2012 PDT Scompenso

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Percorso Diagnostico-Terapeutico per la
“GESTIONE DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO”
Raccomandazioni elaborate sulla base delle Linee-Guida presenti in letteratura
per l’adozione nella realtà locale
Percorso diagnostico-terapeutico tra Territorio/Ospedale
approvato con delibera ASL provincia di Bergamo n.707 del 14/12/10
- validi per l’anno 2012 -
DEFINIZIONE:
Riduzione protratta della funzione cardiaca tale da non soddisfare le richieste metaboliche dei tessuti durante
l’attività o nelle condizioni più severe, a riposo.
1) sintomi di scompenso (dispnea, astenia, edemi) a riposo o da sforzo (indispensabile)
2) segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo (indispensabile)
3) risposta alla terapia adeguata (criterio aggiuntivo in caso di diagnosi dubbia)
Classificazione (NYHA):
Classe 1: asintomatico
Classe 2: sintomatico, dispnea da sforzo moderato-severo
Classe 3: sintomatico, dispnea da sforzo lieve e recente storia di dispnea a riposo
Classe 4: sintomatico con dispnea a riposo
DIMENSIONI DEL PROBLEMA E PREVENZIONE
L'incidenza dello scompenso sintomatico è 0,5%-1% e la prevalenza 1-2%. La disfunzione asintomatica del
ventricolo sinistro ha una prevalenza, nella popolazione adulta, che varia dall'1% al 5%, a seconda della
prevalenza dei fattori di rischio cardiovascolare in quella popolazione. Prevalenza ed incidenza dello
scompenso cardiaco aumentano in modo quasi esponenziale con l'età, per questo motivo l'età media
d'insorgenza dei sintomi si colloca intorno ai 76 anni.
La prevenzione si basa sul controllo della pressione arteriosa e sulla riduzione dei fattori di rischio per
coronaropatia.
La mortalità a 5 anni varia tra il 26 e il 75%. In classe 4 la mortalità è dello stesso ordine, ma ad un anno.
Il 16% dei casi è ricoverato nuovamente in ospedale per scompenso cardiaco nei sei mesi successivi al primo
ricovero.
Lo scompenso cardiaco è la causa principale di ricovero ospedaliero dopo il parto vaginale.
COSA RICERCARE SEMPRE PER GIUNGERE ALLA DIAGNOSI
1) anamnesi: a) pregresso infarto o angina b) ipertensione c) patologia valvolare o febbre reumatica d)
palpitazioni o aritmie
2) esame obiettivo: a) tachicardia b) elevata pressione giugulare c) alterazione battito apice cardiaco d)
terzo tono e) soffi f) sibili/rantoli polmonari g) edemi declivi o congestione epatica
3) esami strumentali: a) ECG b) RX torace c) ecocardiocolordoppler d) emocromo, creatinina albumina
serica, es. urine, funzionalità tiroidea (solo se sospetto clinico o >65 anni o FA); elettroliti plasmatici
Peptidi natriuretici (BNP/NTproBNP)
Nei soggetti con dispnea di origine non precisata, il dosaggio dei peptidi natriuretici è utile per discriminare
le cause cardiache da quelle extracardiache. Nei soggetti con bassi valori di peptidi natriuretici è improbabile
che la dispnea sia legata ad una insufficienza cardiaca. Nei casi dubbi livelli elevati di BNP potrebbero
individuare i casi meritevoli di ecocardiogramma. Il dosaggio dei livelli plasmatici dei peptidi natriuretici è
anche un valido stratificatore prognostico durante il follow-up clinico del paziente scompensato
Occorre comunque ricordare che i livelli dei peptidi natriuretici dipendono anche da età, sesso, peso,
funzione renale. A tutt’oggi non vi è ancora un accordo se possa essere utilizzato in modo estensivo,
considerato anche il costo di esecuzione.
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1
Coronarografia
Non è utile per la diagnosi di scompenso. Può essere utile per la definizione etiologica e per le scelte
terapeutiche, tenendo conto dell'età del paziente e del contesto clinico
CERCARE SEMPRE L'EZIOLOGIA DELLO SCOMPENSO
1) patologia ischemica (la più frequente, suscettibile di correzione percutanea o chirurgica); diagnosi
clinica o coronarografica.
