IL LAVORATORE CARDIOPATICO:
GESTIONE E REINSERIMENTO
LAVORATIVO
Criteri per la valutazione dell’idoneità e
per la gestione del lavoratore cardiopatico
Modena, 1 ottobre 2014
Dr.ssa Donata Serra - SPSAL
Modena
Cardiopatie e lavoro
Si tratta di un argomento molto attuale perché:
•
•
•
•
la prognosi delle cardiopatie è migliorata, è aumentata
la prevalenza nella popolazione generale
vi è un prolungamento della vita lavorativa e le
cardiopatie sono tipiche dell’età di mezzo
le cardiopatie possono ridurre la capacità di sopportare
lo sforzo fisico
molte mansioni lavorative comportano un'esposizione
a sforzi fisici
Giudizio di idoneità
nel lavoratore cardiopatico
• L'argomento non fa parte del nostro bagaglio
culturale
• Non esistono criteri scientifici univoci e condivisi,
linee guida, documenti scientifici sui quali esista un
consenso, che permettano di stabilire l’idoneità
specifica alla mansione nel caso delle varie
cardiopatie
• Anche per specialisti del settore l'espressione del
giudizio di idoneità non è sempre agevole
Giudizio di idoneità
nel lavoratore cardiopatico
Il rischio è:
• espressione di un giudizio di idoneità con una serie di
prescrizioni generiche che riducono lo sforzo e/o che
limitano la possibilità di svolgere una mansione
(esposizione a caldo, freddo, lavoro notturno, etc.)
●
Possibile conseguenza: grave difficoltà nella
collocazione/ricollocazione lavorativa e anche nella perdita
del posto di lavoro e della capacità di guadagno e quindi in
un grave problema sociale
CARDIOPATIE E INVALIDITA’
CIVILE
La valutazione dello stato di salute in sede di IC si
basa su un sistema tabellare con percentualizzazione
dell’invalidità
• Un lavoratore con patologia cardiaca che ne
diminuisca realmente la capacità lavorativa può
avere una invalidità relativamente bassa
• Attenzione! I benefici economici scattano dal
75% di IC e non permettono la sopravvivenza
Giudizio di idoneità
nel lavoratore cardiopatico
Le prescrizioni sono generalmente espresse sulla
base della sola presenza della cardiopatia ma non
sono ragionate sulla base della valutazione
dell’effettiva limitazione funzionale che la
cardiopatia comporta
VALUTAZIONE
OCCUPAZIONALE
E' necessario il passaggio da una VALUTAZIONE
basata sulla DIAGNOSI a una VALUTAZIONE
FUNZIONALE, da effettuarsi in collaborazione col
cardiologo
E' necessario capire come funziona il cuore di quel
lavoratore per valutare se la sua condizione
cardiologica sia compatibile con lo svolgimento della
specifica mansione ed eventualmente con quali
indicazioni di tutela
VALUTAZIONE
OCCUPAZIONALE
●
●
●
Complessa
Richiede una collaborazione forte fra medico del
lavoro e cardiologo
Non può essere lasciata al solo medico competente
che dovrà avere specialisti con cui potersi confrontare
VALUTAZIONE
OCCUPAZIONALE
Stiamo sperimentando, in collaborazione con i cardiologi dell'UO
di cardiologia riabilitativa, un metodo che:
permetta di pesare il rischio lavorativo
●
consenta di indicare quale sforzo può essere sopportato dal
lavoratore nel caso specifico
●
consenta di valutare la necessità di esprimere le
prescrizioni/limitazioni effettivamente necessarie
IN MODO DA POTER ESSERE DI SUPPORTO AL MEDICO
●
COMPETENTE NEL PROCESSO DECISIONALE
COLLABORAZIONE CON L'UNITA' OPERATIVA
