IGIENE E SANITÀ PUBBLICA
TERRIBILE, BEN 300 CAVALLI
STEFANO BOTTOSSO - SERGIO GHIRARDO - GIORDANO PERIN
Appuntimed
Indice
I.
EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
10
1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
1.1. GESTIONE DI DATI E VARIABILI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.1. VALUTAZIONE E DESCRIZIONE DELLE VARIABILI QUANTITATIVE
1.1.2. VALUTAZIONE DELLE VARIABILI QUALITATIVE . . . . . . . . . .
1.2. MISURE IN EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.1. MISURE DI FREQUENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.2. MISURE DI IMPATTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3. MISURE IN EPIDEMIOLOGIA ANALITICA . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.1. RISCHIO RELATIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.2. RISCHIO ATTRIBUIBILE E FRAZIONE ATTRIBUIBILE . . . . . . . . .
1.3.3. ODDS RATIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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2. DISEGNO DI UNO STUDIO
2.1. DIVERSI TIPI DI STUDIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. STUDI OSSERVAZIONALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.1. STUDI DESCRITTIVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.2. STUDI ANALITICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.3. APPLICAZIONE DELLE METODICHE DI STUDIO A PROBLEMATICHE CLINICHE E DI COMUNITÀ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.1. IL TRIAL CLINICO RANDOMIZZATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.2. VALUTAZIONE DELLE RELAZIONI CAUSALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.3. BIAS CARATTERISTICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3. MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE
3.1. GLI STUDI IN EVIDENCE BASED MEDICINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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II. IGIENE
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4. INTRODUZIONE
4.1. OBIETTIVI DELL’IGIENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. METOLOGIE DELL’IGIENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. MEDICINA PREVENTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4. CONCETTO DI SALUTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5. MODIFICAZIONE DELLA FREQUENZA DELLE PATOLOGIE . . . . .
4.6. STORIA NATURALE DELLE MALATTIE INFETTIVE . . . . . . . . . . .
4.7. STORIA NATURALE DELLE MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE
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5. EPIDEMIOLOGIA GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE
5.1. EZIOLOGIA DELLE MALATTIE INFETTIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1.1. ECOLOGIA MICROBICA E TERMINOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2. RAPPORTI OSPITE-AGENTE PATOGENO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Indice
5.3. CATENA EPIDEMIOLOGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.1. FONTI DI INFEZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.2. TRASMISSIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.3. CATENE DI CONTAGIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.4. VIE DI PENETRAZIONE NELL’ORGANISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.5. PROFILASSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4. DINAMICHE DI MANIFESTAZIONE IN UNA POPOLAZIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE
5.4.1. EPIDEMIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4.2. ENDEMIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4.3. MALATTIA SPORADICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. PROFILASSI GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE
6.1. PREVENZIONE PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . .
6.1.1. SEGNALAZIONE . . . . . . . . . . . . . . .
6.1.2. STERILIZZAZIONE . . . . . . . . . . . . . . .
6.2. PREVENZIONE SECONDARIA . . . . . . . . . . .
6.3. CONTROLLO, ELIMINAZIONE ED ERADICAZIONE
6.3.1. CONTROLLO DELLE INFEZIONI . . . . . . .
6.3.2. ELIMINAZIONE DELLE INFEZIONI . . . . . .
6.3.3. ERADICAZIONE DELLE INFEZIONI . . . . .
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7. PROFILASSI SPECIALE DI MALATTIE INFETTIVE
7.1. VACCINOPROFILASSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.1. STORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.2. TIPOLOGIE DI VACCINI . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.3. TECNICA DI PRODUZIONE DEI VACCINI . . . . . . .
7.1.4. VACCINI COMBINATI E VACCINAZIONI ASSOCIATE
7.1.5. VIE DI SOMMINISTRAZIONE . . . . . . . . . . . . . .
7.1.6. INNOCUITÀ E EFFICACIA . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.7. REAZIONI INDESIDERATE E AVVERSE . . . . . . . . .