2) patologia valvolare (più rara, ma potenzialmente suscettibile di risoluzione chirurgica); diagnosi
ecografica
3) patologia pericardica (rara, occasionalmente ECG completamente normale -unico caso-); diagnosi
ecografica
4) patologia endocardica (rara, diagnosi più complessa che richiede collaborazione specialistica)
5) disturbi ritmo e conduzione (rari come unica causa, più frequenti come elemento slatentizzante i
sintomi); diagnosi ECG/Holter; opportuna collaborazione specialistica
TIPI DI SCOMPENSO CARDIACO
A funzione ventricolare sinistra ridotta (la causa più frequente; tutti gli studi sull'efficacia della terapia
sono stati effettuati esclusivamente su questi pazienti); diagnosi ecografica
A funzione ventricolare sinistra preservata o scompenso diastolico (fino al 40-50% dei casi,
soprattutto in anziani ipertesi; prognosi simile o solo lievemente migliore, ma mancano dati certi sulla terapia
più indicata); diagnosi ecografica
PER EVITARE GLI ERRORI PIU' FREQUENTI
considera la possibilità di patologia respiratoria
ricorda che l'obesità può essere l'unica causa della dispnea
i soli rantoli polmonari, SENZA altri elementi obiettivi cardiologici generalmente non indicano scompenso
la sola dispnea, SENZA altri elementi obiettivi cardiologici generalmente non indica scompenso
un ECG perfettamente normale solitamente esclude lo scompenso (con rarissime eccezioni)
IN CASO DI COMPARSA O AGGRAVAMENTO SCOMPENSO CERCA LE CAUSE
Nella maggior parte dei casi si ritrova una delle seguenti
Tachiaritmie
Ischemia/IMA
Non compliance
Infez. acute
Patol. tiroide
Bradicardie
Insuff. renale
Farmaci
Embolie
Neoplasie
Pat. valvolare
Ipert. arteriosa
S. Tossiche/alcol
Anemia
Pegg. diabete
INDICAZIONI PER TUTTI I PAZIENTI
1)
dieta: mantenere peso ideale, ridurre colesterolo
2)
esercizio fisico: consigliato regolare e moderato (confortevole per il paziente); riposo a
letto solo per brevi periodi in caso di scompenso acuto
3)
alcool: eliminarlo totalmente; se ciò fosse veramente impossibile, solo quantità molto
moderate
4)
fumo: indispensabile eliminarlo
5)
vaccinazioni: influenza e pneumococco
6)
liquidi (per le situazioni più gravi): limitarne l'assunzione a meno di due litri; valutando l’incidenza
del diuretico e valutando la massa corporea, rivalutarne l'assunzione (e l'uso dei diuretici) in caso di
estremo caldo, diarrea, vomito, febbre
7)
altri farmaci: cautela nell’uso anche occasionale di FANS
8)
autocontrollo: sintomi e peso strettamente controllati
9)
indicazioni terapeutiche: massima aderenza
Terapia standard
1) Iniziare con ACE-Inibitore
2) Aggiungere Beta-Bloccante (a breve e con paziente clinicamente stabile)
3) Aggiungere Diuretico tiazidico o dell'ansa, in caso di ritenzione idrica
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2
4) Se ACE-Inibitore non tollerato (tosse) sostituirlo con Sartano
FARMACI: INDICAZIONI E MODALITA' D'USO
a)
ACE inibitori: a) indicati per alleviare i sintomi e per ridurre mortalità e morbilità b) sempre in tutti i
casi di scompenso sistolico c) incremento graduale della dose monitorando funzionalità renale
(soprattutto in soggetti anziani e/o con ateropatia diffusa) d) cercare di raggiungere il dosaggio
pieno/massimo tollerato
b) Antagonisti recettore angiotensina II: a) attualmente solo in caso di reale intolleranza ad ACE
inibitori b) utilizzati al momento come ACE inibitori (vedi sopra)
c)
Beta bloccanti: a) indicati per ridurre mortalità e morbilità in associazione agli ACE inibitori b)
attualmente solo scompenso lieve-moderato (classe NYHA II e IV) c) solo in condizioni di stabilità
clinica e con incrementi graduali
d)
Diuretici: a) indicati per alleviare sintomi in caso di congestione venosa e polmonare b) mirare a
normalizzazione pressione venosa centrale (valutare vene collo) e scomparsa reflusso addominogiugulare c) in caso di edemi calo ponderale non superiore a 0,5 Kg/die d) solitamente diuretici
dell'ansa, ma in caso di scompenso lieve a volte sufficienti tiazidici e) controllo regolare esami
(controllo creatinina e K mantenuto tra 4 e 5,5 mEq/l) f) possibile istruire il pz all'aumento concordato
della dose in caso di aumento ponderale/aumento sintomi
e)
Spironolattone: a) riduce mortalità e morbilità (dimostrato alla dose media di 25mg/die in
associazione con ACE inibitori nella classe NYHA III-IV ) b) utile anche come risparmiatore di K c) se
monitoraggio regolare rarissima l'iperkaliemia anche usando ACE inibitori
f)
Digitale: a) indicata per limitare i sintomi b) con certezza solo in caso di fibrillazione atriale c) utile in
caso di persistenza sintomi con ACE inibitori e diuretico d) usare basse dosi (la digossinemia deve
essere mantenuta tra 0.5 e 0.9 ng/ml)
g) Nitroderivati: a) utili per alleviare sintomi in pazienti che utilizzano già i farmaci di cui sopra b) in
particolare utilizzo per alleviare dispnea (somministrazione notturna o diurna a seconda del periodo di
manifestazione del sintomo)
ATTENZIONE CHE IL FARMACO PRESCELTO ABBIA IN SCHEDA TECNICA L’INDICAZIONE PER LO
SCOMPENSO
Terapia standard
o ACE-Inibitore (o Sartano, se intolleranza all’ACE-Inibitore) + Beta-Bloccante + Diuretico
dell'ansa o tiazidico (se ritenzione idrica)
Pazienti ancora sintomatici (terapia non sufficiente)
o ACE-Inibitore + Beta-bloccante + Diuretico dell'ansa + Sartano
oppure (nei casi più gravi)
o ACE-Inibitore + Beta-Bloccante + Diuretico dell'ansa + Spironolattone




Non risulta allo stato attuale un superamento da parte dei sartani rispetto agli ACE inibitori.
