Eperisone - TorinoMedica.com

QUESTIONI DI PRESCRIZIONE
In questa rubrica si pubblica una revisione dei giudizi sintetici sui farmaci di nuova o meno nuova introduzione in Italia, ripresa dalle riviste specializzate
“INFORMAZIONI SUI FARMACI”, “DIALOGO SUI
FARMACI”, “THE MEDICAL LETTER”, “PRESCRIRE”,
“DRUGS AND THERAPEUTICS BULLETIN”, “TREATMENT GUIDELINES”.
Sull’inserto di questo mese è riportata la valutazione
di quattro farmaci di recente immissione in commercio.
Prasugrel è proposto, in associazione all’ASA, come
alternativa al clopidogrel nella prevenzione dell’infarto miocardico e della trombosi dello stent in pazienti
con sindrome coronarica acuta sottoposti a intervento coronarico percutaneo. Il suo uso routinario appare prematuro in quanto, a fronte di maggiori benefici assai limitati, determina una maggior incidenza
di eventi emorragici maggiori, oltre a presentare un
costo del 37% superiore al clopidogrel.
Fesoterodina è il profarmaco della tolterodina già
commercializzato dalla stessa ditta produttrice. Non
offre alcun vantaggio sugli altri quattro farmaci anticolinergici disponibili in Italia per il trattamento della
vescica iperattiva. Costa circa 5 volte tanto l’ossibutinina (l’alternativa meno costosa) e la sua immissione
in commercio sembra dettata dal fatto che nel 2012
scadrà il brevetto della tolterodina.
Eperisone, miorilassante orale ad azione centrale,
già disponibile in Giappone dal 1983, non ha mostrato alcun vantaggio in termini di efficacia rispetto
ai miorilassanti orali già disponibili per il trattamento
della spasticità (baclofene) e delle contratture muscolari (tiocolchicoside). Il suo impiego non è raccomandato per nessuna delle due indicazioni.
Fenelzina, in commercio negli Stati Uniti dal 1961, è
un inibitore irreversibile delle MAO recentemente autorizzato anche in Italia. Le difficoltà di gestione della
molecola dovute alle interazioni (sia con alimenti che
con farmaci) ed il profilo più generale di sicurezza limitano il suo ruolo ai pazienti resistenti alle altre alternative terapeutiche disponibili.
Guido Giustetto
PRASUGREL
Efient ®
Eli Lilly
28 compresse 5 mg
28 compresse 10 mg
€ 72,15
€ 72,15
Indicazioni registrate: indicazioni registrate: in associazione con acido acetilsalicilico
(ASA) per la prevenzione di eventi di origine
aterotrombotica in pazienti con sindrome coDa: DIALOGO SUI FARMACI, 2010, N. 2
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ronarica acuta (ACS) (cioè angina instabile, infarto miocardico senza sopraslivellamento del
tratto ST [UA/NSTEMI] o infarto miocardico
con sopraslivellamento del tratto ST [STEMI])
sottoposti a intervento coronarico percutaneo
(PCI) primario o ritardato.
Classe A PHT. Prescrizione soggetta a diagnosi
e piano terapeutico. Continuità terapeutica
ospedale-territorio
Il nostro giudizio
Prasugrel è un nuovo antiaggregante con
aprile 09
marzo
09 L’impiego routinario di prasugrel in associaun inizio d’azione più rapido ed effetti più costanti di
zione ad aspirina appare del tutto prematuro, poiché
clopidogrel. Lo studio principale, che ha confrontato
è disponibile l’associazione clopidogrel aspirina più
i due farmaci su 13.608 pazienti con sindrome coroconosciuta e rispetto alla quale prasugrel apporta
narica acuta, ha dimostrato una maggiore efficacia
benefici assai limitati ma determina una maggior incidi prasugrel rispetto al clopidogrel in termini di ridudenza di eventi emorragici maggiori.