DI RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA
Interesse comune: il progetto riabilitativo prevede una
presa in carico del paziente con “accompagnamento”
verso il recupero della salute del quale fa parte anche il
recupero occupazionale
ATTIVITA' AMBULATORIALE
DEDICATA
Fra le attività ambulatoriali del servizio PSAL vengono
erogate consulenze per la valutazione della capacità
lavorativa del cardiopatico in età lavorativa che svolga
un'attività a medio alto dispendio energetico, in
collaborazione con gli specialisti dell'UO di cardiologia
riabilitativa
ATTIVITA' AMBULATORIO
DEDICATO
Prestazioni erogate:
●
●
●
Valutazioni circa la capacità lavorativa dei soggetti in
età lavorativa ricoverati presso l'unità operativa di
cardiologia riabilitativa
Consulenze richieste dal Collegio Medico Unico ex
art. 5 L 300 e art. 41 nel caso di patologie
cardiologiche
Consulenze richieste dai Medici competenti per la
valutazione di casi specifici
CONSEGUENZE DELLE
CARDIOPATIE
●
●
Possono ridurre la tolleranza allo sforzo, limitando la
capacità di performance : cardiopatia ischemica,
valvulopatie, cardiomiopatie, scompenso
Possono determinare uno stato di ipersuscettibilità
verso agenti fisici, chimici, biologici, o condizioni
organizzative: cardiopatia ischemica
CONSEGUENZE DELLE
CARDIOPATIE
•
Possono determinare un rischio di perdita di
coscienza con conseguenze sulla sicurezza dei
lavoratori o di terzi cardiopatia ischemica, o aritmie –
s. WPW, s. di Brugada, s. del QT lungo
•
Possono determinare un rischio emorragico da uso di
dicumarolici, protesi valvolari, fibrillazione atriale
dilatazione del ventricolo sinistro
STRATIFICAZIONE DEL
RISCHIO
Significa attribuire un livello di rischio. Gli elementi da
tenere in considerazione sono:
Diagnosi e risultati di esami clinico-strumentali
Stabilità clinica della malattia, probabilità che avvengano
altri eventi cardiaci significativi indipendentemente dalla
mansione svolta
Eventuale ipersuscettibilità che può diminuire la
performance e/o aumentare la probabilità di insorgenza
di eventi acuti
STRATIFICAZIONE DEL
RISCHIO
Presenza di ischemia residua e soglia di inducibilità
della stessa
●
Funzione ventricolare sinistra
●
Eventuale presenza di instabilità elettrica
●
Età
●
STRATIFICAZIONE DEL
RISCHIO
RISCHIO
BASSO
MEDIO
ALTO
CLINICA
Asintomatico
Angina
Angina e
dispnea
CAPACITA'
FUNZIONALE
> 6 MET
Fra 4 e 6 MET
< 4 MET
FRAZIONE DI
EIEZIONE
> 45%
Fra 30 e 45%
< 30%
ARITMIE
BEV < 10 BPM
BEV > 10% BPM
FA e Tachicardia
SV
BEV in coppia o
triplette, aritmie
severe
ISCHEMIA
Assente
Soglia media
Soglia bassa
STRATIFICAZIONE DEL
RISCHIO
Attenzione: la valutazione funzionale è un processo
dinamico che dipenderà anche da
●
●
Possibile evoluzione della cardiopatia in senso
migliorativo o peggiorativo
Effetti positivi della riabilitazione cardiologica sulla
possibilità di sopportare lo sforzo
VALUTAZIONE
CLINICO-FUNZIONALE
Si esegue tramite esami strumentali:
●
●
ECG
Holter ECG,
●
ecocardiogramma
prova da sforzo
●
test cardiopolmonare
●
ECOCARDIOGRAMMA
●
●
●
●
Valuta la cinetica del Vn six attraverso la Frazione d’Eiezione
(FE) che rappresenta la % del volume di sangue telediastolico
che viene espulso durante la sistole normale se > 55%
Valuta le pareti del ventricolo sinistro (spessori normali o