Per quanto riguarda l'associazione tra ACE-Inibitori e sartani, questa è indicata nei pazienti che,
pur in trattamento con ACE-Inibitori, restano sintomatici. Nel 2001 lo studio VAL-HeFT dimostrò per la
prima volta che l’aggiunta di Valsartan ad una terapia standard con ACE-Inibitore riduceva un end point
combinato costituito da mortalità e morbilità e migliorava i sintomi. Anche lo studio 'CHARM added' ha
analizzato l'associazione di ACE-Inibitore e Sartano in soggetti con insufficienza cardiaca e FE ridotta
(<40%): la doppia terapia ha ridotto, rispetto al solo ACE-Inibitore, la mortalità cardiovascolare e i
ricoveri per scompenso.
L’uso di una triplice terapia neuroormonale (sartano o antialdosteronico aggiunto ad ACE/Inibitore e
beta-bloccante) richiede un attento monitoraggio della pressione arteriosa, della funzione renale e della
potassiemia.
L’associazione
di
sartano+ACE-Inibitore+antialdosteronico
è
generalmente
sconsigliabile.
Terapia aggiuntiva:
Digitale
- in caso di FA ad alta frequenza
- in pazienti persistentemente sintomatici e con disfunzione sistolica.
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3
Anticoagulanti orali in caso di FA.
Defibrillatore (ICD): nella prevenzione secondaria dopo una sincope o un’aritmia minacciosa. Oppure in
prevenzione primaria della morte improvvisa in pazienti con frazione d’eiezione <35%, in terapia ottimale e
con una ragionevole attesa di vita.
Terapia di risincronizzazione: in pazienti con frazione d’eiezione <35%, con QRS >120 ms, in classe
NYHA III-IV, in terapia ottimale e in ritmo sinusale.
Telesorveglianza
La Regione Lombardia ha messo a punto un programma di Telesorveglianza che ha avuto inizio nel 2007 con
lo scopo di assicurare una maggiore continuità assistenziale. Il programma, che attualmente è riservato a
casi selezionati, sta dando interessanti risultati per il paziente con una maggiore compliance all’osservanza
della terapia, alle norme dietetiche e per quanto riguarda la consapevolezza da parte del paziente della
propria malattia.
Spiegazione del trattamento:
Beta bloccanti: attenzione alle controindicazioni (asma, bradicardia, blocco A.V.). Non indicati in classe 4
avanzata.
Carvedilolo: dose iniziale 6,25 mg fino a 25 mg b.i.d. con intervalli di almeno 2-3 settimane di trattamento
tra un aumento e l’altro. In caso di iniziali sintomi collaterali all’aumento di dose ritornare alla
dose precedente.
Bisoprololo: dose iniziale 1,25 mg fino a 10 mg; aumentare gradualmente ogni 2 settimane
Nebivololo: dose iniziale 1,25 mg fino a 10 mg; aumentare gradualmente ogni 2 settimane
Metoprololo: Metoprololo succinato a rilascio prolungato, l’unico con dimostrazione di efficacia (non in
commercio in Italia). In Italia disponibile solo il metoprololo tartrato.
ACE inibitori: Da dose iniziale (in genere ¼ dose standard) fino a dose standard fino a dose massima
tollerata a seconda della molecola utilizzata.
Antagonisti recettore angiotensina II: procedere come per gli ACE inibitori
Diuretici: Furosemide da 25 mg a 500 mg/die (inibizione sequenziale del nefrone in casi di resistenza a
diuretici dell’ansa: diuretici dell’ansa+tiazidico); tiazidici da 25 mg.
Spironolattone: 25 a 100 mg/die.
Digoxina: da 0,0625 mg a 0,375 mg/die (è opportuno mantenere livelli di digossinemia <1 ng/ml perché si
ha un aumento di mortalità con dosi elevate).