zione di eventi cardiovascolari quali morte per cause
cardiovascolari, infarto miocardico non fatale e ictus
Da: INFORMAZIONI SUI FARMACI, 2010, N. 1
non fatale (end point I composito) dimostrando un
Prasugrel è un antiaggregante piastrinico
beneficio in termini assoluti del 2,2%. Tuttavia, la sola
simile al clopidogrel per caratteristiche farmacocinecomponente dell’outcome primario in cui è emersa
tiche e farmacodinamiche. In uno studio di grandi diuna differenza significativa è l’incidenza dell’outcome
mensioni condotto in pazienti con sindrome coronaprimario di infarto miocardico non fatale (23 infarti
rica acuta sottoposti a PCI, prasugrel (più aspirina) ha
non fatali evitati ogni 1.000 pazienti trattati).
ridotto gli infarti miocardici non fatali, ma ha aumenPrasugrel aumenta il rischio di eventi emorragici, intato i sanguinamenti gravi rispetto a clopidogrel (più
clusi quelli maggiori. Ogni 1.000 pazienti trattati si
aspirina). Nei pazienti con angina instabile e infarto
osserva un eccesso di 10 eventi emorragici maggiori
NSTEMI, prasugrel si è associato ad una maggiore
e minori, di cui 2 mortali. Tre sottogruppi di pazienti
incidenza di mortalità rispetto a clopidogrel. L’evenmostrano di non ottenere un beneficio clinico netto:
tuale, unico, ruolo del farmaco può essere nei paziensoggetti con precedenti accidenti cerebrovascolari,
ti con STEMI sottoposti ad angioplastica primaria e
quelli di età ≥ 75 anni e quanti pesano < 60 Kg.
applicazione di stent medicato nei quali ha mostrato
Prasugrel, quindi, ha dimostrato una maggiore efficaun beneficio nella riduzione delle restenosi. In questi
cia a scapito però di una sua minore sicurezza.
pazienti verrebbero rispettate sia le modalità d’impie-
35
novembre
settembre
giugno 09
10
QUESTIONI DI PRESCRIZIONE
go dello studio (somministrazione dopo la procedura)
che le attuali linee guida in termini di durata del trattamento (12 mesi).
Costo
Un anno di trattamento con prasugrel (60
mg come dose di carico seguiti da 10 mg al giorno)
ha un costo di 953 euro, del 37% superiore a quello
del clopidogrel (Plavix, 300 mg come dose di carico
seguiti da 75 mg al giorno) che è di 695 euro.
Da: THE MEDICAL LETTER, 2009, N. 23
Il prasugrel risulta più efficace del clopidogrel nella prevenzione dell’infarto miocardico e
della trombosi dello stent in pazienti con sindrome
coronarica acuta sottoposti a intervento coronarico
percutaneo, ma causa sostanzialmente una maggior
incidenza di sanguinamento. Fino a quando non si
renderanno disponibili ulteriori dati, il prasugrel dovrebbe essere probabilmente riservato ai pazienti con
sindrome coronarica acuta la cui anatomia coronarica
sia stata definita e che abbiano avuto eventi coronarici ricorrenti con clopidogrel, oppure siano in trattamento con un inibitore della pompa protonica.
Da: REVUE PRESCRIRE, 2009, N. 308
Nulla di nuovo.
Nei pazienti che hanno avuto una sindrome coronarica acuta trattata con angioplastica e endoprotesi, è
meglio continuare ad utilizzare l’associazione aspirina + clopidogrel. Secondo uno studio l’associazione
aspirina + prasugrel non ha nell’insieme un miglior bilancio rischi-benefici: se da una parte riduce il rischio
d’infarto miocardico non fatale, dall’altra aumenta il
rischio di emorragia e altri gravi effetti collaterali. Non
si esclude un aumento di incidenza di cancro.
FESOTERODINA
Toviaz ®
Pfizer
14 compresse 4 mg R.P
14 compresse 8 mg R.P. 28 compresse 4 mg R.P. 28 compresse 8 mg R.P. € 32,80
€ 39,36
€ 65,60
€ 78,72
Indicazioni registrate: trattamento dei sintomi (aumento della frequenza urinaria e/o
dell’urgenza della minzione e/o incontinenza da
urgenza) che possono manifestarsi in pazienti
affetti da sindrome della vescica iperattiva.