ipertrofia
Valuta la presenza di anomalie valvolari, del pericardio o del
ventricolo destro
Valuta la presenza ed il grado di scompenso diastolico
PROVA DA SFORZO
●
●
●
●
Valuta l’andamento della FC, della pressione arteriosa e del
tracciato ecg in corso di sforzo fisico
Evidenzia alterazioni elettriche espressione di una possibile
origine ischemica (es. sottoslivellamento del tratto ST) ed
eventuali aritmie a riposo e sotto sforzo
Stima la capacità lavorativa del paziente (espressa in MET o
in Watt) e la capacità aerobica (VO2max) in modo indiretto
ma non permette di calcolare la soglia anaerobica
E' disponibile presso ogni struttura sanitaria di secondo livello
TEST CARDIOPOLMONARE
●
●
●
Fornisce l’andamento dei parametri CV in più permette la
misura dei volumi respiratori e l’analisi dei gas espirati
Misura direttamente il consumo di ossigeno, la soglia
anerobica, la massima potenza aerobica (VO2max)
Permette di documentare l’origine di una dispnea (polmonare o
cardiaca) e verificare la causa di una precoce interruzione del
test (esaurimento muscolare, malattia cardiopolmonare,
simulazione)
TCONFRONTO PROVA DA
SFORZO – TEST CP
●
●
●
●
Il test da sforzo e il test cardiopolmonare permettono la
valutazione della capacità di sopportare lo sforzo fisico
Il test cardiopolmonare è considerato il gold standard per la
valutazione della capacità funzionale in medicina del lavoro ma
è più costoso e scarsamente disponibile.
La prova da sforzo stima il massimo consumo di O2 (espresso
in MET) in modo indiretto tramite rette di regressione, non si
individua la soglia anaerobica
Test cardiopolmonare: misura oggettivamente il max consumo
di O2, stabilisce la soglia anaerobica
VALUTAZIONE FUNZIONALE
CARDIOVASCOLARE
La capacità di svolgere un lavoro meccanico dipende dall’incremento del
consumo di O2 (VO2) tramite aumento della gittata cardiaca e aumento
dell’estrazione periferica di O2. La capacità funzionale viene pertanto definita
come max consumo di O2 raggiunto in corso di esercizio massimale
La massima potenza aerobica è equivalente alla massima quantità di ossigeno che
può essere utilizzata nell'unità di tempo da un individuo, nel corso di una
attività fisica coinvolgente grandi gruppi muscolari, di intensità
progressivamente crescente e protratta fino all'esaurimento.
Viene in genere espressa come Vo2Max : il massimo volume di ossigeno
consumato per minuto.
VALUTAZIONE FUNZIONALE
CARDIOVASCOLARE
●
●
●
●
Deve essere mirata alla quantificazione della potenza aerobica del
soggetto
Deve essere confrontata con la richiesta energetica dell'attività lavorativa
espressa in METS
Il MET o equivalente metabolico è l’unità di misura dell’intensità assoluta
di un esercizio fisico è espresso come consumo energetico di una qualsiasi
attività
1 MET è la richiesta minima di O2 in condizioni di riposo pari a 3,5 ml di
O2/Kg/min
IL VO2 max
• Rappresenta la capacità max di lavoro aerobico del
soggetto ed è il parametro fondamentale per valutare
la capacità funzionale del soggetto
• E’ misura estremamente affidabile della funzione del
ventricolo sinistro
VALUTAZIONE
OCCUPAZIONALE
In sintesi :
●
●
Si quantifica in termini metabolici la capacità di lavoro del
soggetto cardiopatico