Ovviamente è indispensabile il trattamento della patologia cardiaca o extracardiaca di base
ERRORI PIU' FREQUENTI CON I FARMACI
1)
diuretici: a) non adeguare la dose alle necessità – variabili - del paziente (dose efficace minima 25
mg/die, massima 500mg/die) b) disidratazione per dose eccessiva o perdita liquidi paziente (caldo,
febbre, diarrea, ecc.) c) inadeguato monitoraggio creatinina e elettroliti
2)
ACE inibitori: a) non raggiungere la dose piena o la massima tollerata (non ottenendo quindi il
massimo effetto di riduzione mortalità/morbilità) b) sottodosaggio per ipotensione asintomatica (in
assenza sintomi si può raggiungere PAS 90 mmHg) c) sottodosaggio per iniziale lieve peggioramento
creatininemia (lievi aumenti -0,1, 0,2 mg/dl sono accettabili, anche se vanno monitorati, e spesso sono
reversibili) d) non preparare il paziente alla possibile comparsa di effetti collaterali
3)
Antagonisti recettore angiotensina II: vedi ACE inibitori
4)
Digitale: a) dosaggi eccessivamente elevati b) non considerare interazioni farmacologiche
(introducendo o sospendendo altre terapie)
5)
Beta bloccanti: a) non considerare l'opportunità di utilizzarli per ridurre mortalità e morbilità b)
eccessivo timore di effetti negativi c) non attendere la completa stabilizzazione del paziente per
introdurli o aumentare la dose d) incrementi di dosaggio troppo rapidi
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4
6)
7)
Spironolattone: a) non considerare l'opportunità di utilizzarlo per ridurre mortalità e morbilità
(indicati solo in classe NYHA b) eccessivo timore di effetti collaterali (ipercaliemia) se associato ad ACE
inibitori
Nitroderivati: a) non considerare l'opportunità di utilizzo quando indicati b) non ricordare possibilità
d'ipotensione c) non avvertire in anticipo il paziente dei possibili effetti collaterali
CAUSE PIU' FREQUENTI DI INADEGUATA RISPOSTA ALLA TERAPIA
scarsa compliance farmacologica
comparsa di patologie concomitante
uso di farmaci aggravanti lo scompenso (soprattutto FANS, antiaritmici - tranne amiodarone -, Ca
antagonisti - tranne amlodipina e nifedipina - corticosteroidi, triciclici, litio, carbenoxolone)
FATTORI DI INSTABILIZZAZIONE DELLO SCOMPENSO
Tali fattori devono essere riconosciuti, prevenuti e, se possibile, eliminati dal MMG e/o dal Cardiologo
1. Una delle cause più frequenti che aggravano o precipitano lo scompenso è l’infezione, quasi sempre
polmonare. La febbre può essere assente per anergia dei pz. E’ importante sottoporre il pz a
vaccinazione antinfluenzale e antipneumococco.
2. Le aritmie sia ipercinetiche (FA ad alta risposta ventricolare e tachicardia ventricolare) sia
ipocinetiche (blocchi, bradicardie) possono rendere critiche le condizioni del pz. Il più delle volte si
impone il ricovero.
3. Non adesione alla terapia prescritta. Il MMG può verificare facilmente dal numero delle prescrizioni la
compliance del pz. E’ indispensabile la collaborazione dei parenti per verificare che il pz assuma i
farmaci e si attenga alle prescrizioni comportamentali.
4. Controllo della Pressione Arteriosa; non raramente le poussée ipertensive sono causa di scompenso
acuto con edema polmonare anche in pz con FE nella norma.
5. La sincope in pazienti con cardiopatia organica in scompenso ha un valore prognostico sfavorevole
ed obbliga al ricovero urgente per identificare la causa, che non raramente è la tachicardia
ventricolare con indicazione all’impianto del defibrillatore impiantabile.
6. Se il paziente assume betabloccanti da tempo e va incontro a peggioramento clinico è molto
probabile che la causa non sia il betabloccante; evitare quindi di sospenderlo, poiché la sospensione
aumenta la mortalità; modulare eventualmente la dose del diuretico e del betabloccante
7. Assunzione di farmaci potenzialmente negativi, con effetti sulla ritenzione idrosalina (cortisonici,
FANS, estrogeni) antiblastici, calcioantagonisti. Gli antidepressivi triciclici meritano una sorveglianza
speciale sia per l’effetto miocardiodepressivo sia per l’effetto proaritmico con induzione di tachicardia
ventricolare e di morte improvvisa. Evitarli!
8. Presenza di ischemia miocardica transitoria silente o sintomatica verificabile nei casi dubbi con test
da sforzo, ecostress o scintigrafia miocardica. L’ischemia acuta impone il ricovero. La
rivascolarizzazione, quando possibile, migliora sia la sopravvivenza che la qualità di vita.
9. Scarsa osservanza alla restrizione idrica. Educare il pz a controllare con costanza il peso corporeo e
la diuresi. L’incremento del peso corporeo è segno di accentuazione dello scompenso con accumulo
di acqua.
