Domanda di autorizzazione per esposizione

Protocollo Generale
Spett.le
COMUNE di ERBA
Settore Polizia Locale
via Magni 10
22036 ERBA co
Marca
da bollo
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER ESPOSIZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI
( DURATA NON SUPERIORE A MESI TRE)
Il/La sottoscritto/a ............................................................................................... nato/a a ............................... il .............
residente a ............................... via/Piazza ......................................................................... N. ............. CAP .....................
telefono ............................. fax ............................. email .....................................................................................................
codice fiscale
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.. .. ..
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.. .. .. .. ..
Amministratore, rappresentante legale, procuratore della Ditta/Società/Condominio/Associazione
......................................................................................................................................................... con sede in
...............................
Via/Piazza ....................................................... N. ............. CAP .....................
codice fiscale/Partita IVA ditta/Società
.. .. ..
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.. .. .. .. ..
.. .. .. .. ..
avente titolo alla presentazione :
CHIEDE
Ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs 285/82 Nuovo Codice della Strada, degli artt. da 47 a 59 del D.P.R.495/92
Regolamento di Attuazione e del vigente Regolamento per l’applicazione dell’imposta comunale sulla
pubblicità, l’autorizzazione relativa all’esposizione dei mezzi pubblicitari sotto-indicati e, ove conseguente, la
Concessione di Occupazione di spazi e aree pubbliche interessata all’installazione.

Periodo richiesto: dal ........................................................... al ...........................................................

N. ...........................

(specificare la tipologia

aventi le seguenti dimensioni ..................................................................................................................................

con la seguente dicitura ...........................................................................................................................................
cartello
striscione
vetrofania
stendardo
altro_______________
.................................................................................................................................................................................

realizzata con i seguenti materiali ...........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

da posizionare in Via/Piazza ...................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

..................................................................................ò'.............................................................................................
..

ulteriori segnalazioni o informazioni (per es. quota dal piano stradale): ...........................................................
.................................................................................................................................................................................
DICHIARA
che il mezzo pubblicitario è stato calcolato realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e
della spinta del vento in modo da garantirne la stabilità
[Digitare il testo]
POL_INSEGNE TEMPORANEE_V01
ALLEGA
A tal fine la seguente documentazione:

elaborato con grafico dell’insegna con l’indicazione delle dimensioni, del colore e della scritta;

simulazione fotografica rappresentante il medesimo immobile/luogo a seguito della posa in opera dell’insegna
di cui in oggetto;

consenso del proprietario e degli altri proprietari dell’immobile, qualora dovuto (allegato );
Data .....................
Firma Intestatario
........................................................................................
BENESTARE DELLA PROPRIETÀ
Il sottoscritto .............................................................................................................................................................
in qualità di:
amministratore unico
proprietario
dell’immobile sito in via ......................................................................... civ. .............
del suolo sito in via ......................................................................... civ. .............
sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze penali, civili e amministrative previste in caso di uso di
atti falsi nonché in caso di rilascio di false dichiarazioni o attestazioni così come previsto dall’art. 76 del DPR n°
445/2000,
DICHIARA
la propria volontà di assenso
la volontà d’assenso dei condomini
(in caso di unico proprietario)
(in caso di amministratore)
all’installazione del mezzo/i pubblicitario/i, meglio identificato/i nella richiesta di autorizzazione, della quale la presente
dichiarazione costituisce parte integrante.
Si allega copia del documento di identità in corso di validità.
Erba, li ...............................
In fede. ...........................................................................................
N.B. Ogni punto deve essere compilato correttamente ed in modo completo, in caso contrario la presente
istanza sarà considerata priva di effetti.
INFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003
Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 la informiamo che i dati personali acquisiti saranno trattati dal
responsabile e dagli incaricati preposti agli uffici comunali coinvolti nel procedimento, con modalità cartacee ed
informatiche, per l’istruttoria dell’istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse.
Il conferimento dei dati è necessario per avviare il procedimento di cui Lei ha espresso richiesta.
I dati acquisiti saranno comunicati solo nei casi previsti dalla legge e per perseguire le finalità della richiesta.
Ai sensi dell’art. 7 (D.Lgs. 196/2003) Lei ha diritto di accedere ai propri dati personali, potrà chiedere la rettifica e
l’aggiornamento se incompleti o erronei, potrà chiedere, inoltre, la cancellazione se trattati in violazione di legge.
Titolare del trattamento: Comune di Erba con sede in Erba, piazza Prepositurale n. 1 – tel 031615111 – fax 031615201
- e mail [email protected] .
Responsabile del trattamento: il Dirigente del settore Polizia Locale dott. Giovanni Marco Giglio.
[Digitare il testo]
POL_INSEGNE TEMPORANEE_V01