Si confronta la capacità di lavoro espressa in METS con il costo
metabolico di ogni attività lavorativa desunta da dati di
letteratura
SFORZO FISICO
TIPO DI ATTIVITA'
MET
Esempi
Molto leggera
<3
Impiegato, cameriere,
commesso, guida di
autocarro, guida di gru
Leggera
3-5
Riparazione auto, montaggio
macchinari, lavori leggeri in
saldatura e carpenteria
Moderata
5-7
Lavori in muratura,
montaggio pneumatici
Pesante
7-9
Taglialegna, manovale
Molto pesante
>9
Spalare, scavare un fossato
RIPRESA DELL’ATTIVITA’
LAVORATIVA
Si ritiene che un soggetto sia in grado di svolgere per
6-8 ore un’attività lavorativa con un consumo di
ossigeno pari a circa il 35-40% della capacità
aerobica massima raggiunta in corso di test
ergospirometrico con valori di picco che non
devono superare i 2/3 dello sforzo massimale
raggiunto
RIPRESA DELL’ATTIVITA’
LAVORATIVA
La ripresa del lavoro può essere consentita quando la
capacità funzionale del lavoratore è circa il doppio della
domanda energetica della specifica attività lavorativa
DISPENDI ENERGETICI
Dispendi indicativi
Il dispendio può aumentare in
caso di:
Sforzo isometrico
Prolungato utilizzo di braccia
Stress
Sbalzi termici
SFORZO FISICO
Non sempre l’esercizio fisico è negativo, dipende:
•
•
Esercizio fisico dinamico, isotonico
Esercizio fisico statico, isometrico
SFORZO FISICO
Esercizio fisico dinamico
La forza muscolare impegnata è
relativamente modesta, i movimenti
articolari sono ampi
Viene utilizzato principalmente il
metabolismo aerobico
E' allenante
SFORZO FISICO
Esercizio fisico statico
La forza muscolare impegnata è notevole,
i movimenti articolari sono minimi
Viene utilizzato principalmente il
metabolismo anaerobico
SFORZO FISICO
ESERCIZIO FISICO
DINAMICO ISOTONICO
ESERCIZIO FISICO
STATICO ISOMETRICO
FORZA MUSCOLARE Modesta
Elevata
MOVIMENTI
ARTICOLARI
Ampi
Minimi
METABOLISMO
Aerobico
Anaerobico
FREQUENZA
CARDIACA
Aumenta
Aumenta di più
PRESSIONE
ARTERIOSA
Aumenta per 15' poi
diminuisce per
vasodilatazione
Aumentano PAS e PAD
per vasocostrizione
ARITMIE CARDIACHE
●
Non è agevole dare indicazioni sul collocamento del pz affetto da aritmia
●
Il lavoratore va trattato in modo adeguato
●
Il medico del lavoro deve esprimere l'idoneità sulla base del rischio
clinico di recidiva
VALVULOPATIE
Possiamo consuìiderare 3 gruppi di pazienti:
1) protesi normofunzionante, recupero della normale geometria ventricolare,
assenza di tachicardie atriali o ventricolari importanti:
Idoneità per lavori leggeri e medi
2) pazienti con malfunzionamento della protesi, con fibrillazione atriale o
aritmia ventricolare importante, FE fra 40-50%:
Idoneità per lavori leggeri
3) Pazienti operati con funzione ventricolare depressa FE < 30% , pz con
valvulopatia mitralica tricuspidalidata , pz con grave disfunzione protesica
e/o affetti da endocardite su protesi
Inabilità
PROPOSTA OPERATIVA PER
L’ESPRESSIONE DEL GIUDIZIO DI
IDONEITÀ
Fondamentale la valutazione prognostica della cardiopatia
E' necessario associare il livello di rischio clinico-funzionale al
livello di rischio lavorativo
• Se il livello di rischio clinico-funzionale è elevato
il lavoratore dovrebbe essere giudicato non idoneo a mansioni
che comportino un dispendio energetico elevato
• Se il livello di rischio clinico-funzionale è medio o basso