10. Verificare che non ci siano alterazioni della tiroide soprattutto in pazienti che assumono amiodarone;
l’ipertiroidismo è causa non rara di instabilizzazione.
11. Eseguire l’emocromo per verificare la presenza di anemia. La somministrazione di ferro ed
eritropoietina nei pz con IR, escluse altre cause di anemia, può migliorare lo scompenso se è
presente anemia anche modesta (Hb <11 gr).
12. Verificare se è presente insufficienza renale (creatininemia >2 mg): in questi pazienti le recidive di
scompenso hanno decorso più grave e il recupero è più lento, il controllo della volemia e degli
elettroliti può presentare dei problemi. Inoltre i trials con Ace-inibitori hanno escluso pazienti con
creatinina >2.5 mg, per cui mancano dati certi su come comportarsi.
13. La presenza di BPCO comporta un aggravamento di prognosi sia per l’ipossiemia sia per le difficoltà
di trattamento. Infatti questi pz non possono assumere betabloccanti, spesso non tollerano gli Aceinibitori per la tosse e d’altronde beta 2 stimolanti, indicati per la forma ostruttiva polmonare, sono
controindicati nello scompenso. Inoltre questi pazienti spesso hanno infezioni polmonari con
aggravamento dello scompenso.
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INDICAZIONI AL RICOVERO OSPEDALIERO
sospetta ischemia miocardica acuta (ricordare che l'edema polmonare acuto può esserne
l'espressione anche in assenza di una chiara sintomatologia dolorosa)
edema polmonare che non risponde immediatamente a terapia diuretica ev (ma vedi anche
sopra)
scompenso refrattario anche dopo consulenza cardiologica (classe NYHA III-IV)
ipotensione arteriosa sintomatica o sincope
aritmie sintomatiche o minacciose (BAV, FA ad elevata RVM, TPSV, TV)
oligo-anuria (dopo aver escluso disidratazione da uso eccessivo diuretici)
primo episodio di scompenso in pazienti senza cardiopatia nota
instabilizzazione in uno scompenso precedentemente ben controllato
grave patologia extracardiaca concomitante (polmonite, scompenso diabetico, ecc.) che renda
critiche le condizioni del paziente
impossibilità di adeguata assistenza domiciliare
RUOLO DELLA CARDIOLOGIA RIABILITATIVA NELLO SCOMPENSO CARDIACO
In pazienti con recente ricovero per scompenso cardiaco la CR è in grado di completare la cura e il recupero
funzionale del paziente attraverso un’appropriata gestione clinico-assistenziale della fase post acuta, delle
complicanze e comorbilità e la strutturazione di programmi integrati di training fisico, supporto psicologico,
educazione sanitaria e prevenzione secondaria.
OBIETTIVI DELLA CR
 Perseguire la stabilità clinica
 Limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche dell’insufficienza cardiaca
 Migliorare la capacità funzionale, l’autonomia e la qualità di vita
 Definire la stratificazione prognostica
 Ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari
 Ritardare la progressione della malattia e il deterioramento clinico
 Ottimizzazione terapeutica
 Intervento di counseling
INDICAZIONE ALLA CR
 Pazienti con necessità di valutazione per porre indicazione a trapianto cardiaco o per verificare
persistenza di indicazione
 Pazienti al primo episodio di scompenso cardiaco che possono giovarsi di una valutazione funzionale e di
stratificazione prognostica, di training fisico o di ricondizionamento in un intervento psicologico e di
educazione intensivo
EDUCAZIONE PAZIENTE E FAMILIARI
E' un aspetto assolutamente essenziale per la terapia dello scompenso. Bisogna assicurarsi, nel corso di più
incontri che per paziente e familiari sia assolutamente chiaro
la natura della sintomatologia
l'importanza e la finalità di ciascun farmaco
l'importanza e la finalità dei provvedimenti non farmacologici
la possibilità di effetti negativi di altri farmaci (anche da banco)
la necessità di discutere apertamente ogni problema, dubbio o difficoltà
come riconoscere precocemente il peggioramento sintomatologico e come comportarsi in questi casi
la necessità di controlli periodici
la eventuale possibilità di autogestione di alcuni aspetti della terapia diuretica (solo per casi selezionati)
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Comunicazione Ospedale – Territorio
Lettera di dimissione
La lettera di dimissione redatta al termine di un evento acuto deve essere intesa come strumento cardine
della continuità assistenziale e deve contenere tutte le informazioni necessarie affinchè chi proseguirà nella
gestione del paziente abbia a disposizione le informazioni adeguate (VEDI Appendice II).
La valutazione della mortalità deve considerare il profilo di rischio del paziente che, per essere uniforme
all’interno delle varie strutture sanitarie, dovrebbe essere fatto mediante score prognostici che tengano
conto sia delle variabili cardiologiche sia di quelle non-cardiologiche. Infatti è ormai chiaro come le
comorbilità, come l’anemia, la BPCO, l’insufficienza renale e il diabete, influiscano in modo indipendente sul
decorso del paziente scompensato peggiorandone l’outcome.