7.1.8. CONTROINDICAZIONI . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.9. STRATEGIE DI IMPIEGO . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.10. VACCINAZIONI OBBLIGATORIE E CONSIGLIATE . .
7.2. SIEROPROFILASSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2.1. IMMUNOGLOBULINE . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2.2. SIERI IMMUNI ETEROLOGI . . . . . . . . . . . . . . .
7.3. CHEMIOPROFILASSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.3.1. CHEMIOPROFILASSI PRIMARIA . . . . . . . . . . . .
7.3.2. CHEMIOPROFILASSI SECONDARIA . . . . . . . . . .
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8. INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI
8.1. DEFINIZIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2. CRITERI DIAGNOSTICI . . . . . . . . . . . . . . . .
8.3. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.3.1. IN ITALIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.3.2. TREND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.4. SEDE DI INFEZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.4.1. FERITE CHIRURGICHE . . . . . . . . . . . .
8.5. FATTORI DI RISCHIO . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.6. CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE . .
8.6.1. PRECAUZIONI STANDARD . . . . . . . . .
8.7. ISOLAMENTO FUNZIONALE . . . . . . . . . . . . .
8.8. CONTROLLI DI PROCESSO . . . . . . . . . . . . .
8.9. SORVEGLIANZA E CONTROLLO DI ESITO . . . . .
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Indice
9. MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE
9.1. MALATTIE CARDIOVASCOLARI . . . . . . . . . . . . . . . .
9.1.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.1.2. CARDIOPATIA ISCHEMICA . . . . . . . . . . . . . .
9.1.3. IPERTENSIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.1.4. ICTUS CEREBRALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2. DIABETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2.1. COMPLICANZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2.2. CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2.3. ELEMENTI DIAGNOSTICI . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2.4. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2.5. FATTORI DI RISCHIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2.6. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.3. BPCO O BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE OSTRUTTIVE
9.3.1. BRONCHITE CRONICA . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.3.2. ENFISEMA POLMONARE . . . . . . . . . . . . . . . .
9.3.3. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.3.4. MORTALITÀ E MORBOSITÀ . . . . . . . . . . . . . . .
9.3.5. FATTORI DI RISCHIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.3.6. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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10. NEOPLASIE
10.1.EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.1.1. REGISTRI TUMORI DI POPOLAZIONE . . . .
10.1.2. EVOLUZIONE STORICA . . . . . . . . . . . .
10.2.FATTORI DI RISCHIO, PATOGENETICI E PROTETTIVI .
10.2.1. AGENTI CANCEROGENI . . . . . . . . . . .
10.2.2. AGENTI INIBITORI DELLA CANCEROGENESI
10.2.3. ABITUDINI DI VITA . . . . . . . . . . . . . . .
10.3.PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.3.1. PREVENZIONE PRIMARIA . . . . . . . . . . .
10.3.2. PREVENZIONE SECONDARIA . . . . . . . .
10.4.CODICE EUROPEO CONTRO IL CANCRO . . . . .
10.5.NEOPLASIE SPECIFICHE . . . . . . . . . . . . . . . .
10.5.1. CANCRO DEL POLMONE . . . . . . . . . .
10.5.2. CANCRO DELLO STOMACO . . . . . . . .
10.5.3. CANCRO DEL COLON-RETTO . . . . . . . .
10.5.4. CANCRO DELLA MAMMELLA . . . . . . . .
10.5.5. CANCRO DELLA CERVICE . . . . . . . . . .
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11. INFEZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO E TOSSINFEZIONI ALIMENTARI
11.1.GASTROENTERITI BATTERICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.1. SALMONELLOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.2. FEBBRE TIFOIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.3. SHIGELLOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.4. ENTERITI DA ESCHERICHIA COLI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.5. ENTERITI DA YERSINIA ENTEROCOLICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.6. ENTERITI DA CAMPYLOBACTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.2.ENTERITI VIRALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.2.1. DIARREA DA ROTAVIRUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.2.2. GASTROENTERITI DA NOROVIRUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.2.3. GASTROENTERITI DA ADENOVIRUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.3.GASTROENTERITI PARASSITARIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.3.1. GIARDIASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Indice
11.4.INTOSSICAZIONI E TOSSIFICAZIONI ALIMENTARI . . . . . . . . . . . . . . .
