1) INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI
AL TRAPIANTO
2) L’INTERVENTO CHIRURGICO E LE SUE
COMPLICANZE
3) TOSSICITA’ DEI FARMACI ANTIRIGETTO
4) LA DISFUNZIONE RENALE
5) LE INFEZIONI E LE NEOPLASIE
6) COMPL. CARDIOVASC, OSSEE, EPATOBIL.
7) EPATITE VIRALE E TRAPIANTO RENALE
INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI
AL TRAPIANTO RENALE
INDICAZIONE
INSUFFICIENZA RENALE TERMINALE
INSUFFICIENZA RENALE TERMINALE
TERAPIA SOSTITUTIVA
EMODIALISI
DIALISI
TRAPIANTO
RENALE
DIALISI PERITONEALE
DONATORE CADAVERE
DONATORE VIVENTE
CONTROINDICAZIONI
DIPENDONO DALL’IDONEITA’
1) RICEVENTE
2) DONATORE
CADAVERE
VIVENTE
DIPENDONO DALL’IDONEITA’
1) RICEVENTE
2) DONATORE
CADAVERE
VIVENTE
TRAPIANTO RENALE CONTROINDICATO SE
ELEVATA PROBABILITA’ (ad es. > 80%) DI
INSUCCESSO FUNZIONALE
e/o
RIDUZIONE DELL’ ASPETTATIVA DI VITA
INSUCCESSO FUNZIONALE
CAUSE LEGATE AL RICEVENTE:
1) TECNICA CHIRURGICA
TROMBOSI VENOSA, CALCIFICAZIONI ARTERIOSE
CAPACITA’ VESCICALE
2) RECIDIVA MALATTIA DI BASE
3) ANTICORPI ANTI-DONATORE PREFORMATI
RECIDIVA MALATTIA DI BASE
NON E’ CONTROINDICAZIONE AL TRAPIANTO
CON L’ECCEZIONE DI
1) IPEROSSALURIA TIPO I
HUS DA DEFICIT FATTORE H (?)
2) LCDD
3) MANCATA REMISSIONE (ad. es < 1aa, terapia)
(SLE, HUS, ANCA-ASSOCIATE, GOODPASTURE)
RIDUZIONE DELL’ASPETTATIVA DI VITA
PROBLEMI CLINICI DEL PAZIENTE TRAPIANTATO
1) COMPLICANZE GENERALI E LOCALI
DELL’INTERVENTO CHIRURGICO
2) PATOLOGIA PREGRESSA (UREMIA)
3) IMMUNOSOPPRESSIONE
4) EFFETTI COLLATERALI DEI FARMACI
5) DISFUNZIONE RENALE
PROBLEMI CLINICI DEL PAZIENTE TRAPIANTATO
1) COMPLICANZE GENERALI E LOCALI
DELL’INTERVENTO CHIRURGICO
IMA, ALTRE CV, RESPIRATORIE, GASTROENT.
CHIRURGICHE
2) PATOLOGIA PREGRESSA (UREMIA)
3) IMMUNOSOPPRESSIONE
RIATTIVAZIONE INFEZIONI
NEOPLASIE OCCULTE/RECIDIVA
4) EFFETTI COLLATERALI DEI FARMACI
5) DISFUNZIONE RENALE
CONTROINDICAZIONE COMPORTA
1)ESCLUSIONE DEFINITIVA
IRREVERSIBILI LE CONDIZIONI CHE CONTROINDICANO
2)ESCLUSIONE IN ATTESA DI CORREZIONE DELLE
MALATTIA
REVERSIBILI LE CONDIZIONI CHE CONTROINDICANO
3)INDICAZIONE A TRAPIANTO COMBINATO
IRREVERSIBILI CONDIZIONI CHE CONTROINDICANO
O CONSIGLIANO TRAPIANTO COMBINATO
LE CONTROINDICAZIONI SONO MODIFICABILI
IN PRESENZA DI URGENZA AL TRAPIANTO
(URGENZA: CRITICITA’ PER ACCESSI PER DIALISI)
1) ASSOLUTE (NON MODIFICABILI)
2) RELATIVE (MODIFICABILI)
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
1) CARCINOMA METASTATICO
2) SERIA INFEZIONE ACUTA/RICORRENTE
IN ATTO NON TRATTATA EFFICACEMENTE
3) HIV NON CONTROLLATA DA TERAPIA
(CD4<200/mmc, HIV RNA, infez. opport. recenti)
INDICAZIONI AL TRAPIANTO DI RENE NEL
PAZIENTE HIV +
(PROTOCOLLO MINISTERIALE 2004)
INCLUSIONE
1) mai trattati con con CD4+ stabilmente > 200/mmc
2) in terapia antiretrovirale con CD4+ >200/mmc stabile
da almeno 12 mesi. HIV-1- RNA undetectable al
momento dell’inclusione in lista
ESCLUSIONE
1) patologie opportunistiche definenti l’AIDS negli ultimi 2
anni
2) Positività di HHV8-DNA su sangue periferico
3) Storia di neoplasia o malattia linfoproliferativa
ESEMPI DI CONTROINDICAZIONI
POTENZIALMENTE REVERSIBILI
STENOSI CORONARICA
INFEZIONI CRONICHE: EPATITI HCV, HBV
NEOPLASIE NON METASTATICHE
MALATTIE IMMUNITARIE/EMATOLOGICHE
SISTEMICHE
GASTRITE/ULCERA PEPTICA ± H.P. positiva
COLELITIASI DA PICCOLI CALCOLI (?)