Invio del paziente a visita specialistica
E’ necessario, come già previsto dalla buona pratica clinica, fornire al collega tutti gli elementi necessari per
valutare il paziente e per favorire la continuità delle cure. Elementi indispensabili sono: a) motivazione
dell’invio, b) copatologie rilevanti, c) terapie in corso (anche non cardiologiche, se rilevanti), d) eventuali
problemi legate alle terapie (intolleranze, ecc), e) esami effettuati recentemente, f) pressione e frequenza
cardiaca media usuale.
L’uso del software di studio, che permette la stampa automatica di molti dati, può essere di grande utilità. In
futuro lo strumenento principale di comunicazione potrà essere rappresentato dal “patient summary”
elettronico (previsto per il futuro dal SISS)
Follow up
Definizione dei ruoli e delle competenze.
Punto di riferimento primario: Medico di assistenza Primaria (MAP)
Ruolo dello specialista: punto di riferimento consulenziale per approfondimento diagnostico o parere
terapeutico in pazienti problematici (v. allegato)
Rete di coordinamento intra-extraospedaliera con efficace comunicazione per ottimizzare l’efficacia delle
prestazioni, evitando replicazioni di esami o di percorsi diagnostico-terapeutici.
Pazienti che necessitano di consulenza specialistica cardiologica
1. Pz dimessi dopo primo episodio di SC
2. Pz con inquadramento eziologico o diagnostico non ancora ben definito
3. Pz con recente peggioramento dei sintomi, la cui causa non sia individuabile/risolvibile direttamente dal
MAP
4. Pz instabili nel compenso
5. Pz con cardiomiopatie ipertrofiche/restrittive/aritmogene del ventricolo destro
6. Pz in cui deve essere massimizzata/ottimizzata la terapia multifarmacologica
7. Pz con problemi terapeutici particolari
8. Pz con problemi aritmici (es. FA ad elevata frequenza, aritmie ventricolare complesse, ecc.)
Compete al MAP il follow up del paziente stabile.
Non esistono criteri di follow up standardizzati in letteratura internazionale.
Si possono comunque individuare tre elementi fondamentali, che debbono essere tutti presenti, per poter
parlare di stabilità clinica di un paziente.
1. Una classe NYHA ≤II stabile da almeno 2 anni (senza ricoveri ospedalieri
per scompenso cardiaco)
2. Una terapia medica ottimizzata. Incluso l’utilizzo di defibrillatore e/o Pace
Maker biventricolare
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3. Un classe di rischio basso in base al modificato CardioVascular Medicine
Heart Failure (CVM-HF) index (<6 punti) vedi Appendice III. Il massimo
punteggio assegnato all’età in base alle decadi di età è di 4 punti.
Visite cliniche frequenti consentiranno di cogliere eventuali aggravamenti, onde predisporre controlli a più
breve distanza.
La cadenza dei controlli clinici da parte del MAP dovrebbe essere ragionevolmente la seguente:
All’inizio
Controllo della terapia per valutazione efficacia terapeutica con visita clinica a 15 e 30 giorni; se non
soddisfacente, eventuale consulto cardiologico con ECG e/o Rx torace e successivo controllo anticipato. In
caso di pazienti dimessi dopo 1° episodio di Scompenso Cardiaco è opportuno un controllo clinico presso il
Centro Cardiologico di ricovero, che alla dimissione ne stabilirà i tempi.
Successivamente
Classe 1-2: visita clinica a cadenza trimestrale; ECG + esami ematochimici (come per la diagnosi) annuali
Ecocardiocolordoppler: le linee guida europee ne indicano 1 inizialmente e poi in base a necessità cliniche,
ogni volta che l’informazione è utile per la gestione del paziente.
Classe 3-4: secondo necessità, ECG + esami ematochimici in rapporto allo stato clinico e alla terapia
diuretica; ecocardiocolordoppler annuale, ripetere Holter in caso di comparsa e/o aggravamento aritmia.
INDICATORI DI QUALITA’– Indicatori di processo
Debbono essere rilevati periodicamente (annualmente) da parte dei Centri dello scompenso e dei MAP gli
indicatori (di processo) elencati nella seguente tabella. Per i MAP è opportuno rilevare alcune variabili in più
(vedi Appendice III).
1.
Valutazione della funzione sistolica ventricolare. La documentazione clinica dei pazienti
affetti da SC dovrebbe contenere dati relativi alla valutazione della funzione ventricolare
sinistra, viste le implicazioni sia di tipo diagnostico che terapeutico (target ≥75%).
2.
Uso degli ACE-inibitori o antagonisti recettoriali dell’angiotensina. I pazienti con SC con
disfunzione ventricolare sinistra e che non presentino controindicazioni dovrebbero essere
trattati con ACE-inibitori o antagonisti recettoriali dell’angiotensina (target ≥85%).
