: efficaci nelle lesioni non fibrotiche e nelle soluzioni di
continuità mucosa < 1-1.5 cm, sostanzialmente
inefficaci nelle ulcere con una larga base fibrotica
potendo in questi casi favorire il sanguinamento
per traumatismo vascolare; legatura elastica: sistema utilizzato per la legatura endoscopica delle
varici esofagee e gravato da rischio di perforazione
del viscere per intrappolamento a tutto spessore
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EGI da diverticoli, angiodisplasie,
pregresse polipectomie
Le cause più comuni di EGI passibili di trattamento endoscopico sono i diverticoli, le angiodisplasie e le emorragie post polipectomia; cause
meno frequenti di impiego della emostasi endoscopica sono rappresentate dalle varici rettali (indicato l’uso del cianoacrilato e del banding), dalle
emorroidi (indicata una emostasi termica e meccanica), dal danno da FANS (consigliata soprattutto
una emostasi iniettiva ed il clipping) e dalle lesioni di Dieulafoy (opportuna una emostasi termica
e meccanica). Le emorragie in corso di malattie
infiammatorie intestinali, coliti ischemiche e neoplasie sono generalmente non suscettibili di una
emostasi endoscopica definitiva e sono trattate con
terapia medica ed eventualmente chirurgica (1).
Le emorragie diverticolari sono solitamente indolori, arteriose, provenienti dal colletto o dal fondo
del diverticolo; il clipping costituisce il trattamento di elezione presentando rispetto alla emostasi
termica un minor rischio di danno transparietale
e perforazione (la metodica è inoltre più semplice
rispetto alla legatura elastica soprattutto nelle
sezioni destre del colon) (1, 14, 23). La clip può
essere posizionata direttamente sul punto del sanguinamento o sull’orifizio diverticolare in modo
da ottenere un tamponamento della emorragia
(l’emostasi iniettiva, 0,5-2 ml per iniezione, può
essere impiegata a livello del diverticolo o intorno
ad esso per rallentare il sanguinamento, migliorare la visibilità, permettere la superficializzazione
del fondo e favorire il posizionamento delle clip)
(23). Il risanguinamento precoce si verifica molto
raramente mentre quello tardivo, dopo 30 giorni,
si manifesta in percentuali comprese tra il 17%
ed il 24% (14, 23); appare pertanto consigliabile
un tatuaggio con inchiostro di china o il posizionamento di una clip, se non già utilizzata per
l’emostasi, nelle vicinanze della sede del sanguinamento per facilitarne l’identificazione in caso di
risanguinamento (4). La legatura elastica richiede
il susseguirsi di una serie di step: identificazione
del diverticolo sanguinante, marcatura della sede
con clip o tatuaggio, ritiro dello strumento, utilizzo di un gastroscopio o di un colonscopio pediatrico con legatore in sede, legatura della sede del
sanguinamento secondo la tecnica del trattamento delle varici esofagee (emostasi 96.3%; considerare il rischio di intrappolamento della sierosa e
della muscolare propria nel colon destro, meno
frequentemente nel colon sinistro in rapporto al
maggiore spessore della parete) (24).
(Immagine 1, 2).
Le angiodisplasie del colon, comuni negli anziani
e nel colon destro ma possibili anche in sede rettale a seguito di radioterapia, si manifestano generalmente con sanguinamento oscuro/occulto ma,
soprattutto in caso di trattamenti con anticoagulanti o antiaggreganti, possono determinare EGI;
standard of practice
della parete con necrosi tissutale) e più recenti
tecniche comprendenti l’impiego di spray emostatici ad uso topico (efficaci soprattutto in caso
di neoplasie colorettali, ulcera solitaria del retto,
proctiti attiniche, ipertensione portale, sanguinamento post polipectomia) e di clip di maggiori
dimensioni applicate con tecnica out of the scope
(OTSC; ottimi risultati nel sanguinamento post
polipectomia); ciascuna di queste tecniche, sia
utilizzata singolarmente sia in associazione alle altre, si è dimostrata efficace e sicura nel controllo
del sanguinamento (4, 6, 21-22).
Immagini 1, 2
Sanguinamento oozing a partenza da diverticolo
del sigma.
