Foglio di
informazione
professionale
Nr. 168
28/07/07
Celiachia e test rapido
La celiachia è una intolleranza permanente al glutine, una proteina contenuta in cereali quali grano, segale, orzo e
avena che, agendo come antigene, determina una risposta immunitaria abnorme responsabile di danni a carico di vari
organi e apparati, principalmente a livello dell’intestino tenue, con scomparsa dei villi, importanti per l’assorbimento
dei nutrienti alimentari.
Le cause. La celiachia è una malattia genetica che può esordire a qualsiasi età. Esistono, però, eventi nel corso della
vita che possono favorirne l’insorgenza come una gravidanza, un intervento chirurgico, una infezione virale o
batterica o altre occasioni di stress acuto. I familiari di primo grado di un celiaco presentano un rischio pari al 10-15%
in più, rispetto alla popolazione generale, di sviluppare la malattia. La prevalenza della celiachia è molto elevata (1
caso ogni 200 persone), ma a causa del suo polimorfismo clinico, la malattia spesso non viene riconosciuta.
Sintomi e storia naturale. Il quadro clinico, legato sia al malassorbimento che a fenomeni autoimmunitari, varia in
funzione dell’età di insorgenza. Nei bambini sono più frequenti i sintomi gastrointestinali come diarrea cronica,
dolore e distensione addominale, inappetenza, scarsa crescita (celiachia tipica). Quando la malattia esordisce dopo la
prima infanzia e nell’adulto (celiachia atipica), i disturbi intestinali sono assenti o sfumati e prevalgono le
manifestazioni extraintestinali come anemia, astenia, perdita di peso, dolori articolari, parestesie, afte recidivanti,
osteoporosi, disturbi psichici, displasia dello smalto dei denti, irregolarità mestruali, infertilità. La dermatite
erpetiforme, caratterizzata da lesioni pruriginose di aspetto vescicolare, spesso distribuite a grappolo (ricordano il
“fuoco di S. Antonio”), localizzate tipicamente ai gomiti, alle ginocchia e ai glutei, viene considerata come la variante
cutanea della celiachia. Recenti esperienze dimostrano come nell’adulto le modalità più comuni di presentazione
della celiachia siano quelle del paziente sempre stanco o anemico.
La storia clinica di ogni celiaco dipende dalla durata e dal grado di esposizione al glutine. Il celiaco non riconosciuto,
anche asintomatico, ha una probabilità significativamente superiore alla popolazione generale di andare incontro a
complicazioni e in particolare a malattie autoimmuni (es. tiroiditi, diabete), linfomi e altri tumori del tratto digerente
(lo stesso dicasi, per il celiaco diagnosticato che non segue una dieta priva di glutine). Una esposizione al glutine
inferiore a 2 anni non sembra aumentare il rischio di malattie autoimmuni, mentre il rischio sale, proporzionalmente
con l’età alla diagnosi, sino a superare il 25% nei celiaci esposti al glutine per più di 10 anni.
Sospetto e diagnosi. In caso di sintomi che possano far sospettare la presenza di celiachia o nello screening dei
gruppi a rischio (es. familiari), l’iter diagnostico inizia col prelievo di sangue per la ricerca di alcuni anticorpi
specifici che sono marcatori sierologici della malattia. Se questa ricerca ha esito positivo, la probabilità che il
soggetto sua affetto da celiachia è molto alta e si procede alla biopsia intestinale. A tutt’oggi, la diagnosi definitiva di
celiachia può essere fatta solo mediante la dimostrazione delle caratteristiche lesioni istologiche della mucosa
intestinale (atrofia dei villi) sulle biopsie condotte in corso di endoscopia digestiva. Quando i sintomi sono fortemente
evocativi, la biopsia intestinale si impone comunque, a prescindere dal risultato dei test sierologici.
La ricerca degli anticorpi anti-endomisio (EMA) ha rappresentato sinora il test di riferimento: ha una sensibilità
(percentuale di persone realmente ammalate che risultano positive al test) del 92% e una specificità (percentuale di
persone sane nelle quali il test è negativo) del 100%. Gli EMA sono anticorpi diretti contro la matrice del collageno
che fascia il muscolo liscio nell’intestino dei primati, il cosiddetto endomisio; vengono identificati con la tecnica
dell’immunofluorescenza e lettura al microscopio ottico, utilizzando come antigene la membrana basale di esofago di
scimmia o di cordone ombelicale umano. Gli svantaggi di questo esame sono rappresentati dalla limitata disponibilità
di substrati antigenici e dalla difficoltà di standardizzazione, essendo l’interpretazione del risultato dipendente dalla
esperienza dell’operatore. Per queste ragioni, l’esame risulta costoso e realizzabile solo in centri specializzati. Come
esame di primo livello nella diagnosi sierologia di celiachia si sta affermando la ricerca degli anticorpi antitransglutaminasi (tTG), l’enzima localizzato a livello della lamina propria intestinale. Il test, che attualmente utilizza
come antigene la transglutaminasi umana ricombinante, ha infatti una sensibilità superiore agli EMA (93%) e una
specificità leggermente inferiore (99%), ma col vantaggio di una procedura ELISA automatizzata, a basso costo,
eseguibile da qualunque laboratorio.
