Direttive “Misure coercitive in Medicina”
Procedura di consultazione dal 1° giugno al 31 agosto 2015
Presa di posizione di
Nome / società / organizzazione
: CURAVIVA Svizzera
Acronimo della società / dell'organizzazine : CV CH
Indirizzo
: Zieglerstrasse 53, CP 1003, 3000 Berna 14
Persona di riferimento
: Yann Golay Trechsel, responsabile Public Affairs
Telefono
: 031 385 33 36
e-mail
: [email protected]
Data
: 24.8.2015
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Direttive “Misure coercitive in Medicina”
Procedura di consultazione dal 1° giugno al 31 agosto 2015
Per favore inoltrare la vostra presa di posizione in formato word entro il 31 agosto 2015 alla signora Livia Vogt: l.vogt (at) samw.ch.
Direttive “Misure coercitive in medicina”
Nome /
istituzione
(p.f. utilizzare
Osservazioni generali
l’acronimo indicato
a pagina 1)
Nel complesso, CURAVIVA Svizzera accoglie il contenuto delle direttive proposte dall’Accademia Svizzera delle Scienze mediche (ASSM) concernenti
le misure coercitive in medicina. Le misure coercitive in ambito sanitario costituiscono un tema molto sensibile perché mettono in discussione diritti
fondamentali come la libertà personale e il diritto all’autodeterminazione. Inoltre, pongono le parti interessate - pazienti, familiari, personale di cura e
medici - di fronte a grandi responsabilità e sotto un’inevitabile pressione. Esse fanno parte della realtà – spesso dimenticata – di cura. Pertanto le
direttive proposte da ASSM sono importanti e benvenute.
CV CH
Tuttavia, dal punto di vista di CURAVIVA Svizzera, il progetto di direttive non è stato concepito come strumento pratico, destinato al personale
sanitario, utilizzabile nella quotidianità del lavoro di cura. Mancano chiari e definiti criteri applicabili in modo rapido e pragmatico nelle situazioni reali.
Nella quotidianità, il personale sanitario deve spesso reagire tempestivamente in situazioni difficili e adottare le misure idonee basate sui fatti pur
rispettando precise competenze: sarebbe auspicabile migliorare la formulazione e la presentazione delle direttive proposte nell’intento di facilitare la
loro applicazione nella pratica sanitaria.
Nome /
istituzione
CV CH
Parte / capitolo
Commenti / osservazioni
Proposta di modifica (testo proposto)
II. 2.1. Misure
restrittive della
libertà
Fra le proposte di queste direttive, CURAVIVA Svizzera accoglie
favorevolmente la definizione generale di misure restrittive della libertà.
“Le limitazioni della libertà personale, che una
persona incapace di discernimento tollera
passivamente o non percepisce, possono essere
costituiscono una misura coercitiva se contrarie alla
sua volontà presunta.”
Ciononostante, CURAVIVA Svizzera ritiene incoerente la seguente frase:
“Le restrizioni della libertà personale , che una persona incapace di
discernimento tollera passivamente o non percepisce, possono essere
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Direttive “Misure coercitive in Medicina”
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considerate misure coercitive se contrarie alla sua volontà presunta.”
L'uso del verbo “potere” e dell’aggettivo “presunta” rende la formulazione
troppo vaga e quindi poco utile. Nella realtà, la tolleranza passiva di una
restrizione della libertà personale rappresenta sempre una misura coercitiva
se contraria alla volontà presunta della persona incapace di discernimento.
CV CH
II. 2.2.
Trattamento
coercitivo a
scopo
terapeutico
Secondo CURAVIVA Svizzera, la frase seguente risulta contradditoria:
“La somministrazione coercitiva di un trattamento a scopo terapeutico a un
paziente capace di discernimento è inammissibile. Può essere considerata
solo in casi eccezionali, su base legale specifica, quando il paziente
preferisce questo trattamento all’imposizione di un'altra misura restrittiva
della libertà (per esempio, trattamento antitubercolare)”.
“La somministrazione coercitiva di un trattamento a
scopo terapeutico a un paziente capace di
discernimento è inammissibile. Può essere
considerata solo in casi eccezionali, su base legale
specifica , quando il paziente preferisce questo
trattamento all’imposizione di un'altra misura
limitativa della libertà (per esempio, trattamento
antitubercolare)”.
Questa formulazione è palesemente contradditoria perché vieta un
trattamento coercitivo su una persona capace di discernimento, ad eccezione
del caso in cui il paziente opta per la somministrazione della terapia: in tale
situazione, non si può parlare di trattamento coercitivo; sarebbe meglio
considerare la possibilità di scelta (relativa) tra due restrizioni della libertà, nel
complesso, come coercitiva.