11.4.1. INTOSSICAZIONE DA STAFFILOCOCCUS AUREUS . . . . . . . . . .
11.4.2. INTOSSICAZIONE ALIMENTARE DA CLOSTRIDIUM BOTULINUM . .
11.4.3. TOSSIFICAZIONI DA BACILLI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.4.4. TOSSINFEZIONE DA VIBRIO PARAHEMOLITICUS . . . . . . . . . . .
11.5.MISURE DI PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.5.1. MISURE COMPORTAMENTALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.5.2. MISURE RELATIVE ALLA CONSERVAZIONE E ALL’USO DI ALIMENTI
12. INFEZIONI A CARICO DELL’APPARATO RESPIRATORIO
12.1.INFLUENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.1.1. PANDEMIE . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.1.2. DIAGNOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.1.3. VACCINAZIONE . . . . . . . . . . . . . . .
12.1.4. CHEMIOPROFILASSI E TERAPIA . . . . . .
12.2.SARS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.3.TUBERCOLOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.3.1. DIAGNOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.3.2. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . .
12.3.3. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . .
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13. EPATITI VIRALI
13.1.HAV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.1. RESISTENZA NELL’AMBIENTE . . . . . . . . . . . . . .
13.1.2. PROFILO SIEROLOGICO . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.3. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.4. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2.HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2.1. GENOMA VIRALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2.2. PROFILO SIEROLOGICO . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2.3. VARIABILITÀ GENETICA DEL VIRUS . . . . . . . . . .
13.2.4. TRASMISSIONE DEL VIRUS E CATEGORIE A RISCHIO
13.2.5. VACCINAZIONE E PROFILASSI . . . . . . . . . . . . .
13.3.HCV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.3.1. RESISTENZA NELL’AMBIENTE . . . . . . . . . . . . . .
13.3.2. GENOMA VIRALE E VARIABILITÀ GENETICA . . . . .
13.3.3. TRASMISSIONE DEL VIRUS E CATEGORIE A RISCHIO
13.3.4. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.4.HDV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.5.HEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. ZOONOSI
14.1.BRUCELLOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.1.1. TRASMISSIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.1.2. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.1.3. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.2.RABBIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.2.1. PROFILASSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.2.2. CONTROLLO DELLA POPOLAZIONE ANIMALE
14.3.LEPTOSPIROSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.3.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.3.2. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.4.TOXOPLASMOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.4.1. CICLO VITALE DEL PARASSITA . . . . . . . . . .
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Indice
14.4.2. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
14.4.3. DIAGNOSI E PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
15. PATOLOGIE INFETTIVE CONTROLLABILI PRIMARIAMENTE TRAMITE VACCINAZIONE
15.1.MORBILLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.1. PERSISTENZA NELL’AMBIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.2. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.3. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2.PAROTITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2.1. IMMUNIZZAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2.2. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.3.ROSOLIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.3.1. PERSISTENZA NELL’AMBIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.3.2. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.3.3. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.4.TETANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.4.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.4.2. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.5.POLIOMIELITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.5.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.5.2. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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16. SCARLATTINA E ALTRE STREPTOCOCCIE
16.1.INFEZIONI DA STREPTOCOCCO BETA EMOLITICO DI GRUPPO A (PYOGENES)
16.1.1. PORTATORI DEL PATOGENO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.1.2. SCARLATTINA E ALTRE PATOLOGIE NON INVASIVE . . . . . . . . . . . .
16.1.3. INFEZIONI DA STREPTOCOCCO BETA EMOLITICO DI TIPO A INVASIVE
16.1.4. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2.INFEZIONI DA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2.1. PORTATORI DEL PATOGENO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2.2. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2.3. PREVENZIONE VACCINALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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17. MENINGITI BATTERICHE
17.1.MANINGITI DA MENINGOCOCCO . . . . .
17.1.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . .
17.1.2. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . .
17.2.MENINGITI PNEUMOCOCCICHE . . . . . .
17.2.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . .
