Presentazione Prof. Serra
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IL LAVORATORE CARDIOPATICO: GESTIONE E REINSERIMENTO LAVORATIVO Criteri per la valutazione dell’idoneità e per la gestione del lavoratore cardiopatico Modena, 1 ottobre 2014 Dr.ssa Donata Serra - SPSAL Modena Cardiopatie e lavoro Si tratta di un argomento molto attuale perché: • • • • la prognosi delle cardiopatie è migliorata, è aumentata la prevalenza nella popolazione generale vi è un prolungamento della vita lavorativa e le cardiopatie sono tipiche dell’età di mezzo le cardiopatie possono ridurre la capacità di sopportare lo sforzo fisico molte mansioni lavorative comportano un'esposizione a sforzi fisici Giudizio di idoneità nel lavoratore cardiopatico • L'argomento non fa parte del nostro bagaglio culturale • Non esistono criteri scientifici univoci e condivisi, linee guida, documenti scientifici sui quali esista un consenso, che permettano di stabilire l’idoneità specifica alla mansione nel caso delle varie cardiopatie • Anche per specialisti del settore l'espressione del giudizio di idoneità non è sempre agevole Giudizio di idoneità nel lavoratore cardiopatico Il rischio è: • espressione di un giudizio di idoneità con una serie di prescrizioni generiche che riducono lo sforzo e/o che limitano la possibilità di svolgere una mansione (esposizione a caldo, freddo, lavoro notturno, etc.) ● Possibile conseguenza: grave difficoltà nella collocazione/ricollocazione lavorativa e anche nella perdita del posto di lavoro e della capacità di guadagno e quindi in un grave problema sociale CARDIOPATIE E INVALIDITA’ CIVILE La valutazione dello stato di salute in sede di IC si basa su un sistema tabellare con percentualizzazione dell’invalidità • Un lavoratore con patologia cardiaca che ne diminuisca realmente la capacità lavorativa può avere una invalidità relativamente bassa • Attenzione! I benefici economici scattano dal 75% di IC e non permettono la sopravvivenza Giudizio di idoneità nel lavoratore cardiopatico Le prescrizioni sono generalmente espresse sulla base della sola presenza della cardiopatia ma non sono ragionate sulla base della valutazione dell’effettiva limitazione funzionale che la cardiopatia comporta VALUTAZIONE OCCUPAZIONALE E' necessario il passaggio da una VALUTAZIONE basata sulla DIAGNOSI a una VALUTAZIONE FUNZIONALE, da effettuarsi in collaborazione col cardiologo E' necessario capire come funziona il cuore di quel lavoratore per valutare se la sua condizione cardiologica sia compatibile con lo svolgimento della specifica mansione ed eventualmente con quali indicazioni di tutela VALUTAZIONE OCCUPAZIONALE ● ● ● Complessa Richiede una collaborazione forte fra medico del lavoro e cardiologo Non può essere lasciata al solo medico competente che dovrà avere specialisti con cui potersi confrontare VALUTAZIONE OCCUPAZIONALE Stiamo sperimentando, in collaborazione con i cardiologi dell'UO di cardiologia riabilitativa, un metodo che: permetta di pesare il rischio lavorativo ● consenta di indicare quale sforzo può essere sopportato dal lavoratore nel caso specifico ● consenta di valutare la necessità di esprimere le prescrizioni/limitazioni effettivamente necessarie IN MODO DA POTER ESSERE DI SUPPORTO AL MEDICO ● COMPETENTE NEL PROCESSO DECISIONALE COLLABORAZIONE CON L'UNITA' OPERATIVA DI RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA Interesse comune: il progetto riabilitativo prevede una presa in carico del paziente con “accompagnamento” verso il recupero della salute del quale fa parte anche il recupero occupazionale ATTIVITA' AMBULATORIALE DEDICATA Fra le attività ambulatoriali del servizio PSAL vengono erogate consulenze per la valutazione della capacità lavorativa del cardiopatico in età lavorativa che svolga un'attività a medio alto dispendio energetico, in collaborazione con gli specialisti dell'UO di cardiologia riabilitativa ATTIVITA' AMBULATORIO DEDICATO Prestazioni