Foglio di
informazione
professionale
N.101
15 aprile 2002
CRITERI DI SCELTA DEI FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA
SECONDA PARTE
3. Indicazioni e controindicazioni: per ciascuna classe di farmaci esistono precise indicazioni per l’uso in particolari
gruppi di pazienti e specifiche controindicazioni. Altre indicazioni e controindicazioni sono meno nette (indicazioni e
controindicazioni possibili) e risentono del peso ad esse attribuito dai singoli medici. La tabella 3 riassume
indicazioni e controindicazioni specifiche per ogni classe di farmaco 22.
Tabella 3. Indicazioni e controindicazioni per l’uso delle principali classi di antiipertensivi.
Indicazioni
Classe
α-bloccanti
ACE inibitori
Antagonisti recettori
An-giotensina II
Sicure
Controindicazioni
Possibili
Possibili
Dislipidemia
Ipotensione posturale
Insufficienza cardiaca,
Disfunzione ventricolare Sn.
Nefropatia diabete I
Tosse indotta dagli Aceinibitori
Insufficienza renale cronica .
Nefropatia diabete di tipo II
Insufficienza renale
Malattia vascolare periferica
Gravidanza.
Malattia renovascolare
Insufficienza cardiaca
Intolleranza ad altri farmaci
antiipertensivi.
Malattia vascolare
*
periferica
Gravidanza
Malattia renovascolare
Insufficienza cardiaca
Dislipidemia. Malattia
vascolare periferica.
Asma o BPCO
Blocco cardiaco.
Associazione con i ßbloccanti
Dislipidemia
Blocco cardiaco
Insufficienza cardiaca
Gotta
*
§
ß-bloccanti
Infarto miocardico
Angina
Insufficienza cardiaca
Ca- antagonisti
diidropiridinici
Ca- antagonisti non
diidropiridinici
Tiazidici
Ipertensione sistolica isolata in
pazienti anziani
Angina
Angina nei pazienti anziani
*
Sicure
Ipertrofia prostatica
Pazienti anziani
Infarto miocardico
*
Incontinenza urinaria
Gli ACE-I possono essere utili nell’insufficienza renale cronica ma vanno usati con cautela. Di fronte ad un danno renale cronico sono necessari
una stretta supervisione ed una consulenza specialistica. Attenzione all’uso degli ACE-I e degli antagonisti del recettore dell’Angiotensina II nelle
§
malattie vascolari periferiche per l’associazione con la malattia reno-vascolare. I ß-bloccanti possono aggravare l’insufficienza cardiaca, ma in
mani specialistiche possono essere usati per il trattamento di questa condizione.
4. Costi: il costo dei farmaci va tenuto in considerazione quando si sceglie la terapia antiipertensiva. Le nuove molecole
sono in genere più costose dei diuretici e dei ß-bloccanti. Tuttavia i costi del trattamento includono non solo il prezzo
dei farmaci ma anche la spesa degli esami di laboratorio routinari e specifici, le terapie supplementari, le visite in
ambulatorio, ed il tempo lavorativo utilizzato per le visite mediche (costi indiretti). E’ più probabile che questi ultimi
incidano maggiormente per la terapia con diuretici e ß-bloccanti.
Terapia di associazione. La maggior parte dei soggetti ipertesi ha bisogno di una terapia farmacologica di associazione
con più farmaci per raggiungere un controllo ottimale della pressione. 23 Farmaci di classi diverse, quando assunti
assieme, hanno effetti additivi sulla PA ed in genere dosi submassimali di due farmaci determinano una riduzione
maggiore della PA e minori effetti collaterali rispetto a dosi massimali di un singolo farmaco. Una associazione
razionale combina farmaci con meccanismi d’azione diversi additivi tra loro.
Ne sono esempi le associazioni tra diuretici e ß-bloccanti, diuretici ed ACE-I, ß-bloccanti e calcio-antagonisti
diidropiridinici, calcio-antagonisti e ACE-I.
FARMINTESA – Via Mecenate, 90 – 20138 Milano – Tel. 02 58018289
La tabella 4 mostra l’effetto delle combinazioni farmacologiche nel trattamento dell’ipertensione arteriosa.
