Domanda di autorizzazione per l`installazione di mezzi pubblicitari

DOMANDA
AUTORIZZAZI
ONE MEZZI
PUBBLICITARI
Marca da
Bollo
COMUNE DI PONTEDERA
Provincia di PISA
Riservato all’Ufficio
PRATICA N.
A l DI RI G E NTE de l
1°S ET TO RE
P ian if ica zio n e Urb an ist ica , Ed ilizia e la vo ri P ub b lici
Protocollo
Il/La sottoscritto/a
RICHIEDENTE
Cognome.……………………………….……….………………………………………………………
Nome……………………………………………………………………………………………………..
nato a ……………………………………………………………... il …………………..……………
c.f. …..………………………………… residente in …..…..……………………………………..
via/piazza…………………………………telef………… ……..Pec (obbligatoria)………………
………………………………………………………………………………………………………………
Data presentazione
in qualità di1 …………………………..……………………..………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
ai sensi dell’art. 27 e seguenti del “ Regolamento sull’imposta di pubblicità,
sulle pubbliche affissioni e per l’installazione degli impianti
pubblicitari” chiede l’autorizzazione all’installazione di:
TIPOLOGIA DELL’IMPIANTO 2

INSEGNA di ESERCIZIO

TENDA sovrastante il vano di accesso all’attività

CARTELLO PUBBLICIATRIO

TARGA

PREINSEGNA, pubblicità direzionale

ALTRO ……………………………………………………………………………………………..
RILASCIO/DINIEGO
AUTORIZZAZIONE
da posizionarsi sul fabbricato/area posto/a in
via/piazza………………………...…………………………………………..…… n°……………….
distinto al catasto fabbricato/terreni al foglio n.
particella n .
per numero impianti ………………………………………………………………………………….

N. ………….………….……
contestualmente il sottoscritto domanda la CONCESSIONE DI SUOLO
PUBBLICO per l’impianto di cui sopra dichiarando che il medesimo occupa
la seguente superficie: m………….… x m………….…… = mq….…………….
del ………..…...…….………
notificata il ….……..…………
ritirata il ….………..…………
I dati raccolti con la presente istanza/domanda saranno trattati, ai sensi
dell’art. 18 del D.Lgs n. 196/03, per lo svolgimento delle funzioni istituzionali
di questo Ente, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Gli interessati
potranno esercitare presso questi uffici i diritti di cui l’art. 7 del D.Lgs 196/03
Pontedera, lì ………………………
FIRMA DEL RICHIEDENTE
1
) Proprietario del locale, Affittuario del locale, Legale rappresentante della Società/Ditta …... proprietaria/affittuaria del locale con sede in ………., altro…
2
) Indicare la tipologia dell’impianto da installare
TE CNICO INC AR IC AT O
3
Nome e Cognome ………………………….……………………………………………….. c.f./p.IVA ……………….……………………..…
nato/a a ……………………………….………………………………………………………….. il ……..……………………….………………..
residente a ………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
via/piazza …………………………………………………………………………………………………………………….……. n ……………….
con studio in …………………………………………. via/piazza ………………………………………………………….… n ………………
iscritto/a all’Ordine/Collegio ……………………………….. della prov. di ……….…………………………………… al n. ……..……
tel./fax ………………………..….., Cell ……………………………. E-mail ………………..………………………………………………….
DICHIARAZIONI DEL RICHIEDENTE
Ai fini del rilascio dell’autorizzazione il richiedente dichiara:
A)
di essere autorizzato a svolgere la seguente attività: ……………………………………………………………………………….;
B)
che l’impianto che si intende collocare sarà calcolato e posizionato in opera tenendo conto della spinta del vento,
della natura del terreno, in modo da garantirne la stabilità;
C)
che l’impianto che si intende collocare sarà realizzato in conformità alle disposizi oni della L. 5 marzo 1990, n. 46 4
( n o r m e p e r l a s i c u r e z za d e g l i i m p i a n t i ) ;
D)
di conoscere ed osservare le disposizioni regolamentari vigenti, ed in modo particolare gli artt. 47- 56 del DPR
1 6 d i c e m b r e 1 9 9 2 , n . 4 9 5 ( R e g o l a m e n t o d i e s e c u z i o n e e d i a t t u a zi o n e d e l n u o v o C o d i c e d e l l a s t r a d a ) ;
DITTA INSTALLATRICE