(>50)
(o altra m. aterosclerotica)
(>10)
Pilmore Am J Transpl 2006;6:659
Pilmore Am J Transpl 2006;6:659
Pilmore Am J Transpl 2006;6:659
TRAPIANTO IN PAZIENTE CON STORIA
DI NEOPLASIA
F-UP DI 5 ANNI LIBERO DA MALATTIA
RISCHIO PIU’ BASSO (2 ANNI?):
tumori renali scoperti accidentalmente
carcinomi in situ (ad es. cervice)
carcinomi cutanei non melanomi non met.
piccole neoplasie focali (ad es. tiroide)
INDICAZIONI AL TRAPIANTO COMBINATO
DI RENE-FEGATO
1)CIRROSI SCOMPENSATA + preESRD
/ESRD*
2) ADPKD TERMINALE PER FEGATO/RENE
3) RAR. : DIFETTO CONGENITO EPATICO
CAUSA DI ESRD§
*ad
§
es. cirrosi HCV/HBV -> mal. glomerulare
trapianto renale -> cirrosi HCV/HBV
+ rigetto cronico rene
ad es. Iperossaluria Tipo I, HUS da deficit fatt. H (?!)
CHILD-PUGH SCORE
PUNTI
1
2
BILIRUBINA, mg/dL
<2
2-3
>3
ALBUMINA, g/dL
>3.5
2.8-3.5
<2.8
<1.70
1.71-2.20
>2.20
INR
3
ASCITE
ASS
Controllata
Trat. Medico
NON
Contr
ENCEFALOPATIA
ASS
Controllata
Trat. Medico
NON
Contr
CHILD-PUGH SCORE
PUNTI
CLASSE
5-6
A
7-9
10-15
LE (ANNI)
MORTALITA’
CHIR. ADD.
15-10
10%
B*
4-9
30%
C*
1-3
80%
* indicato il trapianto di fegato
PAZIENTE IN DIALISI HCV +
HCV-RNA
neg
pos
TRAPIANTO
BIOPSIA
RENALE
Non indic.
trattamento
Cirrosi
TRATTAMENTO
Non Scompensata Scompensata
(Child B, C)
(Child A)
TRATTAMENTO POI
TRAP. RENALE
TRAPIANTO
DI
RENE-FEGATO
PAZIENTE IN DIALISI HBsAg+
BIOPSIA EPATICA
No Epatite Epatite Cirrosi
TRAPIANTO
RENALE
TRATTAMENTO
Non Scompensata
(Child A)
TRAP. RENALE ?
Scompensata
(Child B, C)
TRAPIANTO
DI
RENE-FEGATO
INDICAZIONI AL TRAPIANTO COMBINATO
DI RENE-PANCREAS
1) DIABETE MELLITO DI 1° TIPO
2) INSUFFICIENZA RENALE AVANZATA: ClCr<30
CON S.NEFROSICA o ESRD
3) ETA’ GIOVANILE (< 60 anni)
INDICAZIONI AL TRAPIANTO COMBINATO
DI RENE-PANCREAS
1) DIABETE MELLITO DI 1° TIPO
( e DM 2° TIPO?)
2) INSUFFICIENZA RENALE AVANZATA: ClCr<30
CON S.NEFROSICA o ESRD
(e ClCr 30-70 ± S.NEFROSICA?)