Arresto del sanguinamento con emostasi
meccanica (posizionamento di 3 clip).
GIORNALE ITALIANO DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA ∙ SETTEMBRE 2016
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Immagine 3
Immagine 4
Angiodisplasia del colon destro.
Recidiva di sanguinamento post-polipectomia già
trattata con emostasi meccanica (clip); presenza di
vaso visibile.
in questi casi l’emostasi termica costituisce la metodica di scelta, in particolare secondo la modalità
non da contatto, APC, essendo efficace, relativamente facile, sicura, con riduzione della necessità
di emotrasfusioni e miglioramento dei livelli di
emoglobina (10). Le angiodisplasie localizzate al
colon destro e quelle > 10 mm dovrebbero essere
sottoposte a lifting con soluzione salina prima del
trattamento termico (20-60 W con valori più bassi al colon destro; pulsazioni della durata di 0.5-2
secondi con flusso di argon di 1-2.5 l/min) (5).
(Immagine 3).
Il sanguinamento post polipectomia, immediato
o tardivo, a giorni o settimane dalla resezione, riconosce alcuni fattori di rischio: polipi > 20 mm,
grosso peduncolo, localizzazione al colon destro,
trattamento antitrombotico. Il trattamento endoscopico comprende le clip, sia through che out of
the scope, la terapia termica, con o senza utilizzo della emostasi iniettiva, e la legatura elastica;
l’utilizzo delle clip dovrebbe essere preferito nei
pazienti anziani per il minor rischio di danno parietale rispetto alla terapia termica (5, 10).
LA RECIDIVA DI SANGUINAMENTO
La percentuale di risanguinamento nelle EGI non
è ben definita ma studi randomizzati controllati
riportano percentuali del 22% per quello precoce, nel corso della degenza ospedaliera, e del 16%
per quello tardivo, successivo alla dimissione;
i fattori che possono contribuire a questi eventi
sono rappresentati dalle comorbidità, dall’assunzione di farmaci (anticoagulanti, antiaggreganti,
FANS), dalla causa del sanguinamento e dal tipo
18
di emostasi iniziale (2, 6). Non esistono studi che
valutano direttamente il ruolo della ripetizione
di una colonscopia nei pazienti con risanguinamento, precoce o tardivo, ma l’effettuazione della
endoscopia, con emostasi se indicato, è fortemente raccomandato; nelle emorragie diverticolari la
percentuale di ripetizione della colonscopia per
risanguinamento precoce è pari al 20% (in queste situazioni spesso il paziente risulta degente in
condizioni di digiuno e di toilette intestinale soddisfacente, in quanto recentemente eseguita, per
cui una nuova indagine può essere prontamente
effettuata) (23). (Immagine 4).
ALTRE METODICHE
DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE
NON ENDOSCOPICHE
L’angiografia mesenterica rappresenta l’indagine
di scelta in caso di mancata diagnosi endoscopica o in presenza di un sanguinamento massivo
con estrema difficoltà di ripristino dell’equilibrio
emodinamico ed effettuazione di una adeguata
preparazione intestinale (limite di flusso per la
identificazione della sede dell’emorragia 0.5 ml/
min). L’embolizzazione superselettiva è effettuabile in oltre l’80% dei pazienti, con percentuali
di emostasi pari a circa l’85% (range 40-100%);
le complicanze legate alla metodica, soprattutto
la ischemia intestinale, hanno interessato inizialmente circa 1/3 dei pazienti ma lavori più recenti
riportano percentuali assai più ridotte (1-4%) con
un tasso complessivo di successo tecnico e clinico
del 67% (25).
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negativa per pregressa radioterapia o chirurgia del
piccolo intestino, la videocapsula (VCE) dovrebbe essere considerata come indagine di elezione
al fine di guidare eventualmente l’enteroscopia
device-assisted (DAE). L’accuratezza diagnostica
della VCE risulta maggiore in caso di emoglobina
<10 g/dl, ripetuti episodi di emorragia, sanguinamento oscuro manifesto e quando l’indagine venga eseguita entro 48-72 ore dal sanguinamento
(78% vs 48%) (27). Anche se a tutt’oggi il ruolo
della VCE in emergenza non appare ben definito,
uno studio ne ha valutato l’impiego in urgenza
in 55 pazienti con emorragia severa, dimostrando
una capacità di identificare le lesioni sanguinanti
nel 67% dei casi (28). Nei pazienti con EGI sottoposti a VCE, l’enteroscopia con doppio pallone
presenta una resa diagnostica del 75% (95% CI;
60.1-90.0) che aumenta in caso di emorragia manifesta (29).