L’esecuzi one delle opere sarà affidata all’Impresa/Ditta ……………………………………………………………….…………….
con sede in …………………………………………………, via/piazza …………………..…………………………………………………….,
C.f/P.IVA ………………………………………………...;

Le opere saranno eseguite in economia;
Il Progettista ed il/i Richiedente/i consapevo li delle responsabilità penali cui possano incorrere in caso di falsità
in atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art. 496 del codice penale e dall’art. 76 del
D.P.R. 445/00 sottoscrivono, ciascuno per quanto di propria competenza, le dichiarazioni
contenute nella presente istanza
Pontedera, lì ………………………
3
IL/I RICHIEDENTE/I
IL PROGETTISTA
…………………………………………………
…………………………………………………
firma
firma e timbro
) Indicare l’eventuale tecnico se incaricato (l’ipotesi non è obbligatoria) alla presentazione della domanda, agli adempimenti successivi compreso il ritiro
dell’atto autorizzativo
4
) solo per impianti luminosi o illuminati
DOCUMENTI DA ALLEGARE

copia fotostatica del documento di identità del richiedente;


attestazione del pagamento diritti di segr eteria di € 100,00 per gli impianti pubblicitari e € 50,00 per le tende;
relazione tecnica descrittiva in duplice copia del manufatto richiesto contenente:

o
indicazione della tipologia dell’impianto ( tenda, insegna a cassonetto, insegna a bandiera, etc….. );
o
descrizione del luogo di inserimento del mezzo pubblicitario ( in facciata, su supporto, etc.… )
o
descrizione delle caratteristiche, dei materiali impiegati, dell'eventuale supporto, del tipo di illuminazione
(diretta, indiretta con faretti, riflessa, retro-illuminata, etc…. );
elaborato grafico in quadruplice copia contenente:
o
estratto di PRG con individuazione dell’area/immobile interessata dall’installazione;
o
progetto
del
manufatto,
pianta,
prospetto
e
sezione,
in
scala
opportuna
del
manufatto
da
realizzare
(preferibilmente in scala 1:20 );
o
prospetto del fabbricato, con indicazione del luogo di inserimento del manufatto, delle dimensioni delle aperture
interessate dall’installazione, delle dimensioni degli aggetti laterali (per le tende indicare la larghezza, l’aggetto
dal piano di facciata e l’alt ezza da terra al punto più basso della tenda);
o
planimetria dell’area oggetto dell’installazione ( preferibilmente in scala 1:500 ) con indicazione della posizione
dell’impianto (cartelli, pre-insegn e ed altro), la distanza da intersezioni stradali, eventuali altri impianti esistenti
(pubblicitari e segnaletica stradale in genere ), posizionati sia prima che dopo quello richiesto per un raggio

minimo di 50 m;
documentazione fotografica con panoramica dell’area/fabbricato e possibilmente fotomontaggio con l’impianto

richiesto, le fotografie dovranno essere formato minimo 10 cm × 15 cm;
dichiarazione di consenso della proprietà con allegata copia fotostatica del documento di identità ( nel caso che il

richiedente sia diverso dal proprietario, o il manufatto ingombri aree di proprietà diversa );
dichiarazione che l’impianto che si intende collocare è calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto
della spinta del vento, della natura del terreno, in modo da garantirne la stabilità ( tale dichiarazione, a seconda del
tipo di impianto, dovrà essere prodotta a firma di tecnico abilitato );


indicazione dell’ubicazione della sede dell’attività che si intende pubblicizzare tramite installazione di pre-insegna;
nulla osta dell’Ente proprietario del tratto stradale - Amministrazione Provinciale di Pisa - per gli impianti da
installare nei seguenti tratti:

o
Strada Provinciale n°23 di Gello dal km. 4+500 al km. 3+485 e dal Km 3+145 al km 2+295;
o
Strada Statale n°439 Sarzanese Valdera dal km. 61 al km. 61+650;
o
Strada Provinciale delle Colline per Legoli dal km. 1+450 al km. 2+120 e dal km 5+230 al km 5+650;
n u l l a o s t a d e l l ’ E n t e c o m p e t e n t e i n m a t e r i a d i v i g i l a n z a i d r a u l i c a ( C o n s o r zi o d i B o n i f i c a e F i u m i e F o s s i ) p e r l e
installazioni ricadenti nelle fasce di rispetto dei corsi d’acqua classificati