Primo caso: Agosto 2012
Case of the month – Month 25-09-2012
Caso del mese – Mese 25-09-2012
Titolo: Difficoltà diagnostica in un paziente con Colangiocarcinoma e coledoco-duodenoanastomosi
Autori:
Mădălin-Ionuţ Costache1,2
Sevastiţa Iordache1
Dan-Ionuţ Gheonea1
Adriana Ciocâlteu1
Adrian Săftoiu1
1
Gastroenterology Department, University of Medicine and Pharmacy, Craiova, Romania
2
Gastroenterology and Hepatology Research Center, University of Medicine and Pharmacy
Petru Rares Str. no 2-4, Craiova, Romania
E-mail: [email protected]
Traduzione a cura di:
Dr.Edoardo Della Croce
U.O. Medicina Interna
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Policlinico Ospedaliero Universitario S. Orsola-Malpighi, Università degli studi di
Bologna,
Introduzione
Il colangiocarcinoma, cancro devastente che insorge dal epitelio biliare [1], è un tumore maligno a
crescita lenta, rappresentante il secondo tumore epatico più comune dopo il carcinoma
epatocellulare [2]. Il colangiocarcinoma è un tumore raro (approssimativamente il 3% di tutti i tumori
digestivi), è rinnomato essere un tumore molto aggressivo e spesso diagnosticato in fase avanzata con
manifestazione di segni e sintomi clinici (ad esempio: ittero ostruttivo, perdita di peso) [3].
Presentiamo un caso di ittero ostruttivo dove l'aggiunta dell'ecografia con mezzo di contrasto (CEUS)
ha aiutato l'eventuale corretta diagnosi.
Una donna di 60 anni si è sottoposta a colecistectomia e coledoco-duodeno-anastomosi 20 anni prima
per calcoli. E' stata ricoverata in clinica chirurgica con sintomi di ittero, dolorabilità al quadrante
superiore di destra e feci acoliche. L'ecografia addominale ha mostrato una massa eterogenea ,
lievemente riflettente e scarsamente definita di 12.0 x 12.7 cm, con dilatazione dei dotti biliari
intraepatici. Seguendo la somministrazione di mezzo di contrasto ultrasonografico (SonoVue™,
Bracco, SpA, Milan), la massa ha mostrato una iper-ecogenicità in fase arteriosa (Fig. 1-2), con
successivo wash-out approssimativamente a 60 secondi (Fig. 3), con persistente wash-out osservato a
5 minuti (Fig-4). Queste caratteristiche sono suggestive di una lesione epatica maligna, in accordo con
le linee guida EFSUMB sul imaging CEUS delle lesioni epatiche [4], dove sia il carcinoma
epatocellulare che il colangiocarcinoma hanno aspetto identico sia in fase venosa-portale che in fase
tardiva (ipo- anecogenicità). Comunque, nella fase arteriosa I tumori epatici primari hanno un
comportamento differente: il carcinoma epatocellulare è ipervascolare (iper-ecogenicità), mentre il
colangiocarcinoma è frequentemente caratterizzato da un bordo ecogeno. Inoltre il
colangiocarcinoma è frequentemente associato a dilatazione dei dotti biliari intraepatici, i quali sono
anecogeni durante sia la fase arteriosa che venosa portale (Fig 2). L'esame endoscopico eseguito con
endoscopio di piccolo diametro, ha permesso la valutazione dell'anastomosi coledoco -duodenale e
ha rilevato un tumore stenosante il lume. Successivamente, sono state eseguite multiple biopsie, con
conferma istologica della diagnosi di adenocarcinoma moderatamente differenziato
(colangiocarcinoma).
Conclusioni
Sebbene le caratteristiche CEUS del tumore inizialmente portano alla diagnosi di epatocarcinoma
epatico, la presenza di dilatazione dei dotti biliari intraepatici suggerisce un possibile
colangiocarcinoma, il quale è stato successivamente confermato come adenocarcinoma
moderatamanete differenziato. Abbiamo quindi evidenziato il ruolo della CEUS seguita da
colangioscopia con un piccolo endoscopio nella valutazione delle masse tumorali del fegato in pazienti
con anastomosi coledoco-duodeno.
Referenze
1. Ustundag Y, Bayraktar Y. Cholangiocarcinoma: A compact review of the literature. World J
Gastroenterol 2008;14: 6458-6466.
1. Li-Da Chen, Hui-Xiong Xu, Xiao-Yan Xie, Xiao-Hua Xie and Zuo-Feng Xu, et al. Intrahepatic
cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma: differential diagnosis with contrastenhanced ultrasound. Eur Radiol 2010;20,:743-753.
1. Tajiri T, Yoshida H, Mamada Y,Taniai N, Yokomuro S, Mizuguchi Y. Diagnosis and initial management
of cholangiocarcinoma with obstructive jaundice. World J Gastroenterol 2008;14:3000-3005.
1. Claudon,M.; Cosgrove,D.; Albrecht,T. et al. Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations
for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) - Update 2008. Ultraschall in der Medizin
2008;29:28-44.
Legenda delle figure:
Figura 1
Rapida iperecogenicità arteriosa della massa tumorale approssimativamente a 10-15 secondi dopo la
somministrazione di SonoVue™ (T=13 sec).
Figura 2
Visualizzazione di una larga dilatazione biliare intraepatica in fase arterioa e venosa-portale (T=23
sec), con relativa iper-ecogenicità della massa tumorale, rispetto al resto del parenchima epatico.
Figura 3
Uguaglianza del segnale in fase portale tra massa tumorale e parechima epatico (T=53 sec).
Figura 4
Wash-out all'interno della massa tumorale rispetto al resto del parenchima epatico in fase venosa
tardiva (T= 1 min e 56 sec).
Filmato n.1
CEUS della lesione epatica primaria durante la fase arteriosa e venosa portale. E' presente un iniziale
iper-ecogenicità durante la fase arteriosa e una evidente visualizzazione deli dotti biliari intraepatici
dilatati, I quali sono completamente anecogeni.