3.
Uso dei beta-bloccanti. I pazienti con SC con disfunzione ventricolare sinistra e che non
presentino controindicazioni dovrebbero essere trattati con beta-bloccanti (target ≥50%).
4.
Uso della terapia anticoagulante per la fibrillazione atriale. I pazienti con SC e fibrillazione
atriale che non presentano controindicazioni dovrebbero essere trattati con anticoagulanti orali
(target ≥85%).
5.
Educazione del paziente. I pazienti con SC dovrebbero ricevere materiale informativo scritto
sul livello di attività fisica consigliato, la dieta, la terapia farmacologica, la misurazione del
peso, il comportamento da tenere in caso di deterioramento dei sintomi, e un appuntamento di
follow-up (target ≥90%).
INDICATORI DI QUALITA’ – Indicatori di risultato
Debbono essere rilevati periodicamente da parte dei Centri dello scompenso e dell’ASL gli indicatori di
risultato elencati nella seguente tabella.


Numero di ricoveri (per DRG 127) ed accessi in Pronto Soccorso successivi al primo evento prima e dopo
l’introduzione del protocollo a 1, 3 e 12 mesi.
Mortalità intraospedaliere a 1, 3 e 12 mesi.
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Implementazione del PDT
La possibilità che il PDT venga effettivamente utilizzato nella normale pratica clinica dipende da più fattori:
1) conoscenza del PDT da parte di tutti gli attori, 2) piena condivisione del PDT da parte di tutti gli attori, 3)
riconoscimento formale dell’importanza del PDT da parte delle Direzioni Aziendali, 4) inserimento degli
indicatori di qualità nella reportistica obbligatoria per ospedale e territorio, 5) feed-back informativi periodici
a tutti gli attori.
In pratica è quindi necessario: 1) predisporre corsi di formazione “obbligatoria” sul PDT, condivisi per
specialisti, MAP e referenti aziendali 2) rendere “obbligatoria” la reportistica indicata dal PDT per ospedale e
territorio 3) prevedere un feed-back periodico a specialisti e MAP basato sia sui risultati della reportistica
stessa, sia sull’analisi dei dati della BDA.
Legenda:
ACE INIBITORE =
ASA
=
Blocco AV
=
BNP
=
DRG127
=
FA
=
HR
=
IMA
=
NSAID
=
NYHA
=
PAS
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Inibitore enzima di conversione Angiotensina-Renina
Acido Acetilsalicilico
Blocco Atrio-Ventricolare
Peptide Cerebrale Natriuretico
Codice di ricovero ospedaliero per scompenso cardiaco acuto.
Fibrillazione Atriale
Heart Rate= frequenza cardiaca
Infarto Miocardico Acuto
Sinonimo di FANS= Antinfiammatori non steroidei
New York Heart Association
(Classificazione dello scompenso cardiaco in ordine di gravità dal I al IV)
= Pressione Arteriosa Sistolica
9
Appendice I : Interazioni dei farmaci –
Classe dei
farmaci
Interazione con
Effetti
ACE Inibitori
Antiacidi
Litio
NSAID
Spironolattone
↓ assorbimento farmaco
↑ livelli litio
può peggiorare la funzione renale
la somministrazione congiunta può causare elevati livelli di
potassio, specialmente in anziani e pazienti con disfunzioni
renali
Amiodarone
Beta Bloccanti
Calcio antagonisti
(diltiazem, verapamil)
Digossina
↓ HR, conduzione del nodo AV
↓ HR, conduzione del nodo AV
Chinidina
Fenitoina
Procainamide
Teofillina
Warfarin
↑ concentrazione
↑ concentrazione
↑ concentrazione
↑ concentrazione
↑ in INR
Beta Bloccanti
Amiodarone, diltiazem,
verapamil, propafenone,
sotalolo
↓ HR, conduzione del nodo AV
Digossina
Amiodarone
Antiacidi
↑ concentrazione Digossina; ↓ HR conduzione del nodo AV
↓ assorbimento orale Digossina; somministrare a distanza
di almeno 2 ore dall’assunzione della diossina stessa.
Carvedilolo può ↑ concentrazione Digossina; ↓ HR,
conduzione del nodo AV
↓ assorbimento Digossina
↑ concentrazione Digossina; ↓ HR, conduzione del nodo AV
↑ concentrazione Digossina
↑ concentrazione Digossina; ↓ HR, conduzione del nodo AV
↑ concentrazione Digossina
↓ concentrazione Digossina
↓ HR, conduzione del nodo AV
↑ concentrazione Digossina, interferisce con i dosaggi
ematici della Digossina mascherando falsamente elevate
concentrazioni della stessa.