erogate: ● ● ● Valutazioni circa la capacità lavorativa dei soggetti in età lavorativa ricoverati presso l'unità operativa di cardiologia riabilitativa Consulenze richieste dal Collegio Medico Unico ex art. 5 L 300 e art. 41 nel caso di patologie cardiologiche Consulenze richieste dai Medici competenti per la valutazione di casi specifici CONSEGUENZE DELLE CARDIOPATIE ● ● Possono ridurre la tolleranza allo sforzo, limitando la capacità di performance : cardiopatia ischemica, valvulopatie, cardiomiopatie, scompenso Possono determinare uno stato di ipersuscettibilità verso agenti fisici, chimici, biologici, o condizioni organizzative: cardiopatia ischemica CONSEGUENZE DELLE CARDIOPATIE • Possono determinare un rischio di perdita di coscienza con conseguenze sulla sicurezza dei lavoratori o di terzi cardiopatia ischemica, o aritmie – s. WPW, s. di Brugada, s. del QT lungo • Possono determinare un rischio emorragico da uso di dicumarolici, protesi valvolari, fibrillazione atriale dilatazione del ventricolo sinistro STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO Significa attribuire un livello di rischio. Gli elementi da tenere in considerazione sono: Diagnosi e risultati di esami clinico-strumentali Stabilità clinica della malattia, probabilità che avvengano altri eventi cardiaci significativi indipendentemente dalla mansione svolta Eventuale ipersuscettibilità che può diminuire la performance e/o aumentare la probabilità di insorgenza di eventi acuti STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO Presenza di ischemia residua e soglia di inducibilità della stessa ● Funzione ventricolare sinistra ● Eventuale presenza di instabilità elettrica ● Età ● STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO RISCHIO BASSO MEDIO ALTO CLINICA Asintomatico Angina Angina e dispnea CAPACITA' FUNZIONALE > 6 MET Fra 4 e 6 MET < 4 MET FRAZIONE DI EIEZIONE > 45% Fra 30 e 45% < 30% ARITMIE BEV < 10 BPM BEV > 10% BPM FA e Tachicardia SV BEV in coppia o triplette, aritmie severe ISCHEMIA Assente Soglia media Soglia bassa STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO Attenzione: la valutazione funzionale è un processo dinamico che dipenderà anche da ● ● Possibile evoluzione della cardiopatia in senso migliorativo o peggiorativo Effetti positivi della riabilitazione cardiologica sulla possibilità di sopportare lo sforzo VALUTAZIONE CLINICO-FUNZIONALE Si esegue tramite esami strumentali: ● ● ECG Holter ECG, ● ecocardiogramma prova da sforzo ● test cardiopolmonare ● ECOCARDIOGRAMMA ● ● ● ● Valuta la cinetica del Vn six attraverso la Frazione d’Eiezione (FE) che rappresenta la % del volume di sangue telediastolico che viene espulso durante la sistole normale se > 55% Valuta le pareti del ventricolo sinistro (spessori normali o ipertrofia Valuta la presenza di anomalie valvolari, del pericardio o del ventricolo destro Valuta la presenza ed il grado di scompenso diastolico PROVA DA SFORZO ● ● ● ● Valuta l’andamento della FC, della pressione arteriosa e del tracciato ecg in corso di sforzo fisico Evidenzia alterazioni elettriche espressione di una possibile origine ischemica (es. sottoslivellamento del tratto ST) ed eventuali aritmie a riposo e sotto sforzo Stima la capacità lavorativa del paziente (espressa in MET o in Watt) e la capacità aerobica (VO2max) in modo indiretto ma non permette di calcolare la soglia anaerobica E' disponibile presso ogni struttura sanitaria di secondo livello TEST CARDIOPOLMONARE ● ● ● Fornisce l’andamento dei parametri CV in più permette la misura dei volumi respiratori e l’analisi dei gas espirati Misura direttamente il consumo di ossigeno, la soglia anerobica, la massima potenza aerobica (VO2max) Permette di documentare l’origine di una dispnea (polmonare o cardiaca) e verificare la causa di una precoce interruzione del test (esaurimento muscolare, malattia cardiopolmonare, simulazione) TCONFRONTO PROVA DA SFORZO – TEST CP ● ● ● ● Il