Diuretico
tiazidico
Tiazidico
ß-bloccante
ACE-Inibitore
Sartanico
Ca-antagonista
diidropiridinico
Verapamil
α1 bloccante
ß- bloccante
+
ACEInibitore
+
?
Sartanico
+
?
?
+
+
+
?
?
?
+
?
+
+
?
+
+
+
?
+
?
Possibili associazioni tra varie classi di farmaci antiipertensivi. (+) favorevole
(?) dubbia
Ca-antagonista
diidropiridinico
?
+
+
+
?
+
Verapamil
α1 bloccante
?
+
+
?
?
+
+
+
?
+
+
(-) controindicata.
Pazienti anziani ed ipertensione sistolica. Più del 50% delle persone di età superiore ai 60 anni è affetta da
ipertensione arteriosa ed in molte di esse vi è una ipertensione sistolica isolata (≥ 160/< 90 mm Hg)24. Si tratta di
soggetti a maggior rischio di complicanze cardiovascolari rispetto a quelli più giovani ed il trattamento dell’ipertensione
diastolica e di quella sistolica isolata ne riduce il rischio25. E’ utile iniziare un trattamento antiipertensivo almeno fino
all’età di 80 anni ed una volta iniziato va continuato anche dopo questa età. Nelle persone in cui viene riscontrata una
ipertensione arteriosa al di sopra degli 80 anni la decisione di iniziare una terapia farmacologica va presa in base a
criteri biologici più che di età cronologica. I farmaci di prima scelta nei pazienti anziani sono i diuretici tiazidici a basse
dosi. I ß-bloccanti sono meno efficaci e riducono solo l’incidenza di ictus. Se i diuretici tiazidici sono inefficaci,
controindicati o non tollerati è consigliato l’uso dei calcio-antagonisti diidropiridinici a lunga durata d’azione.
Conclusioni.
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Il trattamento farmacologico dell’ IA diminuisce il rischio di ictus fatale e non, di eventi cardiaci e di morte e può
migliorare la qualità della vita.
La scelta del farmaco va individualizzata in base alle caratteristiche del paziente, in particolare va considerata la
presenza di malattie concomitanti che possono costituire indicazioni o controindicazioni per l’uso di un farmaco
specifico.
Quando non esistono indicazioni e controindicazioni specifiche la scelta va indirizzata verso le piccole dosi di
diuretici tiazidici che sono i farmaci meno costosi e con la documentazione più ampia da parte degli studi clinici sul
loro effetto protettivo nei confronti delle malattie cardiovascolari.
Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-I), alcuni ß-bloccanti ed alcuni calcio antagonisti
sono alternative efficaci.
Si dovrebbe evitare l’uso dei calcio-antagonisti a breve durata d’azione.
Si dovrebbe evitare l’uso degli α1-bloccanti periferici come farmaci di prima linea.
L’associazione di farmaci antiipertensivi con meccanismi d’azione diversi permette spesso di potenziare l’efficacia
antiipertensiva di ciascun farmaco e di ridurne gli effetti collaterali.
La terapia farmacologica è particolarmente utile nei pazienti anziani con ipertensione diastolica o sistolica isolata.
Come farmaci di primo impiego sono indicati in questo caso i diuretici tiazidici a basse dosi ed i Ca-antagonisti
diidropiridinici.
A cura del Prof. Mauro Mattarei, Primario UO di Medicina Interna-Centro Ipertensione Arteriosa - Ospedale di
Rovereto (TN)
Bibliografia.
22. Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension management
1999: summary. BMJ 1999; 319: 630-635
23. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D, Julius S, et al, for the HOT Study Group. Effects of
intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the
hypertension optimal treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755-1762
24. Colhoun HM, Dong W, Poulter NR. Blood pressure screening, management and control in England, results from the
health survey for England 1994. J Hypertens 1998; 16: 747-753
25. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with
isolated systolic hypertension. Final results of the systolic hypertension in the elderly program (SHEP). JAMA 1991;
265: 3255-3264
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