Beta Bloccanti
Colestiramina, Colestipol
Diltiazem, Verapamil
Omeprazolo
Propafenone
Chinidina
Rifampicina
Sotalolo
Spironolattone
Warfarin
Amiodarone, Antibiotici
(incluso Bactrim e
Eritromicina),
Antidepressivi, BetaBloccanti, Cimetidina,
Fluconazolo, Itraconazolo,
Ketoconazolo, Lovastatina,
Omeprazolo, Diabetici
orali, Fenitoina,
Propafenone, Chinidina,
Chinina, Simvastatina,
NSAID, ASA, Ticlopidina,
Clopidogrel
↑ concentrazione Digossina; ↓ HR, conduzione del nodo AV
Chinidina
Fenitoina; ↓ concentrazione Amiodarone
Procainamide
Teofillina
↑ INR
↑ rischio di emorragia dovuta all’alterata funzione delle
piastrine
Fenobarbitale, Rifampicina, ↓ INR
Colestiramina,
Carbamazepina, Fenitoina,
Spironolattone, Sucralfato
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10
APPENDICE II
Indicatori di qualità del processo assistenziale che devono essere presenti nella lettera di
dimissione ospedaliera:
1.
2.
3.
4.
valutazione della funzione sistolica;
livello di gravità/stabilità;
presenza di comorbilità;
uso di ACE-inibitori, beta-bloccanti, terapia anticoagulante nel paziente in fibrillazione atriale e
qualora non indicati specificarne il motivo;
5. appuntamento per il follow-up;
6. educazione del paziente e consegna di materiale informativo;
7. la gravità del paziente mediante la citazione dello score di rischio CardioVacular Medicine (CVM)
index.
APPENDICE III
CardioVacular Medicine (CVM) index modificato
Variabili
Punti
Età*
1 ogni decade di età ≥40 anni
Anemia**
1
Ipertensione
-1
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
1
Diabete mellito complicato
2
Disfunzione renale moderata-severa***
1
Metastasi
4
No Beta Bloccanti
2
No ACEi/ARB
2
NYHA classe III-IV
2
FE ventricolo sinistro 20%
2
Severa valvulopatia
2
Fibrillazione atriale
1
* Massimo punteggio calcolabile con la variabile età, 4 punti
** Hb <11 g/dl
*** Creatinina >2mg/dl
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APPENDICE IV
Indicatori per Medici di Assistenza Primaria
INDICATORI
NUMERO
n° assistiti età >15 anni
…………….
n° pazienti con diagnosi di scompenso
…………….
n° pazienti con diagnosi di scompenso e registrazione di
almeno un ecocardiogramma
…………….
n° pazienti con diagnosi di scompenso e registrazione di
almeno un ecocardiogramma e registrazione della frazione
di eiezione
................
n° pazienti con diagnosi di scompenso e in terapia con
ACE-I o Sartani
..................
n° pazienti con diagnosi di scompenso e in terapia con
beta-bloccanti
..................
n° pazienti con diagnosi di scompenso e con diagnosi di
fibrillazione atriale (anche parossistitca)
..................
n° pazienti con diagnosi di scompenso e con diagnosi di
fibrillazione atriale (anche parossistica) in TAO
.................
n° pazienti con diagnosi di scompenso cui è stato
distribuito materiale scritto educazionale
..................
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12
Autori e Gruppo di Revisione:
Dott. Alessandro Filippi - Medico Medicina Generale - Specialista in Cardiologia - Responsabile Nazionale Area
Cardiovascolare per la Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)
Dott. Claudio Malinverni - Cardiologo - AO Seriate
Dott. Paola Neri
- Cardiologo - AO Seriate
Dott. Osvaldo Buscaya - Cardiologo - AO Treviglio
Dott. Alvise Polese
- Cardiologo - Policlinico S Marco - Zingonia
Dott. Michele Senni
- Cardiologo - AO Ospedali Riuniti di Bergamo
Dott. Paolo Sganzerla - Cardiologo - Cliniche Gavazzeni
Dott. Giuseppe Leoni
- Cardiologo – FERB – Sant’Isidoro – Trescore Balneario
Dott. Elio Staffiere
- Cardiologo – Clinica San Francesco - Bergamo
Dott. Flavio Bulgarella - Cardiologo – Clinica Quarenghi – San Pellegrino
Coordinatore del Gruppo di Revisione: Dr. Michele Senni
Responsabile di Processo: D.ssa Laura Perego – Direttore Dipartimento Cure Primarie e Continuità
Assistenziale - ASL di Bergamo
BIBLIOGRAFIA
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and
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Ospedalieri e Società Italiana di Cardiologia in collaborazione con Associazione Nazionale Cardiologi
Extraospedalieri e Società Italiana di Cardiologia Pediatrica. Piccin e Cepi, 1998 Piccin Nuova Libraria
S.p.A., Padova;169-247.
Senni M, Santilli G, Parrella P, et al. A novel prognostic index to determine the impact of cardiac
conditions and co-morbidities on one-year outcome in patients with heart failure. Am J Cardiol.
2006;98(8):1076-82.
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