CV CH
II. 2.3. Ricovero
a scopo di cura
o assistenza /
Ricovero coatto
di persone
volontariamente
ospedalizzate
L'indicazione secondo la quale “Le condizioni richieste per trattenere una
persona ospedalizzata volontariamente sono più restrittive di quelle
necessarie per un collocamento a scopo assistenziale”, ha scarsa utilità per
gli operatori e le operatrici se queste condizioni non sono espressamente
menzionate nelle direttive.
“Una persona ospedalizzata volontariamente può
essere trattenuta al massimo per tre giorni su
ordine del direttore medico dell’istituto, se mette in
pericolo la sua vita o la sua integrità fisica o se
espone a grave pericolo la vita e l’integrità fisica di
terze persone (ricovero coatto; cfr. art. 427 cpv.1
CC).
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Direttive “Misure coercitive in Medicina”
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Il ricovero a scopo di cura o assistenza, ai sensi
dell’art. 426 cpv. 1 CC, serve esclusivamente a
proteggere la persona e non la sua cerchia. Per
rispettare il principio di proporzionalità, si deve in
ogni caso verificare se misure meno rigorose
garantirebbero l’assistenza e la cura della persona.
L’onere di presa a carico da parte di familiari o di
terze persone come pure la loro protezione sono
considerati nella ponderazione degli interessi delle
parti in causa (cfr. art. 426 cpv. 2 CC). Si tiene
conto degli oneri nella misura in cui non siano
ingiustificati.”
CV CH
II. 2.4. Capacità
di discernimento
CURAVIVA Svizzera accoglie con soddisfazione la definizione di incapacità
di discernimento, esposta nelle direttive in modo chiaro e utile per gli
operatori e le operatrici.
-
CV CH
II. 2.6. Grave
disturbo alla
convivenza in
seno all’istituto
CURAVIVA Svizzera accoglie il contenuto di questo capitolo riguardante il
ricorso, da parte di istituti di cura, a misure restrittive della libertà di
movimento nei confronti di residenti che perturbano gravemente la vita
comunitaria (cfr. art. 383 cpv. 1.2 CC). A parere di CURAVIVA Svizzera, il
contenuto corrisponde alle disposizioni legali e alla giurisprudenza.
-
CV CH
II. 3.2.
Sussidiarietà e
proporzionalità
Dal punto di vista di CURAVIVA Svizzera, questo capitolo corrisponde a un
aspetto particolarmente significativo e importante dell’applicazione della
coercizione. Inoltre, è formulato in modo molto comprensibile. CURAVIVA
Svizzera suggerisce di evidenziare il suo contenuto affinché sia più visibile
per il lettore/la lettrice.
“L’applicazione di misure coercitive richiede in
particolare il rispetto dei principi di proporzionalità
e di sussidiarietà (art. 389 CC).
Una simile misura deve essere:
1. necessaria (indicata a livello medico),
2. proporzionale alla gravità del pericolo e
3. sempre l’alternativa meno severa per il
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paziente [ecc.].”
CV CH
II. 3.3. Ambiente
idoneo
CURAVIVA Svizzera approva la descrizione delle più importanti condizioni e
applicazioni di misure di immobilizzazione o di fissaggio (terzo paragrafo di
questo capitolo).
Tuttavia, la visibilità per il lettore/la lettrice di queste importanti indicazioni
dovrebbe essere rafforzata, poiché le raccomandazioni sono un po’
“disperse” e difficili da trovare in un documento di 28 pagine.
Al punto II.3.3, il terzo paragrafo dovrebbe
costituire un nuovo punto intitolato: “Controllo
continuo dell’uso della coercizione” che
includerebbe pure il secondo e il terzo paragrafo del
punto 3.4, ossia:
“3.4 Controllo continuo dell’uso della coercizione
Oltre alla comunicazione in seno all’équipe di cura,
La comunicazione con il paziente prima, durante e
dopo l’applicazione della misura coercitiva è
decisamente rilevante. Essa contribuisce molto a
limitare il più possibile la durata di una misura
coercitiva; idealmente, questa misura può essere
evitata o sostituita da misure meno rigorose.
La ripartizione dei rispettivi ruoli deve essere
chiaramente definita in precedenza; si tratta in
particolare di decidere quale membro dell’équipe è
incaricato di mantenere il contatto con il paziente.
Una comunicazione adeguata al paziente – prima o
dopo l’introduzione della misura coercitiva – ha un
ruolo importante e forse anche calmante. Se il
dovere di riservatezza non prevale, va ricercato il
dialogo con i famigliari o altre persone di
riferimento.
Pazienti soggetti a trattamento coercitivo devono
essere sorvegliati per la loro sicurezza medica.
