occhio rosso

OCCHIO ROSSO
Il termine occhio rosso definisce un insieme eterogeneo di patologie oculari caratterizzate
clinicamente da arrossamento oculare.
Esso costituisce il più comune disordine osservato nelle Unità di Pronto Soccorso oculistico ; nella
maggioranza dei casi si tratta di un disturbo relativamente benigno che meno spesso assume le
caratteristiche di urgenza medico-chirurgica con prognosi riservata quoad functionem.
Compito dell’oculista è riconoscere tempestivamente la natura dell’occhio rosso al fine di impostare
un trattamento mirato alla risoluzione dei sintomi soggettivi ed alla prevenzione delle complicanze .
CLASSIFICAZIONE
Il corteo sintomatologico dell’occhio rosso è estremamente variegato ; dalla completa assenza di
sintomi si passa a quadri via via più complessi caratterizzati da fotofobia , lacrimazione , sensazione
di corpo estraneo , dolore.
Quest’ultimo costituisce un elemento allarmante nel suddetto quadro clinico indicando il serio
coinvolgimento del segmento bulbare anteriore ed un rischio variabile per la prognosi quoad
functionem . Nella pratica clinica , pertanto , si distinguono due grosse categorie di occhio rosso :
occhio rosso dolente e occhio rosso non dolente.
Tale distinzione se da un lato definisce il criterio di urgenza nella osservazione di un paziente con
occhio rosso , impone dall’altro la diagnosi differenziale tra quadri clinici simili ma meritevoli di
differente terapia .
DIAGNOSI
La diagnosi è clinica ma richiede il supporto del comune strumentario oftalmico ( lampada a fessura
, tonometro , oftalmoscopio , coloranti vitali ) per definire la natura dell’occhio rosso e valutare la
eventuale compromissione del segmento bulbare anteriore e/o posteriore . La anamnesi è ad ogni
modo essenziale nella ricerca delle cause dell’occhio rosso, sarà utile acquisire informazioni circa
l’orario in cui si è verificato l’episodio ( maggiore incidenza di ipertensioni acute oculari nelle ore
notturne ) , la attività lavorativa ( allergie oculari , corpi estranei ) , assunzione di farmaci locali e/o
generali ( allergie locali o generali , malattie autoimmuni , immunodeficienze ) , pregressi interventi
di chirurgia oculare ( endoftalmiti settiche o sterili ) , uso di lenti a contatto ( cheratiti ) , pregresse
infezioni respiratorie ( congiuntiviti virali , batteriche ) o simili
manifestazioni oculari nei luoghi di comune frequentazione ( congiuntivite epidemica ) ,
ipertensione arteriosa ( emorragia sottocongiuntivale ) o malattie reumatiche ( uveiti anteriori ) .
L’osservazione biomicroscopica consente di definire sede e natura dell’arrossamento oculare ;
consente innanzitutto di differenziare la iperemia congiuntivale diffusa dalla iniezione pericheratica
La iniezione pericheratica si presenta come congestione dei vasi ciliari al limbus sclerocorneale con
disposizione ad anello da riferire al coinvolgimento del circolo ciliare anteriore ( cornea , iride ,
corpo ciliare ) ; si accompagna solitamente a dolore con compromissione del visus di grado
variabile .
La iperemia congiuntivale diffusa è secondaria al coinvolgimento dei vasi congiuntivali posteriori ;
si accompagna talora a chemosi(edema) e secrezione congiuntivali ( con o senza ipertrofia
follicolare ) e sintomatologia variabile da sensazione di corpo estraneo fino a lacrimazione e
fotofobia .
Fondamentale è inoltre la valutazione della cornea alla ricerca di anomalie della trasparenza ( sub
edema- edema corneale ) e di infiltrati stromali ( infiammatori o da corpo estraneo ) o depositi
subendoteliali ( uveiti anteriori ) .
Lo studio della camera anteriore è mirato alla valutazione sia della profondità ( sempre ridotta
nell’attacco acuto di glaucoma ) che del contenuto della stessa ( corpuscolato nelle flogosi uveali
anteriori fino all’ipopion che è un essudato infiammatorio nelle forme più severe ) .