17.2.2. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . .
17.3.MENINGITI DA HAEMOPHILUS INFLUENZAE
17.3.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . .
17.3.2. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . .
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18. HIV E AIDS
18.1.CENNI STORICI . . . . .
18.2.AGENTE EZIOLOGICO
18.3.EPIDEMIOLOGIA . . . .
18.4.PREVENZIONE . . . . .
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19. MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI
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19.1.MORBO DI LYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
19.1.1. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
19.1.2. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
6
Indice
19.2.ARTHRPODE BORNE VIRUS . . . . . . . . . . . . .
19.2.1. CICLO DI TRASMISSIONE . . . . . . . . . .
19.2.2. WEST NILE VIRUS . . . . . . . . . . . . . . .
19.2.3. USUTU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.2.4. CHIKUNGUNYA . . . . . . . . . . . . . . .
19.2.5. DENGUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.2.6. TICK BORNE ENCEPHALITIS VIRUS (TBEV) .
19.3.MALARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.3.1. CICLO VITALE . . . . . . . . . . . . . . . .
19.3.2. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . .
19.3.3. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . . . .
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III. IGIENE AMBIENTALE
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20. RAPPORTI TRA AMBIENTE E SALUTE UMANA
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20.1.SOSTANZE POTENZIALMENTE DANNOSE E DATABASE RELATIVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
21. INQUINAMENTO ATMOSFERICO
21.1.GLI INQUINANTI PRIMARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.1.1. EFFETTO SERRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.2.INQUINANTI SECONDARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.2.1. OZONO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.EFFETTI DEI PRINCIPALI INQUINANTI ATMOSFERICI SULLA SALUTE
21.3.1. MONOSSIDO DI CARBONIO . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.2. BIOSSIDO DI ZOLFO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.3. OSSIDI DI AZOTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.4. OZONO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.5. LE POLVERI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.6. BENZENE E IPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.3.7. PIOMBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.4.INVERSIONE TERMICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.5.PROVVEDIMENTI ANTI INQUINAMENTO E LORO EFFICACIA . . .
21.5.1. NORMATIVE SPECIFICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22. INQUINAMENTO INDOOR
22.1.RADON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22.1.1. EMERSIONE DEL PROBLEMA . . . . . .
22.1.2. PREVENZIONE . . . . . . . . . . . . . .
22.2.SICK BUILDING SYNDROME E MICROCLIMA
22.2.1. MICROCLIMA E VENTILAZIONE . . . .
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23. INQUINAMENTO IDRICO
23.1.LEGISLAZIONE RECENTE E VIGENTE . . . . . . . . . . . . . . .
23.1.1. LEGISLAZIONE ITALIANA . . . . . . . . . . . . . . . . .
23.2.GIUDIZIO DI POTABILITÀ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23.2.1. FECALIZZAZIONE DELLE ACQUE E SUA VALUTAZIONE
23.2.2. REGOLAMENTAZIONE ITALIANA . . . . . . . . . . . .
23.3.SISTEMI DI POTABILIZZAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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24. RIFIUTI
24.1.RIFIUTI LIQUIDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24.1.1. EFFETTO DELLA TROFIZZAZIONE DELLE ACQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24.1.2. ACQUE DI BALNEAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Indice
24.2.RIFIUTI SOLIDI . . . . .
24.2.1. DISCARICHE .
24.2.2. INCENERITORI
24.2.3. RICICLO . . .
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IV. SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
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25. MODELLI DI ORGANIZZAZIONE SANITARIA
25.1.COSTI E CAUSE DEGLI STESSI . . . . . . . .
25.1.1. DEBOLEZZE DEL SISTEMA ITALIANO
25.2.IL SISTEMA SANITARIO ITALIANO . . . . . .
25.2.1. AZIENDE SANITARIE . . . . . . . . .
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26. VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ IN AMBITO SANITARIO
26.1.VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ . . . . . . . . . . .
