Inquadramento Clinico e
terapeutico della Tubercolosi
Pier Anselmo Mori
Unità Operativa di Pneumologia-Endoscopia Toracica.
Direttore A.Casalini
[email protected]
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1. Koch R. Die Atiologic der
Tuberkulose. Berliner Klinische
Wochenschrift 1882; 15:221-30.
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Come si trasmette la tbc?
La TBC è causata da un batterio,
Mycobacterium tuberculosis (bacillo
della tubercolosi o Bacillo di Koch)
La tbc si diffonde attraverso l’aria per
mezzo di goccioline chiamate “droplet
nuclei” che rimangono nell’aria anche
per ore dopo la tosse. Questo avviene
quando una persona con TB attiva
polmonare o laringea, tossisce,
starnutisce, canta o ride ecc.
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Trasmissione della TBC
per via aerea
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Fasi Cliniche Tubercolosi
Infezione Tubercolare
Malattia Tubercolare Attiva:
A: Malattia primaria progressiva
B: Riattivazione endogena (TBC postprimaria)
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Infezione tubercolare
Il BK arriva negli alveoli tramite i “droplet
nuclei”
Se supera le iniziali difese (30%) si replica
lentamente ma continuamente nei
macrofagi, nei linfonodi ilari e in altre sedi
e determina la comparsa di una immunità
cellulare (da 2 a 12 settimane) (mantoux
positiva)
I linfociti T attivati e i macrofagi formano
il granuloma che limita la moltiplicazione e
la diffusione del germe.
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Fisiopatologia tubercolosi
Il micobattere è vitale ma circondato e
controllato dal granuloma caseoso (le mura)
Radiologicamente può essere presente il
complesso primario
A meno che non vi sia un successivo deficit
immunitario, la infezione rimane silente (germi
murati vivi) e LA MALATTIA ATTIVA PUÒ
NON MANIFESTARSI MAI
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Infezione Tubercolare Latente
(LTBI)
A questo punto l’individuo adulto
immuno-competente ha arrestato la
malattia
Il micobattere è nel corpo , ma è
inattivo
Non è infettiva per gli altri
Produce una reazione “positiva” al test
tubercolinico cutaneo
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Fattori che aumentano il rischio di sviluppare una
malattia TB, quando il paz è infetto
Infezione da HIV
Insufficienza renale
Diabete
Basso peso corporeo
Chemioterapia
Silicosi
T. corticosteroidea
prolungata
Altra terapia
immunosoppressiva
Tumori
Le persone ad alto rischio devono essere valutate per infezione da
TB e se positive sottoposte a profilassi.
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Patogenesi della Tubercolosi
Fasi Cliniche
No Infezione (70%)
Esposizione
al BK
Infezione
Primaria 30%
Diffusione dei bacilli
In varie sedi
Controllo
immunitario
Mancato controllo
5% TBC Primaria
Infezione Latente
Rimane
silente
Riattivazione
TB 5%
Malattia
Tubercolare
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Malattia tubercolare.
Classificazione di Monaldi
TB primaria:
Complesso primario
Processi essudatizio
allergico
Processi tisiogeni
Miliari acute
generalizzate
TB postprimaria:
Tubercolosi episodica
Tb a impronta
originaria
cronicizzante
Tb a primitivo
orientamento tisiogeno
Miliari acute
generalizzate
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Malattia Tubercolare Attiva
Circa il 10% dei pazienti con infezione
tubercolare sviluppa una malattia attiva
durante la vita. Il rischio è più alto nei
primi due anni dopo l’infezione.
Le possibilità sono due:
1- mancato controllo della prima infezione,
TBC Primaria Progressiva
2- Tubercolosi Riattivata (Postprimaria)
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Tubercolosi Polmonare Primaria.
Il processo tubercolare si situa generalmente
nelle zone medio-inferiori del polmone ed è
comune anche l’interessamento linfonodale
omolaterale
Vi possono essere nelle forme più gravi e
prolungate la formazione della caverna
tubercolare e/o la disseminazione nel
parenchima polmonare di noduli o
granulomi miliarici
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Tubercolosi riattivata. Radiologia
La riattivazione endogena
determina lesioni ai lobi superiori
Spesso sono presenti esiti
fibrotici dell’apice, ilo stirato in
alto e calcificazioni
Spesso vi è la caverna
tubercolare
Raro è l’interessamento
linfonodale nell’adulto
Miliare tubercolare
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Tubercolosi. Forma Disseminata
Può manifestarsi sia nella infezione recente che nella
riattivazione
Tutti gli organi possono essere interessati da formazioni
nodulari con contenuto caseoso (in numero variabile e
di varia grandezza) oppure da piccoli noduli simili ai
semi di miglio di 1-2 mm (miliare tubercolare)
I sintomi principali sono sistemici: febbre, calo
ponderale, astenia e decadimento generale. Altri sintomi
dipendono dagli organi coinvolti. La tosse è
generalmente presente. Cefalea e alterazioni dello stato
mentale sono significativi di meningite.
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TBC Miliare
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Manifestazioni Cliniche
La più comune manifestazione clinica è quella
polmonare (tosse, emoftoe, dolore toracico)
La TBC extrapolmonare rappresenta il 20% dei
casi nei paz HIV negativi, ma è più comune nei
paz. HIV positivi.