La pupilla può variare da “ tendenzialmente miotica ( uveiti anteriori ) a fissa in media midriasi
irregolare ( nell’attacco acuto di glaucoma ).
Lo studio con coloranti vitali ( fluoresceinato di Na e Rosa Bengala ) è di supporto nel valutare
natura ed estensione delle disepitelizzazioni corneali ( cheratiti erpetiche con ulcere dendritiche )
così come la tonometria sarà d’ausilio nel documentare l’ipertono dell’attacco acuto di glaucoma o
della iridociclite ipertensiva .
La oftalmoscopia consente di identificare la compromissione vitreale ( vitreite ) nelle flogosi uveali
miste ( anteriori-posteriori ) nonchè la eventuale ischemia papillare secondaria all’ipertono acuto .
OCCHIO ROSSO DOLENTE :
ATTACCO ACUTO DI GLAUCOMA
Urgenza oculistica di primo livello , esso è espressione della chiusura acuta dell’angolo irido
corneale con improvvisa elevazione della pressione intraoculare ( glaucoma ad angolo chiuso ) .
Ricorre più spesso negli occhi ipermetropi ( a causa della minore lunghezza bulbare assiale ) e negli
anziani ( per l’aumento del diametro antero-posteriore del cristallino catarattoso ) ed è scatenato da
svariate situazioni comportanti midriasi ( esposizione ad ambienti poco illuminati , instillazione di
midriatici ). L’attacco acuto di glaucoma è unilaterale nella maggioranza dei casi ; si manifesta con
dolore gravativi , continuo , irradiato dalla regione orbitaria a quella fronto-temporale , più spesso
accompagnato da nausea , vomito , bradicardia ( sindrome vagale ) . Il paziente riferisce inoltre
fotofobia con percezione di aloni colorati attorno alle sorgenti luminose e talora calo del visus.
Obiettivamente si repertano iniezione pericheratica con possibile edema corneale , camera
anteriore di profondità ridotta, pupilla in media midriasi fissa ed irregolare e , nei casi più gravi ,
opacità corticali anteriori ( gaukomfleiken ) per la necrosi ipossica delle fibre anteriori lenticolari (
figura) .
Il fondo se esplorabile rivela ischemia della testa del nervo ottico ( compressione meccanica ) ed il
tono sempre elevato ( > 50 mmHg ) , conferisce all’occhio una consistenza “ lapidea ” .
La terapia va praticata in ambiente ospedaliero e prevede la somministrazione repentina di agenti
osmoattivi per via endovenosa ( mannitolo 20 % con infusione a goccia rapida ) e la instillazione di
colliri ipotonizzanti
(
acetazolamide,
prostaglandine , timololo )
e miotici
( pilocarpina ) .
Risolta la fase acuta , può
praticarsi un trattamento
iridotomico Yag laser per
la
prevenzione delle
recidive
con
attenta
valutazione
dell’occhio
controlaterale .
Attacco Acuto di Glaucoma
CHERATITE SUPERFICIALE
La flogosi corneale sterile o settica costituisce
anch’essa una urgenza di primo livello per le
conseguenze severe e spesso difficilmente
prevenibili a carico del segmento anteriore
bulbare . Numerosi fattori possono evocarla :
dall’occhio secco ai farmaci topici , dalla
congiuntivite virale alla esposizione alla luce
ultravioletta fino all’uso delle lenti a contatto ,
alle anomalie della posizione delle ciglia , ai
traumi oculari ( abrasioni ).
I sintomi sono rappresentati comunemente da
dolore , fotofobia , lacrimazione , sensazione di
corpo estraneo , calo del visus .
L’obiettività è costituita da iniezione
pericheratica associata a gradi variabili di
compromissione corneale ( disepitelizzazione ,
infiltrati superficiali o stromali profondi con o
senza edema ) . Non vi sono solitamente
modifiche a carico della pupilla eccezion fatta (
miosi ) per i casi complicati da uveite anteriore.