Se l’immobilizzazione o il fissaggio del paziente si
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Direttive “Misure coercitive in Medicina”
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avvera inevitabile, la presenza ininterrotta di
personale medico è necessaria allo scopo di
preservare il contatto terapeutico. La
videosorveglianza non sostituisce questa presenza.
La persona incaricata della sorveglianza medica
può stare all’esterno della camera del paziente se
la porta consente di osservarlo costantemente.
Considerazioni di natura economico-aziendale, la
carenza di personale e il confort dei collaboratori
non possono giustificare il ricorso a misure di
contenzione. L’effettivo del personale deve essere
sufficiente per garantire a tutti i pazienti e ai curanti
un ambiente sicuro, per prevenire misure di
contenzione e, se queste diventano inevitabili, per
assicurare la sorveglianza adeguata al paziente.”
Cfr. pure la proposta di formulazione al punto II 3.4.
CV CH
II. 3.3. Ambiente
idoneo
La concreta portata di queste raccomandazioni e la loro applicazione restano
in parte poco chiare. Sta di fatto che gli istituti di cura e per anziani
continuano ad utilizzare, seppur limitatamente, letti con sponde di sicurezza,
coperte zewi, cinture addominali, fissaggi alle estremità, sedie con tavolino
bloccante, ecc. Le direttive proposte devono essere rese più chiare per
quanto riguarda la presenza di personale infermieristico o di assistenza
quando si utilizzano mezzi di protezione o di contenzione; al momento attuale
mancano raccomandazioni concrete. In questo ambito, sembra necessario
distinguere tra l’uso/l’istallazione e la necessaria sorveglianza (per esempio,
di notte).
-
CV CH
II. 3.4
Comunicazione
CURAVIVA Svizzera condivide il contenuto di questo punto; esso presenta
aspetti particolarmente importanti dell’uso della coercizione.
Il primo paragrafo di questo capitoletto dovrebbe
essere mantenuto tale e quale ma con un nuovo
titolo:
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Direttive “Misure coercitive in Medicina”
Procedura di consultazione dal 1° giugno al 31 agosto 2015
“3.5 Comunicazione Confronto in seno all’équipe e
concertazione interna”
Molto spesso, l’applicazione di misure coercitive
mediche si svolge sotto la pressione di dover
decidere in tempi stretti. In generale, è compito
dell’équipe di cura, ossia persone appartenenti a
diversi gruppi professionali. Una comunicazione
efficiente prima, durante e dopo l’applicazione di
una misura coercitiva è quindi fondamentale. Ogni
volta vanno soppesati: da una parte, la tempestiva
reazione a una situazione medica urgente e,
dall’altra, la ricerca e l’integrazione di informazioni il
più complete possibili prima di ricorrere alla misura
coercitiva. Si terrà conto dei punti di vista dei diversi
membri dell’équipe. In situazioni difficili, è raro
raggiungere immediatamente il consenso sulla
procedura ottimale, ciò che può esporre il paziente
a rischi. Per questa ragione, è importante sapere
chiaramente, in ogni momento, chi prenderà la
decisione definitiva dopo la valutazione di tutte le
informazioni disponibili e chi l’attuerà senza
indugio.”
CV CH
II. 4.1 Medicina
somatica acuta
Secondo CURAVIVA Svizzera, questo punto contiene indicazioni e
raccomandazioni importanti, la cui pertinenza va oltre le situazioni nelle quali
si fa uso di coercizione in ambito somatico acuto.
CURAVIVA Svizzera propone di raggruppare le
considerazioni più rilevanti in un sotto capitolo più
generale concernente la psichiatria e le cure di
lunga durata (sotto capitoli da 4.2 a 4.4). Idem, per
quanto riguarda il processo decisionale e la
prevenzione, ora trattati ai punti da 4.1.1 a 4.1.3.
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Direttive “Misure coercitive in Medicina”
Procedura di consultazione dal 1° giugno al 31 agosto 2015
CV CH
II. 4.4. Cure di
lunga durata
[Si segnala un’imprecisione nella versione tedesca.]
[Si segnala un’imprecisione nella versione tedesca.]
CV CH
II. 4.4. Cure di
CURAVIVA Svizzera è dell’opinione che nel testo non sia sufficientemente
visibile, data la sua importanza, il passaggio: “Anche se non si tratta di un
formale ricovero a scopo assistenziale, è imperativo che il ricovero sia
necessario (ossia indicato dal punto di vista medico), proporzionale al grado
di pericolo e che costituisca l’alternativa meno severa”.
Idem, il passaggio contenuto nel punto 4.4.1: “In linea di massima, va scelto
il mezzo meno invasivo, suscettibile di ottenere il miglior risultato”.