test da sforzo e il test cardiopolmonare permettono la valutazione della capacità di sopportare lo sforzo fisico Il test cardiopolmonare è considerato il gold standard per la valutazione della capacità funzionale in medicina del lavoro ma è più costoso e scarsamente disponibile. La prova da sforzo stima il massimo consumo di O2 (espresso in MET) in modo indiretto tramite rette di regressione, non si individua la soglia anaerobica Test cardiopolmonare: misura oggettivamente il max consumo di O2, stabilisce la soglia anaerobica VALUTAZIONE FUNZIONALE CARDIOVASCOLARE La capacità di svolgere un lavoro meccanico dipende dall’incremento del consumo di O2 (VO2) tramite aumento della gittata cardiaca e aumento dell’estrazione periferica di O2. La capacità funzionale viene pertanto definita come max consumo di O2 raggiunto in corso di esercizio massimale La massima potenza aerobica è equivalente alla massima quantità di ossigeno che può essere utilizzata nell'unità di tempo da un individuo, nel corso di una attività fisica coinvolgente grandi gruppi muscolari, di intensità progressivamente crescente e protratta fino all'esaurimento. Viene in genere espressa come Vo2Max : il massimo volume di ossigeno consumato per minuto. VALUTAZIONE FUNZIONALE CARDIOVASCOLARE ● ● ● ● Deve essere mirata alla quantificazione della potenza aerobica del soggetto Deve essere confrontata con la richiesta energetica dell'attività lavorativa espressa in METS Il MET o equivalente metabolico è l’unità di misura dell’intensità assoluta di un esercizio fisico è espresso come consumo energetico di una qualsiasi attività 1 MET è la richiesta minima di O2 in condizioni di riposo pari a 3,5 ml di O2/Kg/min IL VO2 max • Rappresenta la capacità max di lavoro aerobico del soggetto ed è il parametro fondamentale per valutare la capacità funzionale del soggetto • E’ misura estremamente affidabile della funzione del ventricolo sinistro VALUTAZIONE OCCUPAZIONALE In sintesi : ● ● Si quantifica in termini metabolici la capacità di lavoro del soggetto cardiopatico Si confronta la capacità di lavoro espressa in METS con il costo metabolico di ogni attività lavorativa desunta da dati di letteratura SFORZO FISICO TIPO DI ATTIVITA' MET Esempi Molto leggera <3 Impiegato, cameriere, commesso, guida di autocarro, guida di gru Leggera 3-5 Riparazione auto, montaggio macchinari, lavori leggeri in saldatura e carpenteria Moderata 5-7 Lavori in muratura, montaggio pneumatici Pesante 7-9 Taglialegna, manovale Molto pesante >9 Spalare, scavare un fossato RIPRESA DELL’ATTIVITA’ LAVORATIVA Si ritiene che un soggetto sia in grado di svolgere per 6-8 ore un’attività lavorativa con un consumo di ossigeno pari a circa il 35-40% della capacità aerobica massima raggiunta in corso di test ergospirometrico con valori di picco che non devono superare i 2/3 dello sforzo massimale raggiunto RIPRESA DELL’ATTIVITA’ LAVORATIVA La ripresa del lavoro può essere consentita quando la capacità funzionale del lavoratore è circa il doppio della domanda energetica della specifica attività lavorativa DISPENDI ENERGETICI Dispendi indicativi Il dispendio può aumentare in caso di: Sforzo isometrico Prolungato utilizzo di braccia Stress Sbalzi termici SFORZO FISICO Non sempre l’esercizio fisico è negativo, dipende: • • Esercizio fisico dinamico, isotonico Esercizio fisico statico, isometrico SFORZO FISICO Esercizio fisico dinamico La forza muscolare impegnata è relativamente modesta, i movimenti articolari sono ampi Viene utilizzato principalmente il metabolismo aerobico E' allenante SFORZO FISICO Esercizio fisico statico La forza muscolare impegnata è notevole, i movimenti articolari sono minimi Viene utilizzato principalmente il metabolismo anaerobico SFORZO FISICO ESERCIZIO FISICO DINAMICO ISOTONICO ESERCIZIO FISICO STATICO ISOMETRICO FORZA MUSCOLARE Modesta Elevata MOVIMENTI ARTICOLARI Ampi Minimi METABOLISMO Aerobico Anaerobico FREQUENZA CARDIACA Aumenta