3) ETA’ GIOVANILE (< 60 anni)
LE INDICAZIONI AL TRAPIANTO RENALE
DIPENDONO DALL’IDONEITA’
1) RICEVENTE
2) DONATORE
CADAVERE
VIVENTE
ACCERTAMENTO DI MORTE
PAZIENTE CON LESIONI ENCEFALICHE IN RIANIMAZIONE
(DPR 22 Agosto 1994 n.582)
STATO DI INCOSCIENZA e
1) NON CONDIZIONI CHE SIMULANO
sedativi-anestetici e altri farmaci/tossici
ipotermia
ipotensione
dist. elettrolitici ed endocrini
2) DIAGNOSTICA DI IMMAGINI (TC)/ ETIOLOGIA
3) ESAME NEUROLOGICO
profondità del coma
no riflessi del tronco encefalico
apnea test
4) EEG*
* Non richiesto negli USA e molti altri paesi
ESAME NEUROLOGICO
Profondità
del coma
No riflessi
del tronco
encefalico
Apnea
test
A) CUORE BATTENTE
B) CUORE NON BATTENTE
DONATORE CADAVERE NON IDONEO SE
PROBABILE INSUCCESSO FUNZIONALE
e/o
POSSIBILE RIDUZIONE DELL’ ASPETTATIVA DI
VITA DEL RICEVENTE PER TRASMISSIONE DI
MALATTIE INFETTIVE O NEOPLASTICHE
INSUCCESSO FUNZIONALE
CAUSE LEGATE AL DONATORE:
FUNZIONE RENALE
LESIONI ANATOMICHE
(PARENCHIMA, ARTERIA O VENA RENALE)
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
STIMATA CON CG: > 60 ml/min
VALUTATA CON BIOPSIA SE UNA TRA:
ETA’> 70 aa
CG < 60 ml/min
ECOGRAFIA DIMENSIONI O SPESS. CORT
PROTEINURIA
IPERTENSIONE, MALAT. CV, DIABETE
BX: SCORE 0-3 PER GLOM, VASI, TUB, INT
TX SINGOLO TX DOPPIO
NO TX
TRASMISSIONE DI MALATTIE INFETTIVE O
NEOPLASTICHE:
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
INFETTIVE
HIV+, HBsAg+*, HCV+§, TBC ATTIVA,
SEPSI NON CONTROLLATA DA TERAPIA
NEOPLASIE
TUTTE, TRANNE
CUTANEI NON-MELANOMA NON MET.
SNC NON INVASIVI
IN SITU CERVICE
*
§
Possibile HBcIg+ su HBsIg+ (vaccinazione HBV)
e HBsAg+ su HBsAg+
Possibile IgHCV+ su HCV RNA+ (protocollo Ministeriale)
LE INDICAZIONI AL TRAPIANTO RENALE
DIPENDONO DALL’IDONEITA’
1) RICEVENTE
2) DONATORE
CADAVERE
VIVENTE
DONATORE VIVENTE NON IDONEO SE
PROBABILE* INSUCCESSO FUNZIONALE
e/o
POSSIBILE RIDUZIONE DELL’ ASPETTATIVA DI
VITA DEL RICEVENTE PER TRASMISSIONE DI
MALATTIE INFETTIVE O NEOPLASTICHE
* CAUTELA SE UN CONSANGUINEO PER DISORDINI GENETICI,
DISCUTERE I CASI AD ALTA PROBABILITA’ DI RECIDIVA
(ad es. FSGS (?), HUS, HSP)
DONATORE VIVENTE NON IDONEO SE
PROBABILE* INSUCCESSO FUNZIONALE
e/o
POSSIBILE RIDUZIONE DELL’ ASPETTATIVA
DI VITA PER TRASMISSIONE DI MALATTIE
INFETTIVE O NEOPLASTICHE
+ RISCHIO PER DONATORE:
DISFUNZIONE RENALE
COMPLICANZE PERIOPERATORIE
COMPLICANZE PERIOPERATORIE
CONTROINDICAZIONE ALLA DONAZIONE
1) DISORDINI CARDIACI
MAL. CORONARICA
ARITMIA
INSUFFICIENZA CARDIACA
MAL. VALVOLARE SEVERA
2) DIABETE/OBESITA’
DIABETE
BMI>30
3) DISORDINI RESPIRATORI
BPCO, FEV1<70% e/o FVC <70% e/o FEV1/FVC<65%
ITER TX DA CADAVERE
1) RICEVENTI IN ESRD: IDONEITA’
ATTESA SINO ALLA CHIAMATA
(INTERVENTO ‘IN URGENZA’)
2) DONATORE: IDONEITA’ e TIPIZZAZIONE HLA
3) SELEZIONE DEL RICEVENTE, CHIAMATA
Emogruppo, ΔEtà, match HLA, tempo attesa,
ri-trapianti, Ag HLA rari, iperimmuni,
check prec Ig antiHLA
4) CXM + INTERVENTO
ITER TX DA VIVENTE