Questo punto dovrebbe essere completato come
segue:
lunga durata
L’art. 383 CC definisce in modo preciso le condizioni di ricorso a misure
restrittive della libertà di movimento in una struttura socio-sanitaria.
“Conformemente alla legge (art. 383 CC) la libertà
di movimento di un paziente incapace di
discernimento residente in un istituto socio-sanitario
può essere limitata solo se altre misure meno
rigorose non hanno raggiunto lo scopo o appaiono
a priori insufficienti. La misura adottata può servire
a evitare un rischio reale per la vita e l’integrità
fisica della persona o di terzi o un grave disturbo
alla vita comunitaria. Inoltre, la restrizione della
libertà di movimento deve essere revocata al più
presto e, se mantenuta, valutata regolarmente.”
Ogni misura limitativa della libertà di movimento
deve essere oggetto di un protocollo (Art. 384 CC).
Quest’ultimo deve indicare, in particolare, lo scopo,
il tipo e la durata della misura. La persona abilitata
a rappresentare il paziente deve essere informata;
un diritto di controllo compete alle persone
incaricate di vigilare sull’istituto socio-sanitario.
La persona toccata dal provvedimento o un
famigliare può, in ogni momento, appellarsi per
iscritto all’autorità di protezione degli adulti, presso
la sede istituzionale, contro la misura limitativa della
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Direttive “Misure coercitive in Medicina”
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libertà di movimento (art. 385 CC).”
CV CH
II. 4.4.1
Processo
decisionale
CURAVIVA Svizzera propone le seguenti aggiunte:
Per quanto riguarda i pazienti incapaci di discernimento, al personale medico
servirebbero riflessioni concrete da utilizzare quali strumenti per il processo
decisionale.
“Nei casi di pazienti incapaci di discernimento, il
personale medico può appellarsi all’autorità di
protezione dei minorenni e degli adulti se la
persona abilitata a rappresentare il paziente rifiuta,
senza fondati motivi, una misura necessaria o
pregiudica in altro modo gli interessi del paziente
(cfr. art. 381 cpv. 3 CC).
I criteri del processo decisionale riguardanti
eventuali misure coercitive sono i seguenti:
1. primo: eventuali istruzioni contenute in una
disposizione scritta del paziente;
2. secondo: la volontà presunta del paziente;
3. terzo: gli interessi oggettivi del paziente (cfr. art.
378 cpv. 3 CC).”
CV CH
II. 4.4.1
Processi
decisionali
oppure:
4.4.3.
Prevenzione
Certo, le direttive menzionano che “in caso di grave disturbo alla vita
comunitaria causato da comportamenti inopportuni […] è necessario
prevedere di risolvere il problema creando condizioni adatte, per esempio
sopprimendo gli influssi irritanti o spostando l’attenzione o modificando le
procedure, prima di ricorrere a misure restrittive della libertà o a sedazione
farmacologica.”
Tuttavia, le direttive non menzionano il fatto che, in certi casi, l’applicazione di
misure invasive di contenzione fisica può essere ridotta, se non
completamente evitata, grazie a un’appropriata organizzazione dell’ambiente.
CURAVIVA Svizzera suggerisce di introdurre il
seguente paragrafo tra il secondo e il terzo
paragrafo di questo punto:
“Modifiche architettoniche e arredamento
appropriato possono contribuire a ridurre o evitare il
ricorso a misure invasive di contenzione fisica.
Possono essere citate, a titolo d’esempio, un
giardino protetto con un’uscita nascosta o dei letti
ribassati.”
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Direttive “Misure coercitive in Medicina”
Procedura di consultazione dal 1° giugno al 31 agosto 2015
CV CH
II. 4.4.2
Applicazione
[Si segnala un’imprecisione nella versione tedesca.]
[Si segnala un’imprecisione nella versione tedesca.]
CV CH
II. 4.4.2
Applicazione
Il contenuto del passaggio “[…] invece, l’uso di medicamenti esige il
consenso del rappresentante legale (art. 378 CC)” non è completamente
esatto: in realtà ogni provvedimento medico previsto esige il consenso della
persona abilitata a rappresentare il paziente incapace di discernimento (cfr.
art. 378 cpv. 1 CC).
« […] invece, l’uso di medicamenti ogni
provvedimento medico previsto esige il consenso
della persona abilitata a rappresentare il paziente
incapace di discernimento (art. 378 CC).”
CV CH
III. 6. Sostegno
procedurale per
l’applicazione
delle direttive
Questo capitolo contiene strumenti e indicazioni particolarmente utili per gli
operatori e le operatrici; CURAVIVA Svizzera lo accoglie formalmente.
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