il medico competente dovrà effettuare una accurata valutazione
del singolo caso sia sul versante occupazionale che sul versante
funzionale
“PERCEZIONE” DI MALATTIA
Spesso i lavoratori cardiopatici hanno una
percezione distorta delle loro condizioni,
possono:
• Sottovalutare le loro condizioni, più o meno
consapevolmente
• Sopravvalutare le loro condizioni, molto più
frequentemente
“PERCEZIONE” DI MALATTIA
Spesso la malattia cardiaca altera lo stato
psicologico del soggetto causando depressione
che peggiora la prognosi della cardiopatia e
rende il reinserimento al lavoro molto più
difficile
•
Lo stato psicologico del soggetto influisce
sulla capacità di affrontare la malattia
●
CONSIDERAZIONI SUI
RISULTATI
Attenzione:
• Non prendere i MET come valore assoluto di riferimento soprattutto se è stata
eseguita una prova da sforzo e non un test cardiopolmonare, con la prova da
sforzo non si misura il VO2
• Il test risente dell’allenamento del soggetto
• Il test risente della costituzione fisica del soggetto
• Il test “mette in movimento” le gambe e non riflette la capacità di lavoro delle
braccia
RISCHI LAVORATIVI
Potenzialmente aggravanti la patologia cardiaca:
• Ambientali: microclima, agenti fisici, chimici,
biologici
• Intrinseci alla mansione: impegno fisico
• Organizzativi: carichi di lavoro, ritmo, turni,
responsabilità
ESPOSIZIONE A BASSE
TEMPERATURE
Provoca una diminuzione della frequenza
cardiaca, aumento della PA, aumento di
produzione di calore mediante produzione
di adrenalina, noradrenalina, tiroxina,
interferenza con l'aggregazione
piastrinica, effetto proaritmico e alla
Potenziale vasocostrizione coronarica
ESPOSIZIONE A BASSE
TEMPERATURE
E’ stata ipotizzata una corrispondenza fra
vasospasmo periferico e coronarico
Attenzione per esempio
• alle aritmie
• alla cardiopatia ischemica
• cardiomiopatie in fase dilatativa
• ipertensione
ESPOSIZIONE A BASSE
TEMPERATURE
Attenzione
•
•
•
Al lavoro in celle frigo ( a -20°C), meglio
escludere
Al lavoro in celle frigo ( a +4°C), da
valutare caso per caso, escludere se
cardiopatia non stabilizzata
Al lavoro all’esterno, da valutare caso per
caso, limitare eventualmente la durata di
permanenza all'esterno
ESPOSIZIONE AD ALTE
TEMPERATURE
Provoca un aumento del lavoro cardiaco, un
aumento del fabbisogno di ossigeno, una
vasodilatazione con deplezione di elettroliti,
disidratazione con tendenza all’ipotensione,
tachicardia compensatoria
ESPOSIZIONE AD ALTE
TEMPERATURE
•
•
•
Attenzione nella cardiopatia ischemica
Al lavoro in esterno, da valutare con attenzione
Al lavoro vicino a forni o sorgenti di calore, da
valutare caso per caso
Lavanderie, stirerie, da valutare caso per caso
LAVORO A TURNI
LAVORO NOTTURNO
Sono causa di perturbazione diretta dei ritmi circadiani
con reazione di adattamento allo stress con aumento
della secrezione di catecolamine
Espongono a condizioni di vita meno favorevoli,
deprivazione di sonno, stress
LAVORO A TURNI
LAVORO NOTTURNO
Aumenta il rischio di patologia coronarica del
30 -40%, molto di più se il soggetto fuma o è obeso
•
•
Non è causa esclusiva di patologia coronarica
•
l’idoneità in caso di cardiopatia andrà valutata
caso per caso
ESPOSIZIONE A RUMORE
•
•
Aumenta le resistenze vascolari periferiche