1) RICEVENTE IN ESRD o PRE-ESRD: IDONEITA’
2) DONATORE, PRIMO SCREENING: EMOGRUPPO,
CMX (1°), CREAT, PA, SIEROLOGIA VIRALE,
VIS. PSICOLOGICA
3) DONATORE, COMPLETAMENTO ACCERTAMENTI
IDONEITA’ IN REGIME DI RICOVERO
4) VALUTAZIONE COLLEGIALE, PROCEDURE LEGALI
5) CMX (2°)+INTERVENTO (‘IN ELEZIONE’)
NOTA: SUFFICIENTE LA SOLA COMPATIBILITA’ DI GRUPPO SANGUIGNO
LA “COMPATIBILITA”
NECESSARIA E SUFFICIENTE
ASSENZA DI Ig CIRCOLANTI ANTI-DONATORE
CHE ATTIVANO RAPIDAMENTE IL COMPLEMENTO IN
VIVO
1) Isoagglutinine (Ig anti Gruupo sanguigno-A,-B)
2) Ig-anti HLA -> CXM + per cell T
(“Cross-match”: citolisi cell∝ T complemento-mediata)
RICHIESTA MA NON SEMPRE NECESSARIA
ASSENZA DI Ig ANTI-DONATORE CHE NON
ATTIVANO RAPIDAMENTE IL COMPLEMENTO IN VIVO
CXM + per cell B
Ig-anti HLA ma con CXM – per cell T
FACOLTATIVA MA AUSPICABILE
COMP. HLA PROP. A RISCHIO ATTIVAZIONE CELL T
Numero Mismatch HLA <5 (range 0-6) TERAPIA!
PROBLEMI CLINICI DEL PAZIENTE
TRAPIANTATO
1) COMPLICANZE GENERALI E LOCALI
DELL’INTERVENTO CHIRURGICO
2) PATOLOGIA PREGRESSA (UREMIA)
3) IMMUNOSOPPRESSIONE
4) EFFETTI COLLATERALI DEI FARMACI
5) DISFUNZIONE RENALE
L’INTERVENTO CHIRURGICO E LE SUE
COMPLICANZE
COMPLICANZE DELL’INTERVENTO CHIRURGICO
PRIMI GIORNI-SETTIMANE DAL TRAPIANTO
CUTE: DEISCENZA, INFEZIONE DELLA FERITA
URETERE: OSTRUZIONE, FISTOLA URINOSA
VASI LINFATICI: LINFOCELE
VENA RENALE: TROMBOSI
ARTERIA RENALE: TROMBOSI, STENOSI
TOSSICITA’ DEI FARMACI ANTIRIGETTO
TERAPIA DI MANTENIMENTO
Glucocorticoids
GLUCOCORTICOIDI (GC)
Metilprednisone (Medrol®), Prednisone (Deltacortene®)
DIABETE, S. METABOLICA, OBESITA’
IPERTENSIONE
IPELIPEMIA
OSTEOPOROSI
OSTEONECROSI
CATARATTA
GLAUCOMA
EFFETTI PSICOPATOLOGICI
INIBITORI DELLA CALCINEURINA (CNI)
Ciclosporina (Neoral®), Tacrolimo (Prograf®)
NEFROTOSSICITA’
IPERTENSIONE (CsA>Tac)
IPERLIPEMIA (CsA>Tac)
DIABETE (Tac>CsA)
TREMORI, CEFALEA (Tac>CsA)
COSMETICI (Ipetricosi, alopecia, iperplasia
gengivale) (CsA > Tac)
ALTRI
IPERURICEMIA, GOTTA
IPERBIL., COLELITIASI (CsA > Tac)
VOMITO, DIARREA (Tac > CsA)
MICOFENOLATO
Mofetil- (CellCept®) o Na- (Myfortic®)
GASTROINTESTINALI
NAUSEA, VOMITO, DIARREA (frequenti)
EMORRAGIA GASTROINT (raro)
EMATOLOGICI
LEUCOPENIA, ANEMIA, PIASTRINOPENIA
INIBITORI mTOR
Sirolimo (Rapamune®), Everolimo (Certican®)
IPERLIPEMIA
EMATOLOGICI
LEUCOPENIA, ANEMIA, PIASTRINOPENIA
EDEMI, LINFORREA
RITARDO GUARIGIONE FERITE
POLMONARI
LA DISFUNZIONE RENALE
1)CAUSE CHIRURGICHE
(MAX PRIMI GIORNI-SETTIMANE)
2) CAUSE ALLOANTIGENE-DIPENDENTI
RIGETTO ACUTO
RIGETTO CRONICO
3) CAUSE ALLOANTIGENE-INDIPENDENTI
TOSSICITA’ DA INIBITORI DELLA CALCINEURINA
ISCHEMIA-RIPERFUSIONE
RENI “MARGINALI” (DONATORI ANZIANI)
IPERLIPEMIA, IPERTENSIONE, DIABETE
“SENESCENZA” CELLULARE
IATROGENE (FANS, ACEI, VARI FARMACI
NEFROTOSSICI)
INFEZIONE DA VIRUS POLYOMA BK
RECIDIVA MALATTIA PRIMITIVA
LE CAUSE IATROGENE SONO FREQUENTI
1) EVITARE l’USO DI FANS NEL PAZIENTE
PORTATORE DI TRAPIANTO RENALE!