Classe C del PTN
Da: INFORMAZIONI SUI FARMACI, 2009, N. 5
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tilità della parete vescicale), responsabile dell’azione
sia di fesoterodina che di tolterodina, in commercio in
La fesoterodina è il profarmaco della tolteItalia da diversi anni. La scadenza del brevetto di tolrodina già commercializzato dalla stessa ditta produtterodina, commercializzata dalla stessa ditta che protrice. Non offre alcun vantaggio sugli altri farmaci anduce fesoterodina, è prevista per il settembre 2012.
ticolinergici disponibili nel trattamento della vescica
I dati di efficacia di fesoterodina 4 mg e 8 mg si limitaiperattiva. La dose massima approvata (8 mg) è più
no a 2 RCT versus placebo, di 12 settimane, su 1.971
efficace della dose massima della tolterodina (4 mg)
pazienti in totale. Uno dei 2 studi (n=1.135) prevedee causa più spesso secchezza della bocca, cefalea e
va09
anche un confronto indiretto con tolterodina.
aprile
marzo
09
stipsi (tutto secondo logica). A parità di dose (4 mg) e
L’efficacia di fesoterodina rispetto al placebo è modi profilo beneficio/rischio, la fesoterodina ha un codesta: la dose di 8 mg riduce di uno il numero di min
sto leggermente inferiore a quello della tolterodina:
zioni giornaliere (riduzione inferiore al 10% rispetto
scadenza del brevetto in vista e arrivo del generico?
al basale) e di uno il numero di episodi al giorno di
incontinenza urinaria. L’efficacia della dose di 4 mg è
Costo
sovrapponibile a quella di tolterodina.
Un trattamento di 30 giorni con fesoteroNon è stato rilevato alcun effetto sulla riduzione deldina a rilascio prolungato ha un costo di 70,3 euro
la nicturia (end point II) per nessuno dei trattamenti
con la dose da 4 mg al giorno e di 84,3 euro con la
attivi.
dose da 8 mg. Un analogo trattamento con tolteroA fronte di effetti clinicamente modesti, l’efficacia nel
dina a rilascio prolungato 4 mg al giorno (Detrusitol)
lungo termine (>12 settimane) di fesoterodina, in una
ha un costo di 72,6 euro, con ossibutinina (generico,
patologia cronica come l’OAB, non è nota. Mancano
5 mg per 2-3/die) 11,1-16,6 euro, con trospio clorudati di confronto con altri anticolinergici. Gli studi,
ro (Uraplex, 20 mg per 2/die) 50 euro, con solifenainoltre, hanno escluso i pazienti con OAB da cause
cina (Vesiker, 5 mg/die) 60,6 euro.
neurologiche.
Gli eventi avversi più frequenti sono stati secchezza
Da: DIALOGO SUI FARMACI, 2009, N. 6
delle fauci, stipsi, infezioni al tratto urinario e riten
Fesoterodina, per via orale a rilascio prolunzione urinaria, da monitorare soprattutto negli anziagato (RP), è un antagonista competitivo non selettivo
ni. Tra gli effetti sul ritmo, non può essere escluso
dei recettori muscarinici, rapidamente idrolizzato da
il rischio di prolungamento del QT e della frequenza
un’esterasi plasmatica nel metabolita attivo idrossicardiaca.
metiltolterodina (cui si ascrive l’azione sulla contrat-
giugno 10
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QUESTIONI DI PRESCRIZIONE
La sindrome della vescica iperattiva (Overactive Bladder, OAB) è un disturbo cronico dovuto ad iperattività
del muscolo detrusore della vescica, le cui contrazioni
sono probabilmente mediate dall’attività colinergica
a livello dei recettori muscarinici della parete vescicale. La prevalenza stimata in Europa è del 16,6%, con
un incremento dell’incidenza all’aumentare dell’età;
fattori di rischio indipendenti includono disturbi
neurologici, immobilità, sesso femminile e storia di
isterectomia. La sintomatologia comprende urgenza
urinaria con o senza incontinenza da urgenza (IUU),
aumento della frequenza delle minzioni giornaliere, e
nicturia. Può essere alleviata da modifiche dello stile
di vita (prima linea). Il trattamento farmacologico con
anticolinergici (tolterodina, solifenacina, oxibutinina
e trospio cloruro) riduce la contrattilità della vescica,
con efficacia simile tra tutti i principi attivi.