Aumenta di più PRESSIONE ARTERIOSA Aumenta per 15' poi diminuisce per vasodilatazione Aumentano PAS e PAD per vasocostrizione ARITMIE CARDIACHE ● Non è agevole dare indicazioni sul collocamento del pz affetto da aritmia ● Il lavoratore va trattato in modo adeguato ● Il medico del lavoro deve esprimere l'idoneità sulla base del rischio clinico di recidiva VALVULOPATIE Possiamo consuìiderare 3 gruppi di pazienti: 1) protesi normofunzionante, recupero della normale geometria ventricolare, assenza di tachicardie atriali o ventricolari importanti: Idoneità per lavori leggeri e medi 2) pazienti con malfunzionamento della protesi, con fibrillazione atriale o aritmia ventricolare importante, FE fra 40-50%: Idoneità per lavori leggeri 3) Pazienti operati con funzione ventricolare depressa FE < 30% , pz con valvulopatia mitralica tricuspidalidata , pz con grave disfunzione protesica e/o affetti da endocardite su protesi Inabilità PROPOSTA OPERATIVA PER L’ESPRESSIONE DEL GIUDIZIO DI IDONEITÀ Fondamentale la valutazione prognostica della cardiopatia E' necessario associare il livello di rischio clinico-funzionale al livello di rischio lavorativo • Se il livello di rischio clinico-funzionale è elevato il lavoratore dovrebbe essere giudicato non idoneo a mansioni che comportino un dispendio energetico elevato • Se il livello di rischio clinico-funzionale è medio o basso il medico competente dovrà effettuare una accurata valutazione del singolo caso sia sul versante occupazionale che sul versante funzionale “PERCEZIONE” DI MALATTIA Spesso i lavoratori cardiopatici hanno una percezione distorta delle loro condizioni, possono: • Sottovalutare le loro condizioni, più o meno consapevolmente • Sopravvalutare le loro condizioni, molto più frequentemente “PERCEZIONE” DI MALATTIA Spesso la malattia cardiaca altera lo stato psicologico del soggetto causando depressione che peggiora la prognosi della cardiopatia e rende il reinserimento al lavoro molto più difficile • Lo stato psicologico del soggetto influisce sulla capacità di affrontare la malattia ● CONSIDERAZIONI SUI RISULTATI Attenzione: • Non prendere i MET come valore assoluto di riferimento soprattutto se è stata eseguita una prova da sforzo e non un test cardiopolmonare, con la prova da sforzo non si misura il VO2 • Il test risente dell’allenamento del soggetto • Il test risente della costituzione fisica del soggetto • Il test “mette in movimento” le gambe e non riflette la capacità di lavoro delle braccia RISCHI LAVORATIVI Potenzialmente aggravanti la patologia cardiaca: • Ambientali: microclima, agenti fisici, chimici, biologici • Intrinseci alla mansione: impegno fisico • Organizzativi: carichi di lavoro, ritmo, turni, responsabilità ESPOSIZIONE A BASSE TEMPERATURE Provoca una diminuzione della frequenza cardiaca, aumento della PA, aumento di produzione di calore mediante produzione di adrenalina, noradrenalina, tiroxina, interferenza con l'aggregazione piastrinica, effetto proaritmico e alla Potenziale vasocostrizione coronarica ESPOSIZIONE A BASSE TEMPERATURE E’ stata ipotizzata una corrispondenza fra vasospasmo periferico e coronarico Attenzione per esempio • alle aritmie • alla cardiopatia ischemica • cardiomiopatie in fase dilatativa • ipertensione ESPOSIZIONE A BASSE TEMPERATURE Attenzione • • • Al lavoro in celle frigo ( a -20°C), meglio escludere Al lavoro in celle frigo ( a +4°C), da valutare caso per caso, escludere se cardiopatia non stabilizzata Al lavoro all’esterno, da valutare caso per caso, limitare eventualmente la durata di permanenza all'esterno ESPOSIZIONE AD ALTE TEMPERATURE Provoca un aumento del lavoro cardiaco, un aumento del fabbisogno di ossigeno, una vasodilatazione con deplezione di elettroliti, disidratazione con tendenza all’ipotensione, tachicardia compensatoria ESPOSIZIONE AD ALTE TEMPERATURE • • • Attenzione nella cardiopatia ischemica Al lavoro in esterno, da valutare con attenzione Al lavoro