2) ATTENZIONE ALLE INTERAZIONI
FARMACOLOGICHE
IL PROBLEMA DELLE INTERAZIONI
FARMACOLOGICHE
GLI INIBITORI CYP3A4 AUMENTANO, GLI INDUTTORI
RIDUCONO, I LIVELLI DEI CNI
CITOCROMO P450
Famiglia di enzimi
SER fegato ed altri organi
reazioni ossidative che inattivavano vari xenobiotici
CITOCROMO P450 CYP3A4
Espresso largamente anche nel tratto G.I.
(scarsa biodisponibilità orale di molti farmaci)
Il succo di pompelmo ne e’ un potente inibitore
Certi farmaci inibiscono il CYP3A4 (competizione, legame)
:antifungini imidazolici, macrolidi, tetracicline,
Ca-antagonisti non-diidropiridinici
Certi farmaci inducono sintesi de novo di CYP3A4
:rifampicina, anticonvulsionanti come carbamazepina
TOSSICITA’ DA INIBITORI DELLA
CALCINEURINA (CNI)
Ojo N Engl J Med 2003; 349:931
TOSSICITA’ DA CNI
SANGUE
ARTERIOLA
PARENCHIMA RENALE
TOSSICITA’ DA CNI
VASOCOSTRIZIONE
SANGUE
ARTERIOLA
PARENCHIMA RENALE
TOSSICITA’ DA CNI
VASOCOSTRIZIONE
ISPESSIMENTO-IALNOSI*
SANGUE
ARTERIOLA
*danno endoteliale->
prot plasm nella parete
PARENCHIMA RENALE
TOSSICITA’ DA CNI
VASOCOSTRIZIONE
ISPESSIMENTO-IALNOSI*
SANGUE
ARTERIOLA
*danno endoteliale->
prot plasm nella parete
FIBROSI-ATROFIA
PARENCHIMA RENALE
LE INFEZIONI E LE NEOPLASIE
FATTORI CHE AUMENTANO IL RISCHIO
DI INFEZIONI
-TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA (DOSE, DURATA)
-MALATTIA DI BASE (PREGRESSE MALATTIE AUTIMMUNI)
-INTEGRITA’ BARRIERA MUCOCUTANEA (CATETERI)
-TESSSUTO DEVITALIZZATO, RACCOLTE DI FLUIDI
-NEUTROPENIA, LINFOPENIA
-CONDIZIONI METABOLICHE: UREMIA,DIABETE
-INFEZIONI DA VIRUS IMMUNOMODULANTI
CMV, EBV, HCV, HBV
“CALENDARIO DELLE INFEZIONI”
LE INFEZIONI VIRALI PIU’ RILEVANTI
CITOMEGALOVIRUS (FEBBRE, LEUCOPENIA,
POLMONITE)
POLIOMAVIRUS BK (DISFUNZIONE RENALE)
EPSTEIN-BARR VIRUS (LINFOMI)
HERPES VIRUS 8 (S. DI KAPOSI)
HERPES VIRUS
INFEZIONE
S. CLINICA
(spesso sfumata
o assente)
LATENZA
RIATTIVAZIONE
S. CLINICA
HERPES VIRUS
HHV-1
Herpes simplex virus-1 (HSV1)
HHV-2
Herpes simplex virus-2 (HSV2)
HHV-3
Varicella Zoster virus
(VZV)
HHV-4
Epstein-Barr virus
(EBV)
HHV-5
Cytomegalovirus
(CMV)
HHV-6
HHV-7
HHV-8
α-Herpes Virus (HSV-1,HSV-2, VZV)
replicano nell’epitelio squamoso,
latenti nei nervi