Cheratite Superficiale
La estensione del processo flogistico
allo stroma profondo e all’endotelio corneale (cheratoendotelite ) è una complicanza rara e non
priva ( spesso ! ) di sequele morfofunzionali ( sinechie irido corneali complicate da ipertono ) a
carico del bulbo oculare.
Valutata la natura della cheratite vanno sospesi i possibili fattori scatenanti o aggravanti la flogosi
corneale e va instaurata terapia antibiotica a largo spettro ( preferibilmente fluorchinolonici di II
generazione ) dopo “ scrapie ” corneale . La antibioticoterapia mirata consente la eradicazione
dell’agente infettante limitando così la estensione del danno corneale ( opacità ) .
UVEITI ANTERIORI
Costituiscono processi flogistici a carico dell’uvea anteriore ( iride , corpo ciliare ) solitamente in
forma di iridocicliti .
Sono correlati solitamente a
cause di tipo immunitario
come dimostra la frequente
associazione con malattie
del connettivo ( Artrite
Reumatoide
,
Lupus
Eritematoso Sistemico ,
Malattie
Croniche
Infiammatorie Intestinali ) e
con
l’antigene
di
istocompatibilità HLA-B 27 .
I sintomi sono costituiti da
dolore
,
fotofobia
,
lacrimazione , calo visivo ;
l’obiettività è dominata dai
segni della flogosi in camera
Uveite con Ipopion
anteriore ( corpuscolatura dell’umore acqueo con fenomeno di Tyndall ) e formazione talora di un
essudato sterile o settico nella parte bassa camerulare ( ipopion ) .
La pupilla è tendenzialmente miotica e poco reagente .La terapia da praticarsi rapidamente sarà
costituita dalla instillazione di colliri cortisonici e midriatici allo scopo di spegnere la flogosi e
prevenire la formazione di sinechie ( iridolenticolari ed iridocorneli ) , spesso causa di ipertono
pretrabecolare uveitico . L’estensione del processo flogistico al segmento posteriore è un evento
raro ma causa di calo visivo talora irreversibile .
Le indagini di ordine sistemico (ricerca di autoanticorpi , indici di flogosi , proteine di fase acuta ,
radiografia del torace ) sono mirate alla identificazione dell’agente eziologico così da impostare una
terapia medica di fondo per ridurre la tendenza alle recidive .
SCLERITE
Più rara rispetto alla episclerite , essa si accompagna solitamente a malattie del connettivo ( Artrite
Reumatoide) di cui può essere la prima manifestazione .
Si presenta con dolore sia spontaneo che provocato dalla digitopressione senza altri disturbi
soggettivi ; unico reperto
obiettivo è la presenza di aree
focali di arrossamento con
disegno evidente dei vasi
episclerali congesti e tortuosi .
La condizione è autolimitantesi ;
il trattamento con FANS ( es.
Acido Acetil Salicilico ) può
ridurre il dolore ma non influisce
sulla storia naturale della malattia
.
I corticosteroidi per via
generale
ed
i
farmaci
immunosoppressori sono indicati
nelle forme più gravi per le quali
sussiste concretamente il rischio
di perforazione bulbare (
scleromalacia perforans ) .
Sclerite
OCCHIO ROSSO NON DOLENTE :
La assenza di dolore rende meno
allarmante il quadro clinico conducendo
al ritardo sia nella diagnosi che nel
trattamento .
L’occhio rosso non dolente può essere il
primo sintomo di patologia a prognosi
severa come nei casi di emorragie
sottocongiuntivali recidivanti correlate
ad ipertensioni arteriose maligne o a
Sarcoma di Kaposi ovvero di patologie
benigne di natura infettiva per le quali il
Emorragia Sottocongiuntivale
riconoscimento tardivo della eziologia facilita il contagio nelle comunità .
Nella emorragia sottocongiuntivale il paziente è solitamente asintomatico ; la obiettività è dominata
dallo stravaso ematico , unilaterale , circoscritto , a sede sottocongiuntivale , derivante dalla rottura
dei piccoli vasi sottocongiuntivali per brusca elevazione della
pressione arteriosa o venosa ( vomito , tosse , manovra di Valsalva ). La risoluzione è spontanea con
riassorbimento completo della emorragia in 10-15 giorni circa .