26.1.1. VALUTAZIONI STRUTTURALI . . . . . . . . .
26.1.2. VALUTAZIONI DI EFFICIENZA . . . . . . . .
26.1.3. VALUTAZIONE DI PROCESSO . . . . . . .
26.1.4. VALUTAZIONE DI ESITO . . . . . . . . . . .
26.2.ERRORI E LORO VALUTAZIONE . . . . . . . . . . .
26.2.1. CONTROLLO DEL RISCHIO . . . . . . . . .
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27. ECONOMIA SANITARIA
27.1.RAPPORTO DI AGENZIA E RIGIDITÀ DI OFFERTA E DOMANDA
27.2.VALUTAZIONE DEL RAPPORTO COSTO BENEFICIO . . . . . . .
27.2.1. QUALY O QUALITY ADJUSTED LIFE YEARS . . . . . . . .
27.2.2. COSTO MARGINALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27.2.3. EQUITÀ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Provvederò a condividere con te, quando possibile, la versione editabile del mio file, di modo che sia
più facile correggerlo.
Non possiamo garantire in alcun modo che questa raccolta di appunti sia sufficiente per superare
un qualsiasi esame: il superamento di una prova, di qualsiasi natura essa sia, richiede un bagaglio
di competenze e conoscenze che non può essere quantificato in alcun modo. Se intendete fidarvi,
fatelo a vostro rischio e pericolo.
9
Parte I.
EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
10
1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
Con il termine epidemiologia si indica una materia che si occupa di:
1. Studio delle popolazioni da un punto di vista sanitario.
2. Studio della frequenza, della distribuzione di salute/malattia nella popolazione e dei suoi determinanti.
La seconda definizione riportata è certamente maggiormente completa, in generale infatti si tratta di
una scienza che consente:
• Di descrivere la distribuzione della malattia nella popolazione.
• Di stabilire relazioni causali e associazioni.
L’epidemiologia si divide nettamente in tre categorie:
1. P REVENTIVA, lo scopo è quello di valutare la distribuzione di una malattia nella popolazione e di
definirne le cause, si suddivide in:
a) Descrittiva, che descrive il fenomeno.
b) Analitica, che ricerca delle relazioni causali.
c) Sperimentale, che valuta interventi preventivi eventualmente attuabili, si estrinseca nel trial.
2. C LINICA, che prevede l’applicazione di metodi epidemiologici e biometrici per lo studio di processi
diagnostici e terapeutici allo scpo di ottenere un miglioramento della salute della popolazione.
In termini pratici si suddivide in:
a) Epidemiologa sperimentale trial clinici randomizzanti
b) Evidence based medicine.
c) Valutazione dei test diagnostici.
3. D EI SERVIZI SANITARI, consente la valutazione dell’adeguatezza dell’efficacia e dell’efficienza dell’assistenza medica, si applica a:
a) Organizzazione sanitaria.
b) Economia sanitaria.
I compiti quindi dell’epidemiologia sono quelli di:
1. Raccogliere informazioni relative a:
a) Frequenza.
b) Distribuzione.
Di salute e malattia.
2. Identificare i fattori che influenzano tali parametri.
3. Quantificare le interrelazioni tra salute e malattia.
In pratica quindi l’epidemiologia deve:
1. Determinare la fonte di una malattia la cui causa è nota.
2. Studiare e controllare una malattia la cui causa è ignota: tipico esempio è relativo agli studi
epidemiologici sull’HIV-AIDS.
3. Pianificare e monitorare i piani di prevenzione controllo ed eradicazione della malattia.
4. Valutare l’impatto economico di una malattia e analizzare i rapporti costo/beneficio relativi ad
interventi specificamente diretti a tale malattia.
Le banche dati sono nel contesto epidemiologico essenziali come base di studio e di valutazione
complessiva, senza di esse moltissimi studi epidemiologici non sarebbero possibili:
• Epidemiologicamente le principali banche dati sono:
Istituto superiore di sanità.
Organizzazione mondiale della sanità.
CDC, center of disease control and prevention, da poco presente anche in Europa.
• Clinicamente una raccolta di evidenze epidemiologiche importanti si ritrova su:
Cochrane library
Linee guida evidence based.
11
1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
1.1. GESTIONE DI DATI E VARIABILI
I dati relativi a campioni e popolazioni possono esprimere essenzialmente due aspetti:
• Entità.