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Sedi comuni del corpo dove la TBC si può
manifestare (paz non HIV positivo)
Polmone (8O% dei casi)
Sedi extrapolmonari :
Pleura
Sistema nervoso centrale
Sistema linfatico
Apparato urogenitale
Ossa e articolazioni
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Sintomi Sistemici
Febbre. Presente nella maggioranza dei casi. La
febbre ha spesso le caratteristiche della
febbricola serotina
Perdita di appetito, perdita di peso, debolezza,
sudorazioni notturne, malessere
Leucocitosi e anemia (sintomo di malattia
disseminata)
Segni e sintomi delle altre malattie correlate
(AIDS, diabete ecc.)
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Diagnosi di malattia attiva
Esame diretto mediante Ziehl-Neelsen dell’escreato
(o del gastroaspirato o del broncoaspirato)
Esame colturale comprendente anche la
determinazione delle resistenze batteriche
Sonde molecolari (amplificazione genica per DNA o
RNA micobatterico) (non sostituisce l’esame
colturale)
Biopsia: ricerca della lesione specifica (granuloma a
cellule giganti) e del micobattere
Test per il dosaggio del rilascio di Interferone-γ da
parte dei linfociti T (TB-Gold)
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Confronto fra test cutaneo tubercolinico e test elispot
per la diagnosi di infezione tubercolare latente in
pazienti in lista di attesa per trapianto renale.
L.Richeldi et al Atti Convegno AIPO Venezia ott
2005
I risultati indicano che un numero elevato di
paz. con Insufficienza renale cronica in dialisi
può avere una mantoux negativa. L’Eli-spot
evidenzia la Infezione TB
Confronto fra il tets tubercolinico e un test
diagnostico in vitro basato su interferon-gamma
nella diagnosi di infezione da M. Tuberculosis.
MP Forneris Atti Convegno AIPO ott 2005
Nonostante la migliore sensibilità e specificità
rispetto al TST, il ruolo del Quantiferon TBGold nella diagnosi della infezione TB deve
essere ulteriormente studiato in particolare per
quanto riguarda la resa e i costi
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I test tipo EliSpot e Quantiferon sono
superiori alla mantoux. Vi sono
ancora problemi con i bambini e gli
immunocompromessi
Terapia antitubercolare.Principi Basilari
• Fornire la terapia più efficace e sicura,
rapidamente
•
Fornire più farmaci ai quali I batteri siano sensibili
• Mai aggiungere 1 solo farmaco a uno schema che
sta fallendo
•
Assicurarsi che il paziente assuma la terapia
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Terapia per pazienti adulti HIV negativi
•
w
w
w
Includere 4 farmaci nella fase iniziale:
Isoniazide (INH)
Rifampicina (RIF)
Pirazinamide (PZA)
w Etambutolo (EMB) o streptomicina (SM)
• Modificare lo schema, se necessario, seguendo
l’antibiogramma
• Dopo 2 mesi passare a 2 farmaci (INH e RIF)
per almeno 4 mesi (fase di continuazione)
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Casi Particolari:
Meningite Tubercolare. Micobatteri resistenti
Meningite
Trattamento iniziale con 4 farmaci (I+R+Z+
etambutolo o un altro farmaco) per 2 mesi
Successivi 10 mesi con 2 farmaci (I+R)
Associare corticosteroidi
Resistenze batteriche
Usare 3-4 farmaci sensibili per os + 1 per via
sistemica per 6 mesi, poi 3 farmaci per 18 mesi
per un totale di almeno 24 mesi
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La vaccinazione con BCG.
Indicazioni
Prima infanzia <5 anni conviventi con persone
affetti da TB
Adulti: persone a rischio o personale sanitario in
caso di impossibilità a seguire la terapia
preventiva o per rischio elevato di contatto con
germi multiresistenti
Controindicazioni
HIV, trattamenti immunosoppressivi, donne in
gravidanza, ustioni, infezioni cutanee
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Effetti collaterali BCG
Locali
Ascessi cutanei e adenopatie
Generali
Osteomielite
TB polmonare
meningite
Malattia disseminata (1:1.000.000)
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Problemi con il BCG
Protegge soprattutto nel bambino dalle più
gravi forme meningee e miliariche
La protezione dalla malattia si ha con la
risposta risposta linfocitaria di tipo TH 1 e
γ-interferon e TNF-α
Il BCG invece di stimolare solo la risposta
TH1 stimola anche la TH2. La risposta di
tipo TH2 e la produzione di IL-4 si associa
alla progressione verso la malattia.
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Conclusioni
Oggi la diagnosi di tubercolosi è semplice
Con i giusti farmaci la malattia può guarire nel 95%
dei casi.
Il numero mondiale di casi sta però aumentando
(previsti nel 2005 10.2 milioni di nuovi casi),
soprattutto nei paesi più poveri
Nei paesi più ricchi con i moderni programmi di
prevenzione la situazione sta migliorando, però è
importante ricordarsi che la tubercolosi esiste ed è
fondamentale il SOSPETTO DIAGNOSTICO.
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