INTESA – Via Provina, 3 – 38040 Ravina (TN) – Tel. 0461 901111
Sul campione di sangue destinato alla ricerca dei marcatori sierologici viene effettuata anche la determinazione delle
immunoglobuline di classe A, per escludere la presenza di un deficit selettivo di IgA sieriche (condizione associata
alla celiachia), in conseguenza del quale EMA e tTG, essendo tutti anticorpi di classe IgA, risultano normali. Nei
soggetti con deficit di IgA, si dosano gli anticorpi anti-gliadina (AGA) di classe IgG, che in un paziente celiaco non
ancora diagnosticato risultano aumentati. Il test che individua gli anticorpi diretti verso la frazione gliadinica del
glutine è stato il primo test, tra quelli sierologici, entrato nella pratica clinica, ma avendo una insufficiente specificità,
oggi viene utilizzato solo nei soggetti con deficit di IgA e nei bambini di età inferiore ai 2 anni, quando gli EMA e la
tTG possono risultare ancora poco attendibili.
Di recente è stato commercializzato un test rapido che identifica gli anticorpi anti-tTG di classe A in una goccia di
sangue prelevata dal polpastrello di un dito (Xeliac). Il test che può essere eseguito in ambulatorio (o in farmacia), è
stato valutato in due studi condotti su alcune centinaia di pazienti con buoni livelli di sensibilità (93%) e specificità
(97%). Detto questo, va precisato che:
- la positività non consente di fare diagnosi di celiachia e di intraprendere iniziative autonome in tema di dieta. Il test
deve essere considerato un esame di primo livello e, in caso di risposta positiva, alla luce anche dei possibili falsi
positivi, il paziente deve comunque rivolgersi al medico o a un centro specialistico e percorrere tutto l’iter
diagnostico, comprendente la ripetizione della ricerca degli anticorpi tTG di classe IgA con metodica tradizionale
ELISA e la biopsia duodenale.
- La negatività del test, eseguito correttamente (raccomandata l’assistenza tecnica del farmacista o del medico) non
esclude la possibilità della presenza di celiachia, dal momento che esiste una percentuale, anche se piccola, di
pazienti affetti dalla malattia, con negatività degli anticorpi anti-tTG sia con i test rapidi che con quelli tradizionali.
Motivo per cui, in presenza di sintomi fortemente suggestivi per celiachia, il paziente deve rivolgersi allo specialista
anche in caso di negatività del test per l’iter diagnostico che si concluderà necessariamente con l’esame istologico.
- La negatività “una tantum” va considerata con molta cautela da parte dei familiari dei celiaci. Queste persone,
geneticamente predisposte alla malattia, devono, infatti, ripetere il test (rapido o tradizionale che sia) ogni 2 anni o
prima qualora dovessero comparire sintomi più o meno tipici.
- La negatività del test rapido non consente di identificare il 3% dei celiaci affetti da deficit di IgA, dal momento che
questo esame identifica solo gli anticorpi di classe A.
- Trattandosi di una indagine di tipo qualitativo (anticorpi si - anticorpi no), non può essere utilizzata da un celiaco
per verificare la correttezza e l’efficacia del regime dietetico seguito; a questo scopo è necessario eseguire il test
sierologico ELISA tradizionale che consente di valutare anche il valore assoluto (in calo o in crescita) degli anticorpi
anti-tTG (test quantitativo).
Trattamento. L’unico trattamento possibile per la celiachia è una alimentazione rigorosamente priva di glutine che
permette di ridurre, ed eventualmente eliminare, i sintomi e ricostituire i tessuti intestinali. La capacità di recupero dei
tessuti danneggiati dipende, però, da molti altri fattori, primi tra tutti l’età in cui la malattia viene diagnosticata e
l’entità del danno.
Nota della Redazione: Xeliac test si acquista in farmacia a 30 euro. Un test sierologico completo per la celiachia in
provincia di Trento costa 43,70 euro complessivi, nel dettaglio: prelievo del sangue 3,10 euro, anti tTg 14,50 euro,
AGA IgA + AGA IgG (non rilevato da Xeliac test) 22,80 euro, IgA (per verificare l'immunocompetenza agli anticorpi
di classe A): 6,40 euro. Alla luce di questa (relativa) differenza economica, se il paziente decidesse comunque di
effettuare il test, è opportuno che il farmacista approfondisca i disturbi presentati e si renda disponibile ad assisterlo
nell'esecuzione. In questo caso il risultato sarebbe interpretato dal paziente nella maniera più corretta e sarebbe il
farmacista stesso ad invitarlo ad effettuare l'esame di laboratorio, e a rivolgersi al medico, nel caso dovessero essere
presenti i presupposti reali di un'intolleranza al glutine.
A cura del dott. Mauro Miselli
Bibliografia
Raivio T et al. Self transglutaminase-based rapid coeliac disease antibody detection by a lateral flow method. Aliment Pharmacol Ther
2006; 24:147-54. Korponay-Szabo IR et al. Coeliac disease case finding and diet monitoring by point-of-care testing. Aliment Pharmacol
Ther 2005; 22:729-37. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: coeliac sprue. Gastroenterology 2001;
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