Il nostro giudizio
L’efficacia di fesoterodina è da considerarsi
modesta e la sicurezza inferiore a quella di tolterodina. Il suo impiego nella terapia sintomatica della
vescica iperattiva non può essere raccomandato.
Da: THE MEDICAL LETTER, 2009, N. 12
La fesoterodina non offre alcun chiaro
vantaggio rispetto ai cinque farmaci antimuscarinici
approvati in precedenza dalla FDA per la vescica iperattiva [Darifenacina (non in commercio in Italia), Oxibutinina, Solifenacina, Tolterodina, Trospio]. La dose
massima di fesoterodina approvata (8mg) è risultata
più efficace rispetto alla dose massima approvata per
la tolterodina (4mg), ma ha anche causato
EPERISONE
Expose® Alfa Wasserman
Myonal ® Eisai
30 compresse rivestite 100 mg
€ 15,90
Indicazioni registrate: spasticità in corso di
sclerosi a placche e spasticità delle malattie
del midollo spinale di natura infettiva, dege-
nerativa, traumatica o neoplastica. Spasticità di origine centrale. Contratture muscolari
secondarie a patologie osteoartromuscolari
(artrosi cervicale, periartrite scapolo-omerale,
lombosciatalgia, mialgie in genere).
Classe C del PTN Indicazioni del nuovo principio attivo
Da: DIALOGO SUI FARMACI, 2009, N. 6
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Mancano invece studi di confronto vs paracetamolo
e FANS, raccomandati dalle linee guida come prima
Eperisone, miorilassante orale ad azione
e seconda linea nel trattamento farmacologico delle
centrale, già disponibile in Giappone dal 1983, entra
contratture muscolari secondarie a patologie osteoora in commercio in Italia affiancandosi ai trattamenti
artromuscolari.
già disponibili per la spasticità e le contratture muscolari.
Il nostro giudizio
Per il trattamento della spasticità, eperisone è stato
aprile 09
marzo
09
confrontato con baclofene in 2 studi su 190 pazienti
Eperisone non ha mostrato alcun vantagcon paralisi spastica e in uno studio di piccole dimengio in termini di efficacia rispetto ai miorilassanti
sioni, in aperto, su pazienti con emiplegia da ictus nel
orali già disponibili per il trattamento della spasticità
quale è stato confrontato con fisioterapia. Rispetto a
e delle contratture muscolari. Il suo impiego non è
baclofene, eperisone non ha dimostrato alcuna differaccomandato per nessuna delle due indicazioni.
renza significativa.
L’efficacia di eperisone per le contratture muscolari è
Costo
stata valutata in 4 RCT, rispettivamente vs placebo,
Una settimana di trattamento con eperisotiocolchicoside, fisioterapia e diazepam.
ne 300 mg/die per la spasticità costa € 11,13, circa la
Eperisone 300 mg ha mostrato una maggiore efficametà di una terapia con tizanidina 24 mg (€ 23,30)
cia verso la benzodiazepina solo in termini di miglioma quasi il doppio rispetto a baclofene 75 mg (€
ramento della capacità di lavoro.
6,02) e circa 3 volte in più rispetto a dantrolene 100
Rispetto a placebo, l’unico miglioramento significatimg (€ 4,64). Nel caso di un trattamento per le convo è stato in termini di dolore alla nuca.
tratture muscolari dovute a patologie osteomuscolari,
I dati sulla sicurezza sono limitati. Gli eventi avversi
il costo settimanale di eperisone 300 mg è di circa € 2
più frequenti sono stati a livello neurologico (astenia,
in meno di tiocolchicoside 16 mg (€ 13,16) e di circa
sonnolenza, insonnia, cefalea), gastrointestinale e cu€ 3 in meno di diazepam 30 mg (€ 14,70), mentre
taneo.
è circa il doppio rispetto a paracetamolo 3 g/die (€
Non emergono differenze di efficacia rispetto a ba6,56).
clofene, né negli studi sulla spasticità, nè rispetto a
tiocolchicoside per quanto riguarda le contratture.