β-Herpes Virus (CMV,HHV-6, HHV-7)
ingrandimento cellule infettate
γ-Herpes Virus (EBV,HHV-8)
oncogenici(EBV, linfomi;
HHV-8, sarcoma di Kaposi)
CITOMEGALOVIRUS
CMV NELL’OSPITE IMMUNOCOMPETENTE
urine, saliva, sangue, lacrime, liquido
seminale, latte materno:
trasmissione
-perinatale
-sessuale
-contatto stretto
-sangue
CMV NELL’OSPITE IMMUNOCOMPETENTE
SIEROPREVALENZA 50-85%
CMV NELL’OSPITE IMMUNOCOMPETENTE
-infezione congenita del neonato
(parte del TORCH)
-asintomatica o paucisintomatica (spesso)
-mononucleosi (7% dei casi). > 30 anni,
febbre piu’ protratta, meno frequenti
faringite e linfoadenopatia
-S. Guillan Barré
- altre
CMV NEL TRAPIANTO RENALE
ORIGINE DELL’INFEZIONE
D+RINFEZIONE PRIMARIA
D+R+ /D-R+ RIATTIVAZIONE
D+R+
SUPERINFEZIONE
D, donatore R, ricevente
FATTORI DI RISCHIO PER INFEZIONE
D+RTERAPIE INDUCENTI TNF-α (THYMO, OKT3)
BOLI MP/IMMUNOSOPPR. ELEVATA
ALTRE INFEZIONI
RISCHIO DI INFEZIONE DA CMV
D+R-, OKT3/THYMO
> 50%
D+R+ (RIATT.-SUPERINF.)
15-30%
GENERALMENTE TRA IL SECONDO E IL
SESTO MESE DAL TRAPIANTO
SIGNIFICATO CLINICO DELL’INFEZIONE
DA CMV NEL TRAPIANTO
MANIFESTAZIONI CLINICHE
(ALL’ESORDIO, SPESSO ISOLATE)
LEUCOPENIA
PIASTRINOPENIA
FEBBRE
EPATITE
MONONUCLEOSI
POLMONITE (± PNEUMOCISTIIS)
SEMPRE GRAVE, PUO’ ESSERE FATALE
ARTRALGIE (GINOCCHIO, O DIFFUSE)
COLITE
ALTRE M. GASTROINT., PANCREATICHE,
EPATOBILIARI
RETINITE
CMV COME FATTORE DI RISCHIO
ALTRE INFEZIONI OPPORTUNISTICHE
(PNEUMOC., INFEZIONI VIRALI)
NEFROPATIA ACUTA O CRONICA
(INCL. RIGETTO)?
ONCOGENESI, M. LINFOPROLIFERATIVE ?
DIAGNOSI DI INFEZIONE DA CMV
-antigenemia pp65
diagnostica di attività
standardizzata (n° nuclei
per vetrino con 200000 leucociti)
risultato in < 24 h
meno sensibile di PCR (specie
se leucopenia)
-PCR (polymerase chain reaction)
su plasma: diagnostica di attività
non standardizzata (n° copie?)
sensibile
obbligatoria in presenza di leucopenia
risultato in > 24 h
TRATTAMENTO ANTI-CMV
PROFILASSI
TERAPIA
PZ. ASINTOMATICO (“PREVENTIVA”)
PZ. SINTOMATICO
TERAPIA “PREEMPTIVE”
ENDOTELIO
LEUCOCITI
TERAPIA “PREVENTIVA”
3-5 GIORNI-SETTIMANE
NO SINT.
S. CLINICA
TERAPIA DELL’INFEZIONE DA CMV
Ganciclovir ev, valganciclovir os
INDUZIONE (2-4 settimane)
MANTENIMENTO (1-3 mesi)