• Frequenza.
Di un determinato tipo di evento. Le variabili che si possono usare sono quindi canonicamente suddivise in:
• Q UALITATIVE, suddivisibili in:
Nominali, come per esempio il gruppo sanguigno.
Ordinali, tipicamente utilizzate per definire la scala di gravità di una malattia.
Dicotomiche, che definiscono in modo netto due gruppi: malati e sani per esempio.
• Q UANTITATIVE, che derivano da operazioni misura o conteggio, possono essere definite come:
Continue, come peso o altezza.
Discrete come per esempio le giornate di degenza.
1.1.1. VALUTAZIONE E DESCRIZIONE DELLE VARIABILI QUANTITATIVE
Le variabili quantitative possono essere riassunte e valutate tramite una serie di indici molto utili, questi
possono essere suddivisi in:
1. Statistiche di centralità, che identificano la frequenza di un dato all’interno dei dati raccolti.
2. Statistiche di dispersione, che identificano invece l’andamento dei dati raccolti.
STATISTICHE DI CENTRALITÀ
Si suddividono in:
• M EDIA, generalmente matematica, calcolata dai dati raccolti: si tratta di un indice estremamente
utile ma che presenta i suoi limiti, è infatti molto sensibile alla presenza di dati cosiddetti outlayer,
distanti dalla centralità. Si calcola secondo la formula:
⌃osservazioni
n° osservazioni
• M EDIANA, il valore che si trova nel centro di una distribuzione ordinata per valori crescenti. Può
essere calcolato con la seguente formula:
N +1
2
Il vantaggio della mediana è che, non tenendo conto di valori matematici ma solo della posizione
di un dato nella distribuzione:
È molto meno influenzabile da parte di valori aberranti.
È una statistica di distribuzione.
Se sono presenti due valori centrali si fa la media dei due.
• M ODA, in alcuni casi media o mediana non sono descrittive, questo nel momento in cui una
variabile abbia una distribuzione con due picchi o bimodale. La moda, utilizzata raramente,
identifica il valore che presenti il maggior picco di frequenza.
STATISTICHE DI DISPERSIONE
Aiutano a definire come sono distribuiti i dati all’interno di una popolazione. Gli indici di dispersione
sono essenzialmente:
• VARIANZA: somma delle differenze tra ciascun dato e la media dei dati elevato al quadrato divisa
per il numero di casi presi in considerazione. Può essere valutata su:
Popolazione.
Campione, e in questo caso il denominatore va diminuito di un’unità.
12
1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
⌃scarti2
n° casi -1
• D EVIAZIONE STANDARD O SCARTO QUADRATICO MEDIO, definita come , è semplicemente la radice
quadrata della varianza. Una volta calcolata ogni dato viene definito come X ± .
• Q UARTILI, percentili e range, definiamo:
Range: differenza tra dato massimo e dato minimo.
Quartili, convenzionalmente vengono considerati:
2 Primo quartile, numero che si colloca a metà della parte della serie numerica inferiore
alla mediana.
2 Secondo quartile, numero che si colloca a metà della parte della serie numerica superiore alla mediana.
È possibile valutare la differenza interquartile sottraendo al secondo quartile il primo.
Quantili, ottenuti applicando alla serie numerica lo stesso concetto dei quartili, ma per qualsiasi frazione. Molto utilizzati sono i percentili.
Si tratta di valori estremamente utili nel momento in cui la distribuzione non sia paragonabile,
come vedremo, alla normale standard, ma presentano certamente dei limiti in quanto sono
molto meno descrittivi rispetto alla variazione standard per esempio.
• C OEFFICIENTE DI VARIAZIONE, rende paragonabili due grandezze espresse su scale molto diverse tra
loro rapportando per ciascuna grandezza la media e la deviazione standard. Si calcola in questo
modo:
CV =
µ
LA DISTRIBUZIONE NORMALE STANDARD
Nel contesto della valutazione dei dati di distribuzione di una popolazione possiamo voler calcolare
determinati tipi di dati, per esempio possiamo voler sapere entro quali limiti si colloca la maggior parte
della popolazione o, per un dato valore, conoscere quanta parte della popolazione si collochi al di
sopra dello stesso o al di sotto dello stesso (tipico esempio è la rilevazione della glicemia).