vicino a forni o sorgenti di calore, da valutare caso per caso Lavanderie, stirerie, da valutare caso per caso LAVORO A TURNI LAVORO NOTTURNO Sono causa di perturbazione diretta dei ritmi circadiani con reazione di adattamento allo stress con aumento della secrezione di catecolamine Espongono a condizioni di vita meno favorevoli, deprivazione di sonno, stress LAVORO A TURNI LAVORO NOTTURNO Aumenta il rischio di patologia coronarica del 30 -40%, molto di più se il soggetto fuma o è obeso • • Non è causa esclusiva di patologia coronarica • l’idoneità in caso di cardiopatia andrà valutata caso per caso ESPOSIZIONE A RUMORE • • Aumenta le resistenze vascolari periferiche Aumenta l’increzione di catecolamine Non è causa esclusiva di ipertensione o vasospasmo coronarico ma può causare un peggioramento in soggetti già ammalati PROPOSTA OPERATIVA PER L’ESPRESSIONE DEL GIUDIZIO DI IDONEITÀ Interessante un lavoro della dottoressa Borleri dell'ambulatorio di Cardiologia del Lavoro ed Ergometria della USC Medicina del Lavoro di Bergamo in cui si propone di usare il metodo NIOSH per la valutazione della mmc per individuare la compatibilità fra mansione e specifica cardiopatia, se il lavoro muscolare è di tipo isotonico Se l’indice di sollevamento è = a 1 è stimato un consumo energetico pari a 3,5 Kcal/min Se indice di sollevamento è = a 3 il consumo calorico medio è circa 5 Kcal/min METODO NIOSH Mmc che comporta IS = 1 potrebbe essere ben tollerata da un cardiopatico per l’intera giornata lavorativa Mmc che comporta IS > 3 comporta l’espressione di limitazioni nel giudizio di idoneità METODO NIOSH Soggetti con pregresso IMA, se scarsa compromissione funzionale e negatività della prova da sforzo per ischemia inducibile IS deve essere < 2 Soggetti anginosi, IS <1 a meno che la soglia di positività all’ECG si presentasse per livelli di sforzo medio-elevati (IS < 2) METODO NIOSH Altre cardiopatie: • IS <3 per soggetti in classe NYHA 1 • IS <2 per soggetti in classe NYHA 2 e esclusione di mmc >20 kg • IS = 1 per soggetti in classe NYHA 3, esclusione dalla mmc VALUTAZIONE FUNZIONALE Esistono margini di errore, che però si riducono drasticamente • con il corretto inquadramento della cardiopatia dal punto di vista clinicodiagnostico • con la stratificazione del rischio • con l’analisi della specifica mansione e dei costi energetici BIBLIOGRAFIA • Percorsi valutativi e terapeutici in Medicina Riabilitativa. Linee guida operative Fondazione Salvatore Maugeri, IRCSS, Pavia 1997 • Taino G., Brevi M., Gazzoldi T., Imbriani M., L’inserimento professionale del lavoratore affetto da cardiopatia ischemica: fattori prognostici, valutazione occupazionale e criteri per l’elaborazione del giudizio di idoneità alla mansione specifica; G Ital Med Lav Erg 2013; 35:2, 102-119 • Cupelli V., Il reinserimento al lavoro del cardiopatico G Ital Med Lav Erg 2009; 31:3, Suppl. 19 -23 • Il lavoro in alta quota: nozioni di fisiopatologia, fattori di rischio , sorveglianza sanitaria e criteri per l’elaborazione del giudizio di idoneità; G Ital Med Lav Erg 2012; 34:2, 101-140 • Linee guida ANMCO-SIC-GIVFCR sulla riabilitazione cardiologica, G Ital Cardiol, vol 29, settembre 1999 BIBLIOGRAFIA • https://sites.google.com/site/compendiumofphysicalactivities • U.S Department of Labor. National Technical Information Service, PB 94-116282, 1993 • Atti del convegno ANCO-ANMA Cuore e Lavoro, Bologna Ospedale Bellaria 2012 • Borleri D. Reinserimento lavorativo del cardiopatico. Percorso per la valutazione dell'idoneità lavorativa: esperienza dell'ambulatorio di Cardiologia del Lavoro ed Ergometria della USC Medicina del Lavoro di Bergamo. Atti del convegno Seminari di Aggiornamento in Medicina del Lavoro, Reggio Emilia 2013, htpp://www.medlavoro.unimore.it • Giusti G. Trattato di Medicina Legale e scienze affini. 9° aggiornamento, cap. CCLXII di Francipane A.R. “La prognosi in medicina legale previdenziale”. CEDAM Padova 2005