In caso di sanguinamento massivo in atto, rischio
di exitus e fallimento delle metodiche terapeutiche sopra indicate, dovrebbe essere valutata l’op-
standard of practice
La scintigrafia con emazie radio-marcate presenta
il vantaggio della non invasività, dalla possibilità di esecuzione in caso di basso limite di flusso
(0.04-0.1 ml/min) e dalla ripetibilità in presenza
di sanguinamenti intermittenti, peraltro con percentuali di accuratezza comprese tra il 65 e l’80%
(14).
L’angiografia-TC multi-detector (MDCT) consente di individuare il sanguinamento attivo con
un limite di flusso ematico di 0.3-0.5 ml/min dimostrando una accuratezza diagnostica di circa il
60% (range 25%-95%). L’unico studio prospettico che ha valutato i risultati della MDCT in
urgenza nella identificazione del sanguinamento
attivo o recente ha riportato una sensibilità del
100%, una specificità del 96%, un VPP del 95%
ed un VPN del 100% (26).
In presenza di sanguinamento in atto, mancata
identificazione di una fonte emorragica colica ed
EGDS negativa, è indispensabile una valutazione
del piccolo intestino; in questi casi, nei pazienti
stabili, senza segni di ostruzione e con anamnesi
Tabella 3
Algoritmo diagnostico-terapeutico
VALUTAZIONE CLINICA, SEGNI VITALI, ESAMI DI LABORATORIO PAZIENTI AD ALTO RISCHIO
Multipli aspetti clinici di alto rischioa, instabilità emodinamica, segni e
sintomi di sanguinamento in corso, gravi comorbidità
Riempimento volemico e se indicatob, emotrasfusioni Considerare il ricovero in terapia intensiva; escludere una fonte di sanguinamento gastrointestinale superiorec. Non è giustificata l’esecuzione di una colonscopia/sigmoidoscopia
senza preparazione
EGDS Persiste instabilità
emodinamica e intolleranza/
impossibilità alla
trattare preparazione intestinal
Interventi radiologici
(angiografia preceduta da
angioTC per la localizzazione) Consulto chirurgico
Colonscopia elettiva dopo che
il sanguinamento si è risolto
Stabilizzazione emodinamica ed
assenza di fonte “alta” di sanguinamentoper alla
EGDS/SNGc PAZIENTI A BASSO RISCHIO
Nessuno o pochi aspetti clinici di alto rischioa, stabilità
emodinamica, non sanguinamento in corso o gravi comorbidità
Riempimento volemico se necessario con fluidi ed emotrasfusioni
Ricovero in un unità di cure non intensive
Comparsa di
instabilità emodinamica Colonoscopia eseguita entro 24 h dalla
comparsa dei sintomi dopo ripristino
dell’emodinamica e l’assunzione di 4–6 l di
PEG nel corso di 3–4 h fino a quando il flusso
fecale è chiaro senza sangue
Persistenza di stabilità
emodinamica
Colonoscopia appena possibile
dopo 4–6 l di PEG fino a
quando il flusso fecale è chiaro
senza sangue
Emostasi endoscopica per stigmate ad alto rischio (le modalità di emostasi sono basata sullaì fonte di sanguinamento, localizzazione ed
esperinza dell’endoscopista) Ripetere la colonoscopia con emostasi endoscopica per i pazienti con evidenza di sanguinamento ricorrente
L’aspirina per la prevenzione cardiovascolare secondaria non dovrebbe essere interrotta, in caso di profilassi primaria dovrebbe essere evitata.
Doppie terapie antiaggreganti piastriniche (DTAP) dovrebbero essere ripristinati entro 7 gg. L’aspirina non dovrebbe essere sospesa.