Per poter quantificare in modo semplice dati di questo tipo è indispensabile prendere come riferimento una distribuzione NORMALE , si tratta di una distribuzione che presenta due caratteristiche essenziali:
1. Media, mediana e moda devono essere uguali: la curva di distribuzione è simmetrica.
2. La forma della curva è a campana.
Nella maggior parte dei casi per una variabile valutata sulla popolazione, questo è effettivamente vero
e la distribuzione risponde ad una gaussiana. Se quanto ipotizzato è vero, tre sono le conseguenze
fondamentali:
1. Nell’intervallo tra µ ± si colloca il 68,26% della popolazione.
2. Nell’intervallo tra µ ± (2 ⇤ ) si colloca il 95,44% della popolazione.
3. Nell’intervallo tra µ ± (3 ⇤ ) si colloca il 99,72% della popolazione.
È chiaro che una distribuzione normale potrà presentare essenzialmente diverse media e deviazione
standard, ma permarrà simile dal punto di vista grafico:
13
1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
Figura 1.1.: Confronto tra diverse distribuzioni normali: la distribuzione in nero e la distribuzione in azzurro presentano la stessa
media, ma diversa deviazione standard, la distribuzione in rosso tratteggiato e quella in azzurro la medesima
deviazione standard ma diversa media.
Qualsiasi distribuzione normale è descritta dalla formula:
1
y = p (e)
2⇡
(x µ)2 /2
Dove tutto di fatto le uniche due variabili significative per cui la curva risulta differente sono:
• Media µ.
• Deviazione standard .
Infatti ⇡ ed e (base dei logaritmi naturali) sono costanti. Per ottenere il numero di valori al di sotto della
curva sarebbe quindi sufficiente calcolare l’integrale della curva stessa. Per semplificare ulteriormente
tutti i calcoli, è possibile ricondurre qualsiasi distribuzione standard alla distribuzione NORMALE STANDARD
che presenta come valori di riferimento:
• Media di 0.
• Deviazione standard di 1.
Semplicemente il punto corrispondente alla x reale che intendiamo valutare diventa z, calcolabile
secondo la formula:
z=
x
µ
In questo modo posso trasformare il valore reale X nel valore corrispondente della distribuzione normale standard che è z. A questo punto è sufficiente avere a disposizione una tabella detta tabella
delle z, che riporta i valori delle integrali per la curva normale standard per ciascuna z possibile: il valore ottenuto sarà corrispondente all’area sotto la curva della distribuzione standard e, di conseguenza,
della distribuzione normalizzata. Come emerge dalla tabella 1.1, il numero che rappresenta il valore
dell’integrale si ricava in questo modo:
• Sulla prima colonna si ricerca il valore di z calcolato fino al primo decimale.
• Sulla prima riga si ricerca il valore di z per il suo secondo decimale.
Il numero corrispondente all’incrocio delle due posizioni sulla tabella identifica il valore dell’integrale.
14
1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
Tabella 1.1.: Tabella delle z della normale standard.
APPLICAZIONI FONDAMENTALI della valutazione della normale standard sono molto comuni in medicina, per esempio da un grafico come quello in immagine 1.2 può essere necessario ricavare che percentuale di malati si colloca al di sotto del valore segnato con la riga verticale, valore che può essere
per esempio un valore di cut off in fase di valutazione per un test per la malattia in esame.
15
1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
Figura 1.2.: Esempio di confronto tra due gaussiane.
In questo caso sarà sufficiente conoscere il valore X risultato del test e i valori µ e per le due curve
di malati e sani per definire la validità del cut off scelto. Poniamo il caso che:
• Per la distribuzione “sani” i valori siano:
µ = 90
=8
• Per la distribuzione “malati” i valori siano:
µ = 120
= 12
Per un valore di cut off di 100, i valori che otterrò saranno:
• (100-120)/12 = 1,67
• (100-90)/8 = 1,25
I valori che trovo sull’asse delle z corrispondenti a tali parametri sono:
• 0,952 nella popolazione dei malati, tale valore corrisponde al 95% circa della popolazione screenata come positiva al test.