Dose dimezzata, unica somministrazione
aggiustare secondo funzione renale
EPSTEIN-BARR VIRUS
MALATTIE ASSOCIATE AD EBV
MONONUCLEOSI INFETTIVA
PTLD
S. EMOFAGOCITICA
S. EMOPROLIFERATIVA X-LINKED
LINFOMA DI BURKITT
CARCINOMA NASOFARINGEO
LINFOMA PRIMITIVO SNC
M. HODGKIN (?)
LNH ASSOCIATO ALL’AIDS
LEIOMIOMA LEIOMIOSARCOMA
LEUCOPLACHIA CAPELLUTA ORALE
PTLD
(POST TRANSPLANT LYMPHOPROLIFERATIVE
DISORDERS)
PRESENTAZIONE CLINICA DELLE PTLD
SINDROME MONONUCLEOSI-SIMILE
MALATTIA INFILTRATIVA MULTI-SISTEMICA
COINVOLGIMENTO ISOLATO D’ORGANO
MASSA TUMORALE ISOLATA (NHL)
MIELOMA MULTIPLO
PTLD vs ALTRI LINFOMI
1) ELEVATA INCIDENZA (1%)
2) STRETTA ASSOCIAZIONE CON EBV
2) A CELLULE B IN OLTRE IL 90% DEI CASI
3) COINVOLGIMENTO EXTRANODALE FREQUENTE
(CIRCA IL 70% DEI CASI, 50% COME
PRESENTAZIONE)
4) FREQUENTE IN SNC E ORGANO TRAPIANTATO
PTLD “PRECOCI” vs PTLD “TARDIVI”
(PRECOCE: ENTRO L’ANNO DAL TRAPIANTO)
PRECOCI
IPERPLASIE PLASMOCITICHE
FACILMENTE REVERSIBILI CON
LA RIDUZIONE DELLA
TERAPIA IMMUNOSOPPRESIVA
EBV positività
PROGNOSI CATTIVA
TARDIVI
++
-
++++
+
++
++++
PTLD
A)LESIONI PRECOCI
Iperplasia Plasmocitica Reattiva
Infezione Simil-Mononucleosi
B) NEOPLASIE VERE E PROPRIE
1)PTLD POLIMORFE
2)PTLD MONOMORFE
CELLULE B
CELLULE T (rare)
TRATTAMENTO DELLE PTLD
RIDUZIONE TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA
TERAPIA ANTIVIRALE (ACICLOVIR, GANCICLOVIR)
IMMUNOGLOBULINE
ANTICORPI ANTI CELLULE-B
(anti-CD20, anti-CD21, anti-CD24)
RESEZIONE CHIRURGICA/IRRADIAZIONE LOCALE
CHEMIOTERAPIA (ad es CHOP)
HERPES VIRUS 8 E SARCOMA
DI KAPOSI
HERPES VIRUS 8 NELL’OSPITE
IMMUNOCOMPETENTE
ALTA SIEROPREVALENZA MEDITERRANEO E AFRICA
TRASMESSO CON LA SALIVA O PER VIA SESSUALE
NEI BAMBINI FEBBRE (CIRCA 1 GIORNI) RASH
MACULOPAPULARE FACCIA TRONCO, ESTREMITA’
SARCOMA DI KAPOSI
MALATTIA DI CASTLEMAN
“PRIMARY EFFUSION LYMPHOMA”
HERPES VIRUS 8 NEL TRAPIANTO RENALE
SI PU0’ TRASMETTERE COL TRAPIANTO RENALE
SIEROPREVALENZA PRE-TRP 6%
POST-TRP 18%
E’ CAUSA DI SARCOMA DI KAPOSI (TUMORE
ENDOTELIALE)
RAR. DI ALTRI DISORDINI EMATOLOGICI
SARCOMA DI KAPOSI
ESORDIO MESI-ANNI DAL TRAPIANTO
RISCHIO CIRCA 0.5%
MACULE SCURE COLOR PORPORA-VIOLACEE
ASINTOMATICHE
PREVALENTEMENTE AGLI ARTI INFERIORI
E AL TRONCO
FREQUENTE ANCHE LA LOCALIZZAZIONE MUCOSA
(CAVO ORALE, STOMACO, DUODENO)
ALTRE LOCALIZZAZIONI: LINFONODI, POLMONI
STADIAZIONE TRAMITE TC, EGDS, (COLONSCOPIA)
TERAPIA: RIDUZIONE IMMUNOSOPPRESSIONE
SWITCH A TERAPIA CON SIROLIMO
RAR. (FORME AVANZATE) CHEMIOTERAPIA
ALTRE NEOPLASIE CUTANEE
QUELLE CUTANEE SOLO LE NEOPLASIE PIU’ FREQUENTI
NEL PAZIENTE TRAPIANTATO !!