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giugno 10
QUESTIONI DI PRESCRIZIONE
Da: INFORMAZIONE SUI FARMACI, 2010, N. 1
L’eperisone è un miorilassante centrale in
uso da anni nei paesi asiatici, registrato con procedura nazionale nel trattamento della spasticità di varia
natura. Si tratta di un farmaco poco e male docu-
mentato che non presenta vantaggi di sorta rispetto a diazepam o a baclofene. Il profilo degli effetti
indesiderati ricalca più o meno quello del baclofene,
con l’aggravante del rischio di shock e reazioni anafilattoidi.
FENELZINA
Margyl ® Indicazioni registrate: Trattamento della depressione maggiore in pazienti che non hanno risposto alle altre terapie disponibili.
Adiennevay Pharma
30 compresse 15 mg
€ 23,69
Classe A del PTN
Da: INFORMAZIONI SUI FARMACI, 2009, N. 4
La fenelzina è un inibitore delle monoaminossidasi, uno dei primi antidepressivi immessi sul
mercato già verso la fine degli anni ‘60. I dati che ne
giustificano ufficialmente l’indicazione per i pazienti
non responsivi ad altri antidepressivi sono un misto di
vecchi e nuovi studi (condotti in ambito ospedaliero),
assolutamente insufficienti (per le loro caratteristiche
metodologiche) a dimostrarne l’efficacia. Le difficoltà di gestione del trattamento dovute alle interazioni
(sia con alimenti che con farmaci) ed il profilo più
generale di sicurezza contribuiscono a rafforzare i
dubbi sul reale contributo di questa “novità” per il
problema depressione.
Costi
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Un trattamento della durata di 6 mesi con
fenelzina alla dose media di 60 mg al giorno ha un
costo di circa 569 euro. Essendo l’unico farmaco riservato al trattamento di pazienti non responders,
non sembra opportuno/corretto proporre confronti
di costo-terapia con altri antidepressivi.
2 studi. Nel primo, rispetto a tranilcipromina (altro inibitore delle MAO, non in commercio in Italia), l’obiettivo di ridurre di almeno il 50% il punteggio della
scala HAM-Da è stato raggiunto dai due trattamenti
in modo analogo. Nel secondo studio, di confronto
con litio in associazione ad un antidepressivo già in
uso, il 33,3% dei trattati con litio+antidepressivo ha
raggiunto la remissione dei sintomi, mentre nessuno
con fenelzina (p=0,042).
Gli eventi avversi più frequenti (>20%) rilevati nei 2
studi sono stati vertigini, insonnia, debolezza, secchezza delle fauci, deterioramento della memoria,
con una maggior insorgenza di insonnia e debolezza
nei trattati con fenelzina rispetto a litio (p<0,05).
Come per gli altri inibitori delle MAO, a causa delle
interazioni con alcuni cibi, le prescrizioni dietetiche
sono indispensabili, per evitare rischi di crisi ipertensive. Alcune interazioni farmacologiche possono inoltre provocare sindrome serotoninergica (convulsioni,
febbre, marcata sudorazione, eccitazione, delirio, tremori, coma e collasso circolatorio).
Il nostro
marzo
aprile
09
09 giudizio
Da: DIALOGO SUI FARMACI, 2009, N. 4
Fenelzina, in commercio negli Stati Uniti
dal 1961, è un inibitore irreversibile delle MAO recentemente autorizzato anche in Italia.
L’efficacia di fenelzina in pazienti resistenti a precedenti trattamenti con antidepressivi è stata valutata in
I dati di efficacia disponibili per fenelzina
sono relativi a due studi condotti in regime ospedaliero e di breve durata, che rendono difficile l’uso nella
medicina generale. Il suo ruolo in terapia rimane limitato ai pazienti resistenti alle altre alternative terapeutiche disponibili, come avviene per gli inibitori
delle MAO.
Gruppo di lavoro per QUESTIONI DI PRESCRIZIONE
Guido Giustetto ................................................................................. Medico di Famiglia
Marco Rapellino................................................................................ Medico Ospedaliero
Lorenza Ferraro ............................................... Responsabile del Serv. Farmaceutico Asl 4
Fiorenza Enrico ................................................... Farmacista del Serv. Farmaceutico Asl 4
Emanuela Fiorio .................................................. Farmacista del Serv. Farmaceutico Asl 4
settembre
marzo
giugno
09
10 09
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