• 0,894 nella popolazione dei sani, tale valore corrisponde al 90% circa della popolazione screenata
come negativa al test.
Il test quindi identifica per quel dato cut off il 10% della popolazione sana come malata.
1.1.2. VALUTAZIONE DELLE VARIABILI QUALITATIVE
Essenziali per descrivere aspetti epidemiologici non valutabili in termini quantitativi.
• R APPORTO: indica la relazione che intercorre tra due grandezze non necessariamente correlate
tra loro, per esempio maschi e femmine, si esprime secondo la formula:
a
⇤ 100
b
Tale valore può essere espresso in percentuale, come avviene molto spesso, o come rapporto.
• P ROPORZIONE, rapporto particolare dove il numeratore è sempre compreso nel denominatore, si
valuta con la seguente formula:
a
⇤ 100
a+b
Indica una relazione quantitativa tra la parte ed il tutto, tra gli eventi che si sono verificati e quelli
possibili. Viene generalmente espressa in termini percentuali.
16
1. EPIDEMIOLOGIA E STATISTICA
• O DD, modalità che esprime informazioni di una proporzione, rapporta cioè la probabilità che un
evento si verifichi con quella che l’evento non si verifichi, si calcola con la seguente formula:
p
1
p
Definisce le probabilità di successo su quelle di insuccesso.
• TASSO, molto importante in epidemiologia, indica la probabilità del verificarsi di un evento in una
popolazione, vanno specificate tre variabili:
Tempo.
Spazio.
Popolazione.
a
⇤k
b
Dove:
a: numero di eventi nell’unità di tempo.
b: popolazione media a rischio.
k: fattore di correzione che è in questi casi 10n dove n è sempre
3.
1.2. MISURE IN EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA
Le variabili utilizzate in epidemiologia possono essere valutate sotto tre punti di vista:
• Misure di frequenza, ricavate da studi che valutano il numero di eventi in una popolazione.
• Misurare di impatto: derivate da uno studio che valuti il numero di deceduti per una malattia o si
esplorino attività e funzioni di soggetti affetti da una malattia cronica.
• Misure di associazione, utilizzare in uno studio che metta in relazione un determinato evento ad
una malattia.
1.2.1. MISURE DI FREQUENZA
Misurano l’evento malattia, il suo verificarsi e la sua insorgenza in una popolazione. Si parla in generale
di tassi di morbidità o morbosità. L’evento malattia si misura in tre modi nella popolazione:
1. Incidenza.
2. Prevalenza.
L’uso dell’una o dell’altra misura dipende da cosa voglio sapere.
TASSI DI INCIDENZA
Quantificano il rischio di ammalarsi di una popolazione, possono essere suddivisi in:
1. TASSO DI INCIDENZA CUMULATIVA: se abbiamo una popolazione che viene seguita per un tempo
determinato, il numero di nuovi casi che si verificano in quella popolazione in quel determinato
tempo rappresenta l’incidenza cumulativa. Si definisce come il numero totale di casi di malattia
che si verificano nella popolazione o nella coorte durante il periodo informativo.
Il numero viene rapportato generalmente alla popolazione all’inizio dello studio, aspetto che
rende tale misura a volte non attendibile, un fenomeno di drop out, soprattutto in uno studio
molto lungo nel tempo è sempre atteso:
a) Lo studio comincia con 1000 persone che devono essere seguite per 5 anni.
b) Al termine dei 5 anni il campione risulta ridotto a 800 persone.
Per esprimere nel contesto di un tasso di incidenza cumulativo tale fattore confondente l’unica
possibilità è calcolare una popolazione media di 900 persone,
L’incidenza cumulativa viene anche considerata come rischio cumulativo o semplicemente come
rischio assoluto di contrarre una malattia: in una popolazione ben precisa determino quante
persone si ammalano in un periodo di tempo, definisco quindi un rischio percentuale.
17