ASSOCIATI A HPV (PAPILLOMA VIRUS)
Verruche
Carcinoma Spinocellulare
PREVENZIONE CARCINOMI CUTANEI
EVITARE ECCESSIVA ESPOSIZIONE AL SOLE
USO DI CREME PROTETIVE
COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI
CAUSE DI IPERLIPEMIA
1)Farmaci immunosoppressori
(Sirolimo, Inibitori Calcineurina,
Steroidi)
2) Disfunzione del trapianto
3) Stile di vita
5) Altro: Fattori genetici pre-esistenti ,
Diuretici, betabloccanti,
ipomagnesemia
MECCANISMO DELL’IPERLIPEMIA
DA STEROIDI
ELEVATI TG
↑ Peso -> Insulino-resistenza -> ↑VLDL
↓ Attività LPL
ELEVATE LDL
↑ Attività HMG-CoA reduttasi
Downregulation LDL Receptor
(statine al contrario!)
MECCANISMO DELL’IPERLIPEMIA
DA CNI
ELEVATI TG
↑ Attività Lipasi Epatica
↓ Attività LPL
ELEVATE LDL
↓ Conversione di colesterolo in sali biliari
↓ Trasporto di colesterolo nell’inestino
Legame al LDL Receptor (max CsA)
DIABETE
CAUSE DI DIABETE
Farmaci immunosoppressori
Steroidi
Tacrolimo > Ciclosporina
Obesita’
Pre-esistente suscettibilita’
CNI: RIDOTTA SINTESI E SECREZIONE DI INSULINA
P
(cyclofillin)
Kinesin
Insulin
secretion
(FKBP12)
Kinesin
IL2 (T lymphocyte)
INSULIN (β-cell)
CNI vs GC
Van Hoff Transplantation 2005;79:1465
IPERTENSIONE
CAUSE DI IPERTENSIONE
Nefropatia cronica del trapianto
Reni nativi
Ipertensione pre-esistente
Ipertensione nel donatore
Inibitori calcineurina
(Ciclosporina > Tacrolimo)
Steroide
Obesità, s. metabolica
Stenosi arteria renale
Miller Am J Transpl 2002;2:807
DIVERSAMENTE DAL PAZIENTE IN DIALISI, IL TRAPIANTATO
PRESENTA I COMUNI FATTORI DI RISCHIO DI MALATTIA
CARDIOVASCOLARE
LA RISPOSTA AL LORO TRATTAMENTO SEMBRA ALMENO
PARI A QUELLA OSSERVATA NELLA POPOLAZIONE
GENERALE
COMPLICANZE OSSEE
OSTEOPOROSI
OSTEONECROSI DELLA TESTA
DEL FEMORE
OSTEOPOROSI
FATTORE DI RISCHIO PER FRATTURE
RIDOTTA MASSA OSSEA PER ALTERAZIONE DEL
“COUPLING” TRA RIASSORBIMENTO E FORMAZIONE
OSSEA
DIAGNOSI: MINERALOMETRIA OSSEA
Z SCORE: SD DALLA MEDIA DI PARI ETA’ E SESSO
T SCORE: SD DALLA MEDIA DI GIOVANI ADULTI
DI PARI SESSO
OSTEOPOROSI: TSCORE < -2.5
NEL TRAPIANTO E’ LEGATA PREVALENTEMENTE
1) GLUCOCORTICOIDI E SI SVILUPPA NEI PRIMI 6 MESI
2) MALATTIA OSSEA PRECEDENTE AL TRAPIANTO
(IN CORSO DI UREMIA) DA IPERPARATIROIDISMO
PREVENZIONE
SUPPLEMENTI DI CALCIO E VITAMINA D
± BISFOSFONATI
OSTEONECROSI
PRESENTAZIONE:
DOLORE ALL’ANCA O AL GINOCCHIO
DIFFICOLTA’ ALLA DEAMBULAZIONE
DIAGNOSI:
RM
TERAPIA:
FKT
PROTESI
COMPLICANZE EPATOBILIARI
MODESTA IPERBILIRUBINEMIA (frequente)
LITIASI BILIARE
EPATITE VIRALE
ALTRE:
EPATITE COLOSTATICA
EPATOTOSSICITA’ DA FARMACI
EPATITE VIRALE E TRAPIANTO
Elevatissima prevalenza di HCV+ nei
pazienti in dialisi (attorno al 30%)!!!
TERAPIA DELL’EPATITE DA HCV NEL TRAPIANTO
RIDUZIONE-SOSPENSIONE STEROIDI
+ RIDUZIONE RIMANENTI FARMACI IMMUNOS.
(PEG-)INTERFERON RELATIVAMENTE
CONTROINDICATO (RISCHIO DI RIGETTO ACUTO)
TERAPIA DELL’EPATITE DA HBV NEL TRAPIANTO
LAMIVUDINA
ANCOR MAGGIORE IL RISCHIO DI RESISTENZA
(ENTECAVIR? ADEFOVIR DIPIVOXIL?)
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