Aumenta l’increzione di catecolamine
Non è causa esclusiva di ipertensione o vasospasmo
coronarico ma può causare un peggioramento in
soggetti già ammalati
PROPOSTA OPERATIVA PER
L’ESPRESSIONE DEL GIUDIZIO DI
IDONEITÀ
Interessante un lavoro della dottoressa Borleri dell'ambulatorio di Cardiologia
del Lavoro ed Ergometria della USC Medicina del Lavoro di Bergamo in
cui si propone di usare il metodo NIOSH per la valutazione della mmc per
individuare la compatibilità fra mansione e specifica cardiopatia, se il lavoro
muscolare è di tipo isotonico
Se l’indice di sollevamento è = a 1 è stimato un consumo energetico pari a 3,5
Kcal/min
Se indice di sollevamento è = a 3 il consumo calorico medio è circa 5 Kcal/min
METODO NIOSH
Mmc che comporta IS = 1 potrebbe essere ben tollerata da
un cardiopatico per l’intera giornata lavorativa
Mmc che comporta IS > 3 comporta l’espressione di
limitazioni nel giudizio di idoneità
METODO NIOSH
Soggetti con pregresso IMA, se scarsa compromissione
funzionale e negatività della prova da sforzo per ischemia
inducibile IS deve essere < 2
Soggetti anginosi, IS <1 a meno che la soglia di positività
all’ECG si presentasse per livelli di sforzo medio-elevati
(IS < 2)
METODO NIOSH
Altre cardiopatie:
• IS <3 per soggetti in classe NYHA 1
• IS <2 per soggetti in classe NYHA 2 e esclusione di
mmc >20 kg
• IS = 1 per soggetti in classe NYHA 3, esclusione dalla
mmc
VALUTAZIONE FUNZIONALE
Esistono margini di errore, che però si
riducono drasticamente
• con il corretto inquadramento della
cardiopatia dal punto di vista clinicodiagnostico
• con la stratificazione del rischio
• con l’analisi della specifica mansione e dei
costi energetici
BIBLIOGRAFIA
• Percorsi valutativi e terapeutici in Medicina Riabilitativa. Linee guida operative
Fondazione Salvatore Maugeri, IRCSS, Pavia 1997
• Taino G., Brevi M., Gazzoldi T., Imbriani M., L’inserimento professionale del
lavoratore affetto da cardiopatia ischemica: fattori prognostici, valutazione
occupazionale e criteri per l’elaborazione del giudizio di idoneità alla mansione
specifica; G Ital Med Lav Erg 2013; 35:2, 102-119
• Cupelli V., Il reinserimento al lavoro del cardiopatico G Ital Med Lav Erg 2009;
31:3, Suppl. 19 -23
• Il lavoro in alta quota: nozioni di fisiopatologia, fattori di rischio , sorveglianza
sanitaria e criteri per l’elaborazione del giudizio di idoneità; G Ital Med Lav Erg
2012; 34:2, 101-140
• Linee guida ANMCO-SIC-GIVFCR sulla riabilitazione cardiologica, G Ital
Cardiol, vol 29, settembre 1999
BIBLIOGRAFIA
• https://sites.google.com/site/compendiumofphysicalactivities
• U.S Department of Labor. National Technical Information Service, PB 94-116282,
1993
• Atti del convegno ANCO-ANMA Cuore e Lavoro, Bologna Ospedale Bellaria
2012
• Borleri D. Reinserimento lavorativo del cardiopatico. Percorso per la valutazione
dell'idoneità lavorativa: esperienza dell'ambulatorio di Cardiologia del Lavoro ed
Ergometria della USC Medicina del Lavoro di Bergamo. Atti del convegno
Seminari di Aggiornamento in Medicina del Lavoro, Reggio Emilia 2013,
htpp://www.medlavoro.unimore.it
• Giusti G. Trattato di Medicina Legale e scienze affini. 9° aggiornamento, cap.
CCLXII di Francipane A.R. “La prognosi in medicina legale previdenziale”.
CEDAM Padova 2005