Nelle congiuntiviti sono presenti iperemia e edema della mucosa superficiale per dilatazione e
congestione dei vasi congiuntiveli superficiali
. Possono
essere interessate la congiuntiva bulbare
Emorragia
Sottocongiuntivale
e/o tarsale , il decorso clinico può essere acuto , subacuto o cronico .
I sintomi sono costituiti da fotofobia e lacrimazione a cui si associano talora secrezione di natura
variabile a seconda
della
eziologia
:
purulenta nelle forme
batteriche , sierosa in
quelle virali e ancora
muco-filamentosa con
prurito
ed
edema
palpebrale nelle forme
di natura allergica .
Nelle forme batteriche ,
in prevalenza sostenute
da Gram positivi , è
raccomandato l’uso di
colliri a base di
cloramfenicolo
o
fluorchinolonici di II
Congiuntivite Batterica acuta
generazione
( ofloxacina , ciprofloxacina , lomefloxacina ). Le forme virali sono autolimitantesi ed il
trattamento con colliri antibiotici ha il fine di prevenire la sovrainfezione batterica ( combinazioni di
TRIMETHOPRIM-POLIMIXINA B ) . Nelle forme infettive va sempre raccomandato l’impiego di
materiale monouso per la pulizia del viso e degli occhi evitando la “ condivisione familiare ” di teli
, cuscini , asciugamani .
Nelle forme allergiche il trattamento con cortisonici è indicato nella fase acuta in associazione a
vasocostrittori ( tetrazolina ) ed antistaminici ( levocabastina ) . I farmaci stabilizzatori di
membrana ( cromoglicato di Na ) sono da considerarsi nella terapia di fondo delle allergie croniche
oculari.
La flogosi acuta o cronica delle palpebre ( blefariti ) si associa spesso ad irritazione congiuntivale ; i
sintomi sono costituiti da bruciore , prurito , sensazione di corpo estraneo associata ad iperemia e
edema del margine
palpebrale , perdita o irregolare
distribuzione delle ciglia ed instabilità
del film lacrimale
La applicazione di pomate di
associazione
cortico-antibiotica
consente la risoluzione del quadro
clinico in 7-10 giorni ; va attentamente
valutata la presenza di anomalie della
posizione del margine palpebrale ciliare
( entropion , ectropion ) , passibili di
trattamento chirurgico.
La flogosi dell’episclera , episclerite , è
Blefarite
un disturbo autolimitantesi caratterizzato da rapida insorgenza di occhio rosso ( con evidente
disegno dei vasi episclerali ) e dolenzia alla palpazione; la assunzione di FANS allevia la
sintomatologia algica.
Lo pterigio , proliferazione fibrovascolare della congiuntiva , può essere causa di occhio rosso nei
casi in cui si associno infiammazione o irritazione dello stesso .
L’arrossamento è limitato ai margini della lesione con modesto fastidio da parte del paziente (
sensazione di corpo estraneo ) eccezion fatta per i casi con esteso interessamento corneale (
astigmatismi irregolari con calo visivo ). I colliri antinfiammatori possono ridurre i sintomi “
superficiali ” , la risoluzione è esclusivamente chirurgica .
Pterigio
Episclerite
CONCLUSIONI
L’occhio rosso è motivo frequente di consulenza specialistica nelle Unità di Pronto Soccorso ; può
essere sintomo di una patologia squisitamente oculare ovvero riflesso di un disturbo sistemico .
Ruolo dello specialista sarà quello di raccogliere correttamente l’anamnesi e di eseguire un esame
obiettivo il più possibile completo al fine di porre una diagnosi eziologica e di iniziare un
trattamento medico – chirurgico tempestivamente . La terapia avrà come obiettivi sia la risoluzione
dei sintomi soggettivi che la prevenzione delle complicanze oculari della malattia .
Dott. Enrico Rotondo