Il timing esatto per la riassunzione delle tienopiridine dipende dal rischio cardiovascolare e dall’adeguato controllo del sanguinamento. DTAP non dovrebbero essere discontinuate fino a 90 giorni dopo una sindrome coronarica acuta e 30 giorni dopo uno stenting coronarico.
aVedi Tabella 1 per i fattori di rischio. b Trasfusione di emazie concentrate al fine di mantenere Hb ≥ 7 g/dl.
Considerare il valore di 9 g/dl di Hb in pazienti con significative comorbidità (soprattutto patologie cardiovascolari ischemiche) o ritardare l’intervento previsto. cEGDS se è alto il sospetto di un sanguinamento da una fonte “alta”, SNG se il sospetto è moderato.
d Il SNG facilita la preparazione alla colonscopia in pazienti che sono intolleranti o incapaci di assumere la soluzione e vi è rischio di aspirazione. GIORNALE ITALIANO DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA ∙ SETTEMBRE 2016
19
zione chirurgica a patto che questa possa comportare un significativo miglioramento prognostico.
La localizzazione della fonte di sanguinamento
prima dell’intervento chirurgico è fondamentale
per ridurre la morbilità e la mortalità ed evitare
resezioni non risolutive; pertanto il trattamento
chirurgico dovrebbe essere guidato, ove possibile,
da una combinazione di tecniche angiografiche e/o
enteroscopia intraoperatoria (IOE) e/o VCE (30).
CONCLUSIONI
Sono stati pubblicati pochi studi randomizzati riguardanti le EGI e la qualità delle evidenze è piuttosto bassa. Alla luce delle attuali conoscenze nella
maggior parte dei pazienti con EGI la colonscopia
non urgente, “next available”, risulta appropriata;
una colonscopia urgente, entro 24 ore o secondo
alcuni Autori anche entro 12 ore, appare indicata
nei pazienti con segni e sintomi di sanguinamento attivo o severo, dopo adeguata stabilizzazione
emodinamica e toilette intestinale. Le modalità
di emostasi endoscopica nel colon non sono ben
standardizzate e sono auspicabili ulteriori sviluppi sulla identificazione delle tecniche di emostasi
più appropriate in base alle varie possibili cause di
emorragia colica e sulla stratificazione del rischio
al momento dell’evento emorragico, in relazione
alle maggiori difficoltà di eseguire una colonscopia urgente rispetto ad una EGDS urgente. Una
valutazione radiologica ed eventualmente chirurgica appare indicata nei pazienti con severi eventi
emorragici con impossibilità di emostasi endoscopica o nel caso in cui l’indagine endoscopica non
sia stata in grado di identificare l’origine del sanguinamento. La flow chart diagnostico/terapeutica delle EGI è riassunta nella Tabella 3.
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Take home message
- Nei pazienti ad alto rischio clinico e con
sanguinamento attivo la colonscopia dovrebbe
essere eseguita entro 24 ore dopo stabilizzazione
emodinamica ed adeguata toilette intestinale.
- La colonscopia urgente entro 12 ore può
migliorare le percentuali diagnostiche e
terapeutiche ma non determina riduzione
del risanguinamento o del ricorso alla chirurgia.
- Le stigmate emorragiche possono essere trattate
endoscopicamente con efficacia e sicurezza.
- Nei pazienti ad alto rischio clinico
e con sanguinamento attivo, inadeguata
risposta al ripristino emodinamico, EGDS
negativa, impossibilità ad eseguire una
colonscopia urgente con preparazione
intestinale, dovrebbero essere considerati
gli approcci radiologici (la MDCT dovrebbe
essere considerata la metodica di prima scelta).
- L’approccio chirurgico dovrebbe essere
considerato in caso di sanguinamento massivo
in atto, rischio di exitus e fallimento delle
precedenti metodiche terapeutiche.
GIORNALE ITALIANO DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA ∙ SETTEMBRE 2016
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CORRISPONDENZA
Dr. ALESSANDRO CASADEI
U.O. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Ospedale G.B. Morgagni AUSL Forlì
Via Carlo Forlanini, 34 - Forlì
Direttore prof. Enrico Ricci
Tel. 0543/735026-735037-735044
735211-735410-735400
Fax 0543/738659
E-mail: [email protected]
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